Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 4 (19) 2012

Back to issue

Видеоассистированные торакальные операции в диагностике и лечении внутригрудной патологии

Authors: Колкин Я.Г., Высоцкий А.Г., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Ступаченко Д.О., Ступаченко О.Н., Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Обобщен семилетний опыт видеоассистированных торакальных вмешательств при различных заболеваниях легких, средостения и торакотравме. Выполнено 830 операций с использованием видеоаппаратуры: 586 торакоскопических и 244 медиастиноскопических вмешательства. У 63,5 % больных операция выполнялась с диагностической целью: морфологическая верификация легочного, плеврального или медиастинального процесса, стадирование рака легкого, у 36,5 % выполнялись различного объема лечебные торакоскопические операции. Конверсия торакоскопии на торакотомию выполнена у трех пациентов: при верификации рака легкого и при возникшем во время торакоскопии кровотечении из внутренней грудной артерии. Отмечено одно осложнение при медиастиноскопии — кровотечение из правой легочной артерии во время биопсии иноперабельного рака легкого. Осложнение ликвидировано тугим тампонированием медиастиноскопического канала. Тампон удален на третьи сутки без осложнений.

Узагальнено семирічний досвід відеоасистованих торакальних втручань при різних захворюваннях легенів, середостіння й торакотравмі. Виконано 830 операцій з використанням відеоапаратури: 586 торакоскопічних і 244 медіастиноскопічних втручання. У 63,5 % хворих операція виконувалася з діагностичною метою: морфологічна верифікація легеневого, плеврального або медіастинального процесу, стадіювання раку легені, в 36,5 % виконувалися лікувальні торакоскопічні операції різного обсягу. Конверсія торакоскопії на торакотомію виконана у трьох пацієнтів: при верифікації раку легені й при кровотечі з внутрішньої грудної артерії. Відзначено одне ускладнення при медіастиноскопії — кровотеча з правої легеневої артерії під час біопсії іноперабельного раку легені. Ускладнення ліквідоване тугим тампонуванням медіастиноскопічного каналу. Тампон вилучений на третю добу без ускладнень.

Seven-year experience of video-assisted thoracic surgery for various diseases of lungs, mediastinum and thoracic trauma has been summarized. 830 operations with video equipment usage were carried out: 586 thoracoscopies and 244 mediastinoscopies. In 63.5 % of patients operation was carried out with the diagnostic purpose: morphological verification of pulmonary, pleural or mediastinal process, staging of lung cancer, in 36.5 % of patients thoracoscopic operations of various sizes were performed. Conversion of thoracoscopy in thoracotomy has been performed in three cases: in verification of lung cancer and in case of bleeding from an internal thoracic artery during thorascopy. One complication is noted after mediastinoscopy — a bleeding from the right pulmonary artery during biopsy of inoperable lung cancer. Complication is liquidated by tight tamponade of the mediastiniscopic channel. The tampon was removed on the third day without complications.


Keywords

видеоторакоскопия, видеомедиастиноскопия, показания к операции, осложнения.

відеоторакоскопія, відеомедіастиноскопія, показання до операції, ускладнення.

videothoracoscopy, videomediastinoscopy, indications for operations, complications.

Введение

В хирургической клинике им. проф. К.Т. Овнатаняна Донецкого национального медицинского университета торакоскопические операции выполняются более 30 лет. До недавнего времени диапазон этих вмешательств оставался небольшим — от диагностических торакоскопий до несложных полостных операций с использованием торакоскопической оптики. С появлением современного видеохирургического оборудования возросли возможности не только морфологической верификации внутригрудных патологических процессов, но и выполнения малотравматичных радикальных полостных вмешательств при ряде заболеваний. В своем исследовании мы поставили цель обобщить семилетний опыт применения в клинике видеоторакальных технологий, оценить эффективность видеоторакоскопических (ВТС) и видеомедиастиноскопических (ВМС) операций, определить показания к их проведению.

Материал и методы

С середины 2005 года в клинике выполняются видеоторакальные операции с применением оборудования фирмы Karl Storz. Выполнено 830 операций у пациентов в возрасте от 5 до 78 лет: ВТС — 586, ВМС — 244. У 527 (63,5 %) больных операция проводилась с диагностическими целями, у 303 (36,5 %) — преследовала лечебные цели (устранение патологии). ВТС выполнялась под эндотрахеальным наркозом  с обязательной раздельной вентиляцией легких, ВМС — под стандартным эндотрахеальным наркозом из шейного доступа над яремной вырезкой грудины.

Результаты и обсуждение

При спонтанном пневмотораксе на фоне локальной буллезной эмфиземы выполнялась ВТС, резекция буллезно измененных участков легкого с использованием артикуляционного линейного эндостеплера или резекция легкого внеплеврально при помощи аппарата УО-40 (мини-торакотомный доступ 3–4 см + ВТС), коагуляция или прошивание мелких булл. Обязательным этапом операции являлась индукция плевродеза механическим способом. При диссеминированных и интерстициальных процессах в легких преследовалась цель — взятие наиболее измененного участка легочной ткани размером не менее 2 ´ 3 см при помощи линейного эндостеплера (ВТС) или аппарата УО-40 экстраплеврально (ВТС + миниторакотомия). При расположении периферического новообразования размером до 3 см в кортикальном слое легкого и отсутствии клинических и рентгенологических признаков рака легкого выполнялась ВТС (96 операций), удаление новообразования (прецизионное или с окружающей легочной тканью). При этих операциях последние три года мы успешно применяли гармонический скальпель, который позволяет выполнить надежный аэро- и гемостаз. У 66 больных в связи с низкой информативностью пункционной и трепанобиопсии при инвазивных новообразованиях средостения материал для морфологического исследования был получен посредством биопсии при ВТС. Морфологический диагноз был установлен у всех 66 пациентов при стандартной световой микроскопии, дополненной в необходимых случаях иммуногистохимическим исследованием. Для установления генеза экссудативного плеврита мы, как правило, проводим оптическую торакоскопию с биопсией плевры под местной анестезией, однако при плевритах со спаечным плевральным процессом, особенно в сочетании с очаговыми легочными или медиастинальными образованиями, отдаем предпочтение ВТС — 77 операций. При новообразованиях средостения (тимомы, целомические кисты перикарда, невриномы) диаметром до 5 см без признаков инвазивного роста выполнено удаление новообразования при ВТС у 38 пациентов. Высокая эффективность ВТС отмечена нами при ликвидации посттравматического и послеоперационного свернувшегося гемоторакса (21 операция). Оптимальные сроки для проведения эндоскопического удаления свернувшегося гемоторакса — до двух недель, однако и при более поздних сроках операция в ряде случаев оправданна. При наличии остаточной медиастинальной опухоли или легочных инфильтратов после проведения полной программы лечения лимфогранулематоза (полихимиолучевой терапии) и для решения вопроса о необходимости дальнейшего лечения решающее значение приобретает морфологическая оценка остаточного образования. С этой целью ВТС выполнена у 20 пациентов. У 12 из них подтверждена активность процесса и продолжено специфическое лечение. К казуистическим наблюдениям мы отнесли три видеоторакоскопические операции: удаление свободно лежащей в плевральной полости пули через 27 дней после огнестрельного ранения; удаление внутрилегочного инородного тела (головки плечевой кости) и ликвидация свернувшегося гемоторакса через 18 дней после закрытой сочетанной торакотравмы с переломом плечевой кости и фрагментарным перелома ребер; удаление внутрилегочного инородного тела — швейной иглы. У одной пациентки выполнены вскрытие, санация и дренирование обширного туберкулезного натечника в заднем средостении.

Поводом для конверсии в двух случаях послужил выявленный при торакоскопии периферический рак левого легкого и в одном случае — кровотечение из внутренней грудной артерии при биопсии медиастинальной опухоли.

При проведении ВМС мы преследовали лишь диагностические цели — морфологической оценки патологического процесса и его распространенности, что является определяющим моментом в выборе лечебной тактики.

Показания к видеомедиастиноскопии:

— стадирование рака легкого по N-дескриптору для решения вопроса о необходимости проведения неоадъювантной полихимиотерапии — 76 операций;

— морфологическая верификация иноперабельного рака легкого — 49 операций;

— медиастинальная лимфаденопатия неясного генеза — 101 операция;

— морфологическая верификация новообразований переднего средостения — 18 операций.

При морфологическом подтверждении метастатического поражения медиастинальных лимфоузлов при раке легкого 3-а стадии пациенты направлялись на неоадъювантную полихимиотерапию. У 32 из них в последующем в клинике была выполнена успешная радикальная операция с лимфодиссекцией. Следует подчеркнуть, что систематическую лимфодиссекцию мы проводим независимо от стадии рака легкого и распространенности его по N-дескриптору, однако при наличии доказанных медиастинальных метастазов проведение неоадъювантной полихимиотерапии является обязательным этапом в лечении рака легкого. В некоторых случаях при низком регрессе опухоли и лимфоузлов (11 больных) полихимиотерапия дополнена лучевым лечением.

Отмечено одно осложнение при выполнении ВМС — повреждение правой легочной артерии при биопсии иноперабельного перибронхиального рака правого легкого. Кровотечение удалось остановить тугим тампонированием медиастиноскопического канала. Тампон удален без каких-либо осложнений на третьи сутки после операции.

Выводы

Таким образом, видеоассистированные торакальные операции (ВТС и ВМС) являются не только высокоэффективным методом в диагностике и морфологической верификации различных патологических процессов в легких, средостении и плевре, но и малотравматичным хирургическим способом радикального лечения ряда внутригрудных заболеваний и последствий торакотравмы.


Bibliography

1. Аллахвердян А.С. Сравнительная оценка травматичности видеоассистированных доступов при хирургическом лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса / А.С. Аллахвердян, В.С. Мазурин, С.В. Додонкин, А.А. Харькин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2005. — № 6. — С. 43-45.

2. Гетьман В.Г. Клиническая торакоскопия // Здоров’я. — 1995. — 240 с.

3. Десятерик В.І. Показання та протипоказання до діагностичної та лікувальної відеоторакоскопії / В.І. Десятерик, М.О. Єжеменський, С.В. Вігуро [та ін] // Шпит. хірургія. — 2001. — № 2. — С. 114-116.

4. Опанасенко М.С. Використання різних інструментальних методів для діагностики плевральних випотів неясної етіології // Укр. пульмонол. журн. — 2007. — № 3. — C. 77-78.

5. Отс О.Н. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении экссудативных плевритов / О.Н. Отс, А.Я. Самохин, В.П. Стрельцов [и др.] // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 9. — С. 34-36.

6. Ребров А.П. Идиопатический фиброзирующий альвеолит в практике терапевта / А.П. Ребров, Е.Ю. Пономарева, Е.В.Чеснокова // Клиническая медицина. — 2002. — № 9. — C. 63-65.

7. Торакоскопические операции при новообразованиях средостения / П.К. Яблонский [и др.] // Вестник Санкт-Петербургского университета, серия 11. — 2008. — № 2. — С. 109-117.

8. Ясногородский О.О. Видеосопровождаемые интраторакальные вмешательства: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — 2000.

9. Ayed A.K. Bilateral video-assisted thoracoscopic surgery for bilateral spontaneous pneumothorax // Chest. — 2002. — Vol. 122, № 6. — P. 2234-2237.

10. Cost-effective approach of video-assisted thoracic surgery: 7 years experience / H.P. Liu [et al.] // Chung Gung Med. J. — 2000. — Vol. 23. — P. 405-412.

11. Hu J. Localization of small pulmonary nodules for videothoracoscopic surgery / J. Hu, C. Zhang, L. Sun // ANZ J. Surg. — 2006. — Vol. 76. — Р. 649-651.


Back to issue