Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 1 (16) 2012

Back to issue

Неязвенные пищеводно-желудочные кровотечения в неотложной хирургии

Authors: А.Г. Бутырский1, В.Н. Старосек1, А.Е. Гринческу1, Д.А. Синицын1, А.Н. Решитов1, А.А. Ульянов2, В.В. Романов2, А.Н. Голомидов2, Г.И. Кирсанов2, 1 Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского, 2 Городская больница СМП № 6, Симферополь

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Цель работы – проследить основные статистические закономерности течения и результатов лечения неязвенных кровотечений на собственном клиническом материале. Частота неязвенных кровотечений составляет 2,9% от общего числа больных, смертность достигает 16%, примущественно за счет больных с циррозами печени. Наиболее эффективен комбинированный метод лечения желудочно-кишечных кровотечений, включающий оперативные и эндоскопические методы с медикаментозной поддержкой.

Мета роботи – прослідити основні статистичні закономірності перебігу і результатів лікування невиразкових кровотеч на власному клінічному матеріалі. Частота невиразкових кровотеч складає 2,9% від загального числа хворих, смертність досягає 16%, переважно за рахунок хворих з циррозами печінки. Найбільш ефективним є комбінований метод лікування шлунково-кишкових кровотеч, який включає оперативні і ендоскопічні методи з медикаментозною підтримкою.

The aim – to reveal basic statistical conformities of the course and results of treatment of unulcerous bleedings on own clinical material. Incidence of nonulcerous bleeding is 2,9%, death rate amounts 16% mostly due to patients with hepatic cirrhosis. The combined method of treatment of bleeding including medicinal, operative and endoscopic methods is the most effective.


Keywords

неязвенные кровотечения, методы лечения, неотложная хирургия.

невиразкові кровотечі, методи лікування, невідкладна хірургія.

upper gastrointestinal bleeding, methods of treatment, urgent surgery.

Острые желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) возникают при заболеваниях, различных по этиологии и механизму развития, и делятся на язвенные и неязвенные. К неязвенным относятся кровотечения при синдроме Меллори-Вейсса (СМВ), из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка при заболеваниях печени, при неопластических процессах начальных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при врожденных и приобретенных поражениях сосудов, при дефектах в системе тромбообразования и фибринолиза [2, 3].

Кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки составляют более 90% от всех ЖКК [1]. В структуре кровотечений из верхнего отдела ЖКТ ЖКК неязвенного генеза составляют 44,1-45,8% [1, 6]. За последние 5 лет в Украине количество ЖКК увеличилось на 14% [8], а число больных с ЖКК неязвенной природы увеличилось в 1,5 раза, по частоте почти сравнявшись с язвенными [4, 5, 8, 9]. Летальность при этом составляет 12,3%, что превышает аналогичный показатель при язвенных кровотечениях более, чем в 3 раза, и не имеет тенденции к снижению [1].

Решающим в исходе лечения является предотвращение рецидива кровотечения и достижение максимально стойкого гемостаза [2, 4]. Смертность при повторных кровотечениях достигает 53% [10].

Многие вопросы диагностики, тактики и выбора метода лечения этой категории больных остаются спорными. Если у больных с язвенными кровотечениями, по мнению большинства хирургов, показания к срочному хирургическому вмешательству должны быть расширены, то при неязвенных кровотечениях многими авторами [2, 5, 9] в качестве основного рассматриваются эндоскопический и медикаментозный методы.

Лечение неязвенных кровотечений остается одним из серьезных вопросов неотложной хирургии, а поиск новых методов является актуальной проблемой.

Цель работы – выявить основные статистические закономерности течения и результатов лечения неязвенных кровотечений на собственных клинических данных.

Материал и методы

Мы подвергли ретроспективному исследованию случаи неязвенных кровотечений в клинике ургентной хирургии городской больницы № 6 г. Симферополя за 2006-2010 годы. Статистическая обработка проведена с помощью программы MS Office Excel.

Результаты и обсуждение

Всего проанализировано 13996 историй болезни. За анализируемый период количество ЖКК составило 1296 (9,3% от общего количества поступивших), в т.ч. неязвенных – 412. Пациенты с неязвенными кровотечениями составили 2,9% из числа всех поступивших больных поступивших и 31,7% из всех пациентов с ЖКК, что несколько ниже по сравнению с литературными данными [1, 4, 8]. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице. Летальность при неязвенных ЖКК составила 16,2% (67 больных).

Кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка составляют 41,7% и имеют наихудший прогноз: летальность при этом осложнении составляет 33,7%. Основной причиной развития ВРВ является портальная гипертензия, обусловленная циррозом печени, реже – хроническим активным гепатитом, болезнью Вильсона-Коновалова, портальной гипертензией неясного генеза (0,6%, 0,2% и 0,2% соответственно).

СМВ является самой частой причиной неязвенных кровотечений (44,6% случаев). Основным фактором в механизме разрывно-геморрагического синдрома является акт рвоты с мощной антиперистальтической волной в желудке, повышением внутрижелудочного давления, расслаблением (растяжением) эзофагокардиального перехода. Функциональная интервенция на область эзофагокардиального перехода, тяжесть механической деструкции и выраженность кровотечения при разрывно-геморрагическом синдроме усугубляются повторением рвоты, локальными патологическими изменениями, травмой системы регионарного кровообращения [1]. Летальный исход при СМВ был в 1 (0,2%) случае.

Эрозивный эзофагит (ЭЭ) является причиной кровотечения у 7,7% больных. Существующее мнение, что чаще ЭЭ наблюдается у пациентов старше 80 лет и связан с атеросклеротическим поражением сосудов, на наш взгляд, неверно. Только 6 (18,7%) из 32 больных были старше 80 лет. Мы считаем, что наиболее частой причиной ЭЭ являются поздние стадии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), поражающей лиц любого возраста (см. табл.). Летальных исходов при ЭЭ не было.

Аксиальные диафрагмальные грыжи осложняются кровотечением в 1,1% случаев [8]. Источником кровотечения могут служить эрозии пищевода при рефлюкс-эзофагите, осложняющем грыжу, а также венозный застой в наддиафрагмальной части желудка при сдавливании его ножками диафрагмы с последующим диапедезным кровотечением. В нашей клинике за последние 5 лет таких больных не было.

Опухоли среди причин кровотечений составляют 2,9% (в т.ч. доброкачественные новообразования). Чаще причиной кровотечения служат доброкачественные процессы (полипы и лейомиомы). Среди причин кровотечений ракового генеза главной является распад опухоли. Кровотечения чаще наблюдается при III-IV стадиях заболевания и может происходить из множества мелких сосудов распадающейся опухоли, не является массивным и может быть купировано консервативно (0,2%). Профузное кровотечение из аррозированной артерии при распаде опухоли встречается в 0,8% случаев и заканчивается фатально, несмотря на оперативное пособие. Некоторые авторы утверждают, что профузные кровотечения бывают редко [4, 10]. Кровотечения при лейомиомах (0,4%) и полипах верхних отделов ЖКТ (1,0%) нередко служат первым клиническим признаком опухоли и могут быть остановлены как медикаментозным (при кровоточащих полипах), так и хирургическим (при лейомиоме) путем. Летальность при раковых опухолях остается высокой, при лейомиомах и полипах смертельных исходов не было.

Кровотечения, обусловленные ангиодисплазиями ЖКТ, редки и составляют 0,6%. Среди различных видов сосудистой патологии кровотечением осложнились очаговые ангиодисплазии, имевшиеся на слизистой желудка при болезни Рендю-Вебера-Ослера (0,2%) или появляющиеся у пожилых больных с хроническими заболеваниями (0,4%).

Другими редкими причинами кровотечений являются синдром Дьелафуа (0,2%), дивертикул и ожог пищевода (0,2 и 0,2%), заболевания крови (0,8%), кровотечения их панкреатической псевдокисты в просвет ЖКТ (0,4%) и пр.

Очевидно, что ЖКК более характерны для мужчин работоспособного возраста; намечаются и другие отрицательные тенденции — увеличение количества пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери, с серьезной сопутствующей патологией, пребывание в стационаре более 7 дней у 58% больных. Преобладание пациентов трудоспособного возраста с неязвенными кровотечениями и смертность в этой группе, достигающая в целом 30%, еще больше акцентируют социальную значимость проблемы

Особенности патогенеза острой кровопотери обусловливают необходимость максимально ранней остановки кровотечения, для чего с успехом могут быть использованы хирургические, эндоскопические и консервативные методы. Эффективность этих методов достигает 97,4% в зависимости от степени кровопотери и характера кровотечения [7, 8, 10].

Способы эндоскопического гемостаза:

1. Медикаментозные: орошение растворами гемостатиков; нанесение пленкообразующих препаратов (статизоль, диовин); инфильтрационный (инъекционный) гемостаз раствором адреналина, гипертоническим раствором натрия хлорида, медицинским клеем, силиконовыми композициями, спирт-новокаиновыми смесями, склерозантами), дозированная эндоозонотерапия [1, 5, 9].

2. Механические: клипирование сосуда гемостатическими клипсами, лигирование эластическими кольцами, лигирование эндопетлей [7, 10].

3. Физические: термокоагуляция, криогемостаз, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, плазменная коагуляция, радиоволновое воздействие [6].

Заметим, что оперативные методы для лечения неязвенных кровотечений в ургентной хирургии применяются редко [1-3, 7]. Мы с известной долей успеха используем операцию Бейе при СМВ (2 человека) без летальных исходов, операцию типа Пациора при циррозах печени с кровотечением из ВРВ (5) с летальных исходом у четверых, иссечение лейомиомы (2) без летальных исходов, иссечение опухоли (2) или резекция желудка по Бильрот-II (1) при кровоточащем раке с летальным исходом во всех случаях, иссечение кровоточащего дефекта со стволовой ваготомией при синдроме Дьелафуа (1, выписан с выздоровлением). При кровотечении из панкреатических псевдокист один больной не был оперирован и умер, один больной был прооперирован и выписан с выздоровлением после тяжелого послеоперационного периода.

На современном этапе развития хирургической помощи все методы могут и должны сочетаться; но, несмотря на значительный прогресс в эндоскопии, частота рецидивов кровотечения составляет 15-20% [3, 7] и требует медикаментозной поддержки.

Для снижения риска ЖКК или его рецидивирования и достижения устойчивого гемостаза применяются различные группы препаратов, наиболее современными являются следующие: антисекреторные препараты, снижающие рН в желудке ниже 6,0 (предпочтительно ингибиторы протонной помпы), производные сандостатина, снижающие висцеральный кровоток в бассейнах брыжеечных артерий и системе воротной вены, и ингибиторы фибринолиза, повышающие стабильность тромба.

Консервативная терапия после достижения стабильного гемостаза должна проводиться до момента выписки из хирургического стационара. Критерием стабильного гемостаза мы считаем отсутствие клинико-лабораторных признаков кровотечения и получение кала обычного цвета, данные ФЭГДС-мониторинга. После этого больные переводятся на амбулаторное или стационарное лечение под наблюдением гастроэнтеролога.

Выводы

1. Неязвенные ЖКК остаются одной из нерешенных проблем неотложной хирургии, учитывая их частоту, высокую смертность и недостаточную эффективность существующих методов лечения.

2. Систематизация источников неязвенных ЖКК, их комбинированное лечение, включающее показанные оперативные и эндоскопические вмешательства и адекватную медикаментозную терапию позволяют добиться стабильного гемостаза и улучшить результаты лечения этой категории больных.


Bibliography

1. Баткаев А.Р. Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии: Автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.00.27 / Воронежская гос.мед. акад. – Воронеж, 2010. – 45 с.

2. Богун Л.В. Острые желудочно-кишечные кровотечения / Л.В. Богун // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2010. – № 3. – С. 56-58.

3. Колесникова Е.В. Острые кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода: фармакологическая коррекция и профилактика / Е.В. Колесникова // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2010. – № 3. – С. 26-28.

4. Кондратенко П.Г. Организационные вопросы оказания специализированной помощи больным с острыми кровотечениями в просвет пищеварительного канала / П.Г. Кондратенко, М.В. Соколов, Н.Л. Смирнов // Хирургия. – 2007. – № 10. – С. 63-64.

5. Короткевич А.Г. Эндоскопия при синдроме Маллори-Вейсса / А.Г. Короткевич, Я.Я. Маринич, Ф.И. Лобыкин // Эндоскоп. хир. – 2009. – № 3. – С. 20-26.

6. Лечение больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями с использованием новых технологий / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии – 2009. – № 2. – С. 27-32.

7. Оптимизация медикаментозной профилактики рецидива язвенного желудочно-кишечного кровотечения / Ю.Г. Шапкин, С.В. Капралов, А.В. Климашевич [и др.] // Мед. альманах. – 2010. – № 1.- С. 125-127.

8. Фомин П.Д. Актуальные аспекты диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений / П.Д. Фомин, В.Я. Белый // Здоровье Украины. – 2007. – № 8. – С. 41.

9. Hagege H. Preliminary results of a French prospective study including more than 3000 patients with upper gastrointestinal bleeding / H. Hagege, J. Latrive // Gut. – 2006. – Vol. 55 (Suppl. V). – A210.

10. Rockall T. Risk assessment following acute upper gastrointestinal bleeding / T. Rockall, R. Logan, H. Delvin // Gut. – 1996. – Vol. 38 (3). – P. 316-321.

Similar articles

Portal hypertension complicated by bleeding from esophageal and gastric varices:  the present state of the problem of treatment and prevention
Authors: Могилевец Э.В.(1), Гарелик П.В.(1), Дубровщик О.И.(1), Жибер В.М.(2), Карпович А.П.(2), Божко Е.Н.(2)
(1) — УО «Гродненский государственный медицинский университет», г. Гродно, Беларусь
(2) — УЗ «Городская клиническая больница № 4 г. Гродно», г. Гродно, Беларусь

Ukrainian journal of surgery 1 (36) 2018
Date: 2018.07.02
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Authors: О.Я. БАБАК, д.м.н, профессор, директор ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины»; Е.В. КОЛЕСНИКОВА, к.м.н., старший научный сотрудник отдела заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта ГУ «Институт им. Л.Т. Малой АМН Украины»
"Internal medicine" 4(4) 2007
Date: 2008.05.30
Categories: Medicine of emergency, Gastroenterology
Sections: Specialist manual
The Organization of the Medical Care for the Patients with Acute Bleeding into the Lumen of the Alimentary Canal. The Results of 35-Year Work of the Specialized Centre
Authors: Kondratenko P.H., Dumanskyi Yu.V., Petriaieva O.B., Yepifantsev O.A., Zharikov S.O., Stukalo O.A. - Donetsk National Medical University named after M. Horkyi, Krasnyi Lyman, Ukraine
Ukrainian journal of surgery 1-2 (28-29) 2015
Date: 2016.03.15
Categories: Surgery
Sections: Specialist manual
Authors: Грона В.Н., Литовка В.К., Журило И.П., Сопов Г.А., Веселый С.В., Латышов К.В., Пошехонов А.С., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Областная детская клиническая больница, г. Донецк
"Child`s Health" 4 (25) 2010
Date: 2010.09.16
Categories: Pediatrics/Neonatology

Back to issue