Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Pain. Joints. Spine." 3 (07) 2012

Back to issue

Недосконалий остеогенез: новий погляд на проблему

Authors: Roland Kocijan, Christian Muschitz, Judith Haschka, Heinrich Resch, St. Vincent Hospital — Medical Department II — The VINFORCE Study Group Academic Teaching Hospital of Medical University of Vienna

Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version

Недосконалий остеогенез (НО), або хвороба крихких кісток, є генетичним захворюванням сполучної тканини, що характеризується крихкістю кісток та підвищеним ризиком до переломів від легкої травми. Клінічний спектр даної недуги є надзвичайно широким, починаючи від смертельних випадків у перинатальному періоді, до симптомів, які дуже тяжко виявити в більш пізньому віці, оскільки захворювання може перебігати під маскою раннього остеопорозу. Пацієнти з НО можуть мати затримку в рості, вормієві кістки (ossa Wormiana), сколіоз та екстраскелетні прояви, такі як недосконалий дентиногенез (dentinogenesis imperfecta), втрату слуху, макроцефалію, голубі склери, бочкоподібну деформацію грудної клітки, гіпермобільність суглобів [1].

Близько 85–90 % пацієнтів із НО мають порушення будови колагену І типу, основного структурного компонента позаклітинного матриксу кістки, шкіри та сухожилків, що обумовлене мутаціями, які передаються за автосомно­домінантним типом успадкування. У 1979 році Сіленс описав класичну клінічну картину НО [2]. Він розділив НО на чотири типи, що ґрунтувалися на клінічних та рентгенологічних особливостях. Поступово молекулярні та біологічні дослідження показали, що легка форма НО І типу за Сіленсом викликана кількісними дефектами колагену І типу [3]. У хворих із І типом НО синтезується менша кількість нормального за структурою колагену І типу, що пов’язано із Null COL1A1 алеля та відносним збільшенням співвідношення COL2/COL1 [3].

Помірні та тяжкі форми НО, що успадковуються за автосомно­домінантним типом, обумовлені структурними дефектами в одному із двох ланцюгів колагену І типу [4]. При II, III та IV типах НО синтезується нормальний колаген та колаген із структурними дефектами.

Дослідження, проведені за останні роки, установили генетичне підґрунтя відносно рідкісних рецесивних форм НО [5]. НО з автосомно­рецесивним шляхом успадкування зумовлений дефектом білків комплексу проліл­3­гідроксилази­1 (P3H1), CRTAP [6, 7], LEPRE1 і PPIB або мутації генів FKBP10, SERPINH1 [4]. У майже в 5 % випадків НО не пов’язаний із жодним дефектом колагену І типу чи комплексу P3H1.

Клінічна характеристика та типи НО

Оскільки різні типи НО мають різноманітну симптоматику, клінічні прояви відрізняються за часом маніфестації, тому термін встановлення діагнозу буде також різним. У більшості дітей із класичним перебігом НО необтяжений сімейний анамнез зумовлений мозаїцизмом хвороби в їх батьків [8].

Пренатально тяжкі типи НО складно відрізнити від танатоформної дисплазії (місенс­мутація рецептора фактора росту фібробластів­3), кампомелічної дисплазії (мутація гена SOX9) та ахондрогенезу I типу (тип 1А — етіо­логія невідома, тип 1В викликається мутаціями в гені SLC26A2). Ключовим діагностичним моментом НО є узагальнення характеру дефектів сполучної тканини, що можуть бути в різноманітних комбінаціях, зокрема вади обличчя (череп має трикутну форму або сплощений, голубі склери, жовтуватий або опаловий колір зубів), макроцефалія, деформація грудної клітки (бочкоподібна або воронкоподібна), гіпермобільність суглобів, морфологічні зміни хребців, затримка росту. Якщо діагноз усе ще залишається під сумнівом, біохімічні тести колагену та дослідження ДНК можуть надати корисну інформацію про наявність мутації.

Згідно із запропонованою Сіленсом класифікацією [2], що ґрунтується на клінічних та рентгенологічних критеріях, розрізняють чотири типи недуги. Всі вони мають автосомно­домінантний тип успадкування. Хоч згодом лабораторні дослідження вдосконалилися, проте запропонована класифікація використовується до сьогодні. Недавно було додано нові типи НО із V по XI із автосомно­рецесивним типом успадкування [4] (табл. 1). Вони характеризуються іншими критеріями, ніж типи I–IV (OMIM (медична база даних, у якій збирається інформація про відомі захворювання з генетичним компонентом) 166200, 166210, 259420, 166220). Клінічно рецесивні форми НО подібні до НО типу I та III, проте пацієнти мають білі склери [6, 9].

І тип НО є найлегшою формою захворювання. Переломи виникають постнатально, зазвичай частота переломів знижується або навіть припиняється після періоду статевого дозрівання. Ризик переломів при НО І типу зростає після настання менопаузи в жінок та після 60­річного віку в чоловіків [10].

Пацієнти із І типом НО мають голубі склери, підвищену схильність до крововиливів (за петехіально­плямистим типом). Може реєструватися зниження слуху або гіпермобільний синдром. Спостерігається незначна затримка росту та легкі деформації довгих трубчастих кісток. На підставі наявності або відсутності недосконалого дентиногенезу виділяють НО підтипів А і В.

НО II типу супроводжується дуже високою перинатальною смертністю, випадки виживання до року та довше не реєструвалися. Такі діти часто народжуються недоношеними та не відповідають своєму гестаційному віку. Нижні кінцівки знаходяться в положенні жабки: із зігнутими кінцівками в колінних суглобах та відведеними стегнами. На рентгенограмах довгі трубчасті кістки мають виражений остеопороз, ознаки внутрішньоутробно перенесених переломів та аномального моделювання. Череп із вираженою сповільненою мінералізацією та широкими тім’ячками. Склери сіро­голубі. Кістки складаються в основному із кісткової тканини без гаверсових каналів або з безладним розташуванням пластинок.

НО III типу відомий як прогресуючий деформуючий варіант. Більшість хворих із ІІІ типом НО в дитинстві мають тяжку форму дисплазії кісток. Клінічна картина захворювання при народженні може бути схожою на легкий варіант НO II типу. Вони мають надзвичайно крихкі кістки, у них реєструють до сотні переломів протягом усього життя. Довгі трубчасті кістки легко деформуються від нормального напруження м’язів та внаслідок перенесених переломів. Ці люди мають виражену затримку росту. Майже в усіх пацієнтів із НО III типу розвивається сколіоз. Рентгенологічно — широкі метафізи, нашарування за типом «попкорну» в зонах росту на додаток до остеопорозу. Хворі потребують інтенсивної фізичної реабілітації та ортопедичної допомоги. Багато хто з них прикутий до інвалідного візка.

НО IV типу є дуже тяжкою формою за Сіленсом. Діагноз можна встановити при народженні або у шкільному віці. Колір склер може бути різним. Ці діти часто мають декілька переломів на рік та викривлення довгих трубчастих кісток. Частота переломів може зменшуватися, або їх може навіть не бути після пубертатного періоду. Загалом усі пацієнти із ІV типом НО мають низький остаточний зріст, що часто знаходиться в діапазоні зросту дітей пубертатного віку. Багато хто з цих пацієнтів реагує на терапію гормоном росту та може значно підрости. При рентгенографії кісток реєструється остеопороз та легкі порушення моделювання. Багато пацієнтів мають вертебральні компресійні переломи та сколіоз. Завдяки постійній реабілітації та ортопедичній корекції ці хворі можуть пересуватися без сторонньої допомоги (рис. 1).

V–XI типи НО є продовженням класифікації Сіленса, проте вони ґрунтуються на інших критеріях. Клінічно вони нагадують фенотип НО IV типу. НО V (OMIM %610967) та НО VI типу (OMIM %510968) вирізняються гістологічними та клініко­рентгенологічними ознаками та мають невідому етіологію.

НО V типу діагностується при наявності щільної смужки поруч із зоною росту довгих трубчастих кісток. У пацієнтів із НО V типу формується гіперпластична кісткова мозоль у місцях переломів або хірургічних оперативних втручань. У них реєструється кальцифікація міжкісткової мембрани між променевою та ліктьовою кістками, що призводить до обмеження ротації. Пацієнти мають білі склери та не мають порушення дентиногенезу [11].

Діагноз НО VI типу можна встановити лише на тканинному рівні при біопсії кістки [12]. Під мікроскопом пластинки нагадують луску риби. НО VІ типу характеризується підвищеною кількістю немінералізованого остеоїду. У хворих відносно пізно починають реєструватися переломи. Зуби та склери мають нормальний розвиток. Зміни скелета відповідають середньому та тяжкому ступеню [12]. Лише пацієнти із НО VІ типу мають неадекватну відповідь на терапію бісфосфонатами [13].

Розвиток НО VII типу зумовлений дефектом хрящ­асоційованого білка (CRTAP) [6, 7, 14]. Ці пацієнти мають різомелію та помірні зміни з боку кісток, пов’язані з мутацією гіпоморфних мутацій CRTAP. Доведено, що Null мутації в CRTAP викликають летальні форми НО. Хворі із зазначеним типом НО мають білі склери, різомелію і малий череп.

НО VIII типу викликаний дефектами в P3H1 (кодується LEPRE1). Фенотипово НО VII та VIII є дуже схожими. Null мутації в LEPRE1 викликають фенотип, що нагадує НО II та III типу, проте відрізняється певними особливостями: хворі мають білі склери, дуже (екстремально) низький зріст та незавершену мінералізацію [9].

НО IX типу виникає внаслідок дефекту гена PPIB (CyPB), перебіг хвороби середнього та тяжкого ступеня [4].

НО X типу асоціюється із місенс­мутацією SERPINH1 (колаген­зв’язуючого білка HSP47). Лише одна дитина із встановленим дефіцитом HSP47 фенотипово мала тяжку форму НО, у неї спостерігалися голубі склери, недосконалий дентиногенез, мігруючі пухирі на шкірі, стеноз пілоричного відділу шлунка, сечокам’яна хвороба [4].

НО XI типу викликаний мутацією гена FKBP10. Пацієнти мають деформуючий варіант НО, у них спостерігаються переломи довгих трубчастих кісток, слабкість зв’язкового апарату, сколіоз. Зуби та склери мають нормальний розвиток [4].

За останні роки виділено другий тип синдрому Брука (Bruck­синдром), хворобу Каффі (Caffey) та синдром дефектів дозрівання остеобластів. На сьогодні вони внесені як некласифіковані НО­подібні захворювання, або колагенопатії,  що відносять до групи захворювань НО.

Рентгенологічні методи дослідження

Довгі трубчасті кістки мають тонкий кортикальний шар. При середньому та тяжкому перебігу захворювання довгі трубчасті кістки вигинаються та викликають деформації, зокрема циліндричної форми, унаслідок сповільнення моделювання, розширення метафізів, появу нашарувань за типом «попкорну» в метафізах [15]. Довгі кістки верхніх кінцівок мають легші деформації порівняно зі змінами в нижніх кінцівках, навіть якщо вони не виконують вагонесучої функції. Часто пацієнти мають центральні та клиноподібні компресійні переломи навіть при легкому перебігу НO I типу. Переломи вперше найчастіше реєструються на рівні Th12­L1. При середньому чи тяжкому перебігу НО виявляють центральні компресійні та клиноподібні переломи, що можуть виникати протягом усього життя. Ступінь компресії узгоджується із показниками Z­критерію двофотонної рентгенівської абсорбціометрії (DXA) поперекового відділу хребта (L1­L4), проте не корелює прямо пропорційно із ступенем сколіозу. При латеральному дослідженні хребта дуже складно оцінити асиметрію висоти тіл хребців унаслідок слабкості параспінальних зв’язок, що зумовлює розвиток сколіозу при НО. У пацієнтів із НО спостерігаються різноманітні зміни черепа, що можуть бути різного ступеня тяжкості, проте вони не мають типового тільки для НO характеру. Пацієнти з III та IV типом НО також можуть мати платибазію (зміщення вгору дна задньої черепної ямки), що діагностується при планових комп’ютерних томографіях для виключення базилярної інвагінації або імпресії (вклинення зубовидного відростка С2 в порожнину задньої черепної ямки) [16].

Рентгенологічні ознаки скелетних аномалій НО VII та VIII типів описані лише при обстеженні декількох немовлят та дітей [6, 7, 9]. Обидві групи мають дуже виражений остеопороз та аномальне моделювання довгих трубчастих кісток, що призводить до розвитку циліндричної деформації. Кісткова тканина є дезорганізованою та кістозною. У дітей, які вижили з НО VIII типу, реєструються широкі метафізи.

Лабораторні та гістоморфологічні дослідження 

Параметри метаболізму кісткової тканини, як правило, в межах норми. Проте описано, що при НО показники ремоделювання кісткової тканини є високими [17] або навіть знаходяться на нижній межі норми [18]. Рівень лужної фосфатази підвищується після перелому та помірно зростає при VI типі НО [12]. Рівень кислої фосфатази підвищується при VIII типі НО, логічно, що він може бути високим при VII типі. Гормон росту, як правило, у межах норми [19]. Зниження рівня P1NP зумовлене патофізіологічними особливостями хвороби [20]. Нижчі рівні P1NP виявлені при НО І типу порівняно з відповідними при НО III або IV типу, що зумовлене зменшенням кількості колагену при них [21]. Сироватковий рівень CTх, як правило, у межах норми [17] або знижений [20].

При гістоморфометрії кісткової тканини спостерігається дефект кісткового моделювання та зниження кількості трабекул та їх товщини [22]. При всіх типах НО спостерігається зменшення ширини кортикального шару та об’єму трабекулярної кісткової тканини. Відзначається підвищене кісткове ремоделювання, збільшення поверхні як остеобластів, так і остеокластів [23]. У поляризованому світлі пластинки кістки при НО тонші та менш гладкі порівняно з контрольною групою. Кількість мінеральних відкладень у нормі, проте спостерігається дезорганізація кристалів, що може приводити до слабкості кістки.

Дослідження мінеральної щільності кісткової тканини

Дослідження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) поперекового відділу хребта (L1­L4) за допомогою DXA рекомендоване для різного віку за різного ступеня тяжкості НО [24]. Визначення МЩКТ допомагає при встановленні діагнозу у випадку легких форм НО та полегшує тривалі спостереження при помірних та тяжких формах. Існує прямий кореляційний зв’язок між показниками Z­критерію та тяжкістю НO. Діапазон Z­критерію в осіб із І типом знаходиться в межах від –1 до –2 SD, при IV типі — у межах від –2 до –4 SD, а при III типі — від –3 до –6. Діти з НО VII типу мають показники Z­критерію в діапазоні від –6 до –7. Важливо пам’ятати, що Z­критерій дозволяє порівняти вміст мінеральних речовин у кістковій тканини з показниками кістки з нормальною структурою матриксу та нормальним розподілом у ньому кристалів. У пацієнтів із НО різні мутації приводять до неоднорідного відкладання кристалів на зміненій структурі матриксу, що, у свою чергу, знижує мінеральну щільність.

Проте реєструються випадки високих показників МЩКТ при DXA у пацієнтів із НО, при яких МЩКТ є вищою порівняно з контрольною групою та даними інших пацієнтів із НО [25]. Ці випадки були пов’язані зі збільшенням мінералізації кістки та супроводжувалися підвищеною крихкістю кісток. Підвищення мінералізації кісткового матриксу є цінним поясненням, чому частота остеопорозу є нижчою, ніж очікується при НО в дорослих.

DXA в даний час є стандартним методом вимірювання МЩКТ із метою діагностики та подальшого спостереження за хворими із більшістю кісткових захворювань. Тим не менше DXA не вимірює якість кісткової тканини, що включає в себе такі показники, як геометрія кістки, гістоморфометрія та механічні властивості. Ще одним обмеженням є те, що DXA не може вірогідно розмежувати кортикальну та трабекулярну кісткову тканину. Крім того, вимірювання за допомогою DXA є неможливими після хірургічного втручання (наприклад, кіфопластики, хірургічної стабілізації хребців), а наявність дегенеративних захворювань та переломів тіл хребців ускладнює аналіз показників DXA (рис. 2). У цих випадках оцінка МЩКТ у ділянці проксимального відділу стегнової кістки, де переважає кортикальна кісткова тканина, є єдиною можливою зоною для вимірювання. Структурний аналіз стегнової кістки (HSA) використовується для оцінки міцності кістки та включає дослідження поперечного зрізу моменту інерції (CSMI), площі поперечного зрізу (CSA) та індексу сили стегна (FSI). Дані показники, як відомо, корелюють із розподілом кісткової маси та виникненням переломів. Автори статті останнім часом вказували на переваги поєднання показників МЩКТ та аналізу стегнової кістки за допомогою DXA у дорослих хворих із НО [26]. CSA і CSMI можуть бути особливо корисними засобами при оцінці міцності шийки стегнової кістки при НO.

На сьогодні з’явився відносно новий метод оцінки об’ємної МЩКТ та вимірювання структури кісткової тканини — високороздільна периферична комп’ютерна томографія (HR­pQCT). HR­pQCT видається перспективним інструментом для неінвазивної оцінки структури кістки в дорослих пацієнтів із НО. Досліджуються променева та великогомілкова кістки. У хворих із легким перебігом НО при HR­pQCT визначається зниження площинної, об’ємної МЩКТ, площі кістки та кількості трабекул порівняно з контрольною групою здорових осіб [27]. Зміни кісткової структури при середній та тяжкій формі НО сьогодні за допомогою HR­pQCT не досліджені (рис. 3).

Шляхи терапії

Слід зауважити, що на сьогодні не існує препаратів для лікування НО. Завдання терапії включають збільшення МЩКТ, зниження частоти переломів, зменшення больового синдрому, збільшення мобільності, а також збільшення зросту.

 

Медикаментозна терапія

Терапія соматотропним гормоном в дітей із НО сприяє збільшенню зросту у випадку затримки. Як правило, на терапію екзогенним соматотропним гормоном відповідає більшість пацієнтів із НО І типу [29] та половина із НО IV типу [28]. У деяких дітей зазначена терапія допомагає досягти нормальних показників зросту. Також таке лікування веде до збільшення МЩКТ, відношення об’єму кістки до загального об’єму (BV/TV) та швидкості формування кісткової тканини (BFR). Проте соматотропний гормон пришвидшує ремоделювання кісткової тканини, що є неприпустимим у випадку високих темпів метаболізму кісткової тканини, який спостерігається при НO. Крім того, також описані випадки відсутньої відповіді на зазначену терапію [30].

Численні контрольовані клінічні дослідження показали переваги та недоліки бісфосфонатів для лікування НО [31–33]. Найкраще відповідає на терапію губчаста кісткова тканина тіла хребця, спостерігається збільшення МЩКТ, хоча функціональне значення цього вимірювання складно оцінити, оскільки враховується мінералізація хряща. Також важливо зазначити, що тіло хребця здатне протистояти силам стискування за рахунок збільшення площі хребця та зменшення компресії в центральній його частині. Вплив терапії бісфосфонатами на стан довгих трубчастих кісток, що переважно складаються із кортикальної кісткової тканини, більш сумнівний. Спостерігається компенсація низької якості кістки підвищенням її міцності та стійкості до навантаження [34].

Спочатку пацієнтам з НО призначали памідронову кислоту [35]. Курсова терапія памідроновою кислотою в дітей із тяжкою формою НО приводить до збільшення висоти тіл хребців та зниження частоти переломів [35]. Також отримано задовільні результати щодо стану МЩКТ та зниження ризику переломів при призначенні золедронової кислоти [36, 37].

Таблетовані бісфосфонати, зокрема ризедронова кислота, збільшують МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта, проте не впливають на стегнову кістку. Також частота переломів та інтенсивність осалгій не змінюється при терапії пероральними бісфосфонатами [38]. Крім того, таблетовані бісфосфонати недоцільно застосовувати в дітей у зв’язку з їх побічним впливом на стан стравоходу та шлунка. Таким чином, було показано, що існує тенденція до зниження частоти та відносного ризику переломів, але немає статистичної вірогідності показників. У неконтрольованих клінічних дослідженнях показано, що результати функціональних тестів щодо ходьби, м’язової сили та осалгій бути такими ж, як у групі плацебо. Тривалий період напіврозпаду та циркуляція памідронової кислоти в дітей до 8 років після припинення її введення може викликати специфічні педіатричні скелетні та репродуктивні ризики [39]. Тривала терапія або призначення високих доз у дітей може викликати порушення кісткового ремоделювання [40] та призвести до акумуляції мікротріщин. При застосуванні середніх доз препарату було відзначено сповільнення загоєння остеотомії [41]. Сьогодні рекомендується призначати бісфосфонати в лікуванні НО протягом 2–3 років, а потім зменшувати дозу або припинити їх використання, проте продовжувати спостереження за пацієнтом.

Майбутні перспективи в лікуванні НО

Деносумаб (антитіла до RANKL) створений для терапії постменопаузального остеопорозу [42] і метастазів кісток [43]. Нещодавно проведені дослідження ефективності деносумабу на невеликій кількості пацієнтів із рідкісним VI типом НО, у яких була неадекватна відповідь на лікування бісфосфонатами [13]. Деносумаб уводили підшкірно кожні три місяці, що супроводжувалося зниженням кісткової резорбції більше, ніж при попередній терапії бісфосфонатами. Бісфосфонати залишаються в скелеті протягом багатьох років. Однією з переваг деносумабу може бути його швидша елімінація [13].

Таким чином, необхідні подальші дослідження, які повинні зосередитися на ефективності тривалого лікування та його впливу на ризик переломів у великих когортах пацієнтів із різним типом НО.

Анаболічна терапія із застосуванням терипаратиду (TPTD), як відомо, підвищує МЩКТ та знижує ризик вертебральних переломів у чоловіків і жінок з остеопорозом [44]. У 2009 році розпочато четверту фазу багатоцентрового плацебо­контрольованого дослідження із визначенням ефективності терипаратиду у дорослих хворих із НО (неопубліковані дані). Автори статті на сьогодні виявили позитивний ефект короткострокової терапії терипаратидом у консолідації п’ятикратного перелому кісток таза в чоловіка з НO IV типу (подано до друку).

Глікопротеїн склеростин є потужним інгібітором формування кісткової тканини. Останнім часом розроблені антитіла до склеростину для лікування остеопорозу та отримано обнадійливі результати для цього виду анаболічної терапії в доклінічних дослідженнях [45]. Сьогодні вивчається ефективність призначення антитіл до склеростину в експерименті на мишах Brtl/+, моделі середньотяжкої форми НО IV типу із мутацією в COL1A1 [46]. Два тижні лікування сприяють приросту трабекулярної кісткової маси за рахунок збільшення товщини трабекул, але не їх кількості. Крім того, при терапії антитілами до склеростину значно збільшується граничне навантаження та міцність. Результати функціональних тестів, у тому числі граничного навантаження та міцності, значно покращилися та вірогідно не відрізнялися від мишей дикого типу [46]. Тим не менше роль склеростину у хворих із НО залишається нез’ясованою. Необхідні подальші дослідження в цьому напрямку, щоб підтвердити попередні результати.

Трансплантація мезенхімальних стовбурових клітин (МСК) могла б виправити генетичні захворювання, зокрема НО [47]. Хорвіц і співавт. провели трансплантацію кісткового мозку у трьох дітей із тяжкою формою НО. Зразки біо­птату клубової кістки до трансплантації МСК мали типовий вигляд кісткової тканини з високим метаболізмом, спостерігалися дезорганізовані остеоцити, збільшення лакун і зменшення кількості остеобластів. Через сім місяців після трансплантації МСК відзначалося зменшення кількості остеоцитів, лінійно організовані остеобласти, поліпшення формування та мінералізації кісток. Крім того, уміст мінеральних речовин, що вимірювався DXA, збільшився в середньому на 28 г протягом перших 100 днів після трансплантації [48]. З огляду на невеликий розмір вибірки даного дослідження трансплантація МСК може бути перспективним методом лікування хворих із НО. Тим не менше негативні наслідки трансплантації МСК, такі як зростання частоти пухлин, злоякісні трансформації та імуносупресія, також повин­ні братися до уваги [48].

Фізіотерапія і ортопедична хірургія

Ранні та постійні реабілітаційні заходи є основою для максимальної фізичної активності хворих із НО [49, 50]. Фізіотерапія повинна починатися в ранньому дитинстві у випадку найтяжчих типів, призначають аеробні заняття, вправи, що сприяють зміцненню м’язів, використовують протектори при пересуванні. Вправи для збільшення м’язової сили, зокрема ізотонічні та антигравітаційні, аеробні заняття, виконують між ортопедичними втручаннями. Також слід заохочувати пацієнтів плавати в басейні.

Метою ортопедичних втручань є корекція деформацій, що виникають при ходьбі, і запобігання повторним переломам. Класично використовують остеотомію з інтрамедулярною фіксацією стрижнем. На сьогодні використовують конструкції із застосуванням телескопічних «ростучих» (Bailey — Dubow або Fassier — Duval) [51] і «неростучих» стрижнів (Rush). Важливим застереженням при виборі стрижня є те, що він повинен бути найменшого діаметра, щоб уникнути атрофії кортикального шару.

Корекцію вторинних захворювань при НО, зокрема втрати слуху, базилярної інвагінації, проводять у спеціалізованих закладах згідно з розробленими спеціалізованими координованими програмами.

Висновки

Недосконалий остеогенез є генетичним захворюванням сполучної тканини, що характеризується крихкістю кісток та підвищеним ризиком переломів від легкої травми. Недуга викликана первинним дефектом колагену І типу або білків, які взаємодіють із колагеном першого І типу. Клінічна картина захворювання є надзвичайно різноманітною, починаючи від смертельних випадків у перинатальному періоді до легких проявів, наприклад, декількох переломів. На сьогодні більше 1500 домінуючих мутацій виділено в COL1A1 і COL1A2 [4]. На даний час класифікація налічує одинадцять типів НО.

Діагноз НО ґрунтується на основі клінічних та рентгенографічних даних, результатів колагенспецифічних біохімічних тестів та секвенування ДНК. Спостереження за перебігом хвороби проводиться за допомогою радіологічних методів. Застосування маркерів ремоделювання кісткової тканини є недоцільним для моніторингу перебігу НO. Двофотонна рентгенівська денситометрія може бути корисним інструментом для моніторингу терапії, проте вона має свої обмеження, особливо у хворих із НО. Високороздільна периферична комп’ютерна томографія (HR­pQCT) може бути важливим засобом при оцінці структури та якості кістки.

Курсова терапія бісфосфонатами в лікуванні НО була вперше представлена в кінці 1980­х років. Численні дослідження показали позитивний ефект від внутрішньовенних інфузій бісфосфонатами на стан МЩКТ, особливо памідронової та золедронової кислоти. Тим не менше їх вплив на ризик переломів і зменшення болю суперечливі. Пероральні бісфосфонати не мають позитивного впливу в лікуванні НО. У майбутньому анаболічна терапія, зокрема терипаратит, антитіла до склеростину та, можливо, трансплантація МСК, може відіграти важливу роль у лікуванні хворих із НО.

Переклали: Н.І. Балацька, Р.В. Поворознюк

 


Bibliography

1. Monti E., Mottes M., Fraschini P., Brunelli P., Forlino A., Venturi G., Doro F., Perlini S., Cavarzere P., Antoniazzi F. Current and emerging treatments for the management of osteogenesis imperfecta // Ther. Clin. Risk Manag. — 2010. — 6:367­81.

2. Sillence D.O., Senn A., Danks D.M. Genetic heterogeneity in osteogenesis imperfecta // J. Med. Genet. — 1979. — 16(2). — 101­16.

3. Willing M.C., Pruchno C.J., Byers P.H. Molecular heterogeneity in osteogenesis imperfecta type I // Am. J. Med. Genet. — 1993. — 45(2). — 223­7.

4. Forlino A., Cabral W.A., Barnes A.M., Marini J.C. New perspectives on osteogenesis imperfecta // Nat. Rev. Endocrinol. — 2011. — 7(9). — 540­57.

5. Marini J.C., Cabral W.A., Barnes A.M., Chang W. Components of the collagen prolyl 3­hydroxylation complex are crucial for normal bone development // Cell Cycle. — 2007. — 6(14). — 1675­81.

6. Barnes A.M., Chang W., Morello R., Cabral W.A., Weis M., Eyre D.R., Leikin S., Makareeva E., Kuznetsova N., Uveges T.E., Ashok A., Flor A.W., Mulvihill J.J., Wilson Р.L., Sundaram U.T., Lee B., Marini J.C. Deficiency of cartilage­associated protein in recessive lethal osteogenesis imperfecta // N. Engl. J. Med. — 2006. — 355(26). — 2757­64.

7. Morello R., Bertin T.K., Chen Y., Hicks J., Tonachini L., Monticone M., Castagnola P., Rauch F., Glorieux F.H., Vranka J., Bachinger H.P., Pace J.M., Schwarze U., Byers P.H., Weis M., Fernandes R.J., Eyre D.R., Yao Z., Boyce B.F., Lee B. CRTAP is required for prolyl 3­ hydroxylation and mutations cause recessive osteogenesis imperfecta // Cell. — 2006. — 127(2). — 291­304.

8. Cohn D.H., Starman B.J., Blumberg B., Byers P.H. Recurrence of lethal osteogenesis imperfecta due to parental mosaicism for a dominant mutation in a human type I collagen gene (COL1A1) // Am. J. Hum. Genet. — 1990. — 46(3). — 591­601.

9. Cabral W.A., Chang W., Barnes A.M., Weis M., Scott M.A, Leikin S., Makareeva E., Kuznetsova N.V., Rosenbaum K.N., Tifft C.J., Bulas D.I., Kozma C., Smith P.A., Eyre D.R., Marini J.C. Prolyl 3­hydroxylase 1 deficiency causes a recessive metabolic bone disorder resembling lethal/severe osteogenesis imperfecta // Nat. Genet. — 2007. — 39(3). — 359­65.

10. Wekre L.L., Eriksen E.F., Falch J.A. Bone mass, bone markers and prevalence of fractures in adults with osteogenesis imperfecta // Arch. Osteoporos. — 6(1—2). — 31­8.

11. Glorieux F.H., Rauch F., Plotkin H., Ward L., Travers R., Roughley P., Lalic L., Glorieux D.F., Fassier F., Bishop N.J. Type V osteogenesis imperfecta: a new form of brittle bone disease // J. Bone Miner. Res. — 2000. — 15(9). — 1650­8.

12. Glorieux F.H., Ward L.M., Rauch F., Lalic L., Roughley P.J., Travers R. Osteogenesis imperfecta type VI: a form of brittle bone disease with a mineralization defect // J. Bone Miner. Res. — 2002. — 17(1). — 30­8.

13. Semler O., Netzer C., Hoyer­Kuhn H., Becker J., Eysel P., Schoenau E. First use of the RANKL antibody denosumab in osteogenesis imperfecta type VI // J. Musculoskelet Neuronal Inte­ract. — 2012. — 12(3). — 183­8.

14. Ward L.M., Rauch F., Travers R., Chabot G., Azouz E.M., Lalic L., Roughley P.J., Glorieux F.H. Osteogenesis imperfecta type VII: an autosomal recessive form of brittle bone disease // Bone. — 2002. — 31(1). — 12­8.

15. Goldman A.B., Davidson D., Pavlov H., Bullough P.G. Popcorn calcifications: a prognostic sign in osteogenesis imperfecta // Radiology. — 1980. — 136(2). — 351­8.

16. Charnas L.R., Marini J.C. Communicating hydrocephalus, basilar invagination, and other neurologic features in osteogenesis imperfecta // Neurology. — 1993. — 43(12). — 2603­8.

17. Braga V., Gatti D., Rossini M., Colapietro F., Battaglia E., Viapiana O., Adami S. Bone turnover markers in patients with osteogenesis imperfecta // Bone. — 2004. — 34(6). — 1013­6.

18. Cepollaro C., Gonnelli S., Pondrelli C., Montagnani A., Martini S., Bruni D., Gennari C. Osteogenesis imperfecta: bone turnover, bone density, and ultrasound parameters // Calcif. Tissue Int. — 1999. — 65(2). — 129­32.

19. Marini J.C., Bordenick S., Heavner G., Rose S., Hintz R.,

Rosenfeld R., Chrousos G.P. The growth hormone and somatomedin axis in short children with osteogenesis imperfecta // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1993. — 76(1). — 251­6.

20. Garnero P., Schott A.M., Prockop D., Chevrel G. Bone turnover and type I collagen C­telopeptide isomerization in adult osteogenesis imperfecta: associations with collagen gene mutations // Bone. — 2009. — 44(3). — 461­6.

21. Cundy T., Horne A., Bolland M., Gamble G., Davidson J. Bone formation markers in adults with mild osteogenesis imperfecta // Clin. Chem. — 2007. — 53(6). — 1109­14.

22. Rauch F., Travers R., Parfitt A.M., Glorieux F.H. Static and dynamic bone histomorphometry in children with osteogenesis imperfecta // Bone. — 2000. — 26(6). — 581­9.

23. Weber M., Roschger P., Fratzl­Zelman N., Schoberl T., Rauch F., Glorieux F.H., Fratzl P., Klaushofer K. Pamidronate does not adversely affect bone intrinsic material properties in children with osteogenesis imperfecta // Bone. — 2006. — 39(3). — 616­22.

24. Rauch F., Plotkin H., Zeitlin L., Glorieux F.H. Bone mass, size, and density in children and adolescents with osteogenesis imperfecta: effect of intravenous pamidronate therapy // J. Bone Miner. Res. — 2003. — 18(4). — 610­4.

25. Lindahl K., Barnes A.M., Fratzl­Zelman N., Whyte M.P., Hefferan T.E., Makareeva E., Brusel M., Yaszemski M.J., Rubin C.J., Kindmark A., Roschger P., Klaushofer K., McAlister W.H., Mumm S., Leikin S., Kessler E., Boskey A.L., Ljunggren O., Marini J.C. COL1 C­propeptide cleavage site mutations cause high bone mass osteogenesis imperfect // Hum. Mutat. — 2011. — 32(6). — 598­609.

26. Kocijan R., Muschitz C., Fratzl­Zelman N., Haschka J., Dimai H.P., Trubrich A., Bittighofer C., Resch H. Femoral geometric parameters and BMD measurements by DXA in adult patients with different types of osteogenesis imperfecta // Skeletal Radiol. — 2012.

27. Folkestad L., Hald J.D., Hansen S., Gram J., Langdahl B., Abrahamsen B., Brixen K. Bone geometry, density, and microarchitecture in the distal radius and tibia in adults with osteogenesis imperfecta type I assessed by high­resolution pQCT // J. Bone Miner. Res. — 2012. — 27(6). — 1405­12.

28. Marini J.C., Hopkins E., Glorieux F.H., Chrousos G.P., Reynolds J.C., Gundberg C.M., Reing C.M. Positive linear growth and bone responses to growth hormone treatment in children with types III and IV osteogenesis imperfecta: high predictive value of the carboxyterminal propeptide of type I procollagen // J. Bone Miner. Res. — 2003. — 18(2). — 237­43.

29. Antoniazzi F., Bertoldo F., Mottes M., Valli M., Sirpresi S., Zamboni G., Valentini R., Tato L. Growth hormone treatment in osteogenesis imperfecta with quantitative defect of type I collagen synthesis // J. Pediatr. — 1996. — 129(3). — 432­9.

30. Marini J.C., Bordenick S., Heavner G., Rose S., Chrousos G.P. Evaluation of growth hormone axis and responsiveness to growth stimulation of short children with osteogenesis imperfecta // Am. J. Med. Genet. — 1993. — 45(2). — 261­4.

31. Sakkers R., Kok D., Engelbert R., van Dongen A., Jansen M., Pruijs H., Verbout A., Schweitzer D., Uiterwaal C. Skeletal effects and functional outcome with olpadronate in children with osteogenesis imperfecta: a 2­year randomised placebo­controlled study // Lancet. — 2004. — 363(9419). — 1427­31.

32. Gatti D., Antoniazzi F., Prizzi R., Braga V., Rossini M., Tato L., Viapiana O., Adami S. Intravenous neridronate in children with osteogenesis imperfecta: a randomized controlled study // J. Bone Miner. Res. — 2005. — 20(5). — 758­63.

33. Letocha A.D., Cintas H.L., Troendle J.F., Reynolds J.C., Cann C.E., Chernoff E.J., Hill S.C., Gerber L.H., Marini J.C. Controlled trial of pamidronate in children with types III and IV osteogenesis imperfecta confirms vertebral gains but not short­term functional improvement // J. Bone Miner. Res. — 2005. — 20(6). — 977­86.

34. Uveges T.E., Kozloff K.M., Ty J.M., Ledgard F., Raggio C.L., Gronowicz G., Goldstein S.A., Marini J.C. Alendronate treatment of the brtl osteogenesis imperfecta mouse improves femoral geometry and load response before fracture but decreases predicted material properties and has detrimental effects on osteoblasts and bone formation // J. Bone Miner. Res. — 2009. — 24(5). — 849­59.

35. Glorieux F.H., Bishop N.J., Plotkin H., Chabot G., Lanoue G., Travers R. Cyclic administration of pamidronate in children with severe osteogenesis imperfecta // N. Engl. J. Med. — 1998. — 339(14). — 947­52.

36. Brown J.J., Zacharin M.R. Safety and efficacy of intravenous zoledronic acid in paediatric osteoporosis // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. — 2009. — 22(1). — 55­63.

37. Panigrahi I., Das R.R., Sharda S., Marwaha R.K., Khandelwal N. Response to zolendronic acid in children with type III osteogenesis imperfecta // J. Bone Miner. Metab. — 2010. — 28(4). — 451­5.

38. Bradbury L.A., Barlow S., Geoghegan F., Hannon R.A., Stuckey S.L., Wass J.A., Russell R.G., Brown M.A., Duncan E.L. Risedronate in adults with osteogenesis imperfecta type I: increased bone mineral density and decreased bone turnover, but high fracture rate persists // Osteoporos Int. — 2012. — 23(1). — 285­94.

39. Papapoulos S.E., Cremers S.C. Prolonged bisphosphonate release after treatment in children // N. Engl. J. Med. — 2007. — 356(10). — 1075­6.

40. Whyte M.P., Wenkert D., Clements K.L., McAlister W.H., Mumm S. Bisphosphonate­induced osteopetrosis // N. Engl. J. Med. — 2003. — 349(5). — 457­63.

41. Munns C.F., Rauch F., Zeitlin L., Fassier F., Glorieux F.H. Delayed osteotomy but not fracture healing in pediatric osteogenesis imperfecta patients receiving pamidronate // J. Bone Miner. Res. — 2004. — 19(11). — 1779­86.

42. Muschitz C., Fahrleitner­Pammer A., Huber J., Preisin­ger E., Kudlacek S., Resch H. Update on denosumab in postmenopausal osteoporosis­recent clinical data // Wien Med. Wochenschr. — 2012. — 162(17–18). — 374­379.

43. Yuasa T., Yamamoto S., Urakami S., Fukui I., Yonese J. Denosumab: a new option in the treatment of bone metastases from urological cancers // Onco Targets. Ther. — 2012. — 5. — 221­9.

44. Johnson B.E. Review: Teriparatide reduces fractures in postmenopausal women with osteoporosis // Ann. Intern. Med. — 2012. — 157(6). — JC3­4.

45. Li X., Ominsky M.S., Warmington K.S., Morony S., Gong J., Cao J., Gao Y., Shalhoub V., Tipton B., Haldankar R., Chen Q., Winters A., Boone T., Geng Z., Niu Q.T., Ke H.Z., Kostenuik P.J., Simonet W.S., Lacey D.L., Paszty C. Sclerostin antibody treatment increases bone formation, bone mass, and bone strength in a rat model of postmenopausal osteoporosis // J. Bone Miner. Res. — 2009. — 24(4). — 578­88.

46. Sinder B.P., Eddy M.M., Ominsky M.S., Caird M.S., Marini J.C., Kozloff K.M. Sclerostin antibody improves skeletal parameters in a Brtl/+ mouse model of osteogenesis imperfecta // J. Bone Miner. Res. — 2012.

47. Horwitz E.M., Prockop D.J., Fitzpatrick L.A., Koo W.W., Gordon P.L., Neel M., Sussman M., Orchard P., Marx J.C., Pyeritz R.E., Brenner M.K. Transplantability and therapeutic effects of bone marrow­derived mesenchymal cells in children with osteogenesis imperfecta // Nat. Med. — 1999. — 5(3). — 309­13.

48. Wong R.S. Mesenchymal stem cells: angels or demons? // J. Biomed. Biotechnol. — 2011. — 459­510.

49. Binder H., Conway A., Hason S., Gerber L.H., Marini J., Berry R., Weintrob J. Comprehensive rehabilitation of the child with osteogenesis imperfecta // Am. J. Med. Genet. — 1993. — 45(2). — 265­9.

50. Gerber L.H., Binder H., Weintrob J., Grange D.K., Shapiro J., Fromherz W., Berry R., Conway A., Nason S., Marini J. Rehabilitation of children and infants with osteogenesis imperfecta. A program for ambulation // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1990. — 251. — 254­62.

51. Zionts L.Е., Ebramzadeh E., Stott N.S. Complications in the use of the Bailey­Dubow extensible nail // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1998. — 348. — 186­95.

 

Similar articles

Актуальні питання діагностики і класифікації недосконалого остеогенезу
Authors: Paweł Abramowicz, Jerzy Konstantynowicz, Klinika Pediatrii i Zaburzeń Rozwoju Dzieci i Młodzieży, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Ludwika Zamenhofa (Відділення педіатрії й порушень розвитку в дітей і підлітків, Медичний університет, Білосток, Дитяча університетська клініка імені Людвіга Заменгофа), Adam Artemiuk, Studenckie Koło Naukowe Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Polska (Студентське наукове товариство Медичного університету, Білосток, Польща)
"Pain. Joints. Spine." 2 (06) 2012
Date: 2013.01.21
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics
Sections: News
An Update on Osteogenesis Imperfecta
Authors: Roland Kocijan, Christian Muschitz, Judith Haschka, Heinrich Resch, St. Vincent Hospital — Medical Department II — The VINFORCE Study Group Academic Teaching Hospital of Medical University of Vienna
"Pain. Joints. Spine." 3 (07) 2012
Date: 2013.02.13
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Лечение несовершенного остеогенеза: обзор литературы и результаты собственных исследований
Authors: Поворознюк В.В., Балацкая Н.И., Вайда В.М., ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза, г. Киев
"Pain. Joints. Spine." 2 (06) 2012
Date: 2013.01.21
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Патологічна ламкість кісток: медикаментозна корекція стану кісткової тканини та хірургічна корекція деформацій кісток
Authors: Гук Ю.М., Кінча-Поліщук Т.А., Зима А.М., Марциняк С.М., Інститут травматології та ортопедії НАМН України, м. Київ
"Pain. Joints. Spine." 2 (06) 2012
Date: 2013.01.21
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual

Back to issue