Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 4 (19) 2012

Back to issue

Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения болезни Крона (научный обзор)

Authors: Хацко В.В., Дудин А.М., Межаков С.В., Потапов В.В., Пархоменко А.В., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Surgery

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье приведены современные данные по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению болезни Крона (БК). В настоящее время уточнить диагноз БК позволяют: изучение иммунологических маркеров, видеокапсульная эндоскопия, биопсия слизистой оболочки кишки, радиоизотопные методы, компьютерная или магнитно-резонансная томография с энтероклизисом. Традиционное комплексное лечение дополнено иммунокорректорами и стволовыми клетками. Новые методы диагностики позволяют выявить заболевание на раннем этапе, что помогает назначить адекватную терапию до появления осложнений.

У статті наведені сучасні дані про етіологію, патогенез, діагностику і лікування хвороби Крона (ХК). На даному етапі уточнити діагноз ХК дозволяють: вивчення імунологічних маркерів, відеокапсульна ендоскопія, біопсія із слизової оболонки кишки, радіоізотопні методи, комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія з ентероклізисом. Традиційне комплексне лікування доповнене імунокоректорами і стволовими клітинами. Нові методи діагностики дозволяють виявити захворювання на ранньому етапі, що допомагає призначити адекватну терапію до появи ускладнень.

In the article modern data over on etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of Crohn’s disease (CD) are given. At the present time we can specify the diagnosis of CD using: study of immunological markers, video capsule endoscopy, biopsy from intestinal mucosa, radioisotopic methods, computer or magnetic resonance imaging with enteroclysis. A traditional combination therapy is complemented with immunocorretors and stem cells. The new methods of diagnosis makes it possible to detect disease on the early stage, that helps to administer adequate therapy before onset of complications.


Keywords

болезнь Крона, этиопатогенез, диагностика, лечение.

хвороба Крона, етіопатогенез, діагностика, лікування.

Crohn’s disease, etiopathogenesis, diagnosis, treatment.

Болезнь Крона (БК) остается одной из наиболее серьезных и наименее изученных проблем современной гастроэнтерологии и колопроктологии. С середины 1990­х годов наблюдается тенденция к росту заболеваемости БК среди детей различных возрастных групп. Заболеваемость среди детей от 7 до 18 лет неуклонно растет. Первичная заболеваемость среди детей в странах Западной Европы и США колеблется от 3,5 до 16,6 человека на 100 000 тысяч детского населения [1, 3, 4, 7, 15].

Среди женщин БК встречается несколько чаще. Пик заболеваемости приходится на 20–30 лет. В этот период частота БК среди женщин достигает 11 на 100 000, а среди мужчин — 7 на 100 000 [1, 4, 7, 9, 13, 15].

Несмотря на значительное число работ, посвященных изучению этиологии и патогенеза БК, причины заболевания остаются неизвестными. Признанным считается мультифакториальный генез хронических воспалительных заболеваний кишечника.

Предполагается, что при болезни Крона наблюдается дефект в одном из рецессивных генов, контролирующем иммунный ответ против этиологического агента. Было доказано, что у больных с данной патологией наиболее часто встречаются гены HLA DR1 и DQw5 [3, 7, 16].

Регистрируется высокая частота данной патологии среди представителей белой расы (европейцев), евреев (у евреев риск развития болезни составляет 8 %, что в 14 раз выше, чем в популяции). Семейные случаи заболевания отмечаются у 10–20 % пациентов. Конкордантность у монозиготных близнецов с БК составляет 44–58 %, у дизиготных — 0–3,8 % [3, 7, 16].

Полученные данные свидетельствуют о значительном полиморфизме антигенов главного комплекса гистосовместимости при БК в Италии, Финляндии, Японии, Индии, России. Аллель DRB1*01 является генетическим маркером предрасположенности к началу заболевания в молодом возрасте и хроническому непрерывному его течению.

Выявлены 7 локусов, ответственных за восприимчивость к воспалительным заболеваниям толстой кишки, в хромосомах 1, 3, 6, 12, 14, 16 и Х. Изменения в хромосомах 6 и 16 более характерны для болезни Крона. Мутация гена NOD 2 в хромосоме 16 служит независимым фактором риска заболевания, вызывая изменения воспалительного ответа на бактериальные триггеры [1, 3, 7].

Инфекционная теория происхождения БК дискутируется уже давно. Обсуждается роль различных микробных агентов и вирусов. В литературе рассматриваются в качестве возможного этиологического фактора при БК Mycobacterium paratuberculosis, вирус кори и Listeria monocytogenes. Однако было доказано отсутствие эффективности противомикробного и противотуберкулезного лечения. Высказывается гипотеза, что воспалительные заболевания кишечника — генетически детерминированная иммунопатологическая реакция организма человека на собственную кишечную микрофлору [2, 4, 7, 9, 14, 21].

При анализе эпидемиологических данных по воспалительным заболеваниям кишечника четко прослеживается связь между частотой БК и факторами внешней среды, что предполагает важную роль последних в развитии заболевания. Наибольшее распространение БК получила в промышленно развитых странах Европы и Северной Америки. Имеется мнение о роли в генезе стрессовых ситуаций. Курение оказывает негативное воздействие на развитие и течение БК, а также нерациональное питание, избыточное потребление легкоусвояемых углеводов, кока­колы, недостаток пищевых волокон, дефицит полиненасыщенных жирных кислот (показан значительный рост данной патологии в странах, где в рационе используют fast food 2 и более раза в неделю) [2, 6, 9, 10, 12].

Независимо от этиологии наблюдается персистирующая и неадекватная активация T­клеток и макрофагов, которая сопровождается увеличенной продукцией цитокинов (особенно интерлейкинов 1, 2,  6,  8, интерферона и TNF). Их роль является одной из наиболее важных и перспективных в исследовательских направлениях [8, 11, 19].

В последние годы активно обсуждается гипотеза о взаимосвязи болезни Крона и коревого вируса, воздействующего внутриутробно или в период новорожденности. Эта гипотеза возникла из­за частого обнаружения на ранних стадиях болезни Крона, еще до появления изъязвлений, сосудистых нарушений. В пользу этой концепции свидетельствует тот факт, что вакцинация против кори повышает риск развития заболевания в 3 раза [1, 7].

Поражение кишки при болезни Крона является сегментарным — пораженные участки чередуются с непораженными. Такие разделенные сегменты называют перепрыгивающими. Наиболее раннее поражение — появление маленьких обособленных неглубоких язв с геморрагическим венчиком. Эти язвы очень похожи на часто встречающиеся в полости рта афтозные язвы, поэтому их называют афтоидными, однако никакой этиологической связи между этими двумя состояниями не существует. Мезентериальные лимфоузлы увеличиваются в результате реактивной гиперплазии. Иногда в них наблюдается формирование гранулем [1, 2, 4, 9, 10, 14].

Характерные симптомы БК — боли в животе и диарея, значительно реже наблюдаются ректальные кровотечения. Боли в животе наблюдаются у большинства пациентов и носят характер колик. Чаще локализуются в правой подвздошной области или в нижних отделах живота. Диарея имеет место в среднем у 2/3 больных, чаще консистенция испражнений бывает полуоформленной или реже — жидкой. Ректальные кровотечения наблюдаются у половины пациентов с поражением толстой кишки и примерно у 25 % — с илеоколитом. Достаточно часто у больных отмечаются лихорадка, потеря массы тела, метаболические нарушения [1, 2, 4, 9].

Характерными диагностическими признаками БК являются свищи как результат трансмурального некротического поражения кишечной стенки. Наблюдаются наружные, межкишечные, кишечно­пузырные и кишечно­вагинальные свищи.

К проявлениям аноректальных поражений при БК относятся перианальные абсцессы, параректальные свищи, анальные трещины и изъязвления в перианальной области. При этом у 50 % детей перианальные поражения были первыми проявлениями болезни [2, 4, 6, 12].

По распространенности БК подразделяют на илеит (25–40 %), илеоколит (40–50 %) и колит (10–30 %). Частота поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки колеблется, по различным данным, от 1,4 до 19,5 %. По течению БК выделяют 2 формы: острую и хроническую (непрерывную) [1, 7, 9, 10].

Для определения степени активности при БК разработаны индексы активности, позволяющие количественно охарактеризовать активность воспалительного процесса. В настоящее время рекомендуется использовать индекс SAI (Severity Activity Index), разработанный в результате Европейского объединенного исследования БК в 1992 г.

Осложнения болезни Крона: синдром мальабсорбции, формирование фистул, поражение прямой кишки, острые осложнения, озлокачествление, системный амилоидоз [8].

К новым методам диагностики БК относят:

1. Изучение иммунологических маркеров (при возможности их определения).

2. В настоящее время революционным шагом в обследовании ранее недоступных отделов тонкого кишечника можно назвать видеокапсульную эндоскопию с биопсией слизистой оболочки [5–7].

3. Радиоизотопное сканирование с помощью меченных Tc99 полиморфноядерных лейкоцитов [7].

4. Новая методика — компьютерная или магнитно­резонансная томография с энтероклизисом (заполнение двенадцатиперстной кишки барием или другим контрастным веществом через назодуоденальный зонд), по предварительным данным, оказалась более чувствительной в выявлении распространенности воспалительного процесса тонкого кишечника, диагностике стенозирования и свищей по сравнению со стандартным рентгеноконтрастным исследованием [7, 12].

Подход к терапии болезни Крона зависит от тяжести заболевания, локализации процесса, течения и характера осложнений. Цель терапии — достижение клинической ремиссии с последующим ее пролонгированием и предупреждением обострений. Наиболее эффективно комплексное лечение [4, 6, 7, 9, 13] с применением: аминосалицилатов (сульфасалазин и его аналоги), кортикостероидов, антибиотиков при наличии свищей (метронидазол), иммунодепрессантов (метотрексат), симптоматической терапии (купирование болевого синдрома, энтеросорбция, пищеварительные ферменты, коррекция обменных нарушений, пробиотики), иммунокорригирующей терапии (ИЛ­10, ИЛ­11).

Из других методов лечения изучается также роль ингибитора Т­-клеточных реакций такролимуса (FK506), но в широкой практике он пока не используется.

Лечение болезни Крона стволовыми клетками заключается в их способности замещать собой поврежденные клетки кишечника здоровыми. Введенные стволовые клетки попадают в зону гибели клеток кишечника, замещают пораженную рубцовой тканью стенку кишечника здоровой тканью и восстанавливают ее. В результате лечения болезни Крона стволовыми клетками происходит регенерация (восстановление) пораженной стенки кишечника на всем участке поражения, рассасывание рубцов и заживление язв, что подтверждается рентгенологическими и колоноскопическими обследованиями [1, 4, 6, 7, 9, 11, 12, 14, 18–20, 22].

В фазе обострения рекомендуется максимально ограничить клетчатку и исключить молочные продукты. В ремиссии диета должна строиться по принципу исключения продуктов, вызывающих индивидуальную непереносимость.

Таким образом, болезнь Крона является мультифакторным заболеванием, причиной которого могут быть в равной степени как экзогенные, так и эндогенные факторы. Механизм развития заболевания остается до сих пор предметом многочисленных обсуждений в научном мире. Из ведущих патогенетических механизмов можно выделить как несостоятельность иммунной системы организма в целом, так и ее участие в формировании неспецифического длительно протекающего воспаления.

Новые методы диагностики позволяют выявить заболевание на раннем этапе, что помогает подобрать адекватную терапию до появления осложнений.

Последние достижения в области лечения позволяют подобрать наиболее эффективные лекарственные препараты для каждой степени заболевания, что позволяет качественно повысить и продлить жизнь человека, в частности в детском возрасте. Лечение заболевания с помощью стволовой терапии является наиболее перспективным методом на данном этапе развития медицины.


Bibliography

1. Алиева Э.М. Болезнь Крона у детей / Э.М. Алиева, В.Г. Румянцев // Педиатрия. — 2001. — № 6. — С. 75­78.

2. Баранов A.A. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка) / A.A. Баранов, Е.В. Климанская. — М., 1999. — С. 240­250.

3. Насыхова Ю.А. Молекулярно­генетические аспекты развития воспалительных заболеваний кишечника: болезни Крона и язвенного колита: Автореф. дис... канд. мед. наук / Ю.А. Насыхова. — Санкт­Петербург, 2012. — 18 с.

4. Загорский С.Э. Хронические воспалительные заболевания у детей и подростков (современный подход) / С.Э. Загорский, Л.М. Беляева. — Минск: БелМАПО, 2007. — С. 4­28.

5. Миронов Н.Н. Возможности диагностики болезни Крона в стадии обострения с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии сыворотки крови / Н.Н. Миронов, С.В. Насонов, С.В. Криштопенко // Саратовский научно­медицинский журнал. — 2008. — № 2(20). — С. 82­85.

6. Эванс С. Диагностика и лечение болезни Крона и язвенного колита / С. Эванс, П.Дж. Сиклитира // Леч. врач. — 2001. — № 5–6. — С. 30­37.

7. Румянцев В.Г. Новое в диагностике и лечении воспалительных заболеваний кишечника: один из примеров прогресса медицины XXI столетия / В.Г. Румянцев // Тер. архив. — 2006. — № 2. — С. 76­81.

8. Шлопов В.Г. Патологическая анатомия: Учебник / В.Г. Шлопов. — Донецк: Каштан, 2010. — С. 296­298.

9. Белоусова Е.А. Европейский консенсус по диагностике и лечению болезни Крона / Е.А.Белоусова // Фарматека. — 2008. — № 2. — С. 52­57.

10. Водилова О.В. Клинические варианты болезни Крона в детском возрасте / О.В. Водилова, Л.Н. Мазанкова, И.Л. Халиф // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. — 2005. — № 4. — С. 18­22.

11. Бельмер C.B. Значение цитокинов в патогенезе воспалительных заболеваний толстой кишки у детей / C.B. Бельмер, A.C. Симбирцев, О.В Головенко, Л.В. Бубнова // РМЖ. — 2003. — Т. 11, № 3. — С. 113­115.

12. Логинов А.С. Болезни кишечника: руководство для вра­чей / А.С.Логинов, А.И. Парфенов. — М.: Медицина, 2000. — 634 с.

13. Шифрин О.С. Болезнь Крона: особенности патогенеза, клиники и лечения / О.С. Шифрин // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. — 2001. — Т. 3, № 6. — С. 261­266.

14. Ивашкин В.Т. Синдром диареи / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. — М.: ГЭОТАР­Медиа, 2000. — 135 с.

15. Stange E.F. European evidence based consensus on the diagnostic and management of Crohn’s disease: definitions and diagnostic / E.F. Stange, S.P.L. Travis, S. Vermeire, C. Beglinger // Gut. — 2006. — Vol. 55 (Suppl. 1). — Р. 1­15.

16. Travis S.P.L. European evidence based consensus on the diagnostic and management of Crohn’s disease: current management / S.P.L. Travis, E.F. Stange, M. Lemman, T. Oresland // Gut. — 2006. — Vol. 55 (Suppl. 1). — Р. 16­35.

17. Didnass A. for the European Crohn’s Colitis Organisation — ECCO. The second European evidence based consensus on the diagnostic and management of Crohn’s disease: current management / A. Didnass, G. Van Assche, J. Lindsay // JCC. — 2010. — Vol. 4. — Р. 28­62.

18. Tromm A. Budesinide 9 mg is at Least as Effective as Mesalazine 4,5 g in Patients with Midly to Moderately Active Crohn’s Desease / A. Tromm, I. Bulgani, E. Tomsova // Gastroenterology. — 2011. — Vol. 140. — Р. 425­434.

19. Hanauer S.B. Human anti­tumor necrosis factor monoclonal antibody (adalimumab) in Crohn’s disease: The Classic­I Trial / S.B. Hanauer, W.J. Sandborn, P. Rutgeerts // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130. — Р. 323­332.

20. Sandborn W.J. Adalimumab induction therapy for Crohn disease previously treated with infliximab: A randomized trial / W.J. Sandborn, P. Rutgeerts, R. Enns // Ann. Intern. Med. — 2007. — Vol. 146. — Р. 829­838.

21. Colombel J. Adalimumab for maintenance of clinical response and remission in patients with Crohn’s disease: the CHARM trial / J. Colombel, W.J. Sandborn, P. Rutgeerts // Gastroenterology. — 2007. — Vol. 132. — Р. 52­65.

22. Lofberg R. Adalimumab effectiveness in TNF­antagonist­naive patients and in infliximab nonresponders with Crohn’s disease: results from the CARE study / R. Lofberg, E. Louis, W. Reinisch // Am. J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 103. — P. 303.

Similar articles

Биологическая терапия болезни Крона в Украине
Authors: Дорофеев А.Э., Рассохина О.А., Бутова А.Ю. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Gastroenterology" 1 (51) 2014
Date: 2014.04.17
Categories: Gastroenterology
Sections: Clinical researches
Прямокишечные свищи   как перианальные проявления болезни Крона: клиника, диагностика, лечение, хирургическая тактика
Authors: Элин А.Ф., к.м.н., Центральная городская клиническая больница № 16, г. Донецк Донецкий городской «Центр колопроктологии»
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (451) 2013 (тематический номер)
Date: 2013.04.11
Categories: Gastroenterology, Surgery
Sections: Specialist manual
К вопросу об этиологии неспецифического язвенного колита и болезни крона
Authors: Элина-Гирич А.А. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (478) 2013 (тематический номер)
Date: 2014.01.15
Categories: Gastroenterology
Sections: Specialist manual

Back to issue