Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 1 (16) 2012

Back to issue

Эффективность терапии иммуноактивными препаратами у больных сепсисом на фоне осложненного синдрома диабетической стопы

Authors: И.Л. Савон, Запорожская медицинская академия последипломного образования

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Обследовано 58 пациентов с осложненным синдромом диабетической стопы. У 30 больных заболевание осложнилось развитием сепсиса. Установлено, что при развитии сепсиса изменения в иммунной системе направлены на ликвидацию избыточного поступления антигенов в организм, что проявляется избыточной продукцией ИЛ-10, ИЛ-1β и дефицитом ИЛ-2. Применение иммуномодуляторов приводит к более быстрой нормализации цитокиновой и иммунной систем организма.

Обстежено 58 пацієнтів із ускладненим синдромом діабетичної стопи. У 30 хворих перебіг ускладнився розвитком сепсису. Встановлено, що при виникненні сепсису зміни в імунній системі направлені на ліквідацію надлишкової дії антигенів на організм, що проявляється підвищеною продукцією ІЛ-10, ІЛ-1β та дефіцитом ІЛ-2. Використання імуномодуляторів призводить до скорішої нормалізації цитокінової та імунної систем організму.

Examined 58 patients with complicated diabetic foot. In 30 patients the disease was complicated by sepsis. It is established that in the development of sepsis the changes in immune system are directed on the elimination of excessive intake of antigenes to organism, which appears excessive production of IL-10, IL-1β and IL-2 deficiency. The use of immunomodulators leads to a faster normalization of cytokin and immune systems of organism.


Keywords

синдром диабетической стопы, сепсис, иммунокоррекция.

синдром діабетичної стопи, сепсис, імунокоррекція.

a syndrome of diabetic foot, a sepsis, immunocorection.

Известно, что у пациентов сахарным диабетом (СД) количество гнойно-некротических заболеваний мягких тканей и риск развития гангрены нижней конечности значительно выше, чем в общей популяции. Летальность при развитии осложненного синдрома диабетической стопы (СДС) достигает 20% и резко увеличивается в старшей возрастной группе [9]. Причиной повышения уровня смертности является развитие сепсиса – особой формы ответа организма на массивную колонизацию его условно-патогенной флорой [8]. Возникновение сепсиса возможно при наличии иммунодепрессии, что является одним из значимых патогенетических звеньев [1]. Постоянная антигенная стимуляция, выраженный дисбаланс цитокинов оказывают непосредственное влияние на тип и длительность иммунного ответа, развития воспалительной реакции и т.д. [3, 4].

На сегодняшний день дискутабельным остается вопрос о применении иммуномодуляторов при острых гнойных инфекционных процессах [7], так как часто используемые препараты не дают ожидаемого результата [2, 6]. Тем не менее, тяжелые формы иммунодепрессии самостоятельно компенсироваться не могут, а применяемая этиотропная терапия септических состояний недостаточно эффективна [5].

Это обстоятельство требует дальнейшего изучения особенностей иммунного статуса у больных с осложненым СДС, протекающих на фоне развития сепсиса и оценки иммунокоррегирующих эффектов терапии.

Цель исследования изучить особенности клеточного иммунитета у больных с осложненным СДС на фоне развития сепсиса с учетом состояния цитокинового статуса, а также обоснование эффективности препаратов для коррекции выявленных нарушений.

Материал и методы

Обследовано 58 пациентов с осложненным СДС, находившийся на стационарном лечении в гнойно-септическом центре с койками диабетической стопы городской клинической больницы № 3 г. Запорожье за период 2009-2011 гг. Возраст пациентов составил 67,4±3,2 года. Средняя продолжительность заболевания СД ровнялась 12,4±2,7 лет.

Исследуемые больные были распределены по группам:

- группа сравнения (больные с СДС без осложнений), в количестве 28 человек;

- больные с сепсисом, на фоне осложненного СДС, в количестве 30 человек. Эти пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от вида получаемого лечения. I группа – больные, получавшие стандартное лечение – 15 человек и II группа – получавшие модифицированное лечение – 15 пациентов.

Комплекс стандартных мероприятий по лечению сепсиса включал в себя проведение интенсивной терапии, направленной на поддержание системы гомеостаза и жизненных функций, симптоматическую и антибактериальную терапию, хирургическое лечение.

Модифицированное лечение отличалось дополнительным использованием иммунокорректоров – эрбисола и субалина.

Эрбисол – комплекс природных небелковых низкомолекулярных органических соединений негормонального происхождения, полученных из животной эмбриональной ткани. Эрбисол обладает иммуномодулирующим и иммунокорригирующим действием. Применяли по 2 мл внутримышечно, дважды в сутки, утром и вечером в течение 10 дней.

Основой Субалина является штамм Bacillus subtilis 2335/105, содержащий рекомбинантную плазмиду с геном интерферона a-2 человека. Субалин оказывает антибактериальный, противовирусный, иммуномодулирующий и противоопухолевый лечебные эффекты. Применялся per os по 2 дозы 2 раза в день в течение 10 дней.

Исследование проводили в динамике: при госпитализации, на 7-8, 12-16 и 25-30 сутки. Сравнение иммунного статуса пациентов проводилось так же с показателями доноров (условно здоровый контингент) в количестве 20 человек.

Проводилось определение субпопуляций лимфоцитов с использованием моноклональных антител к антигенам СД3+ (Т-лимфоциты), СД4+ (Т-хелперы), СД8+ (Т-супрессоры), СД25+ (активированные Т-лимфоциты), а также путем расчета иммунорегуляторного индекса СД4+/СД8+.

Для оценки нарушений иммунной системы использовали универсальный метод оценки иммунных расстройств, разработанный Земсковым А.М. (1996). Степень иммунных расстройств рассчитывали по формуле:

В случае получения положительных значений оценивали степень активации (стимуляции) иммунной системы, при отрицательных значениях – степень иммунной недостаточности. Если полученные значения лежат в интервале 1-33% – это соответствует первой (1) степени иммунных расстройств, от 34 до 66% – второй (2) степени иммунных расстройств, в пределах 67-100% и выше – третьей (3) степени иммунных расстройств.

Определение цитокинов в периферической крови осуществлялось с помощью ИФА и наборов реактивов производства «Вектор Бест», Россия.

Статистический анализ проводился с использованием программного пакета «Statgraphics Plus for Windows 7,0».

Результаты и обсуждение

Разнообразие нарушений в иммунной системе, имеющее место при сепсисе, является основанием для их изучения. Основное влияние на иммунную систему оказывает цитокиновая регуляция (в частности ИЛ-2), лежащая в основе системных патофизиологический нарушений.

У больных с сепсисом на фоне осложненного СДС при госпитализации наблюдалось увеличение уровня ИЛ-1b, TNF-a, ИЛ-10 на 195% (р<0,001), 366% (р<0,001), 347% (р<0,001) и снижение уровня ИЛ-2 на 43% (р<0,05) по отношению к группе сравнения (табл. 1.).

У больных I группы на 7-8 сутки наблюдалось снижение уровня ИЛ-1b на 58% (р<0,05) относительно значений группы сравнения и на 86% (р<0,05) относительно значений при госпитализации. Уровень ИЛ-2 был снижен относительно показателей группы сравнения на 46% (р<0,05) и соответствовал значениям при госпитализации (р>0,05). Содержание TNF-a, ИЛ-6 и ИЛ-10 превышало значение группы сравнения на 221% (р<0,001), 61% (р<0,001) и 105% (р<0,001), но было снижено относительно показателей при госпитализации на 32% (р<0,05), 64% (р<0,05) и 59% (р<0,05) соответственно.

На 12-16 сутки наблюдалось снижение уровня ИЛ-1b как по отношению к группе сравнения, так и при госпитализации на 29% (р<0,05) и 76% (р<0,05) соответственно, уровень ИЛ-2 был снижен относительно показателей группы сравнения на 29% (р<0,05) и увеличен относительно показателей при госпитализации на 25% (р<0,05) .Содержание TNF-a, ИЛ-6, ИЛ-10 было увеличено относительно значений группы сравнения на 154% (р<0,001), 43% (р<0,05) и 89% (р<0,05) и снижено относительно показателей при госпитализации на 46% (р<0,05), 69% (р<0,05), 62% (р<0,05) соответственно.

На 25-30 сутки уровень ИЛ-1b, ИЛ-2, TNF-a соответствовал значениям группы сравнения (р>0,05), но относительно показателей при госпитализации были снижены на 67% (р<0,05), 70% (р<0,05) и 79% (р<0,05) соответственно.

Содержание ИЛ-6, ИЛ-10 превышало значения группы сравнения на 24% (р<0,05) и 10% (р<0,05), но было снижено относительно показателей при госпитализации на 73% (р<0,05) и 78% (р<0,05) соответственно.

У больных II группы на 7-8 сутки наблюдалось увеличение уровня ИЛ-1b относительно группы сравнения на 95% (р<0,05), и снижение относительно показателей при госпитализации на 34% (р<0,05). Уровень ИЛ-2 был снижен относительно группы сравнения на 17% (р<0,05) и увеличен относительно показателей при госпитализации на 45% (р<0,05) соответственно. Показатели TNF-a, ИЛ-6, ИЛ-10 превышали значения группы сравнения на 172% (р<0,001), 55% (р<0,05) и 84% (р<0,05), но были снижены относительно показателей при госпитализации на 42% (р<0,05), 66% (р<0,001) и 63% (р<0,05) соответственно.

На 12-16 сутки уровень ИЛ-1b был увеличен относительно значений группы сравнения на 52% (р<0,05), но снижен относительно показателей при госпитализации на 49% (р<0,05). Содержание ИЛ-2 практически соответствовало значениям группы сравнения (р>0,05), но превышало показатели при госпитализации на 66% (р<0,05) соответственно. Уровни TNF-a, ИЛ-6, ИЛ-10 были увеличены относительно группы сравнения на 57% (р<0,05), 18% (р<0,05), 47% (р<0,05) и снижены относительно показателей при госпитализации на 66% (р<0,05), 74% (р<0,05) и 120% (р<0,05) соответственно.

На 25-30 сутки уровни ИЛ-1b, ИЛ-2, TNF-a соответствовали значениям группы сравнения (р>0,05), но были снижены относительно показателей при госпитализации на 65% (р<0,05), 75% (р<0,05) и 80% (р<0,05) соответственно. Содержание ИЛ-6 и ИЛ-10 превышало значения группы сравнения на 12% (р<0,05) и 7% (р≥0,05), но было снижено относительно показателей при госпитализации на 75% (р<0,05) и 78% (р<0,05) соответственно.

У больных с сепсисом при госпитализации наблюдалось снижение содержания СД3+ на 39% (р<0,05) относительно значений доноров и на 34% (р<0,05) относительно группы сравнения, а так же снижение СД4+ на 49% (р<0,05) и 56% (р<0,05) соответственно.

Содержание СД4+ было снижено как по отношению к донорам, так и к группе сравнения на 49% (р<0,05) и 56% (р<0,05) соответственно.

Уровень СД8+ был снижен относительно значений доноров на 12% (р<0,05) и увеличен относительно группы сравнения на 89% (р<0,05). Иммунорегуляторный коэффициент был снижен на 34% (р<0,05) и 77% (р<0,05) соответственно. Уровень СД25+ был увеличен как по отношению к значениям доноров, так и группе сравнения на 10% (р<0,05) и 18% (р<0,05) соответственно.

На основании полученных результатов формула иммунных расстройств при госпитализации имела следующих вид: СД3+2- СД4+2- СД8+1- СД25+2-, из чего следует, что система находится в состоянии иммунодепрессии (что присуще септическим состояниям), а по степени выраженности иммунных расстройств (ІІ степень) может быть квалифицирована как вторичная иммунная недостаточность (табл. 2.).

На 7-8 сутки у больных I группы содержание СД3+ и СД4+ было снижено как относительно значений доноров на 42% (р<0,05) и 49% (р<0,05) соответственно, так и группы сравнения на 37% (р<0,05) и 56% (р<0,05) соответственно. Уровень СД8+ был снижен относительно значений доноров на 23% (р<0,05) и увеличен относительно группы сравнения на 89% (р<0,05). Иммунорегуляторный коэффициент был снижен на 86% (р<0,05) относительно группы сравнения.

На 12-16 сутки у больных I группы наблюдалось снижение уровней СД3+ и СД4+ как по отношению к значениям доноров на 33% (р<0,05) и 36% (р<0,05) соответственно, так и к группе сравнения на 29% (р<0,05) и 45% (р<0,05) соответственно. Уровень СД8+ был снижен как относительно значений доноров на 11%, так и по отношению к группе сравнения на 118% (р<0,001). Иммунорегуляторный коэффициент был снижен на 25% (р<0,05) и 74% (р<0,05). Уровень СД25+ снижен на 39% (р<0,05) и 35% (р<0,05) соответственно.

Формула иммунных расстройств как на 7-8, так и на 12-16 сутки имела следующий вид: СД3+1- СД4+2- СД8+1- СД25+2-, что соответствовало ІІ степени иммунных расстройств.

На 25-30 сутки у больных I группы содержание СД3+ и СД4+ было снижено как по отношению к значениям доноров на 28% (р<0,05) и 14% (р<0,05) соответственно, так и группе сравнения на 23% (р<0,05) и 24% (р<0,05) соответственно. Уровень СД8+ снижен относительно показателей доноров на 11% (р<0,05) и увеличен относительно группы сравнения на 79% (р<0,05). Иммунорегуляторный коэффициент практически соответствовал показателям доноров (р>0,05), но был снижен относительно показателей группы сравнения на 68% (р<0,05). Уровень СД25+ снижен как по отношению к показателям доноров на 25% (р<0,05), так и группы сравнения на 20% (р<0,05).

Формула иммунных расстройств на 25-30 сутки имела следующий вид СД3+1- СД4+1- СД8+1- СД25+1-, что свидетельствовало о І степени иммунных расстройств.

Таким образом, на протяжении всего периода обследования у больных I группы наблюдалась иммунная дисфункция, резко выраженная при госпитализации, на 7-8 и 12-16 сутки с постепенным снижением степени нарушений на 25-30 сутки.

Уровни СД3+ и СД4+ на 7-8 сутки у больных II группы были снижены относительно показателей доноров на 36% (р<0,05) и 39% (р<0,05), а группы сравнения на 31% (р<0,05) и 48% (р<0,05) соответственно. Наметилась тенденция к снижению уровня СД8+ на 4% (р≥0,05) относительно показателей доноров и увеличение относительно группы сравнения на 129% (р<0,001). Иммунорегуляторный коэффициент был снижен относительно показателей доноров на 34% (р<0,05) и группы сравнения на 77% (р<0,05). Уровень СД25+ был снижен на 51% (р<0,05) и 48% (р<0,05) соответственно.

Формула иммунных расстройств на 7-8 сутки, рассчитанная на основании полученных результатов имела следующий вид – СД3+2- СД4+2- СД8+1- СД25+2-, что свидетельствовало о ІІ степени иммунных расстройств.

На 12-16 сутки уровень СД3+ был снижен по отношению к группе доноров и группы сравнения на 23% (р<0,05) и 18% (р<0,05) соответственно, уровень СД4+ снижен на 18% (р<0,05) и 30% (р<0,05). Отмечена тенденция к снижению уровня СД8+ относительно показателей доноров на 6% (р≥0,05) и увеличение относительно группы сравнения на 129% (р<0,001). Иммунорегуляторный коэффициент относительно показателей доноров был снижен на 9% (р≥0,05), а группы сравнения – на 78% (р<0,05). Уровень СД25+ был снижен относительно показателей доноров и группы сравнения на 31% (р<0,05) и 26% (р<0,05) соответственно.

На 25-30 сутки отмечена тенденция к снижению уровня СД3+ относительно значений доноров на 7% (р≥0,05) и соответствовало показателям группы сравнения, а уровень СД4+ был снижен на 11% (р<0,05) и 24% (р<0,05) соответственно. Отмечена тенденция к снижению уровня СД8+ относительно показателей доноров на 6% (р≥0,05) и увеличение относительно группы сравнения на 130% (р<0,001). Иммунорегуляторный коэффициент превышал значения доноров на 16% (р<0,05) и был снижен относительно группы сравнения на 53% (р<0,05) соответственно. Уровень СД25+ был снижен на 10% (р<0,05) и 5% (р≥0,05) соответственно.

Формула иммунных расстройств как на 12-16, так и на 25-30 сутки была совершенно одинакова СД3+1- СД4+1- СД8+1- СД25+1-, что соответствовало І степени иммунных расстройств.

Выводы

При развитии сепсиса на фоне осложненного СДС, изменения в иммунной системе направлены на ликвидацию избыточного поступления антигенов в организм и стабилизацию его состояния. Негативное влияние антигенов на процессы иммунореактивности потенцируется избыточной продукцией ИЛ-10, ИЛ-1b и дефицитом ИЛ-2.

Нарушения в иммунной системе, происходящие на 7-8 сутки в обеих группах, можно трактовать как ИЛ-2-зависимую дисфункцию с преобладанием иммунодепрессии.

Нормализация уровня ИЛ-2 и ИЛ-10 у больных I группы отмечена на 25-30 сутки, у больных II группы в более ранние сроки – на 12-16 сутки, что свидетельствует о восстановлении иммунной системы и переводит ее из состояния иммунодепрессии в дисфункцию І степени.

Применение модифицированного лечения приводит к нормализации состояния цитокиновой и иммунной систем в более ранние сроки – на 12-16 сутки, тогда как при традиционном лечении – лишь на 25-30 сутки.


Bibliography

1. Белобородова Н.В. Сепсис – индуцированный иммунопаралич: патогенез, диагностика и возможные пути коррекции / Н.В. Белобородова, И.Б. Дмитриева, Е.А. Черневская // Анестез. и реаним. – 2008. – № 6. – С. 42-48.

2. Белохвостикова Ю.С. Иммунокоррекция хронических форм раневой инфекции / Ю.С. Белохвостикова, С.Н. Леонова, Ю.С. Винник // Медицинская иммунология. – 2006. – Т. 8, № 2-3. – С. 429-430.

3. Галенок В.А. Иммуномодулирующая терапия при инсулинзависимом сахарном диабете: проблемы и новые перспективы / В.А. Галенок // Тер. архив. – 1995. – Т. 66, № 12. – С. 80-84.

4. Козлов В.К. Сепсис: иммунные дисфункции в патогенезе сепсиса. Возможности диагностики / В.К. Козлов // Укр. ж. экстрем. медицины. – 2005. – Т. 6, № 1. – С. 19-25.

5. Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии / В.К. Козлов. – К. : «АННА-Т», 2007. – 296 с.

6. Пальцев Н.А. Межклеточные взаимодействия / Н.А. Пальцев, А.А. Иванов. – М. : Наука, 1995. – 418 с.

7. Хаитов Р.М. Иммуномодуляторы: механизм действия и клиническое применение / Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. – 2003. – № 4. – С. 196-203.

8. Bacteriology of moderate-to-severe diabetic foot infections and in vitro activity of antimicrobial agents / D.M. Citron, E.J. Goldstein, C. V. Merriam [et al.] // J. Clin. Microbiol. – 2007. – Vol. 45, № 9. – P. 2819-2828.

9. Mortality, causes of death and associated risk factors in a cohort of diabetic patients after lower-extremity amputation: a 6.5-year follow-up study in Taiwan / C.H. Tseng, C.K. Chong, C.P. Tseng [et al.] // Atherosclerosis. – 2008. – Vol. 197, № l. – P. 111-117.

Similar articles

Factors of Non-specific Resistance of the Organism in Patients with Purulent Necrotic Processes of Diabetic Foot and in the Development of Sepsis
Authors: Trybushnyi O.V., Shapoval S.D., Savon I.L., Slobodchenko L.Yu. - State Institution «Zaporizhzhia Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Zaporizhzhia, Ukraine
Ukrainian journal of surgery 1-2 (28-29) 2015
Date: 2016.03.14
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Reamberin within the complex for optimization and differentiation of the strategy of intensive therapy of secondary purulent meningoencephalitis
Authors: Мальцева Л.А., Черненко В.Г., Мищенко Е.В.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

"Emergency medicine" 3 (82) 2017
Date: 2017.06.14
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Authors: Е.Ю. Мененкова, отдел нервно-мышечной патологии человека НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Центральная клиническая больница МПС РФ, Москва
International neurological journal 1(1) 2005
Date: 2008.05.27
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches

Back to issue