Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 1 (16) 2012

Back to issue

Комплексне хірургічне лікування хворих на рецидивну спайкову кишкову непрохідність

Authors: В.Є. Вансович, Ю.М. Котік, Одеський національний медичний університет

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Після операцій, які були проведені лапаратомним доступом, спайки утворюються у 90%, а при лапароскопічному доступі – у 80% хворих. Надійні засоби профілактики рецидивного післяопераційного спайкового процесу дотепер відсутні. Мета дослідження – вдосконалення методики хірургічного лікування хворих із рецидивною спайковою кишковою непрохідністю. Під наглядом знаходилися 40 хворих на рецидивну спайкову кишкову непрохідність, яких було поділено на дві групи: I група – 20 хворих, яким під час адгезіолізісу використовували синтетичний матеріал «Interceed»; ІІ група – 20 хворих, яким під час адгезіолізісу використовували синтетичний матеріал «Interceed» поряд із застосуванням у післяопераційному періоді препаратів α-ліпоєвої кислоти та силімарину у комплексному лікуванні. Застосування синтетичного матеріалу «Interceed» є ефективним бар’єрним засобом інтраопераційної профілактики рецидиву патологічного злукового процесу у черевній порожнині. Застосування препаратів α-ліпоєвої кислоти та силімарину у складі післяопераційній медикаментозній терапії призводить до достовірної нормалізації вивчених патогенетичних біохімічних порушень за умов рецидивної спайкової кишкової непрохідності. Поєднане застосування синтетичного матеріалу «Interceed» та препаратів α-ліпоєвої кислоти та силімарину у складі післяопераційної терапії є патогенетично обґрунтованим та ефективним засобом профілактики рецидиву захворювання.

После операций, выполненных лапаратомным доступом, спайки образуются в 90% случаев, а при лапароскопическом доступе – у 80% больных. Надежные средства профилактики рецидивного послеоперационного спаечного процесса до сих пор отсутствуют. Цель исследования – усовершенствование методики хирургического лечения больных с рецидивной спаечной кишечной непроходимостью. Под наблюдением находились 40 больных с рецидивом спаечной кишечной непроходимости, которые были разделены на две группы: I группа – 20 больных, которым во время адгезиолизиса использовали синтетический материал «Interceed»; II группа – 20 пациентов, которым во время адгезиолизиса использовали синтетический материал «Interceed» совместно с применением в послеоперационном периоде препаратов α-липоевой кислоты и силимарина в комплексном лечении. Применение синтетического материала «Interceed» является эффективным барьерным средством интраоперационной профилактики рецидива патологического спаечного процесса в брюшной полости. Применение препаратов α-липоевой кислоты и силимарина в составе послеоперационной медикаментозной терапии приводит к достоверной нормализации изученных патогенетических биохимических нарушений в условиях рецидивной спаечной кишечной непроходимости. Сочетанное применение синтетического материала «Interceed» и препаратов α-липоевой кислоты и силимарина в составе послеоперационной терапии является патогенетически обоснованным и эффективным средством профилактики рецидива заболевания.

After the surgical operations adhesions formed in 90% of patients, after laparoscopic surgeries – in 80% of patients. Reliable prevention of recurrent intestinal adhesion process is still missing. The aim of this study was to improve the method of surgical treatment of patients with recurrent adhesive ileus. Investigated 40 patients with recurrent adhesive intestinal obstruction. All patients were divided into two groups: I group – 20 patients, who applied synthetic material «Interceed»; II group – 20 patients, who applied synthetic material «Interceed» during surgery and α-lipoic acid and silimarinum in the postoperative period. Application of synthetic material «Interceed» is an effective barrier means for prevention of relapse of pathological adhesive process in the abdomen during surgery. Application of α-lipoic acid and silimarinum in the postoperative therapy leads to accurate normalization of the studied pathogenic biochemical disorders in case of recurrent adhesive intestinal obstruction. Simultaneous application of synthetic material «Interceed», α-lipoic acid and silimarinum in postoperative therapy is pathogenetically justified and effective means of preventing recurrence of the disease.


Keywords

рецидивна спайкова кишкова непрохідність, «Interceed», α-ліпоєва кислота, силімарин.

рецидивная спаечная кишечная непроходимость, «Interceed», α-липоевая кислота, силимарин.

recurrent adhesive intestinal obstruction, «Interceed», α-lipoic acid, silimarinum.

Збільшення кількості оперативних втручань в черевній порожнині висунуло перед хірургами нову проблему – запобігання утворення післяопераційних спайок. Після операцій, які були проведені лапаратомним доступом, спайки утворюються у 90%, а при лапароскопічному доступі – у 80% хворих. Кишкова непрохідність розвивається у 50-75% пацієнтів із спайковою хворобою. Загальний стан такого контингенту хворих нерідко дуже важкий, з високою частотою летальних випадків. Надійні засоби профілактики рецидивного післяопераційного спайкового процесу дотепер відсутні [1, 2].

На думку більшості хірургів, суттєве значення у виникненні спайок має ушкодження очеревини, вираженість її реакцій на патологічні подразники. Відомо, що на будь-яку агресію очеревина відповідає вираженою ексудативною та серозно-фібринозною реакцією зі схильністю до утворення спайок поміж поверхнями, які стикаються [3].

Незважаючи на певну користь спайкотуворення (в разі обмеження порожнин, які можуть бути інфіковані, та закриття ушкоджених поверхонь), спайкова хвороба є тяжким стражданням пацієнтів. Формування спайок відбувається у випадку виникнення під час оперативного втручання десерозованих поверхонь органів черевної порожнини, що вкриті мезотелієм. На відновлення таких пошкоджених ділянок потрібен певний час, який може складати до від 5-7 до 21 доби [6]. Природних умов створення «роздільного простору» у черевній порожнині немає. На експериментальному матеріалі доведено доцільність використання штучних біологічно-інертних матеріалів для запобігання патологічного адгезивного процесу між оперованими інтраперитонеальними органами [4]. Однак, на нашу думку, найбільш оптимальною є комбінація речовин, що діють локально, у черевній порожнині, з препаратами, які корегують системні порушення, притаманні спайковій хворобі.

Мета дослідженнявдосконалення методики хірургічного лікування хворих із рецидивною спайковою кишковою непрохідністю.

Матеріал та методи

Під наглядом знаходилися 40 хворих на рецидивну спайкову кишкову непрохідність (СКН), яких було поділено на дві групи: I група – 20 хворих з рецидивною СКН, яким під час адгезіолізісу використовували синтетичний матеріал «Interceed»; ІІ група – 20 хворих з рецидивною СКН, яким під час адгезіолізісу використовували синтетичний матеріал «Interceed» поряд із застосуванням у післяопераційному періоді препаратів Бер­літіон® та Карсил у комплексному лікуванні.

Згідно запропонованої нами методики [5], схільність до розвитку рецидиву патологічного спайкоутворення ми оцінювали за результатами досліджень рівнів маркерних показників активності фібропластичних процесів у черевній порожнині: зв’я­за­ного з білком оксипроліну, глікоз­амі­ногліканів; активності еластази та рівня N-ацетілнейрамінової кислоти.

У всіх хворих із рецидивом СКН, які склали основу даного дослідження, в анамнезі були оперативні втручання з приводу спайкової хвороби. Оперативні втручання з приводу кишкової непрохідності спайкової етіології виконували в період від чотирьох місяців до півтора роки до останньої госпіталізації. За анамнестичними даними, щодо перенесених у минулому оперативних втручань 22 пацієнти (55%) перенесли відкриту холецистектомію з приводу жовчнокам’яної хвороби, гострого або хронічного калькульозного холециститу, 8 хворих (20%) перенесли у минулому апендектомію з приводу деструктивних форм гострого апендициту, 2 (5%) – операції з приводу гнійно-запальних захворювань придатків матки, 6 (15%) оперовані з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки, 1 (0,4%) з приводу защемлення вентральної грижі і 1 (0,4%) хворий – з приводу перфорації тонкої кишки чужорідним тілом. Жінок було 24 (60%), чоловіків – 16 (40%), середній вік хворих – 43,6±12,1 років. Отримані результати обробляли статистично.

Операції за відкритою методикою склали єдиний тип виконаних нами втручань, під час яких ми провадили розділення спайок, ревізію та санацію черевної порожнини за звичайними методиками. З метою запобігання рецидиву СКН, всім хворим встановлювали синтетичний бар’єр «Interceed». Особливостями засто­сування цього матеріалу є ретельний гемостаз та відсутність інфікування. Операцію закін­чували дренуванням черевної порожнини, пошаровим ушиванням лапаротомної рани. У післяопераційному періоді призначалася антибактеріальна, інфузійна терапія, з 2-3 доби починали стимуляцію кишок. У пацієнтів IІ групи, крім застосування матеріалу «Interceed», поряд із загальноприйнятим медикаментозним лікуванням з метою корекції патогенетичних порушень, додатково застосовували препарати Берлітіон® у дозі 600 мг внутришньовенно та Карсил® (силімарин) у дозі 105 мг на добу загальним курсом 5-7 діб.

Результати та обговорення

Основою до вирішення поставленого перед нами завдання стала розробка можливого засобу хірургічного лікування хворих з рецидивною СКН шляхом комплексного впливу як на місцеві, так і на системні фактори, що є відповідальними за утворення патологічного злукового процесу між органами черевної порожнини. Для досягнення поставленої мети дослідження нами запропоновано та застосовано у практиці методику місцевого укриття десерозованих ушкоджених поверхонь кишечнику з метою запобігання рецидиву спайкоутворення, отже – зменшення умов до виникнення рецидиву СКН. Всім хворим виконувалося оперативне втручання, що зазвичай містило в собі виконання адгезіолізісу, резекцій тих чи інших ділянок тонкої кишки у разі необхідності та закінчувалося санацією та дренуванням черевної порожнини. При виконанні розділення злук дуже часто мало місце утворення невеликих або значних за площиною ділянок стінки кишки із ушкодженим мезотеліальним шаром. Це створює безсумнівні передумови до утворення нових злук, отже – розвитку рецидиву спайкової хвороби (рис. 1.).

Тому ми пошкоджені ділянки кишки після ретельного гемостазу вкривали матеріалом «Interсeed», клапоть якого формувався згідно розмірам дефекту із надлишком у 1 см по периферії. Цей етап застосовували наприкінці оперативного втручання, після виконання всього необхідного обсягу операції та санації й дренування черевної порожнини, які виконувалися за звичайною методикою (рис. 2.).

Завдяки запропонованій модифікації, клі­нічно стан хворих у післяопераційному періоді покращувався скоріше, насамперед завдяки більш ранній активізації перистальтики та відновленню пасажу. Цей метод дозволив нам починати стимуляцію кишечнику на 2-3 дні раніше ніж зазвичай, отже скоротити термін перебування хворих у стаціонарі, прискорити їх одужання. При контрольному огляді через 1 рік ознак рецидиву СКН нами не виявлено.

Однак, як вказувалося раніше, у даної групи хворих під час дослідження запропонованих нами біохімічних показників сироватки крові, що характеризують активність фібропластичного процесу, виявлено їх зміни, що, як було доведено, є характерними для підвищеної активності фібропластичних процесів у черевній порожнини, отже – системні умови до виникнення рецидиву СКН зберігалися. Тому у ІІ групі хворих, крім місцевого застосування матеріалу «Interceed», до складу традиційної медикаментозної терапії додатково було застосовано препарати Берлітіон® (a-ліпоєва кислота) та силімарин. Берлітіон® призначали у дозі 600 мг внутришньовенно, силімарин у дозі 105 мг на добу, курсом 5-7 діб.

Препарат a-ліпоєвої кислоти Берлітіон® впливає на ланки патогенезу спайкової хвороби шляхом пригнічення негативного впливу процесів перекисного окислення ліпідів, таким чином стабілізуючи мембрани мезотеліоцітів, що створює умови до прискорення репаративних процесів у очеревині. Найбільш важливим при застосуванні силімарину є його здатність підвищувати синтез ендогенного глютатіону в печінці і надходження його до загального кровотоку. Відомо, що глютатіон направляється у ті органи і тканини організму, де він потрібен у даний момент найбільше. Отже, силімарин здатен одночасно впливати на місцеві, в очеревині, патогенетичні ланки розвитку спайкової хвороби і на системні чинники, зокрема на стан антиоксидантной системи організму, функціональний стан печінки, зміни яких сприяють виникненню спайкового процесу.

Як показав порівняльний аналіз отриманих результатів, на відміну від попередньої групи хворих, які не отримували Берлітіон® та силімарин, завдяки застосуванню цих препаратів спостерігалося в динаміці зменшення рівнів зв’язаного з білком оксипроліну та глікозаміногліканів і підвищення рівнів N-ацетілнейрамінової кислоти та еластази. Таким чином, на основі отриманих результатів ми доходимо висновку, що найбільш ефективним засобом профілактики рецидиву СКН слід вважати саме комбіновану хірургічну та медикаментозну технологію лікування, яка передбачає застосування сучасних бар’єрних синтетичних та біологічно-інертних матеріалів та доведеної патогенетично-спрямованої післяопераційної медикаментозної терапії (рис. 3.).

Цей факт знаходить свої докази також на клінічних даних у вигляді більш скорішого відновлення діяльності кишечнику та покращення загального стану хворих, що дозволяє раніше починати фізичну та рухову активність пацієнтів у післяопераційному періоді, отже сприяє скорішому одужанню хворих та дозволяє скоротити термін перебування у стаціонарі.

Ми вважаємо, що запропонована нами методика профілактики та лікування рецидиву спайкової хвороби є цілком обґрунтованою, дозволяє прискорити одужання хворих, скоротити строк та покращити результати лікування.

Висновки

1. Застосування синтетичного матеріалу «Interceed» є ефективним бар’єрним засобом інтраопераційної профілактики рецидиву СКН.

2. Застосування препаратів a-ліпоєвої кислоти (Берлітіон®) та силімарину (Карсил®) у складі післяопераційній медикаментозній терапії призводить до достовірної нормалізації патогенетичних біохімічних порушень за умов рецидивної СКН.

3. Комплексне лікування рецидивної СКН шляхом поєднаного застосування синтетичного матеріалу «Interceed» та препаратів Берлітіон® і Карсил® у складі післяопераційної терапії є патогенетично обґрунтованим та ефективним засобом профілактики рецидиву захворювання.


Bibliography

1. Красильников Д.М. Диагностика и лечение послеоперационной спаечной непроходимости кишечника / Д.М. Красильников // Казанский медицинский журнал. – 1994. – Т. 78, № 3. – С. 207–210.

2. Кулаков В.И. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез и профилактика) / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.А. Мынбаев. – М.: Медицина, 1998. – 528 с.

3. Матвеев М.Л. Внутрибрюшные спайки – недооцениваемая проблема хирургии (обзор литературы) / М.Л. Матвеев, Д.Ю. Арутюнян // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – № 5. – С. 60-69.

4. Нетяга А.А. Изучение процессов регенерации брюшины в изолированных условиях / А.А. Нетяга, В.А. Липатов, Л.В. Гайдукова // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2005. – № 2. – С. 57-63.

5. Патент на корисну модель № 49508 Україна, МПК(2009) A61В 10/00. Спосіб прогнозування рецидиву спайкової хвороби / Вансович В.Є., Котік Ю.М.; заявник та патентовласник Одеський державний медичний університет. – № u 2010 00144 ; заявл. 11.01.2010; опубл. 26.04,2010, Бюл. № 8.

6. di Zerega G.S. Contemporary adhesion prevention / G.S. di Zerega // Fertility and Sterility. – 1994. – Vol. 61., № 2. – P. 219-235.

Similar articles

The etiology and pathogenesis of adhesive intestinal obstruction in children (literature review)
Authors: Веселий С.В., Нгуєн Н., Кліманський Р.П.
Донецький національний медичний університет, м. Лиман, Україна

Ukrainian journal of surgery 2 (33) 2017
Date: 2017.08.08
Categories: Surgery
Sections: Specialist manual
Authors: Боцюрко В.І., Дідушко О.М., Гаврилюк В.М., Бабенко І.Г., Скрипник Н.В., Костіцька І.О., Попович Л.В., Яковина В.В., Кафедра ендокринології Івано-Франківського національного медичного університету
International journal of endocrinology 4(22) 2009
Date: 2009.09.28
Categories: Endocrinology
Застосування Дельтарану® та даларгіну  при експериментальному спайкоутворенні
Authors: В.М. Демидов, С.М. Демидов - Одеський національний медичний університет
Ukrainian journal of surgery 2 (11) 2011
Date: 2011.03.09
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Authors: Слонецький Б.І., Онищенко С.М., Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ
"Emergency medicine" 6(31) 2010
Date: 2011.01.19
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue