Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 6 (41) 2012

Back to issue

Особенности анамнестических данных у детей с рекуррентными формами обструктивного бронхита на фоне внутриклеточных инфекций

Authors: Юлиш Е.И., Вакуленко С.И., Балычевцева И.В., Гадецкая С.Г., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В работе рассмотрены анамнестические особенности формирования рекуррентных форм обструктивного бронхита у детей на фоне инфицированности персистирующими внутриклеточными инфекциями, рассчитана вероятность инфицирования внутриклеточными агентами детей с рекуррентным острым обструктивным бронхитом в зависимости от некоторых анамнестических данных.

В роботі розглянуті анамнестичні особливості формування рекурентних форм обструктивного бронхіту у дітей на фоні інфікованості персистуючими внутрішньоклітинними інфекціями, розрахована ймовірність інфікування внутрішньоклітинними агентами дітей із рекурентним гострим обструктивним бронхітом залежно від деяких анамнестичних даних.

In this work anamnestic features of recurrent obstructive bronchitis in children against the background of contamination with persistent intracellular infections were considered, the probability of infection by intracellular agents in children with acute recurrent obstructive bronchitis depending on some anamnestic data was assessed.


Keywords

дети, внутриклеточная инфекция, обструктивный бронхит.

діти, внутрішньоклітинна інфекція, обструктивний бронхіт.

children, intracellular infection, obstructive bronchitis.

Распространенность хрипящего, свистящего дыхания (wheezing), по данным анкетирования, колеблется у детей 8 лет и старше от 2,1 до 32,2 % и от 4,1 до 32,1 % — в группе 6–7­летних детей (Середа Е.В., 2003; Martinez F.D., 2002). Около 20–25 % бронхитов у детей протекают в виде острых обструктивных бронхитов (ООБ), что существенно выше, чем у взрослых [4]. Кроме того, обструктивные состояния на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) регистрируются у 10–30 % младенцев [3].

Имеется множество свидетельств, что нарушения в состоянии соматического, иммунного и неврологического здоровья детей раннего возраста и их повышенная восприимчивость к различным заболеваниям могут являться следствием воздействия неблагоприятных факторов в любом возрасте, начиная с эмбрионального [2]. Отклонения в состоянии здоровья, патологическое течение беременности и родов у матерей наблюдаемых детей относятся к потенциальным факторам, способствующим внутри­утробному инфицированию детей, и также являются факторами риска, влияющими на нарушения состояния их здоровья [6].

Наблюдения зарубежных и отечественных исследователей свидетельствуют об этиологической значимости персистирующих инфекций, в частности внутриклеточных возбудителей, в различной патологии детского возраста, в их способности изменять адекватность физиологических реакций организма, в нарушениях функционирования систем защиты, в развитии хронической патологии. Так, в последние 10–15 лет получены данные о роли персистирующих инфекций в генезе соматических заболеваний [5].

В исследования включены 117 детей в возрасте от шести месяцев до четырех лет с проявлениями рекуррентного обструктивного бронхита. Сопоставлялись полученные данные с результатами обследования 25 практически здоровых сверстников. Обследование проводилось в Донецком областном клиническом доме ребенка «Малютка» в течение 2006–2010 гг. Критериями включения детей в исследование стали повторные эпизоды острого обструктивного бронхита (3 и более раза в год), возраст 6 месяцев — 4 года, отсутствие врожденной или наследственной патологии развития органов дыхания. Критерии исключения: бронхиальная астма, врожденная или наследственная патология развития органов дыхания, пневмония.

При проведении настоящего исследования использованы методики, позволяющие получить необходимые данные, для определения достоверности которых использован ряд методов статистического анализа [1]. Этиологическую верификацию проводили путем выполнения ПЦР­диагностики с использованием видоспецифических праймеров ЦМВ, ВПГ, ВЭБ, микоплазмы и хламидофилы и метода ИФА с обнаружением специфических иммуноглобулинов к обозначенным инфекционным агентам.

Анализ наличия персистирующих внутриклеточных инфекций у детей раннего возраста с рекуррентным обструктивным бронхитом показал их широкое распространение. В результате исследования было определено, что 85 (72,6 %) из 117 пациентов были инфицированы внутриклеточными агентами (І группа), причем у 60 из них (70,59 %) выявлено активное течение инфекционного процесса (в мазке из зева выявлена ДНК исследуемых инфекционных агентов, в крови — высокий уровень специфических IgG) — эти дети составили группу Іа, остальные 25 (22,1 %) инфицированных детей, у которых наблюдалось латентное течение (выявлен только низкий в динамике исследования уровень специфических IgG к Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Herpes simplex 1/2, Cytomegalovirus, Virus Epstein Barr), составили группу Іб (латентное течение внутриклеточной инфекции) и 32 (27,4 %) ребенка, неинфицированные изучаемыми инфекциями, составили ІІ группу. Полученные данные сопоставлялись с результатами обследования 25 практически здоровых сверстников — III группа исследования.

В основной группе (у инфицированных детей) достоверно чаще встречались анте­ и интранатальные факторы риска. Особенно выраженными оказались различия в частоте факторов, действующих в периоде внутриутробного развития детей, — более 70 % детей были подвержены неблагоприятным воздействиям со стороны матери. В группе сравнения отмечалась подобная картина, однако частота негативных влияний была менее выражена (менее 50 % случаев).

Методом определения корреляционных связей были получены следующие достоверные данные о наличии связей между инфицированностью персистирующими внутриклеточными инфекциями и анализируемыми перинатальными характеристиками. Некоторые анамнестические данные инфицированных детей имеют значимые различия с аналогичными данными неинфицированных детей — между инфицированностью и постановкой на учет по беременности, беременностью по счету, абортами, угрозой прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточностью и сопутствующими патологиями есть статистически значимая связь (р < 0,05). Это позволяет сделать вывод о значимости влияния перечисленных преморбидных материнских факторов на инфицированность персистирующими внутриклеточными инфекциями, при этом при расчете методом бинарной логистической регрессии они показали вероятность влияния на инфицированность ребенка с рецидивирующим ООБ (РООБ) более чем 50 %. Наряду с этим пре­эклампсия и спонтанные аборты статистически значимой связи с инфицированностью детей не имеют (р > 0,05). Такие интранатальные анамнестические данные, как роды по счету, срочные роды и осложненные роды у здоровых детей, имеют статистически значимые различия с аналогичными данными анамнеза у детей с рекуррентным обструктивным бронхитом, что можно расценивать как наличие взаимосвязи между данными факторами интранатального анамнеза и развитием рекуррентного обструктивного бронхита (р < 0,05).

Одним из маркеров нарушений в иммунной системе считается изменение размеров вилочковой железы. Гипер­ или гипоплазия тимуса свидетельствует о вовлечении в патологический процесс иммунной и нейроэндокринной систем (Ваганов П.Д.). Поэтому к числу характерных особенностей у детей, которые переносят рецидивирующие бронхообструкции, мы отнесли изменения размеров тимуса. При УЗИ­сканировании и рентгенографии грудной клетки у 35,29 % (n = 30) детей основной группы и у 12,5 % (n = 4) группы неинфицированных детей выявлены изменения размеров тимуса. Частота случаев гиперплазии вилочковой железы у инфицированных детей составила 27,05 % (n = 23), гипоплазия диагностировалась у 7,05 % (n = 6). У неинфицированных детей частота упомянутых синдромов достигала 9,38 % (n = 3) в первом случае и 3,13 % (n = 1) — во втором. Полученные данные имели максимальную степень достоверности (р = 0,001), что свидетельствует о нарушениях иммунной реактивности в ответ на персистенцию внутриклеточных инфекций. Необходимо отметить наличие статистически значимой связи (р < 0,05) между инфицированностью и развитием таких сопутствующих патологий, как анемия, изменения размеров тимуса (гиперплазия тимуса, тимомегалия II и III степеней) и гипотрофия.

В работе исследовано влияние персистирующих внутриклеточных инфекций на заболеваемость детей с РООБ на первом году жизни. Выявлено, что активность инфекционного процесса влияния не оказывала. Определялась значимая взаимосвязь между инфицированностью и заболеваемостью ОРВИ на первом году жизни (78,1 % вероятности), пневмонией до года (88,9 % вероятности) и развитием первого эпизода бронхообструкции на первом году жизни (93,1 % вероятности) (р < 0,05).

У инфицированных детей (Іа­ и Іб­группа) наблюдается более высокая заболеваемость, чем у неинфицированных детей (ІІ группа) и практически здоровых детей (III группа). Отмечается большая кратность возникновения бронхообструкций — более 3 раз в год в Іа­группе у 70 % детей, в Іб­группе — у 56 % детей (р1–2 > 0,05), что более чем в 10 раз превышает аналогичный показатель неинфицированных детей (эпизоды бронхообструкций более 3 раз в год у 6,25 % детей (р1–3, 2–3 < 0,05)). В группе контроля эпизодов бронхообструкции не было. Также следует отметить, что рецидивы бронхообструкции протекают на фоне частых ОРВИ: у 10 % детей с активным течением инфекции отмечены частые ОРВИ и у 90 % детей — с осложнениями; у детей с латентным течением внутриклеточной инфекции в 16 % случаев наблюдаются частые ОРВИ и в 84 % случаев ­ осложненные (р1–2 > 0,05). В то время как у неинфицированных детей в большинстве случаев наблюдаются редкие (до 5 раз в год) ОРВИ — у 43,75 % детей, частые ОРВИ — у 31,25 % детей и осложненные — у 25 % пациентов (р1–3, 2–3 < 0,05). В группе контроля в подавляющем большинстве наблюдаются редкие ОРВИ (в 84 % случаев), частые ОРВИ — у 4 детей (16 %), а осложненных течений ОРВИ отмечено не было (р1–4, 2–4, 3–4 < 0,05). У инфицированных детей также наблюдается высокий уровень заболеваемости пневмонией. Так, в группе с активным течением инфекционного процесса пневмонию перенесли более одного раза 20 % детей, а у 23,33 % детей наблюдалась однократно. У группы детей она с латентным течением инфекции пневмония однократно была у 24 %, а повторные случаи были зарегистрированы у 8 % детей (р1–2 > 0,05). Заболеваемость пневмонией у неинфицированных детей существенно ниже, чем в первых двух группах: перенесли пневмонию однократно 12,5 % детей, повторные эпизоды не были зафиксированы (р1–3 < 0,05). Атопический дерматит в анамнезе был выявлен у 41,67 % детей с активным течением персистирующей внутриклеточной инфекции, у 56 % детей с латентным течением инфекционного процесса, у 50 % детей, не инфицированных внутриклеточной инфекцией, и у 28 % практически здоровых детей.

Методом бинарной логистической регрессии мы рассчитали вероятность наступления события (инфицированности изучаемыми внутриклеточными инфекционными агентами) в зависимости от значений независимых переменных (некоторых анамнестических данных) у детей с рекуррентным обструктивным бронхитом.

Вычисления производились по формуле:

1 + e–z;

z = b1 · X1 + b2 · X2 + ... + bn · Xn + a.

Таким образом, можно сделать вывод о высоком риске инфицированности персистирующими внутриклеточными инфекциями (табл. 1) при наличии следующих факторов в антенатальном анамнезе: отсутствие врачебного наблюдения за беременной — 83,8 % риска, в то время как поздняя постановка на учет составила 60 % риска инфицированности (р < 0,05); третья и более беременность по счету — 74 % риска инфицированности (р < 0,05); три и более абортов — 74,3 %, и еще более высокий риск инфицированности получен в случае наличия в анамнезе спонтанных абортов — 87,5 %, но считать его статистически значимым нельзя (р > 0,05); в случае таких патологий течения беременности, как угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность и наличие сопутствующей патологии, также с высокой вероятностью указывали на возможное инфицирование плода персистирующими внутриклеточными инфекциями — 78, 79,1 и 75 % соответственно (р < 0,05). Преэклампсии беременных статистически значимо не позволяли прогнозировать инфицированность плода внутриклеточными агентами (р > 0,05). Преждевременные роды и осложнения в родах указывали на высокую степень риска наличия врожденной персистирующей инфекции — 84,2 и 73,2 % соответственно, в то время как оперативное родоразрешение и наложение акушерских щипцов статистически значимого риска инфицированности не определяло (р > 0,05).

Обращают на себя внимание высокие проценты риска наличия инфицированности, сопутствующая патология и заболеваемость детей с РООБ. Так, анемия и гипотрофия в 82,9 и 90,0 % случаев соответственно статистически значимо прогнозировали инфицированность изучаемыми персистирующими внутриклеточными агентами (р < 0,05), тогда как рахит статистически значимого риска не представлял (р > 0,05). Статистически значимый высокий риск прогнозирования инфицированности представляло изменение размера тимуса — 85,7 % (р < 0,05), в большей степени в случае диагностики тимомегалии второй степени (90 %) и в 100 % случаев диагностики тимомегалии третьей степени у детей с РООБ можно предположить инфицированность персистирующими внутриклеточными инфекциями (р < 0,05). Гипоплазия тимуса статистически значимого риска не представляла. Заболеваемость ОРВИ с высокой степенью достоверности позволяла предположить инфицированность внутриклеточными агентами у детей с РООБ: случаи ОРВИ на первом году жизни составили 78,1 % риска, а частые ОРВИ (более 2 раз в год) и осложненные течения ОРВИ — 91,8 и 91,4 % риска соответственно (р < 0,05). Пневмонии на первом году жизни также имели высокий статистически значимый процент прогнозирования инфицированности внутриклеточными агентами — 88,9 %, повторные случаи заболеваемости пневмонией увеличивали риск до 96,6 % (р < 0,05). Наличие атопического дерматита на момент проведения исследования статистически значимо прогнозировало инфицированность персистирующими инфекциями с 73,1 % риска (р < 0,05). Заболеваемость отитами не имела статистически значимого риска. Развитие первого эпизода бронхообструкции на первом году жизни статистически значимо прогнозировало инфицированность внутриклеточными инфекциями в 93,1 % случаев, в последующем количество эпизодов бронхообструкции более 3 давало 72,6 % риска инфицированности (р < 0,05).

У 72,6 % детей, переносящих рекуррентные формы острого обструктивного бронхита, выявляются персистирующие внутриклеточные инфекции — герпесвирусы, преимущественно цитомегаловирусы, хламидии, микоплазмы и их ассоциации; активное течение инфекций диагностируется в 70,6 % случаев. Особенностью анамнеза детей с рекуррентными формами острого обструктивного бронхита, инфицированных персистирующими инфекциями, являются: повышенная заболеваемость респираторными заболеваниями на первом году жизни — недостаточное диспансерное наблюдение за женщиной во время беременности или его отсутствие, рождение от повторных беременностей, угроза прерывания настоящей беременности и фетоплацентарная недостаточность, недоношенность; ОРВИ, в том числе протекающие с осложнениями, пневмония, развитие первого эпизода бронхообструкции; повторные пневмонии после года.


Bibliography

1. Гублер Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико­биологических исследованиях / Е.В. Гублер, А.А. Генкин. — Л.: Медицина, 1973.

2. Демидюк В.Т. Особливості перебігу хронічного обструк­тивного бронхіту у хворих, інфікованих Chlamydophila pneumo­niae / В.Т. Демидюк, Л.М. Шкарівський, К.Б. Арженкова, Г.В. Побережець // Укр. пульмон. журнал. — 2003. — № 2. — С. 157.

3. Овсянников Д.Ю. Бронхообструктивный синдром у детей, ассоциированный с микоплазменной, хламидийной и пневмоцистной инфекцией / Д.Ю. Овсянников. — М.: Российский университет дружбы народов, 2009.

4. Царегородцева А.И. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / А.И. Царегородцева, Ю.Л. Мизерницкий. — М., 2007. — 208 с.

5. Юлиш Е.И. Состояние иммунитета при различном течении цитомегаловирусной инфекции у детей, часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями / Е.И. Юлиш, Л.А. Иванова, О.Е. Чернышева, С.Я. Ярошенко // Здоровье ребенка. — 2008. — № 5(14). — С. 43­51.

6. Юліш Е.І. Структурні зміни у внутрішніх органах у дітей з природженою цитомегаловірусною інфекцією / Е.І. Юліш, О.Є. Чернишова, Л.А. Іванова, О.І. Зикова // Український медичний альманах. — 2004. — Т. 7, № 6. — С. 100­101.


Back to issue