Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Pain. Joints. Spine." 4 (08) 2012

Back to issue

Критерии оценки клинического эффекта терапии постменопаузального остеопороза

Authors: Трушина А.С., Руденко Э.В., Городской центр профилактики остеопороза ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск

Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics

Sections: Medical forums

print version

Введение. Проблема остеопороза (ОП) в настоящий момент сохраняет свою актуальность не только в связи с серьезностью осложнений данного заболевания, но и по причине неуклонного роста числа пожилых людей в современном обществе. ОП приводит как к снижению физической активности больного, так и к ухудшению качества жизни (КЖ) пациента. В настоящее время существует ряд основных инструментально­лабораторных методов, применяемых в диагностике и ведении пациентов с ОП, таких как рентгеновская денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия — ДРА) и лабораторные показатели костного метаболизма. Однако для оценки клинически значимого эффекта антирезорбтивной терапии только инструментальных методов недостаточно. В последние годы назрела необходимость поиска дополнительных критериев оценки состояния пациента с ОП, позволяющих на ранних этапах наблюдения, через 3–6 месяцев после начала лечения, провести коррекцию терапии [1].

Цель исследования. На основании изучения динамики показателей КЖ, минеральной плотности кости (МПК), лабораторных показателей костного метаболизма, вертеброгенного болевого синдрома и приверженности пациентов к лечению разработать и внедрить инструменты для определения критериев оценки клинически значимого эффекта лекарственной терапии постменопаузального остеопороза (ПМО).

Материалы и методы. В исследование было включено 69 женщин в возрасте от 50 до 65 лет с ПМО (группа ПМО). Средний возраст 58,6 ± 3,8 года. Средний возраст наступления менопаузы — 50,0 ± 3,1 года, продолжительность менопаузы — 9 ± 3 лет. Контрольная группа, сформированная из женщин без ОП (n = 28), была сравнима по возрасту, возрасту наступления менопаузы, образованию, семейному положению и трудовой занятости с группой ПМО. Критерии включения в группу ПМО: женский пол, возраст от 50 до 65 лет, наличие физиологической менопаузы продолжительностью не менее 3 лет. Критерии исключения: заболевания и/или прием препаратов, вызывающих вторичный ОП; использование препаратов для лечения ОП до включения в исследование, кроме препаратов кальция и витамина D.

Для определения эффекта различных схем лечения в группе ПМО были выделены: основная группа (группа А), n = 47, пациенты которой принимали алендронат 70 мг (1 таблетка) в неделю, и группа сравнения (группа б), n = 22, получавшая стронция ранелат в дозе 2 г в сутки. В каждой из оцениваемых групп, в том числе и контрольной, основным условием являлся прием комбинированного препарата кальция с витамином D (1000 мг кальция и 800 МЕ витамина D). Продолжительность курса терапии составила 12 месяцев.

В качестве инструментов для оценки клинического эффекта лечения ОП были выбраны: опросник QUALEFFO­41, трехкомпонентная цифровая оценочная шкала (ЦОШ), коэффициент боли (КБ) и тест для оценки приверженности к лечению пациентов с остеопорозом. Оценка проводилась до начала терапии (Т0), через 3 месяца (Т3), 6 месяцев (Т6) и 12 месяцев (Т12). ДРА проводилась до лечения и спустя 12 месяцев.

На момент включения в исследование с целью выявления сопутствующих заболеваний проводился био­химический анализ крови всех испытуемых. Определение общего кальция в крови проводилось в точках Т0, Т6 и Т12. Определение кальция в суточной моче проводилось в точках Т0, Т3 и Т12. В группе ПМО, получающей антирезорбтивную терапию, проводился контроль уровня общей щелочной фосфатазы, остеокальцина (ОК) и С­телопептида молекулы коллагена I типа (CTX). В контрольной группе маркеры метаболизма костной ткани проверялись на момент включения в исследование.

Диагноз ОП пациенткам устанавливался на основании данных ДРА, проводившейся на рентгеновском денситометре Lunar Prodigy Advance (GE Medical Systems, США). Определение МПК (в г/см2) проводилось в переднезадней проекции поясничного отдела позвоночника и передней проекции проксимальных отделов бедренных костей. Диагноз ОП устанавливался при снижении МПК на 2,5 или более SD от среднего значения для молодых здоровых женщин (T­критерий меньше или равен –2,5 SD) [2].

QUALEFFO­41, разработанный IOF для изучения КЖ пациентов с ОП, осложненным переломами позвоночника, для использования при исследовании КЖ пациенток с ПМО как с наличием вертеброгенных переломов, так и без них, был подвергнут дополнительному исследованию: оценке надежности, критериальной и конструктивной валидности, оценке чувствительности опросника [3].

Для оценки выраженности вертеброгенной боли использовалась трехкомпонентная ЦОШ. Компоненты ЦОШ представлены тремя шкалами: ЦОШсейчас оценивала интенсивность боли в момент анкетирования, ЦОШmax — максимальную боль за последние 4 недели, ЦОШmed — средний уровень боли за последние 4 недели. В ходе исследования нами был разработан КБ, позволяющий количественно оценить динамику хронического болевого синдрома по отношению к первоначальному уровню боли.

Для изучения приверженности пациентов к терапии был предложен тест для оценки приверженности к лечению пациентов с остеопорозом, включавший 6 вопросов.

Статистическая обработка результатов проводилась в программах Statistica 6.0 (StatSoft, США) и MedCalc 12.1.4.0. В зависимости от соответствия вида распределения признаков закону нормального распределения и наличия связи между группами в расчетах применялись параметрические (t­критерий Стьюдента) или непараметрические (U­критерий Манна — Уитни, ранговый анализ вариаций по Краскелу — Уоллису, ANOVA по Фридмену, ранговая корреляция по Спирмену, критерий Вилкоксона) методы. Для определения воспроизводимости, критериальной и конструктивной валидности QUALEFFO­41 и трехкомпонентной ЦОШ применялись метод ранговых корреляций по Спирмену и построение корреляционных матриц. Для оценки диагностической точности изучаемых психометрических методов выполнялись ROC­анализ и расчет операционных характеристик тестов. Рассчитывались 95% доверительные интервалы (ДИ) для средних, медиан и относительных частот. Вид распределения признака считался отличающимся от нормального при уровне статистической значимости p < 0,05. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез принималось значение p < 0,01.

Результаты

Динамика конечных точек оценки эффективности лечения ПМО (МПК, показателей КЖ, выраженности вертеброгенной боли) при приеме алендроната

В группе А пациенток, принимающих алендронат, спустя 3 месяца после начала терапии статистически значимого изменения показателей КЖ не выявлено (перекрытие ДИ в точках Т0 и Т3). Через 6 месяцев приема алендроната увеличение показателей КЖ зафиксировано по данным всех шкал QUALEFFO­41, за исключением шкалы «Отдых, общение» (на основании p и ДИ). Спустя 12 месяцев после начала лечения алендронатом выявлено значимое увеличение КЖ по всем шкалам QUALEFFO­41 (на основании p и ДИ).

В группе пациенток, принимающих алендронат, в точке Т3 не было выявлено значимых изменений уровня вертеброгенной боли (p > 0,01, перекрытие ДИ). В точке Т6 установлено достоверное снижение уровня вертеброгенной боли по всем трем компонентам ЦОШ (на основании p и ДИ). Спустя 12 месяцев лечения алендронатом сохранялось значимое снижение выраженности вертеброгенной боли, по данным компонентов ЦОШ (p < 0,01).

В точке Т12 в группе пациенток, принимающих алендронат, был выявлен достоверный прирост МПК поясничного отдела позвоночника на +0,047 [+0,025; +0,093], который составил +5,85 [+3,15; +10,68] % от первоначального уровня МПК (p < 0,001). Прирост МПК шеек тазобедренных суставов был недостоверен, так как интерквартильный размах полученного прироста не превышал уровня погрешности используемого в исследовании денситометра.

Динамика конечных точек оценки эффективности лечения ПМО (МПК, показатели КЖ, выраженность вертеброгенной боли) при приеме стронция ранелата

В группе Б через 3 месяца лечения достоверных изменений КЖ по данным QUALEFFO­41 отмечено не было (на основании p и ДИ). Рост показателей на фоне 6­месячного приема стронция ранелата зафиксирован по шкалам «Боль» и «Работа на дому» QUALEFFO­41 (на основании p и ДИ). По остальным шкалам опросника значимых различий в Т6 получено не было. Через 12 месяцев лечения стронция ранелатом выявлено значимое увеличение показателей КЖ по 5 шкалам и ИП опросника.

В группе Б в точках Т3 и Т6 значимых изменений уровня вертеброгенной боли по всем трем компонентам ЦОШ не выявлено (на основании p и ДИ). В точке Т12 выявлено значимое снижение вертеброгенной боли по данным ЦОШсейчас и ЦОШmed (p < 0,01), по шкале ЦОШmax изменения не значимы.

Через 12 месяцев приема стронция ранелата выявлен достоверный прирост (p < 0,001) МПК поясничного отдела позвоночника на +0,057 [+0,022; +0,096], который составил +6,53 [+2,72; +12,55] % от первоначального уровня МПК. Прирост МПК шеек тазобедренных суставов недостоверен, так как интерквартильный размах полученного прироста не превышает уровень погрешности используемого в исследовании денситометра.

Динамика лабораторных показателей костного метаболизма на фоне антиостеопоротической терапии в течение 12 месяцев

В ходе изучения лабораторных показателей костного метаболизма среди пациенток с ПМО и в конт­рольной группе значимых различий выявлено не было. Так, при изучении показателей CTX статистических различий в группах на момент включения в исследование не выявлено. Значимые различия были обнаружены через 12 месяцев лечения алендронатом при сравнении группы пациенток, принимающих алендронат, и контрольной группы.

Достоверные различия уровня ОК, общей щелочной фосфатазы, общего кальция и фосфора сыворотки крови, а также кальция в суточной моче в изучаемых группах на всех временных интервалах отсутствовали, колебания лабораторных показателей в каждой из групп находились в пределах нормы.

Обсуждение. В качестве критериев оценки эффекта лекарственной терапии алендронатом или стронция ранелатом при ПМО рекомендуется использование QUALEFFO­41 как самостоятельно, так и в сочетании с трехкомпонентной ЦОШ или КБ. Оценка терапии с использованием вышеперечисленных инструментов обоснована через 3 месяца, 6 и 12 месяцев лечения, однако принятие решения о коррекции терапии на основании данных оценки должно проводиться через 6 месяцев лечения алендронатом (p < 0,01) и 12 месяцев лечения стронция ранелатом (p < 0,01).

Прием алендроната в течение 12 месяцев вызывает достоверное увеличение МПК поясничного отдела позвоночника на +5,85 [+3,15; +10,68] % (p < 0,01). При приеме стронция ранелата годовой прирост МПК составляет +6,53 [+2,72; +12,55] % (p < 0,01). Для получения достоверного прироста МПК в шейке бедренной кости прием как алендроната, так и стронция ранелата должен продолжаться более 12 месяцев.

Таким образом, в качестве инструментов для ранней оценки клинического эффекта терапии алендронатом и стронция ранелатом (через 3–6 месяцев) могут быть использованы: опросник QUALEFFO­41 как самостоятельно, так и в сочетании с трехкомпонентной ЦОШ или КБ и показатель CTX для алендроната. В качестве инструментов для поздней оценки клинического эффекта терапии (через 12 месяцев лечения) могут быть использованы: QUALEFFO­41, трехкомпонентная ЦОШ, КБ в сочетании с золотым стандартом диагностики остеопороза — ДРА.


Bibliography

1. Papapoulos S.E. Monitoring patients with osteoporosis / S.E. Papapoulos // Ortopedia. Traumatologia. Rehabilitacja. — 4th Central European Congress on Osteoporosis and Osteoarthritis Krakow, Poland, 2011, Sept. 29 — Оct. 1. — Krakow, 2011. — P. 687.

2. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение: клинические рекомендации / Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. — М.: ГЭОТАР­Медиа, 2010. — 270 с.

3. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова / Под ред. Ю.Л. Шевченко. — 2­е изд. — М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007. — 320 с.

 

Similar articles

Authors: Поворознюк В.В., Дзерович Н.И., Бондаренко Л.И., Вайда В.М., Верич В.Ф., Гнилорыбов А.М., Гриценко Г. Н., Костерин С.Б., Кухтей О.А., Рекалов Д.Г., Синенький О.В., Трубина С.Ю., Чижикова И.В., Шпилевая Н.И., Яшина Е. Г., Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза, г. Киев
"Pain. Joints. Spine." 3 (03) 2011
Date: 2012.01.13
Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Neurology
Authors: Поворознюк В.В., Дзерович Н.И., Бондаренко Л.И., Вайда В.М., Верич В.Ф., Гнилорыбов А.М., Гриценко Г.Н., Костерин С.Б., Кухтей О.А., Рекалов Д.Г., Синенький О.В., Трубина С.Ю., Чижикова И.В., Шпилевая Н.И., Яшина Е.Г., Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза, г. Киев
"Pain. Joints. Spine." 2 (02) 2011
Date: 2011.08.05
Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Neurology

Back to issue