Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 8 (43) 2012

Back to issue

Клинико-лабораторные изменения при гематурической форме хронического гломерулонефрита у детей на фоне хронической Эпштейна — Барр вирусной инфекции

Authors: Толченникова Е.Н., Областная детская клиническая больница, г. Донецк

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Цель — изучение клинико-лабораторных особенностей гематурической формы хронического гломерулонефрита (ГФХГН) у детей с хронической Эпштейна — Барр вирусной инфекцией (ЭБВИ). Обследовано 110 детей с ГФХГН в возрасте 3–17 лет. Для выявления ЭБВИ определяли IgM, IgG EA, IgG VCA, IgG EBNA методом иммуноферментного анализа, вирусный антиген — методом полимеразной цепной реакции в крови, слюне, моче. Хроническая ЭБВИ выявлена у 54 (49,1 %) детей с ГФХГН. Средний возраст дебюта ГФХГН в группе детей с ЭБВИ составил 5,57 ± 0,50 года против 8,02 ± 0,46 года у детей без ЭБВИ. Характерными клиническими особенностями у больных с хронической ЭБВИ были большая частота выраженной эритроцитурии, наличие макрогематурии и тубулярных расстройств, системной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, астенического синдрома, лейкопении, лимфоцитоза, моноцитоза. Выраженность эритроцитурии и наличие тубулярных расстройств зависели от степени активности ЭБВИ.

Мета дослідження — вивчення клініко-лабораторних особливостей гематуричної форми хронічного гломерулонефриту (ГФХГН) у дітей із хронічною Епштейна — Барр вірусною інфекцією (ЕБВІ). Обстежено 110 дітей із ГФХГН віком 3–17 років. Для виявлення ЕБВІ визначали IgM, IgG EA, IgG VCA, IgG EBNA методом імуноферментного аналізу, вірусний антиген — методом полімеразної ланцюгової реакції в крові, слині, сечі. Хронічна ЕБВІ виявлена в 54 (49,1 %) дітей із ГФХГН. Середній вік дебюту ГФХГН у групі дітей із ЕБВІ склав 5,57 ± 0,50 року проти 8,02 ± 0,46 року в дітей без ЕБВІ. Характерними клінічними проявами у хворих із хронічною ЕБВІ були більша частота вираженої еритроцитурії, наявність макрогематурії й тубулярних розладів, системної лімфаденопатії, гепатоспленомегалії, астенічного синдрому, лейкопенії, лімфоцитозу, моноцитозу. Вираженість еритроцитурії й наявність тубулярних розладів залежали від ступеня активності ЕБВІ.

The purpose is to study the clinical laboratory features of hematuric form of chronic glomerulonephritis ­(HFCGN) in children with chronic Epstein — Barr virus infection (EBVI). 110 children with HFCGN at the age of 3–17 years were examined. For EBVI detection IgM, IgG EA, IgG VCA, IgG EBNA were determined by method of immune-enzyme analysis, viral antigen — by method of polymerase chain reaction in blood, saliva, urine. Chronic EBVI was detected in 54 (49.1 %) of children with HFCGN. Mean age of HFCGN onset in group of children with EBVI was 5.57 ± 0.50 years against 8.02 ± 0.46 years in children without EBVI. Common clinical features in patients with chronic EBVI were higher frequency of significant erythrocyturia, presence of macrohematuria and tubular disorders, systemic lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, asthenic syndrome, leukopenia, lymphocytosis, monocytosis. The severity of erythrocyturia and presence of tubular disorders depended on the degree of EBVI activity.


Keywords

хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, дети, Эпштейна — Барр вирусная инфекция.

хронічний гломерулонефрит, гематурична форма, діти, Епштейна — Барр вірусна інфекція.

chronic glomerulonephritis, hematuric form, children, Epstein — Barr virus infection.

В структуре хронического гломерулонефрита (ГН) у детей ведущее место занимает гематурическая форма. Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения данного заболевания, эффективность его терапии остается недостаточной. В условиях улучшения антимикробной терапии и снижения иммунной защиты в настоящее время все более активными становятся вирусы, которые в латентном состоянии присутствуют у многих людей. Очень восприимчивыми в этом отношении являются дети, так как именно у них иммунная защита оказывается недостаточной в связи с ее незрелостью в первые годы жизни или угнетением ее из­за неблагоприятных экологических факторов.

Наибольшее количество исследований роли вирусов в течении ГН посвящено вирусам гепатита В и С [3]. Имеются исследования, направленные на изучение влияния вирусов простого герпеса на течение ГН [1]. По данным литературы имеются единичные публикации о роли Эпштейна — Барр вируса (ЭБВ) в развитии заболеваний почек. Ряд исследователей указывает на эффекторную роль В­лимфоцитов в формировании восприимчивости эпителиальных клеток, в частности нефротелия [5, 7]. Существуют рецепторы СD21+ на эпителиальных клетках проксимальных канальцев, восприимчивые к воздействию В­лимфоцитов, инфицированных ЭБВ. При этом установлена тропность ЭБВ и к клубочковому аппарату, в частности мезангию и подоцитам, с последующим развитием иммунного воспаления. Описаны клинические проявления поражения почек у больных с тубуло­интерстициальным нефритом, мезангиопролиферативным ГН, мембранозной нефропатией, ГН с нефротическим синдромом у больных с хронической Эпштейна — Барр вирусной инфекцией [4, 8–10]. В этих структурах почек был обнаружен геном ЭБВ.

Таким образом, можно полагать, что Эпштейна — Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) имеет значение в развитии хронического ГН у детей. Поэтому целью работы было изучение клинико­лабораторных особенностей гематурической формы хронического гломерулонефрита (ГФХГН) у детей с хронической ЭБВИ.

Материалы и методы

Обследовано 110 детей с ГФХГН. Диагноз формулировали в соответствии с общепринятой классификацией первичного ГН у детей, принятой в 1976 г. на симпозиуме детских нефрологов в г. Виннице, а также утвержденной в 2004 г. Министерством здравоохранения Украины в Протоколе лечения детей с острым и хроническим ГН [2]. Возраст обследованных детей составил 3–17 лет (11,80 ± 0,55 года). По половому признаку — 48 девочек и 62 мальчика. Длительность заболевания — 53,45 ± 5,08 месяца.

Для выявления ЭБВИ определяли антитела класса IgM, IgG EA, IgG VCA, IgG EBNA методом иммуноферментного анализа, а также вирусный антиген — методом полимеразной цепной реакции в крови, слюне, моче. Больным проведено нефрологическое обследование с использованием общеклинических и биохимических методов. Общеклинические методы включали исследование общих анализов мочи и крови, суточной протеинурии, концентрационной функции почек по данным пробы по Зимницкому. Выраженность гематурии устанавливали по результатам пробы по Нечипоренко: при минимальной гематурии содержание эритроцитов не превышало 10 ´ 106/л, при умеренной — от 10 ´ 106/л до 60 ´ 106/л, при выраженной — более 60 ´ 106/л. Для оценки функционального состояния почек определяли концентрацию креатинина сыворотки крови, скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Расчет СКФ проводился по формуле Шварца [6]. Как маркер повреждения почечных канальцев изучался уровень ­b2­микроглобулина в моче радиоиммунологическим методом с использованием иммуноферментной тест­системы ­«b2­микроглобулин ИФА­БЕСТ» (ЗАО «Вектор­Бест», Россия) на автоматическом анализаторе StatFax 303 Plus.

Для статистической обработки полученных результатов была создана компьютерная база данных обследованных детей, в которой нашли отражение показатели анамнеза, результаты клинико­лабораторного и вирусологического обследования. Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы statistica 6.5.

Результаты исследований и их обсуждение

Хроническая ЭБВИ была выявлена у 54 (49,1 %) детей с ГФХГН. В зависимости от наличия хронической ЭБВИ больные были разделены на 2 группы: основная группа — 54 ребенка с сопутствующей ЭБВИ и группа сравнения — 56 пациентов без ЭБВИ. У 35 (64,8 %) детей ЭБВИ расценена как хроническая активная, которую подтверждало наличие IgG ЕА и ДНК в крови. У 19 (35,2 %) детей определена неактивная фаза инфекции в результате выявления IgG VCA, IgG EBNA при отсутствии вирусной ДНК в крови. Частота выявляемости ЭБВИ у детей дошкольного возраста составила 37,0 ± 6,6 %; она оказалась достоверно выше, чем у детей школьного возраста (8,9 ± 3,8 %, р < 0,01).

Анализ семейного анамнеза выявил достоверно большую частоту отягощенной наследственности по заболеваниям почек в группе детей с ЭБВИ (62,9 ± 6,7 %) по сравнению с группой детей без ЭБВИ (42,8 ± 6,6 %, р < 0,05). Аллергический фон в группе детей с ЭБВИ был достоверно выше: атопия зарегистрирована в анамнезе в 55,6 ± 6,8 % случаев в отличие от группы пациентов без ЭБВИ (37,5 ± 6,5 %, р < 0,05). Более 2/3 больных (70,4 ± 6,2 %), имеющих сопутствующую ЭБВИ, достоверно чаще в течение года болели острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Также у этих детей чаще встречались осложненные формы ОРВИ (35,7 ± 6,4 %).

При оценке объективного статуса у детей с ГФХГН учитывали наличие лихорадки, лимфаденопатии, гепатолиенального, астенического, кишечного, суставного синдромов, изменений со стороны сердца (табл. 1). Характерными для группы детей с ЭБВИ были следующие проявления. Лимфаденопатия встречалась у преобладающего числа больных и практически в половине случаев носила системный характер. Увеличение печени и кардио­патия наблюдались более чем у 1/3 пациентов. Проявлениями кардиопатии были нарушения ритма (экстрасистолия, брадиаритмия), изменения на ЭКГ в виде снижения общего вольтажа, изменений в миокарде, нарушения процессов реполяризации в нем. Каждый пятый ребенок имел признаки астенического синдрома, проявляющегося повышенной утомляемостью, нарушением сна, ухудшением памяти и внимания, а также вегетативными расстройствами (лабильность пульса и артериального давления, дистальный гипергидроз). У каждого седьмого больного зарегистрирована лихорадка в виде длительного или преходящего субфебрилитета, а также увеличение селезенки. Частота встречаемости кишечного и суставного синдромов существенно не различалась в обследованных группах.

Анализ показателей периферической крови у детей с ГФХГН и ЭБВИ показал характерные изменения в виде повышения СОЭ практически у каждого четвертого, лимфоцитоза и моноцитоза — у каждого пятого пациента, в отдельных случаях имело место наличие единичных атипичных мононуклеаров (табл. 2).

Проведена оценка клинико­лабораторных показателей в зависимости от активности ЭБВИ. У детей с активной хронической ЭБВИ по сравнению с пациентами в латентной стадии выявлена большая частота встречаемости системной лимфаденопатии (45,7 ± 4,6 против 31,6 ± 4,3 %, р < 0,05), увеличения печени (45,7 ± 4,6 против 21,1 ± 3,3 %, р < 0,05), селезенки (17,1 ± 3,1 против 5,3 ± 2,6 %, р < 0,05), кардиопатии (42,9 ± 4,5 против 26,3 ± 3,4 %, р < 0,05), лихорадки (17,1 ± 3,1 против 5,3 ± 2,6 %, р < 0,05). Со стороны периферической крови отмечены более выраженные изменения в лейкоцитарной формуле в виде лимфоцитоза (25,7 ± 2,9 против 5,3 ± 2,6 %, р < 0,05) и моноцитоза (22,9 ± 3,4 против 10,6 ± 2,7 %).

Особенности течения ГФХГН на фоне сопутствующей ЭБВИ оказались следующими. У детей с ЭБВИ основным фактором, предшествующим развитию ГН, являлась ОРВИ (59,3 ± 6,7 против 37,5 ± 6,5 %, р < 0,01), а у больных без ЭБВИ преобладали бактериальные заболевания: ангина (21,4 ± 5,5 против 9,3 ± 3,9 %, р < 0,05), стрептодермия (12,5 ± 4,4 против 1,8 ± 1,8 %, р < 0,01), гнойно­воспалительные заболевания (17,9 ± 5,1 против 5,6 ± 3,1 %, р < 0,05). Средний возраст дебюта ГФХГН в группе детей с ЭБВИ составил 5,57 ± 0,50 года. Он оказался достоверно меньше, чем в группе без ЭБВИ (8,02 ± 0,46 года, р < 0,01).

У больных с хронической ЭБВИ дебют ХГН проявился в основном изолированным мочевым синдромом в виде эритроцитурии (59,3 ± 6,7 против 41,1 ± 6,5 %, р < 0,05) в отличие от детей без ЭБВИ, у которых в дебюте чаще отмечался нефритический синдром (42,9 ± 6,6 против 3,7 ± 2,6 %, р < 0,01). У детей с ЭБВИ зарегистрирована более высокая частота встречаемости макрогематурии в дебюте ГН (37,0 ± 6,6 против 16,1 ± 4,9 %, р < 0,01).

В момент выявления ЭБВИ отмечались следующие проявления ГФХГН. При анализе мочевого синдрома более чем у половины детей наблюдалась выраженная эритроцитурия (63,0 ± 6,6 %), она встречалась достоверно чаще, чем у детей без ЭБВИ (41,1 ± 6,5 %, р < 0,05) (рис. 1). Макрогематурия была зафиксирована у 77 (70 %) больных, причем у 64,9 ± 4,3 % пациентов имела место ЭБВИ, а у 35,1 ± 5,6 % проявления последней не были выявлены (р < 0,01). Протеинурия в общем анализе мочи регистрировалась с одинаковой частотой в обеих группах пациентов. У большинства больных наблюдался ее минимальный уровень. Протеинурия более 1 г/сут отмечалась в 9 случаях (у 5 детей с ЭБВИ). Частота встречаемости незначительной лейкоцитурии существенно не различалась в зависимости от наличия ЭБВИ.

Выявлена зависимость степени выраженности эритроцитурии от степени активности ЭБВИ: выраженная эритроцитурия встречалась достоверно чаще у больных с активной ЭБВИ по сравнению с неактивной ЭБВИ (71,4 ± 5,1 против 47,4 ± 4,8 %, р < 0,05).

При оценке функционального состояния почек выявлено, что уровни креатинина крови, СКФ в обследуемых группах детей не различались. Гипостенурия у больных с ЭБВИ обнаружена в 2 раза чаще (29,6 ± 5,8 %), чем у детей без ЭБВИ (14,2 ± 4,7 %, р < 0,05). Наличие тубулярных расстройств подтвердила достоверно большая частота повышения уровня b2­микроглобулина мочи (20,3 ± 5,5 против 7,1 ± 3,4 %, р < 0,05). Следует отметить, что большая частота выявления тубулярных расстройств зарегистрирована у пациентов с активной хронической ЭБВИ — как по данным пробы по Зимницкому (34,2 ± 4,1 против 21,1 ± 3,3 %, р < 0,05), так и по частоте повышения уровня b2­микроглобулина мочи (25,7 ± 2,9 против 10,6 ± 2,7 %, р < 0,05).

Выводы

1. При наличии хронической ЭБВИ для развития ГФХГН у детей в дошкольном возрасте характерны выраженная эритроцитурия с макрогематурией и наличие тубулярных расстройств.

2. Дети с ГФХГН на фоне частой респираторной заболеваемости, системной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, астенического синдрома, лейкопении, лимфоцитоза, моноцитоза подлежат обследованию на маркеры ЭБВИ.


Bibliography

1. Баринский И.Ф., Посевая Т.А., Шабалина Н.В., Никитина А.А. Герпес­вирусные инфекции у больных хроническим гломерулонефритом // Вопросы вирусологии. — 2005. — № 1. — С. 35­36.

2. Гострий та хронічний гломерулонефрит у дітей: українські стандарти діагностики та лікування (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України за № 436 від 31.08.2004) // Doctor. — 2006. — № 2. — С. 20­25.

3. Длин В.В. Вирусассоциированный гломерулонефрит у детей // Лечащий врач. — 2004. — № 1. — С. 38­40.

4. Araya C.E. Systemic Epstein­Barr virus infection assoсtiated with membranous nephropathy in children / C.E. Araya, R.P. Gonzalez­Peralta, S. Skoda­Smith, V.R. Dharnidharka // Clin. Nephrol. — 2006. — Vol. 65, № 3. — Р. 160­164.

5. Becker J.L. Epstein­Barr virus infection of renal proximal tubule cells: possible role in chronic interstitial nephritis / J.L. Becker, F. Miller, G.J. Nuovo, C. Josepovitz, W.H. Schubach, E.P. Nord // J. Clin. Invest. — 1999. — Vol. 104. — P. 1673­1681.

6. Hogg R.J. National kidney foundation’s kidney disease outcomes quality initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in and adolescents: evaluation, classification, and stratification // Pediatrics. — 2003. — Vol. 111, № 6. — Р. 823­829.

7. Iwata H. Epstein­Barr virus detection in kidney biopsy specimens correlates with glomerular mesangial injury / H. Iwata, S. Horikoshi, I. Shirata, Y.A. Tomito // J. Kidney Dis. — 1998. — Vol. 32, № 5. — Р. 785­793.

8. Joh K. Epstein­Barr virus genom­positive tubulointerstitial nephritis associated with immune complex­mediated glomerulonephritis in chronic active EB virus infection / K. Joh, G. Kenetsuna, Y. Ishikawa // Virchows Arch. — 1998. — Vol. 432, № 6. — Р. 567­573.

9. Kano K. Glomerulonephritis in a patient with chronic active Epstein­Barr virus infection / K. Kano, Y. Yamada, Y. Sato, O. Arisaka, Y. Ono, Y. Ueda // Pediat. Nephrol. — 2005. — Vol. 20, № 1. — P. 89­92.

10. Okada H. Epstein­Barr virus infection in case with idiopathic tubulointerstitial nephritis / H. Okada, N. Ikeda, V. Ishikawa // Nephron. — 2002. — Vol. 92 (2). — Р. 440­444.

Similar articles

Оценка эффективности противовирусной   и иммунотропной терапии у детей с гематурической формой хронического гломерулонефрита   и хронической Эпштейна — Барр вирусной инфекцией
Authors: Борисова Т.П., Толченникова Е.Н., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Областная детская клиническая больница, г. Донецк
"Child`s Health" 3 (46) 2013
Date: 2013.06.13
Categories: Infectious diseases, Nephrology, Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Эффективность повторных курсов противовирусной и иммунотропной терапии у детей с гематурической формой хронического гломерулонефрита и хронической Эпштейна — Барр вирусной инфекцией
Authors: Борисова Т.П., Толченникова Е.Н. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Областная детская клиническая больница, г. Донецк
"Child`s Health" 5 (48) 2013
Date: 2013.09.09
Categories: Infectious diseases, Nephrology
Sections: Clinical researches
Estimation of efficacy of antiviral and immunotropic therapies at children with hematuric form of chronic glomerulonephritis and chronic Epstein-Barr viral infection
Authors: Borysova T.P., Tolchennikova E.N., Donetsk national medical university named after M. Gorkiy, Regional children clinical hospital, Donetsk
"Child`s Health" 3 (46) 2013
Date: 2013.06.13
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Atypical forms of acute Epstein-Barr virus infection in children
Authors: Сорокман Т.В.(1), Попелюк Н.О.(1), Швигар Л.В.(2)
1 - ВДНЗ України «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Україна
2 - КМУ «Міська дитяча поліклініка», м. Чернівці, Україна

"Actual Infectology" Том 6, №2, 2018
Date: 2018.06.08
Categories: Infectious diseases
Sections: Clinical researches

Back to issue