Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 2 (17) 2012

Back to issue

Особенности диагностики острого аппендицита и его осложнений с использованием сонографии

Authors: В.И. Бондарев, А.В. Алексеев, Р.В. Бондарев, С.С. Селиванов, Луганский государственный медицинский университет

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В работе изучены диагностические возможности неотложной сонографии у 487 пациентов при проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита. Выделены основные сонографические признаки острого аппендицита в зависимости от формы и его осложнений. Чувствительность метода ультразвуковой диагностики в выявлении острого аппендицита составила 87,2%, специфичность – 97,8%, точность – 94,6%.

У роботі вивчені діагностичні можливості невідкладної сонографии в 487 пацієнтів, при проведенні диференціальної діагностики гострого апендициту. Виділено основні сонографічні ознаки гострого апендициту залежно від форми і його ускладнень. Чутливість методу ультразвукової діагностики у виявленні гострого апендициту склала 87,2%, специфічність – 97,8%, точність – 94,6%.

Abilities of urgent ultrasonography diagnostics for differential diagnostics of the acute appendicitis were researched in 487 patients. Main sonographic signs of the acute appendicitis depending to morphological form and complications of acute appendicitis were determined. Test-sensitivity of the ultrasonic diagnosis in detection of the acute appendicitis was 87,2%, specificity –97,8%, accuracy – 94,6%.


Keywords

неотложная сонография, острый аппендицит, диагностические возможности

невідкладна сонографія, гострий апендицит, діагностичні можливості.

urgent ultrasonography, acute appendicitis, diagnostic abilities.

Острый аппендицит (ОА) является частой клинической проблемой в неотложной хирургии [1-4]. Результаты лечения острого аппендицита в основном определяются точностью и своевременностью диагностики патологического процесса и его характера. В большинстве случаев при остром аппендиците данные анамнеза и объективного осмотра пациента позволяют точно поставить диагноз. Однако у больных с атипичным расположением аппендикса, со снижением реактивности организма, у лиц пожилого возраста и при наличии сопутствующей патологии часто встречаются значительные трудности в интерпретации клинической картины и постановке правильного диагноза [1, 3], ведущие к отсрочке оперативного лечения и возникновению осложнений [1, 6].

Ошибки в диагностике острого аппендицита обусловливают высокую частоту напрасных аппендэктомий, достигающей 20-30%, а у маленьких детей и женщин детородного возраста – до 40-50% [4, 6]. Напрасные аппендэктомии ассоциируются со значительно более длительным пребыванием в больнице и способствуют формированию спаек в правом нижнем квадранте [1,6]. Поэтому методы визуализации приобретают ведущую роль в современном исследовании пациентов с подозрением на острый аппендицит. Однако до настоящего времени мнения специалистов об эффективности ультразвукового метода в установлении воспалительных изменений червеобразного отростка неоднозначны. Кроме того, недостаточно изучены возможности метода в своевременном установлении различных форм воспаления червеобразного отростка.

Цель исследования – изучить диагностические возможности неотложной сонографии у пациентов, при проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита.

Материал и методы

За период с 2007 по 2010 годы нами произведено экстренное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости 487 больным, поступившим с подозрением на острый аппендицит. УЗИ выполнялось с использованием датчиков частотой 3,5 и 7,5 МГц. В условиях оказания экстренной помощи предварительная подготовка пациентов к исследованию не проводилась.

Результаты УЗИ верифицировались при оперативном вмешательстве, выполненном у 304 больных при отчетливой клинической картине воспаления червеобразного отростка (ЧО), и при лапароскопии, проведенной у 17 пациентов с отсутствием типичной клинической манифестации аппендицита. В 166 наблюдениях данные УЗИ сопоставлялись с данными клинического обследования, в том числе и в динамике.

Перед началом исследования просили больного указать одним пальцем точку максимальной болезненности, поскольку последняя совпадала с локализацией самого отростка. Данный прием, облегчал поиск и помогал сократить время исследования. При проведении исследования оценивали состояние правой подвздошной области, правой подвздошной ямки и соседствующих с ней анатомических областей, выполняя сагиттальные, фронтальные и косые срезы с использованием дозированной компрессии датчика на переднюю брюшную стенку. В ряде случаев для улучшения визуализации интересующей области больного также осматривали в положении на левом боку.

Результаты и обсуждение

Диагноз ОА подтвердился в 304 (65,4%) наблюдениях, что представляло собой истинно положительные (ИП) результаты, а в 6 (1,2%) случаях неподтвержденного аппендицита ультразвуковая картина была расценена в качестве ложноположительных (ЛП) результатов. В 177 (36,3%) наблюдениях ультразвуковых признаков патологических изменений ЧО не обнаружено. Анализ ультразвуковой картины, сопоставленной с данными визуального осмотра червеобразного отростка при оперативном вмешательстве и результатами гистологического исследования, позволил выделить определенные ультразвуковые признаки, характерные для различных форм ОА и его осложнений. В соответствии с клинико-морфологическими формами ОА выявленные воспалительные изменения червеобразного отростка и окружающих тканей распределены следующим образом: катаральный аппендицит – 23 (7,6%) случая, флегмонозный аппендицит – 180 (59,2%), гангренозный аппендицит – 47 (15,5%), эмпиема червеобразного отростка – 22 (7,2%), аппендикулярные инфильтраты и периаппендикулярные абсцессы – 18 (5,9%) и 14 (4,6%) соответственно. В таблице представлены сонографические признаки ОА в зависимости от формы и его осложнений.

Ультразвуковая картина при катаральной форме острого аппендицита 23 случая (7,6%), заключалась в визуализации слепо заканчивающейся трубчатой структуры при продольном сканировании и кольцевидных структур при поперечном. Толщина стенок достигала 2-3 мм, диаметр до 6-7 мм. при отчетливой дифференциации слоев и повышении контрастности. При компрессии ЧО определялась потеря эластичности – ригидность. Выпота в брюшной полости не было.

У большинства пациентов – 180 (59,2%) – обнаруживались признаки флегмонозного аппендицита, проявляющиеся в увеличении толщины стенок до 3-4 мм и диаметра отростка до 7-13 мм. Контрастность слоев стенок значительно повышалась, в полости ЧО визуализировался неоднородный гипоэхогенный экссудат, а в 9% случаях – копролиты. При компрессии отмечалась выраженная ригидность, а в 49% определялась свободная жидкость в брюшной полости.

Признаки гангренозного аппендицита диагностированы у 47 (15,5%) пациентов. Из-за акустических помех ЧО визуализировался «фрагментарно», шириной до 8-12 мм, толщиной до 2-4 мм. Слоистость на различных участках была нарушена со снижением эхогенности и диаметра ЧО и с потерей контрастности, что было связано с разрушением слизистого и подслизистого слоев. Параллельно у 10% больных обнаруживались феколиты. Исследования с компрессией выявили повышение ригидности ЧО. Свободная жидкость в брюшной полости обнаруживалась во всех случаях. Контрастность слоев стенок прилежащих к ЧО петель кишечника была повышена также во всех наблюдениях.

Сонографическая картина эмпиемы ЧО была диагностирована в 22 (7,2%) случаях. В отличие от вышеуказанных форм при эмпиеме диаметр ЧО был максимальным, достигая 20 мм, в его полости визуализировался гипоэхогенный экссудат. В целом наблюдалось понижение эхогенности стенки отростка. Его стенка толщиной в среднем до 2-3 мм, отличалась нарушением дифференцировки слоев. При компрессии, ригидность была максимально выражена, у половины пациентов обнаружены копролиты, блокирующие основание ЧО, у 5 больных наблюдался выпот в брюшной полости. Контрастность стенок петель кишечника, прилежащих к ЧО, повышалась у всех пациентов.

Аппендикулярные инфильтраты в 18 (5,9%) случаях обнаруживались как образования неправильной формы неподвижные, ригидные, с нечеткими границами и неоднородной эхоструктурой. В центре инфильтрата у 8 больных нечетко визуализировался ЧО. Ширина его видимых отделов достигала 10 мм, а толщина стенки – 3-4 мм, петли кишечника, вовлеченные в процесс не перистальтировали, контрастность слоев их стенок была повышена, толщина превышала 3-4 мм.

Главным сонографическим признаком периаппендикулярного абсцесса у 14 (4,6%) пациентов было визуализирующееся образование в правой подвздошной области с более четкими границами. Внутри инфильтрата определялась полость с неоднородным гипоэхогенным содержимым (жидкий компонент). ЧО обнаруживался фрагментарно, ширина фрагментов в среднем до 9 мм, а толщина до 3 мм. Фрагменты характеризовались неоднородной структурой средней эхогенности без дифференцировки слоев.

Ложноположительные результаты получены в 6 (1,2%) случаев, когда вторично измененный участок тонкой кишки имитировал воспаленный ЧО. При этом ЧО сонографически был представлен в виде трубчатой структуры шириной до 10 мм, с толщиной стенок до 3-4 мм, с сохранением слоистости и повышением контрастности, отсутствием перистальтики, а при компрессии не изменяющей своей формы и положения. При этом убедительных клинических данных, свидетельствующих о наличии ОА, не получено и впоследствии была диагностирована другая патология.

В 177 (36,3%) наблюдениях ультразвуковых признаков патологических изменений ЧО не обнаружено. Из этого числа истинно отрицательные (ИО) результаты исследования, указывающие на отсутствие острого аппендицита, получены в 160 (32,8 %) наблюдениях и ложноотрицательные (ЛО) – в 17 (3,5%) наблюдениях. Среди заболеваний, при которых во время ультразвукового исследования были получены ИО результаты, наиболее частыми были: синдром кишечной дисфункции – у 94 пациентов, острая гинекологическая патология – у 13, урологические заболевания – у 14, острая кишечная непроходимость – у 12, заболевания гепатобилиарной системы – у 5, прочие – у 12 пациентов.

ЛО результаты зафиксированы у 17 (3,5%) пациентов. Их причинами явились атипичное расположение червеобразного отростка (6 случаев), выраженный метеоризм толстого кишечника (6), спаечный процесс, деформирующий отросток (4), беременность во втором триместре (1).

Таким образом, чувствительность метода ультразвуковой диагностики в выявлении острого аппендицита составила 87,2%, специфичность – 97,8% и точность – 94,6%.

Заключение

Опираясь на полученные результаты, можно сделать заключение, что УЗИ является оптимальным методом диагностики ОА. При выборе способа хирургического лечения и вида обезболивания необходимо учитывать не только клинико-лабораторные показатели, но и результаты УЗИ.

Широкое внедрение данного метода диагностики позволит хирургам перейти на качественно новый уровень оказания помощи больным с острым аппендицитом.

Таким образом, диагностика острого аппендицита и особенно его осложненных форм с помощью УЗИ возможна и требует своего дальнейшего развития. Экстренное УЗИ необходимо проводить как всем больным с подозрением на острый аппендицит, так и в тех случаях, когда клинический диагноз не вызывает сомнений. При этом решаются дифференциально-диагностические задачи, а полученные результаты помогают определить вид обезболивания и характер оперативного вмешательства. Обладая высокой информативностью, неотложная сонография во многих случаях позволяет отказаться от напрасных аппендэктомий.


Bibliography

1. Березницкий А.П. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении острого аппендицита / А.П. Березницкий, А.Ф. Васильев, Е.В. Братчиков // Эндоскопическая хирургия. – 2005. – № 1. – С. 26-27.

2. Конькова М.В. Диагностическая и интервенционная сонография в неотложной абдоминальной хирургии / М.В. Конькова. – Донецк: Новый мир, 2005. – С. 10-36.

3. Кузин М.И. Хирургические болезни / М.И. Кузин. – М.: Медицина, 2000. – С. 416-433.

4. Хірургічні хвороби / [В.И. Бондарєв, Р.В. Бондарєв, О.О. Васильєв та інш.]; за ред. П.Г. Кондратенка. – Харків: Факт, 2006. – С. 434-453.

5. Факультетська хірургія / [В.О. Шідловський, М.П. Захараш, І.Ю. Полянський та інш.]; за ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. – Тернопіль, 2002. – С. 53-76.

6. Шулутко А.М. Нужно ли ультразвуковое исследование в диагностике острого аппендицита?/ А.М. Шулутко, Ф.Н. Насиров, А.Г. Натрошвили // Медицинская визуализация. – 2001. – № 3. – С. 52-56.

Similar articles

Применение эндовидеохирургической технологии в лечении острого аппендицита
Authors: Хаджибаев А.М., Алиджанов Ф.Б., Арипов У.Р., Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан
Ukrainian journal of surgery 2 (21) 2013
Date: 2013.07.02
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Острый аппендицит у беременных (научный обзор)
Authors: Хацко В.В., Греджев Ф.А., Пархоменко А.В., Потапов В.В. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 1 (24) 2014
Date: 2014.03.17
Categories: Surgery
Sections: Specialist manual
Authors: В.А. Пронин, В.В. Бойко, Харьковский национальный медицинский университет
"Emergency medicine" 5(18) 2008
Date: 2009.02.24
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Gastroenterology, Surgery
Sections: Specialist manual

Back to issue