Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 1 (16) 2012

Back to issue

Значение морфологических изменений легких в хирургическом лечении больных с рецидивным и перемежающимся спонтанным пневмотораксом

Authors: Г.А. Гринцов, Л.Б. Сорокина, Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Цель работы: изучение морфологических изменений на границе здоровой и измененной паренхимы легких и висцеральной плевры, стенок крупных булл при рецидивном и перемежающемся спонтанном пневмотораксе. Материал и методы: в исследование включены 42 больных с рецидивным и перемежающимся спонтанным пневмотораксом. У 33 больных изучена морфологическая структура стенок булл. Изучение морфологических изменений паренхимы легких позволило выявить грубые изменения в них в виде отека с очагами некроза, явлениями воспалительной инфильтрации с участками разрушения альвеол и ацинусов. Отмечены разрастания рубцовой ткани с разрушением межальвеолярных перегородок. При изучении стенки булл обнаружено, что булла представлена соединительной тканью без сосудов с базальной мембраной, внутренняя поверхность выстлана кубическим или уплощенным эпителием. Обнаруженные изменения указывают на необходимость дифференцированного подхода в хирургическом лечении больных с рецидивным и перемежающимся спонтанным пневмотораксом.

Мета роботи: вивчення морфологічних змін на межі здорової та зміненої паренхими легень та вісцеральної плевры, стінок великих бул при рецидивному та переміжному спонтанному пневмотораксі. Материал і методи: у дослідженні приймають участь 42 хворих на рецидивний та переміжний спонтанний пневмоторакс. У 33 хворих вивчена морфологічна структура стінок бул. Вивчення морфологічних змін паренхіми легень дозволило визначити значні зміни в легенях у вигляді набряку з вогнищами некрозу, явищами запальної інфільтрації з ділянками руйнування альвеол та ацинусів. Виявлені розростання рубцової тканини з руйнуванням міжальвеолярних простінків. При вивченні стінки бул виявлено, що була представлена сполученою тканиною без судин з базальною мембраною, внутрішня поверхня вислана кубічним або зплощенним епітеліем. Виявленні зміни вказують на необхідність діференційованого підходу до хірургічного лікування хворих на рецидивний та переміжний спонтанний пневмоторакс.

The work purpose: studying of morphological changes on border healthy and changed lungs parenchyma and visceral pleurae, walls large pulmonary bull`s at recurrent and alternating spontaneous pneumothorax. A material and methods: 42 patients are included in research with recurrent and intermittent spontaneous pneumothorax. At 33 patients the morphological structure of walls pulmonary bull`s is studied. Studying of morphological changes lungs parenchyma has allowed to reveal rough changes in them in the form of a hypostasis with the centres of necrosis, the phenomena inflammatory infiltration with sites of destruction of alveoluses and acinus. Growths of a cicatricial fabric with destruction of interalveolar partitions are noted. At wall studying pulmonary bulls it is revealed that the internal surface cubical epithelium-lined or flatted epithelium-lined is presented by a connecting fabric without vessels with basal membrane. The found out changes specify in necessity of the differentiated approach for surgical treatment of patients with recurrent and intermittent spontaneous pneumothorax.


Keywords

рецидивный и перемежающийся спонтанный пневмоторакс, буллы, морфологические изменения.

пневмоторакс, були, морфологічні зміни.

reccurens and intermittent spontaneous pneumothorax, pulmonary bulls, morphological chages.

Одной из актуальных проблем ургентной хирургии в течение последнего десятилетия является лечение больных с рецидивным и перемежающимся спонтанным пневмотораксом неспецифической этиологии. Рост числа больных с первым эпизодом пневмоторакса очевиден, а частое развитие рецидивов пневмоторакса связано с применением только дренирования плевральной полости.

Несмотря на развитие современных методов лечения пневмоторакса, частота рецидивов пневмоторакса составляет около 30-70% [1, 2].

Очевидным является то, что характер вмешательства зависит от степени распространенности морфологических изменений в паренхиме легких.

Цель работы изучение морфологических изменений на границе здоровой и измененной паренхимы легких и висцеральной плевры, стенок крупных булл при рецидивном и перемежающемся спонтанном пневмотораксе.

Материал и методы

Морфологическому исследованию подвергались участки удаленной легочной ткани и стенки булл.

Исследуемый материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина. Затем подвергался стандартной гистологической проводке через спирты увеличивающей концентрации, жидкость Никифорова (96% спирт и диэтиловый эфир в соотношении 1:1), хлороформ, после чего заливался парафином. Из приготовленных таким образом блоков делались серийные срезы толщиной 4-5 мкм.

Обзорные препараты, окрашенные гематоксилином и эозином, использовались для общей оценки состояния исследуемых тканей. Окрашивание препаратов фукселеном на эластические волокна по Вейгеру с докрашиванием пикрофуксином по методу Ван Гизон использовалось для выявления и дифференцировки соединительнотканных структур. Для оценки функциональной активности регенерирующих тканей использовали комплекс гистохимических методик. Комплекс гистологических и цитофотометрических исследований проводился на микроскопе Olympus BX-41 с использованием программ Olympus DP-Soft (Version 3:1) и Microsoft Excel.

Исследование выполнено на основании изучения результатов хирургического лечения (краевая резекция легкого) 42 больных со спонтанным пневмотораксом на почве локальных и генерализованных буллезных изменений.

Результаты и обсуждение

 При морфологическом изучении паренхимы легких выявлены значительные изменения.

Субплеврально расположенная легочная паренхима резко отечна с очагами некрозов, явлениями воспалительной инфильтрации, встречаются участки разрушения альвеол и ацинусов. Отмечается разрастание рубцовой ткани с отчетливой деформацией легочной ткани, разрушением межальвеолярных перегородок (рис. 1.).

Имеет место плеврогенный пневмосклероз. Субплеврально определяются очаги рубцующейся легочной паренхимы с беспорядочно расположенными коллагеновыми волокнами, а также участки деформации легочной паренхимы: мелкие ацинусы с уменьшенным количеством альвеол. Очагово выявляются фокусы карнификации – организации воспалительного экссудата в просветах альвеол (рис. 2.).

В субплевральных отделах формируется зона необратимого плеврогенного пневмосклероза с деформацией легочной паренхимы. Местами явления склероза распространяются на внутрилегочною паренхиму. Плевра с явлениями рубцового перерождения: бугристая, деформированная.

Отмечаются явления эндо-, пери- и панваскулита, полнокровие, агрегация и агглютинация эритроцитов с образованием микротромбов (рис. 3.).

Таким образом, в результате проведенного комплексного морфологического исследования установлено, что в легочной ткани больных с буллезной эмфиземой легких отмечается инфильтрация легочной ткани продолжительная, со склонностью ко вторичным нагноениям, но и трансформацией грануляционной ткани в фиброзную ткань. Отмечается наличие субплеврального плеврогенного пневмосклероза с тенденцией к внутрилегочному склерозированию и разрушению межальвеолярных перегородок. Выявленные изменения носят прогрессирующий характер, что способствует дальнейшему развитию буллезной эмфиземы [4].

Полученные данные указывают на необходимость выполнения радикальных операций при локальных буллезных изменениях – атипичную резекцию легкого в пределах неизмененных тканей.

С целью выявления морфологических различий в стенках булл и подлежащей легочной паренхимы, а также объединяющих морфогенез факторов при локальной и генерализованной форме буллезной эмфиземы легких, в 33 случаях резецированные во время операции участки легкого и стенки булл подвергнуты детальному морфологическому изучению с применением гистохимических методов и электронно-микроскопического метода исследований.

Высокая частота воспалительного инфильтрата была в стенке воздушных пузырей (рис. 4.).

Кроме крупных булл в легком часто обнаруживалась диффузная везикулярная эмфизема и воздушные полости. Вместе с тем, в стенках булл обнаружен мощный склероз, внутренняя стенка выстлана однорядным кубическим эпителием (рис. 5.).

При электронно-микроскопическом исследовании в стенке формирующихся булл обнаружен фиброз и признаки трансформации альвеолоцитов II типа в альвеолоциты I типа. Можно предположить, что такая трансформация является компенсаторно-приспособительной реакцией в плане формирования элементов нового аэрогематического барьера (рис. 6.).

В стенке булл различных размеров, как уже указывалось, почти всегда встречался склероз, который часто сочетался с признаками воспалительной клеточной инфильтрации, преимущественно лимфо-гистиоцитарной, иногда с примесью полиморфноядерных лейкоцитов, в т.ч. эозинофилов, часто тучными клетками (рис. 7.).

Внутренняя поверхность булл часто выстлана уплощенным эпителием или кубическим, изредка он приближается к цилиндрическому. Как показало электронномикроскопическое исследование, наиболее часто просвет булл выстилают альвеолоциты II типа, которые продуцируют сурфактант, хотя в нормальной выстилке альвеол они занимают значительно меньшую площадь, чем альвеолоциты I типа.

В ответ на различные повреждающие факторы гибнут альвеолоциты I типа, а альвеолоциты II типа, как более устойчивые к повреждению и способные к пролиферации размножаются, становясь доминирующей популяцией в выстилке полостей. Продуцируя сурфактант, они могут способствовать поддержанию полостей во вздутом состоянии и увеличении их размеров с формированием булл [3, 5].

Этот объективный фактор является предостережением от таких паллиативных технических приемов, как перевязка булл у основания, электрокоагуляция. Следовательно, наиболее радикальным является иссечение булл у основания с прошиванием краев плевры и ткани легкого, формируя герметичную линию шва.

Состав клеточного инфильтрата в стенках воздушных пузырей был различным. Чаще всего встречались инфильтраты из лимфоцитов, редко в сочетании с плазматическими клетками. Лимфоциты обнаруживались в 94,1% наблюдений в группе генерализованной буллезной эмфиземы, незначительно реже в группе локальной – 81,25% случаев. Отмечена высокая частота встречаемости полиморфноядерных лейкоцитов в составе клеточных инфильтратов. Особенно высоким этот показатель был в группе больных с генерализованной буллезной эмфиземы легких, где он составила 82,3% всех наблюдений.

Проведенное морфологическое исследование свидетельствует о грубых изменениях легких при рецидивном спонтанном пневмотораксе, что приводит к значительному уменьшению дыхательной поверхности альвеол. Следовательно, при хирургическом вмешательстве необходимо соблюдать принципы органощадящих технических приемов, способствуя уменьшению «мертвого» альвеолярного пространства. Важным моментом является проведение длительной и систематической лекарственной терапии, направленной на приостановление процессов прогрессирования заболевания.

Выводы

1. Морфологические изменения легочной паренхимы при спонтанном рецидивном и перемежающемся пневмотораксе являются ведущим в выборе объема и характера оперативного вмешательства.

2. При локальных изменениях легочной паренхимы показана атипичная резекция легких в пределах здоровых тканей.

3. При генерализованных изменениях в легких адекватным вмешательством следует считать иссечение крупных булл с тщательной герметизацией линии швов.


Bibliography

1. Бойко В.В. Морфологические изменения выбор тактики лечения у больных со спонтанным пневмотораксом на фоне неспецифических заболеваний легких / В.В. Бойко, Ю.А. Бачерикова, А.Э. Миловидова // Збірник матеріалів VІІІ міжнародного конгресу патологів України «Сучасні проблеми патологічної анатомії». – Полтава, 2008. – С. 36.

2. Василенко И.В. Новые аспекты патогенеза буллезной эмфиземы легких / И.В. Василенко, Л.Б. Сорокина, А.Г. Высоцкий, Г.А. Гринцов // Хірургія України. – 2002. – № 3. – С. 50-52.

3. Загорулько А.К. Атлас ультраструктурной морфологии респираторного отдела легких / А.К. Загорулько, Т.А. Ас­кари. – Симферополь: ИАО КГМУ, 2003. – 104 с.

4. Сорокіна Л.Б. Изменения в сосудах разного калибра при бульозной ємфиземе легких / Л.Б. Сорокіна, А.Г. Висоцький, Г.О. Грінцов // Матеріали 2-ої міжнародної конференції. Київ, 22-24 травня 2002 р. Мікроциркуляція та ії вікові зміни. – 2002. – С. 291.

5. Alveolar epithelial permeability in patients with primary spontaneous pneumothorax as determined by Tc.-99m. DTPA aerosol scintigraphy / Е. Tabakoglu, М. Kaya, Y. Kutucu, L. Ozdemir // Ann Nucl. Med. – 2004. – Vol. 18. – № 4. – Р. 303.-307.

Similar articles

Буллезная эмфизема легких, осложненная спонтанным пневмотораксом Случай из практики
Authors: Максимова С.М., Самойленко И.Г. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Бухтияров Э.В. - ЦГКБ № 3, г. Донецк
"Child`s Health" 7 (50) 2013
Date: 2013.12.10
Categories: Family medicine/Therapy, Pediatrics/Neonatology, Surgery, Pulmonology
Sections: Specialist manual
Authors: А.Г. ВЫСОЦКИЙ, д.м.н., доцент, Кафедра факультетской хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" Аллергология, пульмонология и иммунология (256) 2008 (тематический номер)
Date: 2008.12.08
Categories: Pulmonology
Sections: Specialist manual
Синдром исчезающего легкого при туберкулезе
Authors: Разнатовская Е.Н. - Запорожский государственный медицинский университет; Михайлова А.А., Стешина М.С., Федорец А.В., Смирнова В.В. - КУ «Запорожский противотуберкулезный клинический диспансер»
"News of medicine and pharmacy" Аллергология и пульмонология (520) 2014 (тематический номер)
Date: 2015.01.24
Sections: Clinical researches
Authors: Н.Е. Моногарова, Е.В. Павлов, А.В. Семендяева, А.В. Глухов, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, кафедра внутренней медицины им. А.Я. Губергриц, ДокТМО
"News of medicine and pharmacy" Пульмонология (318) 2010 (тематический номер)
Date: 2010.08.06

Back to issue