Украинский журнал хирургии 1 (16) 2012

Известно, что у пациентов сахарным диабетом (СД) количество гнойно-некротических заболеваний мягких тканей и риск развития гангрены нижней конечности значительно выше, чем в общей популяции. Летальность при развитии осложненного синдрома диабетической стопы (СДС) достигает 20% и резко увеличивается в старшей возрастной группе [9]. Причиной повышения уровня смертности является развитие сепсиса – особой формы ответа организма на массивную колонизацию его условно-патогенной флорой [8]. Возникновение сепсиса возможно при наличии иммунодепрессии, что является одним из значимых патогенетических звеньев [1]. Постоянная антигенная стимуляция, выраженный дисбаланс цитокинов оказывают непосредственное влияние на тип и длительность иммунного ответа, развития воспалительной реакции и т.д. [3, 4].

На сегодняшний день дискутабельным остается вопрос о применении иммуномодуляторов при острых гнойных инфекционных процессах [7], так как часто используемые препараты не дают ожидаемого результата [2, 6]. Тем не менее, тяжелые формы иммунодепрессии самостоятельно компенсироваться не могут, а применяемая этиотропная терапия септических состояний недостаточно эффективна [5].

Это обстоятельство требует дальнейшего изучения особенностей иммунного статуса у больных с осложненым СДС, протекающих на фоне развития сепсиса и оценки иммунокоррегирующих эффектов терапии.

Цель исследования – изучить особенности клеточного иммунитета у больных с осложненным СДС на фоне развития сепсиса с учетом состояния цитокинового статуса, а также обоснование эффективности препаратов для коррекции выявленных нарушений.

Материал и методы

Обследовано 58 пациентов с осложненным СДС, находившийся на стационарном лечении в гнойно-септическом центре с койками диабетической стопы городской клинической больницы № 3 г. Запорожье за период 2009-2011 гг. Возраст пациентов составил 67,4±3,2 года. Средняя продолжительность заболевания СД ровнялась 12,4±2,7 лет.

Исследуемые больные были распределены по группам:

- группа сравнения (больные с СДС без осложнений), в количестве 28 человек;

- больные с сепсисом, на фоне осложненного СДС, в количестве 30 человек. Эти пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от вида получаемого лечения. I группа – больные, получавшие стандартное лечение – 15 человек и II группа – получавшие модифицированное лечение – 15 пациентов.

Комплекс стандартных мероприятий по лечению сепсиса включал в себя проведение интенсивной терапии, направленной на поддержание системы гомеостаза и жизненных функций, симптоматическую и антибактериальную терапию, хирургическое лечение.

Модифицированное лечение отличалось дополнительным использованием иммунокорректоров – эрбисола и субалина.

Эрбисол – комплекс природных небелковых низкомолекулярных органических соединений негормонального происхождения, полученных из животной эмбриональной ткани. Эрбисол обладает иммуномодулирующим и иммунокорригирующим действием. Применяли по 2 мл внутримышечно, дважды в сутки, утром и вечером в течение 10 дней.

Основой Субалина является штамм Bacillus subtilis 2335/105, содержащий рекомбинантную плазмиду с геном интерферона a-2 человека. Субалин оказывает антибактериальный, противовирусный, иммуномодулирующий и противоопухолевый лечебные эффекты. Применялся per os по 2 дозы 2 раза в день в течение 10 дней.

Исследование проводили в динамике: при госпитализации, на 7-8, 12-16 и 25-30 сутки. Сравнение иммунного статуса пациентов проводилось так же с показателями доноров (условно здоровый контингент) в количестве 20 человек.

Проводилось определение субпопуляций лимфоцитов с использованием моноклональных антител к антигенам СД₃₊ (Т-лимфоциты), СД₄₊ (Т-хелперы), СД₈₊ (Т-супрессоры), СД₂₅₊ (активированные Т-лимфоциты), а также путем расчета иммунорегуляторного индекса СД₄₊/СД₈₊.

Для оценки нарушений иммунной системы использовали универсальный метод оценки иммунных расстройств, разработанный Земсковым А.М. (1996). Степень иммунных расстройств рассчитывали по формуле:

В случае получения положительных значений оценивали степень активации (стимуляции) иммунной системы, при отрицательных значениях – степень иммунной недостаточности. Если полученные значения лежат в интервале 1-33% – это соответствует первой (1) степени иммунных расстройств, от 34 до 66% – второй (2) степени иммунных расстройств, в пределах 67-100% и выше – третьей (3) степени иммунных расстройств.

Определение цитокинов в периферической крови осуществлялось с помощью ИФА и наборов реактивов производства «Вектор Бест», Россия.

Статистический анализ проводился с использованием программного пакета «Statgraphics Plus for Windows 7,0».

Результаты и обсуждение

Разнообразие нарушений в иммунной системе, имеющее место при сепсисе, является основанием для их изучения. Основное влияние на иммунную систему оказывает цитокиновая регуляция (в частности ИЛ-2), лежащая в основе системных патофизиологический нарушений.

У больных с сепсисом на фоне осложненного СДС при госпитализации наблюдалось увеличение уровня ИЛ-1b, TNF-a, ИЛ-10 на 195% (р<0,001), 366% (р<0,001), 347% (р<0,001) и снижение уровня ИЛ-2 на 43% (р<0,05) по отношению к группе сравнения (табл. 1.).

У больных I группы на 7-8 сутки наблюдалось снижение уровня ИЛ-1b на 58% (р<0,05) относительно значений группы сравнения и на 86% (р<0,05) относительно значений при госпитализации. Уровень ИЛ-2 был снижен относительно показателей группы сравнения на 46% (р<0,05) и соответствовал значениям при госпитализации (р>0,05). Содержание TNF-a, ИЛ-6 и ИЛ-10 превышало значение группы сравнения на 221% (р<0,001), 61% (р<0,001) и 105% (р<0,001), но было снижено относительно показателей при госпитализации на 32% (р<0,05), 64% (р<0,05) и 59% (р<0,05) соответственно.

На 12-16 сутки наблюдалось снижение уровня ИЛ-1b как по отношению к группе сравнения, так и при госпитализации на 29% (р<0,05) и 76% (р<0,05) соответственно, уровень ИЛ-2 был снижен относительно показателей группы сравнения на 29% (р<0,05) и увеличен относительно показателей при госпитализации на 25% (р<0,05) .Содержание TNF-a, ИЛ-6, ИЛ-10 было увеличено относительно значений группы сравнения на 154% (р<0,001), 43% (р<0,05) и 89% (р<0,05) и снижено относительно показателей при госпитализации на 46% (р<0,05), 69% (р<0,05), 62% (р<0,05) соответственно.

На 25-30 сутки уровень ИЛ-1b, ИЛ-2, TNF-a соответствовал значениям группы сравнения (р>0,05), но относительно показателей при госпитализации были снижены на 67% (р<0,05), 70% (р<0,05) и 79% (р<0,05) соответственно.

Содержание ИЛ-6, ИЛ-10 превышало значения группы сравнения на 24% (р<0,05) и 10% (р<0,05), но было снижено относительно показателей при госпитализации на 73% (р<0,05) и 78% (р<0,05) соответственно.

У больных II группы на 7-8 сутки наблюдалось увеличение уровня ИЛ-1b относительно группы сравнения на 95% (р<0,05), и снижение относительно показателей при госпитализации на 34% (р<0,05). Уровень ИЛ-2 был снижен относительно группы сравнения на 17% (р<0,05) и увеличен относительно показателей при госпитализации на 45% (р<0,05) соответственно. Показатели TNF-a, ИЛ-6, ИЛ-10 превышали значения группы сравнения на 172% (р<0,001), 55% (р<0,05) и 84% (р<0,05), но были снижены относительно показателей при госпитализации на 42% (р<0,05), 66% (р<0,001) и 63% (р<0,05) соответственно.

На 12-16 сутки уровень ИЛ-1b был увеличен относительно значений группы сравнения на 52% (р<0,05), но снижен относительно показателей при госпитализации на 49% (р<0,05). Содержание ИЛ-2 практически соответствовало значениям группы сравнения (р>0,05), но превышало показатели при госпитализации на 66% (р<0,05) соответственно. Уровни TNF-a, ИЛ-6, ИЛ-10 были увеличены относительно группы сравнения на 57% (р<0,05), 18% (р<0,05), 47% (р<0,05) и снижены относительно показателей при госпитализации на 66% (р<0,05), 74% (р<0,05) и 120% (р<0,05) соответственно.

На 25-30 сутки уровни ИЛ-1b, ИЛ-2, TNF-a соответствовали значениям группы сравнения (р>0,05), но были снижены относительно показателей при госпитализации на 65% (р<0,05), 75% (р<0,05) и 80% (р<0,05) соответственно. Содержание ИЛ-6 и ИЛ-10 превышало значения группы сравнения на 12% (р<0,05) и 7% (р≥0,05), но было снижено относительно показателей при госпитализации на 75% (р<0,05) и 78% (р<0,05) соответственно.

У больных с сепсисом при госпитализации наблюдалось снижение содержания СД₃⁺ на 39% (р<0,05) относительно значений доноров и на 34% (р<0,05) относительно группы сравнения, а так же снижение СД₄⁺ на 49% (р<0,05) и 56% (р<0,05) соответственно.

Содержание СД₄⁺ было снижено как по отношению к донорам, так и к группе сравнения на 49% (р<0,05) и 56% (р<0,05) соответственно.

Уровень СД₈⁺ был снижен относительно значений доноров на 12% (р<0,05) и увеличен относительно группы сравнения на 89% (р<0,05). Иммунорегуляторный коэффициент был снижен на 34% (р<0,05) и 77% (р<0,05) соответственно. Уровень СД₂₅⁺ был увеличен как по отношению к значениям доноров, так и группе сравнения на 10% (р<0,05) и 18% (р<0,05) соответственно.

На основании полученных результатов формула иммунных расстройств при госпитализации имела следующих вид: СД₃^+2- СД₄^+2- СД₈^+1- СД₂₅^+2-, из чего следует, что система находится в состоянии иммунодепрессии (что присуще септическим состояниям), а по степени выраженности иммунных расстройств (ІІ степень) может быть квалифицирована как вторичная иммунная недостаточность (табл. 2.).

На 7-8 сутки у больных I группы содержание СД₃⁺ и СД₄⁺ было снижено как относительно значений доноров на 42% (р<0,05) и 49% (р<0,05) соответственно, так и группы сравнения на 37% (р<0,05) и 56% (р<0,05) соответственно. Уровень СД₈⁺ был снижен относительно значений доноров на 23% (р<0,05) и увеличен относительно группы сравнения на 89% (р<0,05). Иммунорегуляторный коэффициент был снижен на 86% (р<0,05) относительно группы сравнения.

На 12-16 сутки у больных I группы наблюдалось снижение уровней СД₃⁺ и СД₄⁺ как по отношению к значениям доноров на 33% (р<0,05) и 36% (р<0,05) соответственно, так и к группе сравнения на 29% (р<0,05) и 45% (р<0,05) соответственно. Уровень СД₈⁺ был снижен как относительно значений доноров на 11%, так и по отношению к группе сравнения на 118% (р<0,001). Иммунорегуляторный коэффициент был снижен на 25% (р<0,05) и 74% (р<0,05). Уровень СД₂₅⁺ снижен на 39% (р<0,05) и 35% (р<0,05) соответственно.

Формула иммунных расстройств как на 7-8, так и на 12-16 сутки имела следующий вид: СД₃^+1- СД₄^+2- СД₈^+1- СД₂₅^+2-, что соответствовало ІІ степени иммунных расстройств.

На 25-30 сутки у больных I группы содержание СД₃⁺ и СД₄⁺ было снижено как по отношению к значениям доноров на 28% (р<0,05) и 14% (р<0,05) соответственно, так и группе сравнения на 23% (р<0,05) и 24% (р<0,05) соответственно. Уровень СД₈⁺ снижен относительно показателей доноров на 11% (р<0,05) и увеличен относительно группы сравнения на 79% (р<0,05). Иммунорегуляторный коэффициент практически соответствовал показателям доноров (р>0,05), но был снижен относительно показателей группы сравнения на 68% (р<0,05). Уровень СД₂₅⁺ снижен как по отношению к показателям доноров на 25% (р<0,05), так и группы сравнения на 20% (р<0,05).

Формула иммунных расстройств на 25-30 сутки имела следующий вид СД₃^+1- СД₄^+1- СД₈^+1- СД₂₅^+1-, что свидетельствовало о І степени иммунных расстройств.

Таким образом, на протяжении всего периода обследования у больных I группы наблюдалась иммунная дисфункция, резко выраженная при госпитализации, на 7-8 и 12-16 сутки с постепенным снижением степени нарушений на 25-30 сутки.

Уровни СД₃⁺ и СД₄⁺ на 7-8 сутки у больных II группы были снижены относительно показателей доноров на 36% (р<0,05) и 39% (р<0,05), а группы сравнения на 31% (р<0,05) и 48% (р<0,05) соответственно. Наметилась тенденция к снижению уровня СД₈⁺ на 4% (р≥0,05) относительно показателей доноров и увеличение относительно группы сравнения на 129% (р<0,001). Иммунорегуляторный коэффициент был снижен относительно показателей доноров на 34% (р<0,05) и группы сравнения на 77% (р<0,05). Уровень СД₂₅⁺ был снижен на 51% (р<0,05) и 48% (р<0,05) соответственно.

Формула иммунных расстройств на 7-8 сутки, рассчитанная на основании полученных результатов имела следующий вид – СД₃^+2- СД₄^+2- СД₈^+1- СД₂₅^+2-, что свидетельствовало о ІІ степени иммунных расстройств.

На 12-16 сутки уровень СД₃⁺ был снижен по отношению к группе доноров и группы сравнения на 23% (р<0,05) и 18% (р<0,05) соответственно, уровень СД₄⁺ снижен на 18% (р<0,05) и 30% (р<0,05). Отмечена тенденция к снижению уровня СД₈⁺ относительно показателей доноров на 6% (р≥0,05) и увеличение относительно группы сравнения на 129% (р<0,001). Иммунорегуляторный коэффициент относительно показателей доноров был снижен на 9% (р≥0,05), а группы сравнения – на 78% (р<0,05). Уровень СД₂₅⁺ был снижен относительно показателей доноров и группы сравнения на 31% (р<0,05) и 26% (р<0,05) соответственно.

На 25-30 сутки отмечена тенденция к снижению уровня СД₃⁺ относительно значений доноров на 7% (р≥0,05) и соответствовало показателям группы сравнения, а уровень СД₄⁺ был снижен на 11% (р<0,05) и 24% (р<0,05) соответственно. Отмечена тенденция к снижению уровня СД₈⁺ относительно показателей доноров на 6% (р≥0,05) и увеличение относительно группы сравнения на 130% (р<0,001). Иммунорегуляторный коэффициент превышал значения доноров на 16% (р<0,05) и был снижен относительно группы сравнения на 53% (р<0,05) соответственно. Уровень СД₂₅⁺ был снижен на 10% (р<0,05) и 5% (р≥0,05) соответственно.

Формула иммунных расстройств как на 12-16, так и на 25-30 сутки была совершенно одинакова СД₃^+1- СД₄^+1- СД₈^+1- СД₂₅^+1-, что соответствовало І степени иммунных расстройств.

Выводы

При развитии сепсиса на фоне осложненного СДС, изменения в иммунной системе направлены на ликвидацию избыточного поступления антигенов в организм и стабилизацию его состояния. Негативное влияние антигенов на процессы иммунореактивности потенцируется избыточной продукцией ИЛ-10, ИЛ-1b и дефицитом ИЛ-2.

Нарушения в иммунной системе, происходящие на 7-8 сутки в обеих группах, можно трактовать как ИЛ-2-зависимую дисфункцию с преобладанием иммунодепрессии.

Нормализация уровня ИЛ-2 и ИЛ-10 у больных I группы отмечена на 25-30 сутки, у больных II группы в более ранние сроки – на 12-16 сутки, что свидетельствует о восстановлении иммунной системы и переводит ее из состояния иммунодепрессии в дисфункцию І степени.

Применение модифицированного лечения приводит к нормализации состояния цитокиновой и иммунной систем в более ранние сроки – на 12-16 сутки, тогда как при традиционном лечении – лишь на 25-30 сутки.