Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

Ukrainian journal of surgery 2 (17) 2012

Back to issue

Ферментно-иммунологические аспекты при лечении острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных острым деструктивнымм панкреатитом

Authors: И.Е. Верхулецкий, Ю.Г. Луценко, Е.И. Верхулецкий, Д.Н. Синепупов, Д.В. Карпегин, Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Проведена сравнительная оценка результатов лечения острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны при остром деструктивном панкреатите (ОДП): у 44 больных применили общепринятые методы, у 43 – к общепринятому лечению включали озонотерапию. Для контроля эффективности лечения применяли эндоскопический мониторинг, изучали цито-биохимические показатели активно­сти панкреатической амилазы, липазы и иммунного статуса по 3 основным параметрам иммунитета – фагоцитарному, клеточному (лимфоцитарному) и гуморальному. Установлено, что озонотерапия обеспечивает ускорение заживления острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки в среднем на 3 суток с одновременным приближением к норме исследованных цито-биохимических показателей.

Проведена порівняльна оцінка результатів лікування гострих ерозій і виразок гастродуоденальної зони при гострому деструктивному панкреатиті: у 44 хворих застосували загальноприйняті методи, у 43 – до загальноприйнятого лікування включали озонотерапію. Для контролю ефективності лікування застосовували ендоскопічний моніторинг, вивчали цито-біохімічні показники активності панкреатичної амілази, ліпази і імуного статусу. Встановлено, що озонотерапія забезпечує прискорення загоєння гострих ерозій та виразок в середньому на 3 доби з одночасним наближенням до норми досліджених цито-біохімічних показників.

The comparative estimation of results of treatment of acute erosions and ulcers gastroduodenal area is conducted at a acute destructive pancreatitis: at 44 patients were applied by the generally accepted methods, at 43 – ozonetherapy included to the generally accepted treatment. For control of efficiency of treatment applied the эндоскопический monitoring, studied the cyto-biochemical indexes of activity of pancreatitis amylase, lipase and immunity status. It is set that ozonetherapy provides the acceleration of cicatrisation of acute erosions and ulcers on the average on 3 days with the simultaneous approaching to the norm of investigational cyto-biochemical indexes.


Keywords

острый деструктивный панкреатит, озон, острые эрозии, язвы.

гострий деструктивний панкреатит, озон, гострі ерозії, виразки.

acute destructive pancreatitis, ozone, acute erosions, ulcers.

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит (ОП) стабильно занимает третье место, уступая лишь аппендициту и холециститу [1, 2, 8]. Одним из грозных и недостаточно изученных осложнений ОП является образование острых эрозий, язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). По данным ряда отечественных авторов [3, 4, 6] возникновение острых гастродуоденальных язв и эрозий у больных ОП наблюдается у 8-24% пациентов. При систематическом эндоскопическом обследовании острые эрозии и язвы выявляют у 2/3 больных [6]. Кровоточащие острые эрозии и язвы слизистой оболочки желудка наблюдаются у 6-34% больных [3, 6]. Не до конца остаются решенными вопросы диагностики, методов лечения, хирургической тактики. Про актуальность проблемы свидетельствуют показатели летальности, которая при данной патологии достигает 80% [5, 7].

Цель настоящей работы – сравнительная оценка методов лечения острых изъязвлений желудка и ДПК у больных деструктивным панкреатитом по показателям ферментно-иммунологического спектра крови.

Материал и методы

Под наблюдением находились 87 пациен­тов острым деструктивным панкреатитом  (ОДП), состояние которых было отягощено об­ра­зованием острых эрозий и язв желудка ДПК. Среди больных преобладали мужчины (70%) в возрасте от 36 до 58 лет. Все больные распределены на две группы.

В I группу (контрольную) включены 44 больных, кото­рым проведено общепринятое противоязвенное лечение по су­ществующим схемам. Во II группу (основную) включено 43 боль­ных, у которых к общепринятое лечение комбинировали с методами озонотерапии в виде флаторизации озоно-кислородной смесью эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК с последующей инсуфляцией озонированной дистиллированной водой через назогастральный зонд. Диагноз острых изъязвлений желудка и ДПК диагностировался на основе клинических, лабораторных данных и фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).

Озонированную дистиллированную воду получали путем барботажа озонокислородной смеси через изотонический раствор натрия хлорида в течение 10 минут. Насыщение раствора озонокислородной смесью проводили при помощи аппарата «Озон УМ-80» (Харьков). Озонированный физиологический раствор вводили внутривенно со скоростью 80 капель в минуту с концентрацией озона 5-7 мг/л. Объем внутривенной инфузии озонированного физиологического раствора не превышал 400 мл в сутки. Сеансы повторяли ежедневно курсом 4-5 дней. Через назогастральный зонд из поливинилхлорида (диаметр 2,5 мм, длина 1 м) вводили дистиллированную озонированную воду по 100 мл 3 раза в день. После извлечения зонда больные принимали перорально озонированную дистиллированную воду по 100 мл 3 раза в день.

Для изучения метаболических характеристик клеток в сопоставлении с их функциональными свойствами и струк­турными нарушениями определяли цитохимическую актив­ность панкреатической амилазы (a-амилаза) и липазы спектрофотометрическим методом на аппарате MAXMAT (Франция).

Изучение иммунного статуса проводилось по 3 основным параметрам иммунитета – фагоцитарному, клеточному (лимфоцитарному) и гуморальному.

Иммунный статус определяли по следующим параметрам:

– определение фагоцитарной активности (ФГА);

– определение относительного и абсолютного содержания основных популяций лимфоцитов – CD3, CD4, CD8;

– оценка уровня 3 классов сывороточных иммуноглобулинов – A, M, G по методу Манчини.

Цифровой материал обрабаты­вали методом вариационной статистики с выведением кри­терия Стьюдента. Достоверным считали показатели при Р<0,05.

Результаты и обсуждение

Иммунограмма у всех больных обеих групп при поступлении в стационар характеризуется умеренным снижением или нормальным абсолютным числом лимфоцитов периферической крови (1604±128 кл/мкл), нормальным или умеренно сниженным относитель­ным числом Т-лимфоцитов (42,9±2,69 кл/мкл), умеренным угнетением способности Т-лимфоцитов к бласттрансформации под воздействием неспецифического митоге­на ФГА (индекс стимуляции бласттрансфор­ма­ции 17,5±1,5), от­но­сительного числа В-лим­фоцитов (16,0±2,0%), умеренным повы­ше­нием уровня IgM (1,31±0,12 г%), сниже­нием уровня IgA (2,19±0,12 г%) и IgG (9,88±0,63 г%). Возрастало соотношение СД8±/СД4± до 0,41±0,06 как за счет увеличения Т-супрессоров, так и за счет уменьшения Т-хелперов.

Умеренное снижение абсолютного числа лимфоцитов периферической крови (1440±280 кл/мкл) при отсутствии функционально неполноценных микрофагов (метамиелоцитов, миелоцитов) в сочетании с нормальной супрессорной активностью или ее незначительным повышением расценивалось как начальная стадия ОДП.

У больных контрольной группы на фоне традиционного лечения отмечается значительное снижение относительного числа лимфоцитов, абсолютного (910±66 кл/мкл) и относительного числа Т-лимфоцитов (38,62±2,29%), относительного числа В-лимфоцитов (13±1,8%), угнетена способность Т-лимфоцитов к бластной трансформации на ФГА. Растет и соотношение СД8±/СД4± (0,87±0,28), снижается уровень IgA (2,04±0,14 г%) и IgG (8,23±0,44 г%).

Таким образом, острый деструктивный панкреатит, осложненный острыми язвами и эрозиями желудка и ДПК, сопровождается характерными изменениями в иммунной системе, тяжесть и степень которых коррелирует не только с нозологической формой заболевания, сколько с распространенностью гнойного процесса в брюшной полости.

По мере генерализации инфекции в брюшной полости прогрессивно уменьшаются относительное и абсолютное число лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, количество трансформированных под воздействием неспецифического митогена ФГА Т-лимфоцитов, переваривающая активность микрофагов, уровень IgA и IgG, растет супрессорная активность лимфоцитов.

Следовательно, у больных ОДП развивается состояние вторичного иммунодефицита с поражением всех звеньев иммунитета.

При изучении показателей иммунитета в контрольной и основной группе через 7 суток после начала лечения мы получили следующие данные (табл. 1.): в основной группе показатели СД3, СД4, уровни иммуноглобулинов, а также фагоцитарный индекс (ФИ) и фагоцитарное число (ФЧ) нормализуются гораздо раньше, чем в контрольной группе. Так число лимфоцитов через неделю после лечения в основной группе составляет 15,9±1,1%, а в контрольной 19,7±1,7% при t=1,88, р>0,05, количество СД3 41,7±3,54 против 62,1±3,2 при t=4,27, р<0,001, отношение СД8 к СД4 0,38±0,04 против 0,42±0,02 при t=0,89, р>0,05, уровень IgА 2,17±0,11 г% против 2,24±0,24 г% при t=0,27, р>0,05, IgМ 1,22±0,09 г% против 1,48±0,09 г% при t=1,88, р>0,05, IgG 9,72±0,43 г% против 12,54±0,84 г% при t=2,98, р<0,01, ФИ 62,3±1,2 против 79±7,1 при t=2,32, р<0,01, ФЧ 8,6±0,4 против 11,5±1,0 при t=2,69, р<0,01.

При поступлении у всех больных наблюдалось достоверное повышение уровня липазы и a-амилазы (табл. 2.), при чем существует четкая линейная корреляция (r=0.99 при p<0,05) между ними. Так, через 7 суток после проведения лечения в основной группе показатель липазы равнялся 47,4±9,4, а в контрольной 95,8±13,7 (при норме 0-30), а уровень панкреатической амилазы 110,1±13,5 против 164,7±156,7 (норма 0-96). Таким образом, применение комбинированных методов озонотерапии в комплексном лечении острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны позволяет уже к 7 суткам значительно понизить показатели ферментемии.

При эндоскопическом исследовании у 44 (51%) больных изъязвления локализовались в желудке, у 10 (12%) в ДПК, у 33 (37,9%) больных они поражали желудок и ДПК. Острые эрозии были обнаружены у 28 (32,1%) больных, острые язвы у 17 (19,5 %), у 42 (48,2%) отмечено сочетание острых эрозий и язв. Преимущественно острые язвы располагались в антральном отделе желудка – у 43 (49,5%), а эрозии в луковице двенадцатиперстной кишки – у 28 (32,1%) больных.

По данным эндоскопического мониторинга в 1 группе на 8-9 сутки у 62 (71,1%) пациентов отмечено заживление острых эрозий, язв. Во 2 группе у 73 (83,9%) паци­ентов заживление острых эрозий, язв отмечено к 5-6-м суткам, у 14 (16,1%) – к 8 суткам. Замедление заживления изъязвлений слизи­стой оболочки в обеих группах обусловлено тяжестью забо­левания, ставшей причиной их образования.

В основной группе у 5 (13,7%) и у 8 (18,2%) контрольной группе больных образование острых эрозий и язв осложнилось развитием острого желудочно-кишечного кровотечения. Кровотечение из острых язв и эрозий желудка и ДПК консервативными методами остановлено у всех больных основной группы. При ФГДС выявлены множественные острые эрозии и язвы желудка и ДПК.

По поводу рецидива желудочно-кишечного кровотечения прооперированы 3 больных контрольной группы: выполнено иссечение и прошивание кровоточащих острых язв желудка с селективной ваготомией. Успешным хирургическое вмешательство оказалось только у одного больного (послеоперационная летальность 66,7%).

Средние сроки лечения больных в основной группе составляли 22,1 койко-дня, в контрольной – 29,4.

Таким образом, использование общепринятых методов лече­ния острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны, обеспечивает положительный эффект только к 8-9 суткам, в то вре­мя как озонотерапия позволяет достичь его к 5-6 суткам. Тенденция к нор­мализации исследованных показателей совпадает в основ­ном со сроками заживления острых язв и эрозий желудка и двенадца­типерстной кишки.

Выводы

1. При остром деструктивном панкреатите у большинства больных на фоне лейкоцитоза, лимфопении имеются выраженные изменения в 3 основных звеньях иммунитета – фагоцитарном, клеточном и гуморальном, а именно повышена функциональная способность нейтрофилов, снижение количество Т-хелперов и В-лимфоцитов, повышение уровня IgA.

2. Применение комбинированных методов озонотерапии на фоне стандартного лечения позволяет достичь нормализации показателей иммунитета, ферментов и ускоряет заживление острых язв и эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта на 3 суток по сравнению с общеприняты­ми способами лечения, сократить средний койко-день на 7,2±1,3.


Bibliography

1. Острый панкреатит. Патофизиология и лечение. / В.В. Бойко, И.А. Криворучко, Р.С. Шевченко [и др.] – Х.: Триада. – 2002. – 288 с.

2. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита / М.В. Данилов //Анн.хир.гепатологии. – 2001. – №6. – С. 125-130.

3. Диагностика и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала / Саенко В.Ф., Кондратенко П.Г., Семенюк Ю.С. [и др.]. – Ровно. – 1997. – 384 с.

4. Кондратенко П.Г. Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала: практич. рук-во / П.Г. Кондратенко, Н.Л. Смирнов, Е.Е. Раденко. – Донецк, 2006. – 420 с.

5. Котаев А.Ю. Острые эрозии и язвы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением / А.Ю. Котаев // Российский медицинский журнал. – 2004. – Т.14. – № 6. – С. 501-504.

6. Кубышкин В.А. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде / В.А. Кубышкин, К.В. Шишин // Хирургия.– 2004. – Т.6. – № 4. – С. 8-9.

7. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта: [учебное пособие] / А.П. Михайлов, А.М. Данилов, А.Н. Напалков [и др.]. – СПб.: Изд-во Санкт-Петерб. ун-та. – 2004. – 96 с.

8. Шевчук І.М. Сучасні методичні підходи до комплексного лікування гострого панкреатиту / І.М. Шевчук // Шпит. Хірургія. – 2002. – № 2. – С. 47-51.

Similar articles

Изучение эффективности клинического применения ингибитора протонной помпы Геердина с целью профилактики стресс-язв желудочно-кишечного тракта у больных с перитонитом
Authors: Костырной А.В., Воронков Д.Е., Каракурсаков Н.Э., Суляева О.А., Караманова Д.Н., Шестопалов Д.В. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь
"Emergency medicine" 7-8 (46-47) 2012
Date: 2013.02.19
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Authors: А.Ю. КОТАЕВ, Российский государственный медицинский университет
"Emergency medicine" 4(11) 2007
Date: 2007.10.09
Categories: Medicine of emergency, Gastroenterology
Sections: Specialist manual
Современный подход к медикаментозной профилактике рецидива кровотечения из острых гастродуоденальных язв
Authors: В.И. Никольский, К.И. Сергацкий, А.В. Климашевич - Медицинский институт Пензенского государственного университета, Пенза, Россия
Ukrainian journal of surgery 2 (11) 2011
Date: 2011.03.08
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Современные подходы к ведению раннего  послеоперационного периода у больных в аспекте профилактики стрессового эрозивно-язвенного повреждения желудочно-кишечного тракта
Authors: Запорожченко Б.С., Горбунов А.А., Муравьев П.Т. - Одесский областной центр хирургии печени и поджелудочной железы, Одесский национальный медицинский университет
"Emergency medicine" 4 (43) 2012
Date: 2013.03.18
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Sections: Clinical researches

Back to issue