Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 2 (17) 2012

Back to issue

Гострі ускладнення раку шлунку

Authors: О.Є. Каніковський, С.П. Одарченко, І.В. Павлик, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В хірургічній клініці медичного факультету №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова та хірургічному відділенні Вінницького обласного клінічного онкологічного диспансеру протягом 2005-2011 рр. проходило лікування 185 хворих з гострими ускладненнями раку шлунку. Кровотеча виявлена у 114 (61,62%) , стеноз – 64 (34,63%), перфорація – 7 (3.75%) хворих. Серед хворих на рак шлунку ускладнений кровотечею у 105 проводили ендоскопічну гемостатичну терапію, ефективність якої склала 61,9%. Оперативне лікування на висоті профузної або рецидивної кровотечі виконано у 37 хворих, а у 68 оперативне втручання виконали в ранньому відстроченому періоді. Післяопераційна летальність склала 6,1%. Вибір методу оперативного лікування у 7 хворих на перфоративний рак шлунку залежав від Мангеймського індексу перитоніту. У 3 хворих з індексом <25 виконано радикальні оперативні втручання. Всім іншим пацієнтам виконано симптоматичні та паліативні операції. Післяопераційна летальність склала 0%. У пацієнтів на рак шлунку ускладнений стенозом під час проведення ЕФГДС проводили зонд за зону стенозу для відновлення ентерального харчування, що вдалося у 67,18% хворих. Радикальні втручання виконані у 17 (26,6%), паліативні - 40 (62,5%) хворих, симптоматичні – 7 (10,9%). Післяопераційна летальність склала 4,6%

В хирургической клинике медицинского факультета № 2 Винницкого национального медицинского университета им. Н.И.Пирогова и хирургическом отделении Винницкого областного клинического онкологического диспансера в течение 2005-2011 гг. проходило лечение 185 больных с острыми осложнениями рака желудка. Кровотечение выявлено у 114 (61,62%), стеноз – 64 (34,63%), перфорация – 7 (3.75%) больных. Среди больных раком желудка, осложненного кровотечением, у 105 проводили эндоскопическую гемостатическую терапию, эффективность которой составила 61,9%. Оперативное лечение на высоте профузного или рецидивного кровотечения выполнено у 37, а у 68 – в раннем отсроченном периоде. Послеоперационная летальность составила 6,1%. Выбор метода оперативного лечения у 7 больных перфоративным раком желудка зависел от Мангеймовского индекса перитонита. У 3 больных с индексом <25 выполнено радикальное оперативное лечение. Всем другим пациентам выполнены симптоматические и паллиативные операции. Послеоперационная летальность составила 0%. У пациентов раком желудка осложненным стенозом во время проведения ФГДС проводили зонд за зону стеноза для возобновления энтерального питания, которое удалось в 67,18% больных. Радикальноелечение выполнено у 17 (26,6%), паллиативное – 40 (62,5%), симптоматическое – 7 (10,9%) больных. Послеоперационная летальность составила 4,6%.

In the surgical clinic of the medical faculty № 2 National M.I. Pirogov memorial Medical University in Vinnitsa and surgical department of Vinnitsa regional clinical oncology dyspancer during 2005-2011 were treated 185 patients with acute complications of stomach cancer. Bleeding was found in 114 (61.62%), stenosis – 64 (34.63%), perforation – 7 (3.75%) patients. Among patients with stomach cancer complicated by hemorrhage in 105 conducted endoscopic hemostatic therapy, whose effectiveness was 61.9%. Operative treatment of patient with active spurting or recurrent bleeding performed in 37 patients and in 68 surgery performed in early period. Postoperative mortality was 6.1%.The method of surgical treatment in 7 patients with perforative gastric cancer depended on Manheym index of peritonitis. In 3 patients with an index <25 performed radical surgery. All other patients had symptomatic and palliative surgery. Postoperative mortality was 0%. In patients with cancer complicated by stomach outlet obstruction during endoscopic investigation were attempt to condact the area of stenosis to restore enteral nutrition, which could in 67.18% of patients. Radical interventions performed in 17 (26.6%), palliative – 40 (62.5%) patients, symptomatic – 7 (10.9%). Postoperative mortality was 4.6%


Keywords

рак шлунку, кровотеча, перфорація, стеноз.

рак желудка, кровотечение, перфорация, стеноз.

gastric cancer, bleeding, perforation, stomach outlet obstruction.

В структурі смертності від онкозахворювань рак шлунку займає друге місце у чоловіків та четверте у жінок в Україні. В останні десятиріччя, як у світі так і в Україні, відмічається зниження захворюваності на рак шлунку, за рахунок скорочення кількості хворих на рак дистальних відділів шлунку, в той же час питома вага хворих на рак кардіального відділу зростає, особливо серед хворих середнього віку. Від даної патології щорічно помирає близько 5 тисяч хворих, а 60–80 % хворих поступає на лікування з запущеними формами захворювання при наявності таких важких ускладнень як кровотеча, перфорація, стеноз [2, 4].

Вибір методу оперативного лікування у хворих на ускладнений рак шлунку залишається дискутабельним. Деякі автори віддають перевагу органозберігаючим методам лікування таких пацієнтів [3,5], інші - розширеним та комбінованим оперативним втручанням з лімфодисекцією [1, 2, 6].

Мета роботи — покращення результатів лікування хворих з гострими ускладненнями раку шлунку.

Матеріал та методи

В хірургічній клініці медичного факультету № 2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова та хірургічному відділенні Вінницького обласного клінічного онкологічного диспансеру протягом 2005-2011 рр. проходило лікування 185 хворих з гострими ускладненнями раку шлунку. Гендерно-віковий розподіл свідчив: чоловіків – 114 (61,6%), жінок – 71 (38,4%). Від 32 до 45 років – 7, від 45 до 60 років – 58, від 60 до 75 років – 90, від 75 до 90 років-30 хворих. Середній вік 64,7±19,2 років. Старше 60 років було 120 (64,9%) хворих (відповідно до класифікації ВООЗ похилого та старечого віку [9]), що обумовлювало наявність у 155 (83,8%) супутньої патології.

Враження пухлинним процесом кардіального (С) відділу шлунку відмічалось у 22 (11,9%), тіла (М) шлунку – 76 (41,1%), антрального (А) відділу у 53 (28,6%) хворих. Субтотальне враження (АМ, СМ) знайдено у 21 (11,4%), тотальне (СМА) у 13 (7,0%) хворих.

Відповідно до стадій ракового процесу [6,8] 2 ст (T1-3N0-2M0) діагностовано у 17 (9,2%) хворих, 3 ст (T2a-3N0-2M0) – у 109 (58,9%), 4 ст (T1-4N1-3M0-1) – у 59 (31,9%). При цьому інфільтративно-виразкова форма раку визначена у 96 (51,9%), блюдцеподібна – у 342 (30,4%), дифузно-інфільтративна – у 129(11,5%), поліповидна – у 69(6,2%) випадках.

У всіх хворих проводилося гістологічне дослідження, шляхом вивчення біоптату пухлин (78), операційного (98) та секційного (9) матеріалів. високодиференційовані аденокарциноми (G1) знайдено у 27 (14,59%), помірнодиференційовані (G2) – у 45 (24,32%), низько-диференційовані (G3) – у 36 (19,46%), недиференційовані (G4) – у 74 (40,01%), та саркоми – у 3 (1,62%) хворих.

Всі хворі обстежувались за загальноприйнятими методиками. Кровотеча виявлена у 114 (61,62%) , стеноз – 64 (34,63%), перфорація – 7 (3.75%) хворих.

Хворі з кровотечею госпіталізовані протягом першої доби від початку захворювання у 46,45% (59); від другої до сімнадцятої доби у 53,55% (68).

Всім пацієнтам обов’язковим було виконання ФГДС з біопсією та констатацією кровотечі за Forrest (1987): Forrest 1 – 62 (54,4%) (1а – 7 (11,59%); 1b – 46 (73,91%); 1х – 9 (14,5%)); Forrest 2 – 43 (37,7%), (2а – 3 (6,9%); 2b – 39 (90,8%); 2с – 1 (2,3%)); Forrest 3 – 9 (7,9%).

Ступінь крововтрати визначали за P.L. Ma­ri­no (American College of Surgeons 1982). 1 клас – 5 (4,4%), 2 клас – 41 (35,9%), 3 клас – 60 (52,7%), 4 клас – 8 (7,0%) пацієнтів.

Лікування проводили відповідно до «Клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим із гострою шлунково-кишковою кровотечею» і розпочинали з консервативних заходів, що полягали у проведенні гемостатичної і кровозамісної терапії. У 105 (92,1%) застосували ендоскопічні методи гемостазу (коагуляція судини, аплікації капроферу, периульцерозна ін’єкційна інфільтрація).

За ургентними показами оперовано 44 хворих. В відстроченому порядку – 68. В плановому порядку – 64. Обмежилися консервативним лікуванням у 9 хворих.

Матеріал та методи

Рак шлунку ускладнений кровотечею. Всім хворим після госпіталізації лікування розпочинали із проведення комплексної консервативної терапії, відповідно до клінічного протоколу і рекомендацій провідних клінічних закладів. Консервативна терапія включала постановку назогастрального зонда, призначення гемостатичної терапії, яка складалася з призначення синтетичних октапептидів (сандостатин, октреотид), інгібіторів протеолізу (транексамова кислота, амінокапронова кислота), етамзилат натрію, вікасол, кальція глюконат; блокаторів секреції (пантопразол, квамател); інфузійно-трансфузійної терапії по гіпотонічному типу.

Під час проведення екстреної ФЕГДС у 105 (92,1%) використовували ендоскопічну гемостатичну терапію. В випадку наявності гемостазу F1 (62 пацієнтів) використовували кліпування судини в дні виразки (7), ін’єкцію спирт-новокаїнової суміші (14) або 0.001% розчину адреналіну (41) з чотирьох точок навкруги судини. Для виконання адекватного гемостазу під час виконання ін’єкційної терапії в середньому було використано 70±36 мл розчину. Після зупинки кровотечі місце кровотечі додатково зрошували розчином капроферу. Рецидив кровотечі виник у 25 (40,3%) хворих.

В випадку наявності гемостазу F2 (43) кліпування судини виконано у 3 хворих з гемостазом F2а, всім іншим (40) використовували аплікацію капрофера на джерело кровотечі. Рецидив кровотечі виник у 15 (34,8%) хворих.

Загальна ефективність ендоскопічної терапії склала 61,9%. Оперативне лікування на висоті профузної або рецидивної кровотечі виконано у 37 хворих. Вибір способу оперативного лікування залежав від важкості геморагічного шоку, ступеня ризику згідно класифікації ASA, а також ступеня розповсюдженості пухлинного процесу У 7 хворих виконано радикальні оперативні втручання – гастректомія за Гіляревичом (2), субтотальна дистальна РШ (5) в модифікації Гофмейстера – Фінстерера (4), Болфура (2), Ру (1) з лімфодисекцією D2. У 16 хворих виконано паліативні операції направлені на надійну зупинку кровотечі – субтотальна РШ (12) в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (7), Болфура (3), Вітебського (1), Ру (1) з лімфодисекцією D1. У 14 хворих виконано симптоматичні операції направлені на зупинку кровотечі – деваскуляризація шлунку з прошиванням кровоточивої судини в дні пухлини. У 9  хворих дану операцію доповнювали накладанням переднього попередуободового ізоперистальтичного гастроентероанастомозу по Вельфлеру. Післяопераційна летальність на висоті кровотечі склала 12,1% (4 хворих), причому після радикальних операцій – 14,3% (1 хворий), після паліативних та симптоматичних операцій – 10% (3 хворих).

Гемостаз Forrest 2 не може гарантувати безпеки щодо можливого розвитку рецидиву кровотечі і тому у 68 хворих оперативне втручання виконали в ранньому відстроченому періоді протягом 3-6 діб з моменту госпіталізації після стабілізації пацієнта та проведення додаткових методів обстеження направлених на діагностику поширення пухлини та важкість супутньої патології. У 26 пацієнтів виконано радикальні, а у 38 паліативні та симптоматичні оперативні втручання. Всі радикальні оперативні втручання супроводжувалися D2 типом лімфодисекції. Серед радикальних оперативних втручань гастректомію виконано у 13 , дистальну субтотальну РШ – також у 13 хворих, в т.ч. в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (9), Болфура (4). Симптоматичні оперативні втручання включали санітарну гастректомію (9) та субтотальну санітарну РШ (33) в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (20), Болфура (7), Вітебського (4), Ру (2). Післяопераційна летальність після операцій виконаних в відстроченому періоді склала 4,4% (3 хворих), причому після радикальних операцій – 3,8% (1 хворий), після паліативних та симптоматичних операцій – 4,7% (2 хворих).

Перфоративний рак шлунку. Перфорація раку шлунку зустрічалася в 3,75 % випадків, причому у всіх хворих розвиток даного ускладнення був першим проявом захворювання. Всім хворим в передопераційному періоді було виконано оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, у двох хворих виконано пробу Хеннельта (пневмогастрографія) за допомогою якої було діагностовано пневмоперитонеум. Наступним етапом було проведення езофагогастродуоденоскопії в ході якої діагностувалась причина перфорації.

Вибір принципу оперативного лікування залежав в першу чергу від важкості клінічного перебігу перитоніту, яку визначали за допомогою Мангеймського індексу перитоніту (Lin­der M.M. et al., 1987). Всім хворим проводили адекватну санацію та дренування черевної порожнини спареними трубчастими дренажами. В випадку індексу перитоніту (ІП) > 35 (2 пацієнти) виконано симптоматичне лікування – ушивання перфорації по Опелю-Полікарпову, при ІП < 25 (3 пацієнти) вважали за можливе виконання радикальної операції з врахуванням розповсюдженості пухлинного ураження і стадії процесу. Одному хворому виконано гастректомію по Гіляревичу, одному – радикальну субтотальну РШ по Гофмейстеру-Фінстереру, ще одному – паліативну дистальну РШ по Гофмейстеру-Фінстереру. При ІП – від 25 до 35 вважали за доцільне виконання паліативної РШ у двох хворих. Всім хворим в зв’язку з наявністю перитоніту обмежувалися виконанням лімфодисекції D1. Післяопераційна летальність склала 0%.

Стеноз шлунку ракового генезу діагностовано у 64 (34,63%) пацієнтів. Згідно рентгенологічної класифікації Лінденбратена компенсований стеноз выявлено у 28 (43,75 %) хворих, субкомпенсований — у 25 (39,06 %), декомпенсований — у 11 (17,19 %).

В залежності від вираженості дефіциту водного та білкового балансу, анемії, порушень коагуляційної системи передопераційна підготовка тривала від 3 до 10 діб. Під час проведення діагностичної ЕФГДС всім хворим виконувалася спроба провести зонд за зону стенозу для відновлення ентерального харчування, яка була ефективна у 43 (67,18% ) хворих.

У пацієнтів з стенозом враження пухлинним процесом кардіального (С) відділу шлунку відмічалось у 6 (9,4%), тіла (М) шлунку – 20 (31,3%), антрального (А) відділу у 28 (43,7%) хворих. Субтотальне враження (АМ, СМ) знайдено у 7 (10,9%), тотальне (СМА) у 3 (4,7%) хворих.

Хірургічне лікування виконувалося в плановому порядку за абсолютними показами. Радикальні втручання виконані у 17 (26,6%) хворих, які включали гастректоиію (4) за Гілеровичем та субтотальну РШ по Гофмейстеру-Фінстереру (13). У всіх випадках радикальні оперціїї супроводжувалися D2 лімфодисекцією. Паліативні операції виконано 40 (62,5%) хворим. Паліативна субтотальна РШ виконана у 27 пацієнта в модифікації Гофмейстера – Фінстерера (17), Бельфура(6), Вітебського(3), Ру (1). Обхідний гастроентероанастомоз сформовано у 13 хворих, в модифікації Вельфлера (8), Більрота (3), Монастриського (2). У 7 хворих було знайдено вкрай запущені форми пухлини, в зв’язку з чим виконано симптоматичні операції – сформовано гастростоми по Кадеру (5) та єюностоми по Майдлю (2). Післяопераційна летальність склала 4,6% (3 хворих), причому після радикальних операцій – 5,9% (1 хворий), після паліативних та симптоматичних операцій – 4,2% (2 хворих).

Висновки

1. Летальність після екстренних операцій на висоті триваючої та рецидивної кровотечі у 2 рази вища, ніж після операцій, проведених у ранньому відстроченому періоді, що виконуються після адекватної підготовки та комплексного дообстеження хворих.

2. Всім хворим на рак шлунку ускладнений кровотечею доцільно проводити ендоскопічну гемостатичну терапію, ефективність якої складає 61,9%.

3. Вибір методу оперативного лікування при раку шлунку ускладненим перфорацією залежить від Мангеймського індексу перитоніту, при ІП > 35 можливе виконання тільки симптоматичних операцій, при ІП < 25 вважали за можливе виконання радикальної операції з врахуванням розповсюдженості пухлинного ураження і стадії процесу, при ІП – від 25 до 35 вважали за доцільне виконання паліативної РШ.

4. У пацієнтів на рак шлунку ускладнений стенозом під час проведення ЕФГДС доцільно проводити зонд за зону стенозу для відновлення ентерального харчування, що вдалося у 67,18% хворих.


Bibliography

1. Острые желудочно-кишечные кровотечения опухолевой этиологии / А.П. Михайлов, А.М. Данилов, А.Н. Напалков [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 2006. – № 1. – С. 79-81.

2. Бойко В.В. Особенности неотложных хирургических вмешательств у больных с осложнениями местнораспространенного рака желудка / В.В. Бойко, В.А. Лазирский // Международный медицинский журнал. – 2011. – № 3. – С. 85-89.

3. Кондратенко П.Г. Гостра кровотеча з новоутворень травного каналу: тактичні підходи / П.Г. Кондратенко, М.Л. Смирнов // Український журнал хірургії. – 2011. – № 1 (10). – С. 144-149.

4. Гемостаз при острых желудочно-кишечных кровотечениях / В.М. Тимербулатов, Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2010. – №3. – С. 20-26.

5. Гостищев В.К. Проблема выбора тактики лечения при гастродуоденальных кровотечениях / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // Хирургия. – 2007. – № 7. – С. 7-17.

6. Бойко В.В. Результаты лечения больных с осложненным местнораспространенным раком желудка / В.В. Бойко, С.А. Савви, В.А. Лазирский, В.Н. Лыхман // Харківська Хірургічна Школа. – 2009. – №3 (34). – С. 48-53.

7. Особливості виконання гастректомії на висоті шлункової кровотечі у хворих на рак шлунка, що кровоточить / В.В. Бойко, М.П. Донець, І.А. Тарабан [та інш.] // Харківська хірургічна школа. – 2007. – № 4. – С. 10-12.

8. Фомін П.Д. Аспекти хірургічного лікування гостро кровоточивого раку з субтотальним та тотальним ураженням шлунку / П.Д. Фомін, П.В. Іванчов // Український журнал хірургії. – 2011. – № 5 (14). – С. 60-63.

9. Давыдов М.И. Состояние проблемы и пути оптимизации хирургического лечения больных раком желудка старшего возраста / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, В.В. Маховский // Хирургия. – 2008. – № 10. – С. 73-79.

10. Радикальное хирургическое лечение рака желудка, осложненного профузным кровотечением / С.А. Поликарпов, А.Н. Лисицкий, Н.Н. Иров [и др.] // Хирургия. – 2008. – № 7. – С. 24-26.

11. Appraisal of compliance with the UICC/AJCC staging system in the staging of gastric cancer. Union International Contra la Cancrum. American Joint Committee on Cancer / Mullaney P.J., Wadley M.S., Hyde C. [et al.] // Br J Surg. – 2002. – Vol. 89. – P. 1405-1408.

12. Tumors of the stomach / G.B. Davis, D.K. Blanchard, G.F. Hatch 3rd [et al.] // World J. Surg. – 2000. – Vol. 24. – № 4. – P. 412-420.

13. Japanese classification of gastric carcinoma / Japanese Research Society for Gastric Cancer // Kanehara. First English edition. – Tokyo, 1995. – 187 p.

14. Nakayama T. Gastric cancer treatment guidelines in Japan / Т. Nakayama // Gastric cancer. – 2002. – № 5. – P. 1-5.

Similar articles

Хірургічне лікування гострокровоточивого раку з локалізацією у тілі шлунка
Authors: Іванчов П.В., Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, Україна
Ukrainian journal of surgery 2 (21) 2013
Date: 2013.07.01
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Гостра кровотеча з новоутворень травного каналу: тактичні підходи
Authors: П.Г. Кондратенко, М.Л. Смирнов, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького
Ukrainian journal of surgery 1 (10) 2011
Date: 2011.04.03
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Результати хірургічного лікування гострокровоточивих поліпів шлунка та дванадцятипалої кишки
Authors: Іванчов П.В. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
Ukrainian journal of surgery 4(23) 2013
Date: 2013.12.12
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue