Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 4 (19) 2012

Back to issue

Оценка результатов лечения полипов толстой кишки, ассоциированных с язвенным колитом и болезнью Крона

Authors: Борота А.В., Полунин Г.Е., Седаков И.Е., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В настоящее время в литературе нет четкого описания частоты возникновения, клиники и тактики лечения полипов толстой кишки, ассоциированных с неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки.
Цель работы. Оценить результаты лечения полипов толстой кишки, ассоциированных с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.
Материалы и методы исследования. Проанализированы результаты лечения 1020 больных за 30 лет. Различные виды полипов наблюдали у 245 (24,0 ± 1,3 %) пациентов. В 179 (25,9 ± 1,7 %) случаях полипы наблюдали в группе пациентов с неспецифическим язвенным колитом и в 66 (20,0 ± 2,2 %) — с болезнью Крона
(p < 0,05).
Результаты и обсуждение. Из 35 пациентов с аденоматозными полипами 29 (82,9 ± 6,4 %) были оперированы: 8 (27,6 ± 8,3 %) — с болезнью Крона, 21 (72,4 ± 8,3 %) — с неспецифическим язвенным колитом. У 18 (51,4 ± 8,4 %) пациентов с аденоматозными полипами в различных участках толстой кишки обнаруживали различную степень дисплазии слизистой оболочки.
Из 210 пациентов с воспалительными полипами были оперированы 108 (51,4 ± 3,4 %): 39 (36,1 ± 4,6 %) — с болезнью Крона, 69 (63,9 ± 4,6 %) — с неспецифическим язвенным колитом. У 48 (22,9 ± 2,9 %) пациентов с воспалительными полипами в различных участках толстой кишки обнаруживали различную степень дисплазии слизистой оболочки.
Сравнивая показатели осложнений и летальности в различные периоды наблюдения, можно сделать вывод о тенденции к снижению количества послеоперационных осложнений с 18,2 ± 6,7 % до 12,0 ± 4,7 %
(р > 0,05) и достоверному (в 2 раза) снижению послеоперационной летальности с 12,1 ± 5,7 % до 6,0 ± 3,4 % (р < 0,05).
Выводы. Частота возникновения раличных видов полипов при неспецифическим язвенным колите достоверно выше, чем при болезни Крона (25,9 ± 1,7% и 20,0 ± 2,2 % случаев соответственно) (p < 0,05). Воспалительные полипы являются признаком возможного начала развития тяжелых осложнений, а высокая летальность (10,5 ± 2,1 %) без проведения операции указывает на необходимость проведения более активной хирургической тактики в этой группе пациентов.

Сьогодні в літературі немає чіткого опису частоти виникнення, клініки і тактики лікування поліпів товстої кишки, що асоційовані з неспецифічними запальними захворюваннями товстої кишки.
Мета роботи. Оцінити результати лікування поліпів товстої кишки, асоційованих із неспецифічним виразковим колітом і хворобою Крона.
Матеріали і методи дослідження. Проаналізовані результати лікування 1020 хворих за 30 років. Різні види поліпів спостерігалися у 245 (24,0 ± 1,3 %) пацієнтів. У 179 (25,9 ± 1,7 %) випадках поліпи спостерігалися в групі пацієнтів із неспецифічним виразковим колітом і в 66 (20,0 ± 2,2 %) — із хворобою Крона
(p < 0,05).
Результати і обговорення. З 35 пацієнтів з аденоматозними поліпами 29 (82,9 ± 6,4 %) були оперовані: 8 (27,6 ± 8,3 %) — з хворобою Крона, 21 (72,4 ± 8,3 %) — з неспецифічним виразковим колітом. У 18 (51,4 ± 8,4 %) пацієнтів з аденоматозними поліпами в різних ділянках товстої кишки виявляли різний ступінь дисплазії слизової оболонки.
З 210 пацієнтів із запальними поліпами були оперовані 108 (51,4 ± 3,4 %): 39 (36,1 ± 4,6 %) — із хворобою Крона, 69 (63,9 ± ± 4,6 %) — з неспецифічним виразковим колітом. У 48 (22,9 ± 2,9 %) пацієнтів із запальними поліпами в різних ділянках товстої кишки виявляли різний ступінь дисплазії слизової оболонки.
Порівнюючи показники ускладнень і летальності в різні періоди спостереження, можна зробити висновок про тенденцію до зниження кількості післяопераційних ускладнень з 18,2 ± 6,7 % до 12,0 ± 4,7 % (р > 0,05) і вірогідного (у 2 рази) зниження післяопераційної летальності з 12,1 ± 5,7 % до 6,0 ± 3,4 % (р < 0,05).
Висновки. Частота виникнення різних видів поліпів при неспецифічному виразковому коліті вірогідно вище, ніж при хворобі Крона (25,9 ± 1,7 % і 20,0 ± 2,2 % випадки відповідно)
(p < 0,05). Запальні поліпи є ознакою можливого початку розвитку тяжких ускладнень, а висока летальність (10,5 ± 2,1 %) без проведення операції вказує на необхідність проведення більш активної хірургічної тактики в цій групі пацієнтів.

Nowadays there is no clear description of incidence, clinic and tactics of treatment strategy for colonic polyps, associated with nonspecific inflammatory bowel diseases.
The aim of the study. To estimate the results of treatment of the colonic polyps, associated with nonspecific ulcerative colitis and Crohn’s disease.
Materials and methods of the study. The treatment outcomes for 1020 patients for the last 30 years had been analyzed. The different types of polyps were detected in 245 (24.0 ± 1.3 %) patients. In 179 (25.9 ± 1.7 %) cases polyps were detected in the group of patients with nonspecific ulcerative colitis and in 66 (20.0 ± 2.2 %) — with Crohn’s disease (p < 0.05).
Results and discussion. From 35 patients with adenomatous
polyps 29 (82.9 ± 6.4 %) were operated: 8 (27.6 ± 8.3 %) patients — with Crohn’s disease, 21 (72.4 ± 8.3 %) one — with nonspecific ulcerative colitis. Mucoepithelial dysplasia of varying degrees was detected in 18 (51.4 ± 8.4%) patients with adenomatous polyps in different parts of the colon.
From 210 patients with inflammatory polyps 108 (51.4 ± 3.4 %) patients were operated: 39 (36.1 ± 4.6 %) — with Crohn’s disease, 69 (63.9 ± 4.6 %) — with nonspecific ulcerative colitis. Mucoepithelial dysplasia of varying degrees was detected in 48 (22.9 ± 2.9 %) patients with inflammatory polyps in different parts of the colon.
Comparing rates of complications and mortality in different periods of observation, we can conclude a downward trend in the number of postoperative complications from 18.2 ± 6.7 % to 12.0 ± 4.7 %
(р > 0.05) and significantly (two-fold) decrease of postoperative mortalityfrom 12.1 ± 5.7 % to 6.0 ± 3.4 % (р < 0.05).
Conclusions. The incidence of various types of polyps in nonspecific ulcerative colitis was significantly higher than in Crohn’s disease (25.9 ± 1.7 and 20.0 ± 2.2 % of cases, respectively) (p < 0.05). Inflammatory polyps are a sign of the possible onset of severe complications, and high mortality (10.5 ± 2.1 %) without carrying out a surgery points to the need for more active surgical approach in these patients.


Keywords

полипы, болезнь Крона, язвенный колит.

поліпи, хвороба Крона, виразковий коліт.

polyps, Crohn’s disease, ulcerative colitis.

Введение

В настоящее время полипом толстой кишки (ТК) называют небольших размеров опухоль, свисающую в просвет ТК, имеющую основание, покрытую слизистой оболочкой. Этот термин пришел из греческого языка: poli — много, pus — нога. Большинство случаев колоректального рака (КРР) возникает из полипов [4].

Полипы считают предраковыми заболеваниями ТК [3]. По данным отчета Американской ассоциации раковых заболеваний, 10 % людей после 45 лет имеют полипы ТК, из которых 1 % переходит в КРР. Заболеваемость доброкачественными образованиями, по мнению разных авторов, составляет от 6 до 13 % от всех заболеваний ТК, а основным методом лечения предлагается эндоскопическое удаление образований [5].

Согласно Международной гистологической классификации опухолей, к доброкачественным новообразованиям ТК в том числе относятся аденомы и так называемые псевдополипы (когда общее строение слизистой оболочки остается неизмененным, однако количество желез увеличивается, за счет чего создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа).

Воспалительные полипы (ВП) формируются в результате тяжелой атаки, результатом чего является избыточный рост грануляционной ткани вследствии изъязвления эпителия [2]. Так как они нередко являются островками сохранившейся слизистой оболочки, то в литературе их образно сравнивают с обломками кораблекрушения в море разрушения.

Однако в настоящее время в литературе нет четкого описания частоты возникновения, клиники и тактики лечения полипов ТК, ассоциированных с неспе-цифическими воспалительными заболеваниями ТК (НВЗТК) [1].

Цель работы: оценить результаты лечения полипов ТК, ассоциированных с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и болезнью Крона (БК).

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 1020 больных с НВЗТК: 690 (67,6 ± 1,5 %) с НЯК и 330 (32,4 ± 1,5 %) с БК за 30 лет. Различные виды полипов наблюдали у 245 (24,0 ± 1,3 %) от общего количества пациентов. В 179 (25,9 ± 1,7 %) случаях полипы наблюдали в группе пациентов с НЯК и в 66 (20,0 ± 2,2 %) — с БК (p < 0,05).

Мужчин было 130 (53,1 ± 3,2 %), женщин — 95 (46,9 ± 3,2 %). Городских жителей было 224 (91,4 ± 1,8 %), жителей сельской местности — 21 (8,6 ± 1,8 %).

Пациентов в возрасте от 15 до 39 лет было 110 (44,9 ± 3,2 %), от 40 до 59 — 101 (41,2 ± 3,1 %), от 60 до 76 — 34 (13,9 ± 2,2 %). Таким образом, удельный вес лиц трудоспособного возраста составил 86,1 ± 2,2 %.

С учетом того, что НЯК и БК являются факультативными предраками, диагностика и обследование больных с полипами основывались на стандартах обследования онкологических больных.

Статистическая обработка результатов исследования была произведена на персональном компьютере Pentium IV с применением лицензионного статистического пакета Stadia 6.0. Для обработки статистических данных применяли классические методы вариационной статистики (расчет средних величин, оценка их достоверности), метод корреляционного анализа (бисериальный коэффициент корреляции). Для оценки достоверности различия средних величин использовали критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Различные виды аденом (аденоматозные полипы — АП) наблюдали у 35 (3,4 ± 0,6 %) пациентов, в том числе 27 (3,9 ± 0,7 %) в группе больных НЯК и 8 (2,4 ± 0,8 %) в группе больных БК (р > 0,05). ВП наблюдали у 210 (20,6 ± ± 1,3 %) пациентов, в том числе 152 (22,0 ± 1,6 %) в группе больных НЯК и 58 (17,6 ± 2,1 %) в группе больных БК (р > 0,05). В табл. 1 представлена локализация процесса при НВЗТК.

Возраст дебюта НВЗТК в группе пациентов с АП в среднем составил 44,0 года (37,9 для БК и 45,9 для НЯК), в группе с ВП — 36,4 года (39,3 для БК и 35,5 для НЯК).

Время, прошедшее от дебюта НВЗТК до диагностики полипов, в группе пациентов с АП, в среднем составил 5,5 года (8,0 для БК и 4,8 для НЯК), в группе с ВП — 4,6 года (3,9 для БК и 4,8 для НЯК).

Возраст больных колебался от 15 до 77 лет, в среднем — 41,8 года (49,1 у пациентов с АП и 40,6 у пациентов с ВП).

В зависимости от времени диагностики полипов сроки наблюдения разделены на равные 3 периода: 1-й — с 1980 по 1989 год, 2-й — с 1990 по 1999 год, 3-й — с 2000 по 2010 год. 

В группе больных с АП в 1-м периоде выявлено 12 (34,3 ± 8,0 %), во 2-м — 8 (22,9 ± 7,1 %), в 3-м — 15 (42,9 ± 8,4%) всех случаев заболевания. У пациентов с ВП в 1-м периоде выявлено 65 (31,0 ± 3,2 %), во 2-м — 44 (21,0 ± ± 2,8 %), в 3-м — 101 (48,1 ± 3,4 %).

При подготовке к плановым оперативным вмешательствам проводилась обязательная гистологическая верификация образований.

Из 35 пациентов с АП 29 (82,9 ± 6,4 %) были оперированы: 8 (27,6 ± 8,3 %) — с БК, 21 (72,4 ± 8,3 %) — с НЯК. 4 пациентов с НЯК от предложенного оперативного лечения отказались, 2 больным операция не выполнена в связи с тяжестью общего состояния. Показания к операции, кроме АП (которые сами по себе являются осложнением НЯК и БК): кишечное кровотечение — 14 (48,3 ± 9,3 %), токсическая дилатация ТК — 4 (13,8 ± 6,4 %), перитонит — 1, кишечная непроходимость — 1, стриктура дистального отдела прямой кишки — 1. Кроме того, у 18 (51,4 ± 8,4 %) пациентов с АП в различных участках ТК обнаруживали различную степень дисплазии слизистой оболочки.

В 3 (10,3 ± 5,7 %) случаях (2 — в связи с кровотечением и 1 — перфорацией кишки и развившимся перитонитом) операции выполнены в ургентном, в 26 (89,7  ± 5,7) — в плановом порядке. Эндоскопическая полипэктомия выполнена 14 (48,3 ± 9,3) пациентам, обширные резекции ТК — 10 (34,5 ± 8,8), резекция участков ТК — 2 (89,7 ± 5,7), колотомия-полипэктомия — 1 (3,4 ± 3,4), колостомия — 1 (3,4 ± 3,4), трансанальное иссечение полипов — 1 (3,4 ± 3,4).

Из 210 пациентов с ВП были оперированы 108 (51,4 ± 3,4 %): 39 (36,1 ± 4,6 %) — с БК, 69 (63,9 ± 4,6 %) — с НЯК. Показания к операции: развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) — 36 (33,3 ± 4,5 %), кишечное кровотечение — 27 (25,0 ± 4,2 %) пациентов (следует отметить, что у 41 больного кишечное кровотечение было остановлено консервативным путем), токсическая дилатация ТК — 15 (13,9 ± 3,3 %), перитонит — 14 (13,0 ± 3,2 %), кишечная непроходимость (КН) — 8 (7,4 ± 2,5 %), образование межкишечных свищей — 6 (5,6 ± 2,2 %), стриктура дистального отдела прямой кишки — 2 (1,9 ± 1,3 %). Кроме того, у 48 (22,9 ± 2,9 %) пациентов с ВП в различных участках ТК обнаруживали различную степень дисплазии слизистой оболочки.

В 41 (38,0 ± 4,7 %) случае (13 — в связи с перитонитом, 10 — токсической дилатацией ТК, 9 — кровотечением, 5 — СПОН, 4 — КН) операции выполнены в ургентном, в 67 (62,0 ± 4,7 %) — в плановом порядке. Эндоскопическая полипэктомия выполнена 7 (6,5 ± ± 2,4) пациентам, обширные резекции ТК — 71 (65,7 ± ± 4,6), резекция участков ТК — 20 (18,5 ± 3,7), колотомия-полипэктомия — 2 (1,9 ± 1,3), илеостомия — 7(6,5 ± 2,4), трансанальное иссечение полипов — 1 (0,9 ± ± 0,9).

При обнаружении дисплазии высокой и средней степени при НВЗТК в связи с высокой вероятностью малигнизации мы считаем необходимым выполнение оперативного вмешательства в радикальном объеме. При обнаружении дисплазии низкой степени считаем возможным наблюдение данной категории больных в течение 2–3 месяцев для проведения противовоспалительного лечения с последующим выполнением повторной колоноскопии с биопсией. При получении аналогичного результата выставляем абсолютные показания к оперативному вмешательству.

Вне зависимости от объема хирургического вмешательства всем больным с ВПО в ближайшем после-операционном периоде начинали проведение мощных курсов противорецидивного лечения НЯК и БК.

В группе пациентов с АП в ближайшем послеоперационном периоде осложнения в виде обострения СПОН возникли у 2 (6,9 ± 4,7 %), оба пациента умерли, таким образом, послеоперационная летальность составила 6,9 ± 4,7 %.

В ближайшем послеоперационном периоде в группе пациентов с ВП осложнения возникли у 16 (14,8 ± ± 3,4 %): перитонит — у 9, спаечная кишечная непроходимость на 7–13-е сутки — у 5, эвентерация — у 2 пациентов. После проведенных операций умерло 10 больных, таким образом, послеоперационная летальность составила 9,3 ± 2,8 %. Если сравнивать показатели осложнений и летальности в различные периоды наблюдения, можно сделать вывод о тенденции к снижению количества послеоперационных осложнений с 18,2 ± 6,7 до 12,0 ± 4,7 % (р > 0,05) и достоверному (в 2 раза) снижению послеоперационной летальности с 12,1 ± 5,7 до 6,0 ± 3,4 % (р < 0,05).

Интересен тот факт, что 22 (10,5 ± 2,1 %) пациента из группы с ВП умерли без операции и основной причиной летальных исходов явились: поздняя обращаемость, пролонгация лечения в неспециализированных стационарах и, как следствие, тяжелое состояние с развитием СПОН. Таким образом, общая летальность в исследуемой группе больных составила 13,3 ± 2,3 %. Средний возраст умерших — 44 года.

В 1-м периоде наблюдения среднее количество госпитализаций составило 2,8, во 2-м — 4,0, в 3-м — 3,1. Среднее общее количество койко-дней, проведенных больными, за время лечения в стационаре 1-м периоде составило 50,6, во 2-м — 79,1, в 3-м — 50,3.

Выводы

Тяжесть состояния и сложность лечения пациентов с НВЗТК состоят в том, что возникающие осложнения в этой группе характеризуются полиморфизмом и высоким риском развития рака и предраковых состояний. Наличие у 51,4 ± 8,4 % больных с АП и 22,9 ± 2,9 % с ВП, ассоциированным с НЯК и БК, различной степени дисплазии слизистой оболочки за пределами границы опухоли позволяет утверждать, что это тяжелое осложнение НВЗТК является облигатным предраком, требующим обязательного хирургического вмешательства с учетом онкологических принципов.

Частота возникновения различных видов полипов при НЯК достоверно выше, чем при БК (25,9 ± 1,7 % и 20,0 ± 2,2 % случаев соответственно) (p < 0,05).

Несмотря на то, что общее количество пациентов, оперированных на фоне ВП, ассоциированных с НВЗТК, достоверно меньше, чем при АП (51,4 ± 3,4 %  и 82,9 ± 6,4 % (р < 0,01)), тяжесть хирургических осложнений и выполненных операций при ВП значительно выше, чем при АП. Это позволяет утверждать, что ВП являются признаком возможного начала развития тяжелых осложнений НВЗТК, а высокая летальность (10,5 ± 2,1 %) без проведения операции указывает на необходимость проведения более активной хирургической тактики в этой группе пациентов.

Большое количество послеоперационных осложнений и связанная с ними высокая летальность диктуют необходимость своевременной госпитализации в специализированные стационары, поиска новых путей и решений в лечении больных с полипами ТК, ассоциированными с НЯК и БК.

Перспективы дальнейших исследований. Одним из ключевых моментов является возможность прогнозирования вероятности развития ассоциированных с НВЗТК рака и предраковых состояний.


Bibliography

1. Bilinski C., Burleson J., Forouhar F. Inflammation associated with neoplastic colonic polyps // Ann. Clin. Lab. Sci. — 2012. — Vol. 42, № 3. — Р. 266-270.

2. Choi Y.S., Suh J.P., Lee I.T., Kim J.K., Lee S.H., Cho K.R., Park H.J., Kim do S., Lee D.H. Regression of giant pseudopolyps in inflammatory bowel disease // J. Crohns. Colitis. — 2012. — Vol. 6, № 2. — Р. 240-243.

3. Gupta S., Balasubramanian B.A., Fu T., Genta R.M., Rockey D.C., Lash R. Polyps with advanced neoplasia are smaller in the right than in the left colon: implications for colorectal cancer screening // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2012. — Vol. 10, № 12. — Р. 1395-1401.

4. Liang J.J., Bissett I., Kalady M., Bennet A., Church J.M. Importance of serrated polyps in colorectal carcinogenesis // ANZ J. Surg. — 2012. — Vol. 19, № 10. — Р. 1111.

5. Potter D.D., Tung J., Faubion W.A. Jr, Moir C. Single-incision laparoscopic colon and rectal surgery for pediatric inflammatory bowel disease and polyposis syndromes // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2012. — Vol. 22,  № 2. — Р. 203-207.

Similar articles

Authors: А.Э. Дорофеев, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (294) 2009 (тематический номер)
Date: 2010.05.27

Back to issue