Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 4 (19) 2012

Back to issue

Реконструктивно-відновні операції у хворих із тимчасовими двостовбуровими ентеро- та колостомами

Authors: Косован В.М., КУ «Одеська обласна клінічна лікарня»

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Реконструктивно-відновні операції на товстій кишці відіграють основну роль у медичній та соціальній
реабілітації і поліпшенні якості життя стомованих хворих. Мета роботи передбачала проведення аналізу результатів реконструктивно-відновних операцій при тимчасових двостовбурових ентеро- та колостомах з ліквідованою та неліквідованою патологією товстої кишки. У дослідження включено 237 хворих із тимчасовими двостовбуровими ентеро- та колостомами: із них у 66 хворих оперативне втручання проведено тільки на стомованій ділянці товстої кишки (I група) та у 171 (II група) хворого, яким проводилось видалення патологічного процесу, що призвів до формування кишкової стоми, а також її одночасної ліквідації. Післяопераційні ускладнення виникли в 15 (22,72 %) хворих I групи та 44 (25,72 %) II групи: ці ускладнення умовно поділені на загальні ускладнення — у 3 (4,55 %) хворих I групи та 8 (4,67 %) хворих II групи, внутрішньоочеревинні ускладнення — у 7 (10,60 %) хворих I групи та 19 (11,11 %) хворих II групи та гнійні ускладнення післяопераційної рани — у 5 (7,57 %) хворих I групи та 17 (9,94 %) хворих II групи. Проведення оперативних втручань із видалення патологічного процесу, що викликав формування колостоми, а також одночасної її ліквідації дозволяє зменшити кількість етапів при багатоетапних втручаннях, не приводить до збільшення кількості післяопераційних ускладнень порівняно з ізольованою ліквідацією двостовбурової колостоми і можливе вже через 1 місяць від первинного втручання. Варіантами втручання при двостовбуровій колостомі з парастомального доступу є внутрішньочеревна циркулярна резекція ділянки кишки зі стомою і формуванням міжкишкового анастомозу та позаочеревинна ліквідація стоми за Мельниковим.

Реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке играют основную роль в медицинской и социальной реабилитации и повышении качества жизни стомированных больных. Цель работы предусматривала проведение анализа результатов реконструктивно-восстановительных операций при временных двуствольных энтеро- и колостомах: из них у 66 больных оперативное вмешательство проведено только на стомированном участке толстой кишки (I группа) и у 171 (II группа) больного, которым проводилось удаление патологического процесса, приведшего к формированию кишечной стомы, а также ее одновременная ликвидация. Послеоперационные осложнения возникли у 15 (22,72 %) больных I группы и 44 (25,72 %) II группы: эти осложнения условно разделены на общие осложнения — у 3 (4,55 %) больных I группы и 8 (4,67 %) II группы, внутрибрюшинные осложнения — у 7 (10,60 %) больных I группы и 19 (11,11 %) больных II группы и гнойные осложнения послеоперационной раны — у 5 (7,57 %) больных I группы и 17 (9,94 %) больных II группы. Оперативные вмешательства по удалению патологического процесса, который привел к формированию колостомы, а также одновременная ее ликвидация позволяют уменьшить количество этапов при многоэтапных вмешательствах, не приводят к увеличению количества послеоперационных осложнений по сравнению с изолированной ликвидацией двуствольной колостомы и возможны уже через 1 месяц от первичного вмешательства. Вариантами вмешательства при двуствольной колостоме из парастомального доступа являются внутрибрюшная циркулярная резекция участка кишки вместе со стомой и формированием межкишечного анастомоза и внебрюшинная ликвидация стомы по Мельникову.

Reconstructive surgeries on the colon plays a major role in the medical and social rehabilitation and improve the quality of life of stomy patients. The aim of the study involves the analysis of the outcomes for reconstructive surgeries in temporary double-barrel entero- and colostomy: among them in 66 patients surgery was carried out only on ostomy part of the colon (I group) and 171 (II group) patient who underwent removal of the pathological process leading to the formation of intestinal stoma, as well as its simultaneous liquidation. Postoperative complications occurred in 15 (22.72 %) patients of I group and 44 (25.72 %) of II group, these complications were conditionally divided into general complications — in 3 (4.55 %) patients in group I and 8 (4.67 %) patients in group II, intraabdominal complications — in 7 (10.60 %) patients in group I and 19 (11.11 %) patients in group II, and suppurative complications of surgical wounds — in 5 (7.57 %) patients in group I and 17 (9.94 %) patients in group II. Surgical intervention to remove the pathological process that led to the formation of colostomy, and also its simultaneous elimination makes it possible to reduce the number of steps of the multistep intervention and does not lead to an increase in number of postoperative complications as compared with isolated liquidation of double-barrel colostomy and is possible in 1 month after the primary intervention. Intervention options for double-barrel colostomy from parastomal access are intraperitoneal circular resection of part of the bowel with stoma and formation of intestinal anastomosis, and the elimination of extraperitoneal stoma according to Melnikov.


Keywords

реконструктивно-відновні операції, двостовбурова ентеро- та колостома.

реконструктивно-восстановительные операции, двуствольная энтеро- и колостома.

reconstructive surgery, double-barrel entero- and colostomy.

Ентеро­ та колостомія продовжують залишатися одним із єдино можливих правильних методів завершення екстреного оперативного втручання на товстій кишці при занедбаних доброякісній і злоякісній патологіях та травматичних пошкодженнях [14].

Двостовбурова стома належить до лікувальних стом, які можуть бути сформовані постійно, а в ряді випадків виводяться тимчасово і в подальшому потребують відновної операції. Причини виведення двостовбурових стом різноманітні: злоякісні новоутворення прямої та ободової кишки, травматичні ушкодження товстої кишки та промежини, кишкова непрохідність, ускладнений дивертикульоз товстої кишки, сторонні тіла прямої кишки, гострий та хронічний парапроктит, пластичні операції на промежині, ректовагінальні нориці, запальні захворювання органів малого таза з деструктивними змінами товстої кишки чи її брижі [9].

Від 59 до 79,3 % хворих, яким екстрене хірургічне втручання завершено формуванням кишкової стоми, мають ті чи інші ускладнення злоякісних пухлин (гостра обтураційна товстокишкова непрохідність, перфорація та кровотеча із пухлини) [11, 14, 15].

За нашими даними [14], у 58,6 % випадків екстрені оперативні втручання на товстій кишці завершуються формуванням колостоми: при злоякісній патології — у 66,7 %, при доброякісних захворюваннях — 73,3 %, а при травматичних пошкодженнях — 16,7 %.

Ентеро­ та колостомія, що відіграли основну роль у збереженні життя, стають причиною зниження якості життя пацієнта, тимчасової та часто стійкої втрати працездатності, потребують використання спеціальних засобів догляду за стомою, матеріальних витрат для придбання стомійного устаткування. Більше того, наявність кишкової стоми є тяжкою психологічною травмою для людини, змінює його встановлений спосіб життя [3, 12, 13, 18].

У зв’язку з цим реконструктивні та відновні операції (РВО) на товстій кишці відіграють основну роль у медичній та соціальній реабілітації і поліпшенні якості життя стомованих хворих, а їх розробка є перспективним напрямком досліджень.

На сьогодні деякі аспекти таких оперативних втручань продовжують лишатись дискусійними: неодно­значно розглядається можливість одномоментного видалення субстрату захворювання (пухлина, патологічно змінений відділ кишки), що обумовили формування стоми, її ліквідацію при етапних втручаннях на товстій кишці [6]; вибір строків проведення відновної операції [1, 2, 8]; вибір доступу при проведенні відновних операцій [5]; вибір способу формування міжкишкового анастомозу [5, 17]; вибір оптимального способу відновного втручання при двостовбурових стомах [10].

Мета роботи. Провести аналіз результатів реконструктивно­відновних операцій при тимчасових двостовбурових ентеро­ та колостомах у випадках втручання тільки на стомованій ділянці кишки та у випадках видалення патологічного процесу, що привело до формування колостоми, а також її одночасної ліквідації.

Матеріал та методи

У дослідження включено 237 хворих із тимчасовими двостовбуровими кишковими стомами. У 204 (86,08 %) хворих були сформовані двостовбурові колостоми, а в 33 (13,92 %) хворих — двостовбурові ентеростоми. У своїй роботі ми використовували класифікацію Г.І. Воробйова та П.В. Царькова (2002), які розподіляють їх за принципом анатомічної будови: двостовбурові петльові, двостовбурові роздільні, одностовбурові й кінцеві (пристінкові) [3].

Хворі були розподілені на 2 групи. До I групи ввійшло 66 (27,88 %) хворих, оперативне втручання яким проведено тільки на стомованій ділянці товстої кишки. У цій групі у 24 (36,36 %) хворих стома була сформована внаслідок відкритих та закритих травм товстої кишки та в 11 (16,67 %) хворих — сфінктерного апарату прямої кишки, у 16 (24,24 %) випадках — після видалення субстрату захворювання (пухлина, дивертикульоз) стома була сформована для захисту товстокишкових та товстопрямокишкових анастомозів, у 6 (9,09 %) — внаслідок некрозу кишки при защемленій грижі, а в 5 (7,58 %) — при перфорації дивертикулів, у 4 (4,06 %) — ректовагінальні нориці.

У 34 (51,52 %) хворих оперативне втручання завершено формуванням трансверзостоми, у 32 (48,48 %) — сигмостоми (табл. 1).

У 50 (75,76 %) хворих двостовбурова петльова стома була виконана з формуванням «шпори» та збереженням задньої стінки товстої кишки, а в 16 (24,24 %) хворих колостома сформована у вигляді роздільної двостовбурової стоми.

Обов’язковою умовою для проведення відновного лікування була добра прохідність товстої кишки нижче виведеної стоми, відсутність її патологічних змін нижче рівня стоми, відсутність рецидивів пухлин та віддалених метастазів, повне відновлення та заживання кишкових анастомозів та нориць, повне відновлення функції інконтиненції. Інформацію про ці умови одержували під час проведення ректороманоскопічного, колоноскопічного досліджень, іригоскопії, ультразвукового дослідження, комп’ютерної томографії, сфінктеротензіометрії.

Відновна операція з ліквідації стоми проводилась із локального парастомального доступу в місці її розташування.

У цій групі виконувались два варіанти оперативних втручань: у 43 (65,15 %) хворих виконали внутрішньочеревну циркулярну резекцію кишки зі стомою та формуванням анастомозу «кінець у кінець», у 23 (34,85 %) хворих (у 7 (10,6 %) — трансверзостома, в 16 (24,24 %) — сигмостома) оперативне втручання проводилось із мінімальною мобілізацією й висіченням стінки стоми, збереженням її задньої стінки та формуванням анастомозу 2/3 або 3/4 за Мельниковим.

II група була представлена 171 хворим зі злоякісними пухлинами товстої кишки Т3­4Н0М0, за наявності у них невидалених пухлин у 166 (97,08 %) хворих та інших патологічних процесів (5 хворих із перфорацією дивертикулів) у товстій кишці під час першої операції. Оперативне втручання в цій групі хворих на попередньому етапі передбачало формування двостовбурової стоми з локального доступу або при проведенні середньосерединної лапаротомії. У 84 (49,12 %) хворих даної групи була сформована двостовбурова сигмостома: із них у 29 (34,52 %) — з локального доступу та у 55 (65,48 %) — з серединної лапаротомії. Причинами формування стоми були в 40 (47,62 %) випадках пухлини прямої кишки та у 39 (46,43 %) — сигмоподібної кишки, у 5 (5,95 %) — перфорація дивертикула сигмоподібної кишки.

У 54 (31,58 %) хворих із пухлинами лівої половини товстої кишки сформована двостовбурова трансверзо­стома (у 50 (29,24 %) — петльова та в 4 (2,34 %) — роздільна), у 33 (19,3 %) хворих із пухлинами правої половини товстої кишки — двостовбурова ентеростома.

Оперативне втручання передбачало проведення середньосерединної лапаротомії, резекції патологічно зміненої ділянки товстої кишки та одночасну ліквідацію ентеро­ та колостоми з відновленням непереривності травного тракту. У 54 (31,57 %) хворих виконана лівобічна геміколектомія, у 33 (19,3 %) хворих — правобічна геміколектомія, у 37 (21,64 %) хворих — резекція сигмоподібної кишки та в 43 (25,15 %) — резекція прямої кишки, а в 4 (2,34 %) хворих — субтотальна колектомія. При цьому існуюча стома видалялась разом із патологічним субстратом, що обумовив виведення стоми (табл. 2).

Термін від моменту формування стоми до її ліквідації становив від 1 до 3 місяців, а в 4 хворих — понад 18 місяців.

Всі оперативні втручання проводились після попередньої підготовки товстої кишки. Попередня підготовка товстої кишки включала в себе механічне очищення дистальних відділів товстої кишки та гідродинамічне тренування виключених відділів за допомогою клізм. Перед­операційна підготовка перед РВО проводилась в умовах інтенсивної терапії з моніторингом та своєчасною корекцією основних показників серцево­судинної системи, дихання, компенсацією супутніх захворювань. Метод знеболювання — загальна анестезія, з подальшим знеболюванням за допомогою протизапальних нестероїдних препаратів. Антибіотикопрофілактика перед операцією та під час неї, подальша антибактеріальна терапія протягом 5–7 днів проводилась антибіотиками цефалоспоринового ряду II та III поколінь і метронідазолом. Вазелінове масло по 50 мл внутрішньо хворі починали приймати за добу до операції та протягом 5 днів після відновного втручання. Післяопераційна терапія в ранній період також проводилась в умовах інтенсивної терапії.

Результати та обговорення

Комплексний підхід щодо обстеження та передопераційної підготовки хворих до етапу реконструктивно­відновного лікування дозволив уникнути післяопераційної летальності в групах дослідження. Післяопераційні ускладнення при ліквідації двостовбурових стом залишаються достатньо високими, виникли у 59 (24,89 %) хворих (табл. 3).

Післяопераційні ускладнення виникли у 15 (22,72 %) хворих I групи та 44 (25,72 %) — II групи. Всі ці ускладнення умовно поділені на загальні ускладнення — у 3 (4,55 %) хворих I групи та 8 (4,67 %) хворих II групи, внутрішньоочеревинні ускладнення — у 7 (10,60 %) хворих I групи та 19 (11,11 %) хворих II групи та гнійні ускладнення післяопераційної рани — у 5 (7,57 %) хворих I групи та 17 (9,94 %) хворих II групи.

В 1 (0,58 %) хворого II групи, незважаючи на проведення антикоагулянтної терапії та задовільні показники згортальної системи крові, виникла тромбоемболія гілок легеневої артерії. Своєчасно проведена системна тромболітична терапія дозволила запобігти летальному випадку. Післяопераційне запалення легень виникло в 10 (4,22 %) хворих: 3 (4,55 %) I групи та 7 (4,09 %) II групи.

Внутрішньоочеревинні ускладнення виникли в 26 (10,97 %) хворих та були представлені неспроможністю швів анастомозу в 5 (7,58 %) хворих I групи та 18 (10,52 %) хворих II групи, перфорацією гострої виразки тонкої кишки в 1 (0,58 %) хворого II групи, післяопераційною кишковою непрохідністю у 2 (3,03 %) хворих I групи та внутрішньоочеревинною кровотечею в 1 (0,58 %) хворого II групи.

Серед гнійних ускладнень післяопераційних ран нагноєння рани після серединної лапаротомії спостерігалось у 10 (5,85 %) випадках, а нагноєння парастомальних ран — відповідно в 5 (7,57 %) та 7 (4,09 %) випадках.

Більш часте нагноєння ран у II групі, можливо, обумовлено патологічним процесом в товстій кишці, більшою травматичностю, об’ємом та тривалості оперативного втручання. 

Незважаючи на велику кількість публікацій успішних первинно­відновних операцій на товстій кишці, використання двостовбурових кишкових стом для виключення пасажу кишкового вмісту по нижчерозташованих відділах продовжує залишатися єдино можливим правильним методом завершення екстреного оперативного втручання на товстій кишці при занедбаних доброякісній і злоякісній патологіях та травматичних пошкодженнях. РВО з ліквідації стоми залишаються достатньо складним втручанням, кількість ускладнень при них досягає 22–56 %, летальність — до 6,9 % [7]. Бажання знизити кількість таких ускладнень та летальності призвело до 3­етапного лікування ургентної патології товстої кишки (операція Цейдлера — Шлоффера). Ліквідацію стоми в таких випадках проводять тільки після видалення основного патологічного процесу. За літературними даними, сумарна кількість післяопераційних ускладнень може сягати 80 %, а летальність — 50%, а до третього етапу (ліквідації стоми) доходить тільки 30 % хворих [16].

У нашому дослідженні скорочено один із етапів хірургічного лікування, ми об’єднали видалення патологічного процесу, що призвів до формування стоми, з її ліквідацією, що не тільки не привело до суттєвого погіршення результатів, а навіть спричинило покращення.

Висновки

1. Проведення оперативних втручань із видалення патологічного процесу, що привело до формування колостоми, а також її одночасної ліквідації дозволяє зменшити кількість етапів при багатоетапних втручаннях.

2. Виконання радикальних оперативних втручань на товстій кишці з одночасною ліквідацією проксимальніше розташованої стоми не приводить до збільшення кількості післяопераційних ускладнень порівняно з ізольованою ліквідацією двостовбурової стоми.

3. Проведення реконструктивно­відновного втручання з видаленням патологічного процесу можливе вже за 1 місяць від первинного втручання.

4. Варіантами втручання на двостовбуровій колостомі з парастомального доступу є внутрішньочеревна циркулярна резекція ділянки кишки зі стомою і формуванням міжкишкового анастомозу «кінець у кінець» та позачеревна ліквідація стоми зі збереженням задньої стінки за Мельниковим.


Bibliography

1. Агавелян A.M. Выбор сроков выполнения реконструктивно­восстановительных операций у больных с одноствольной колостомой / А.М. Агавелян, К.Л. Шахназарян // Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием. — Самара. — 2003. — С. 338­339.

2. Васильев В.В. Хирургическая реабилитация больных с временными колостомами: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.03 «Хірургія» / В.В. Васильев — СПб., 2008. — 21 с.

3. Воробьев Г.И. Основы хирургии кишечных стом / Г.И. Воробьев, П.В. Царьков – М.: ЗАО «Изд­во «Стольный град», 2002. — 160 с.

4. Воробьев Г.И. Оценка качества жизни оперированных больных / Г.И. Воробьев, Э.А. Степанова // Колопроктология. — 2006. — № 3(17). — С. 46­52.

5. Гиберт Б.К. Послеоперационные осложнения при восстановительных операциях, выполненных из различных оперативных доступов / Б.К. Гиберт, И.А. Матвеев // Медицинская наука и образование Урала. — 2007. — № 6. — С. 81­84.

6. Гордійчук П.І. Об’єм невідкладного хірургічного втручання при обтураційній товстокишковій непрохідності / П.І. Гордійчук // Збірн. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. — Київ, 2001. — Т. 3, вип. 10. — С. 351­357.

7. Григорьев Е.Г. Хирургия колостомированного больного / Е.Г. Григорьев, И.В. Нестеров, Е.Е. Пак. — Новосибирск: Наука, 2001. — 119 с.

8. Дарвин В.В. Сроки выполнения восстановительных операций у стомированных больных: возможно ли их сокращение? / В.В. Дарвин, А.Я. Ильканич // Тезисы докладов научной конференции с международным участием, посвященной 40­летию ГНЦ колопроктологии. — Москва, 2005. — С. 205­207.

9. Досвід відновних операцій при двостовбурових колостомах / В.Ю. Пироговський, Б.В. Сорокін, Р.В. Тащієв [та ін.] // Новоутворення. — 2009. — № 3(36). — С. 172­174.

10. Захараш М.П. Выбор метода восстановительного этапа операции при хирургическом лечении колоректального рака / М.П. Захараш, А.И. Пойда, В.М. Мельник // Материалы II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. — Одесса, 2011. — С. 257­259.

11. Захараш М.П. Хирургическое лечение осложненного рака правой половины толстой кишки / М.П. Захараш, А.И. Пойда, В.М. Мельник // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. — Запоріжжя, 2005. — Т. 1. — С. 338­339.

12. Зитта Д.В. Качество жизни стомированных больных / Д.В. Зитта, В.В. Стойко, А.В. Файнштейн // Тезисы докладов научной конференции с международным участием, посвященной 40­летию ГНЦ колопроктологии. — Москва, 2005. — С. 226­227.

13. Калашникова И.А. Кожные перистомальные осложнения и качество жизни пациентов с кишечной стомой / И.А. Калашникова, С.И. Ачкасов // Материалы II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. — Одесса, 2011. — С. 261­262.

14. Косован В.М. Місце та роль ентеро­ і колостомії в структурі екстрених хірургічних втручань на товстій кишці / В.М. Косован // Харківська хірургічна школа. — 2010. — № 4. — С. 44­47.

15. Мельник В.М. Хирургическая тактика при осложненных формах рака правой половины толстой кишки / В.М. Мельник // Харківська хірургічна. школа. — 2005. — № 4. — С. 11­15.

16. Реконструктивно­восстановительные операции после обструктивных резекций толстой кишки / Г.В. Бондарь, В.Х. Башеев, Ю.В. Думанский [и др.] // Новоутворення. — 2009. — № 3–4. — С. 85­91.

17. Сравнительный анализ различных вариантов тонкотолстокишечных анастомозов / Е.П. Куликов, В.П. Сажин, И.Д. Бубликов [и др.] // Рос. онкол. журн. — 2001. — № 1. — С. 29­32.

18. Quality of Life with a Temporary Stoma / A.W. Gooszen, R.H. Geelkerken, J. Hermans [et al.] // Disease Colon. Rectum. — 2000. — № 3(43). — P. 650­654.

Similar articles

Authors: Мамчич В.І., Андрієць В.С., Семіног В.І., Київська обласна клінічна лікарня № 1
"Emergency medicine" 3(28) 2010
Date: 2010.08.13
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Malabsorption syndrome and microbial flora in patients with stoma
Authors: Русин В.І.(1), Коваль Г.М.(1), Павук Ф.М.(1), Лозинський Ю.С.(2), Леошик О.В.(2)
(1) — ДВНЗ «Ужгородський національний університет», м. Ужгород, Україна
(2) — Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

Ukrainian journal of surgery 3 (34) 2017
Date: 2017.12.07
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Ентеропанкреатичний синдром і його вплив на трофологічні порушення при хронічному панкреатиті
Authors: Бабінець Л.С., Коцаба Ю.Я., Денефіль О.В. - ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України»
"Gastroenterology" 4 (50) 2013
Date: 2014.01.31
Categories: Gastroenterology
Sections: Clinical researches
Травматичні пошкодження промежини в дітей
Authors: Рибальченко В.Ф., Доманський О.Б., Дзюба О.Л., Гнатюк С.М., Гамалій С.А., Колодинська А.В., Чаур М.А. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна; Київська міська дитяча клінічна лікарня № 2, м. Київ, Україна
Журнал "Хирургия детского возраста" 1-2 (50-51) 2016
Date: 2016.10.26
Categories: Pediatrics/Neonatology, Surgery
Sections: Specialist manual

Back to issue