Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 1 (44) 2013

Back to issue

Лихорадка неизвестного происхождения у детей: диагностика причин

Authors: Хоменко В.Е. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев

Categories: Medicine of emergency, Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье рассмотрены причины, клинические проявления и методы диагностики лихорадки неизвестного происхождения у детей.

У статті розглянуто причини, клінічні прояви та методи діагностики лихоманки невідомого походження у дітей.

The article describes the causes, clinical manifestations and diagnostic methods of fever of undetermined origin in children.


Keywords

лихорадка, дети, диагностика.

лихоманка, діти, діагностика.

fever, children, diagnosis.

Клинику многих заболеваний и патологических состояний у детей сопровождает лихорадка. Одной из самых распространенных причин обращения к педиатру является повышение температуры тела; и перед каждым врачом, сталкивающимся с этой проблемой, встает вопрос об установлении этиологии лихорадки. Распознавание причины лихорадочного состояния может быть затруднено атипичным течением заболевания. В таких случаях лихорадка не только нарушает качество жизни ребенка и психологический климат в семье, но и нередко связана с риском развития серьезных болезней, тяжелых состояний и угрозой жизни.

Лихорадка — повышение температуры тела выше нормального уровня (больше 38 °C при ректальном измерении, больше 37,2 °C при измерении в аксиллярной области), которое может быть связано со многими причинами, среди которых: инфекции; вакцины; биологические агенты (интерфероны, интерлейкины и др.); повреждение тканей (патология миокарда, легочная эмболия, травма, внутримышечные инъекции, ожоги); злокачественные заболевания (лейкемия, лимфома, гепатома, метастатическая болезнь); лекарства (наркотики, амфотерицин В); диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит); воспалительные заболевания (например, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит); гранулематозные заболевания (саркоидоз); эндокринные расстройства (тиреотоксикоз, феохромоцитома); нарушения обмена веществ (подагра, уремия); генетические нарушения (семейная средиземноморская лихорадка); конституциональная лихорадка и др. [1–3, 7, 8].

Изменение установочной точки гипоталамического термостата с сохранением тепла организмом (повышение температуры) происходит при активации эндогенных пирогенов (интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли, интерфероны бета и гамма), синтез которых стимулируют не только микроорганизмы, их продукты распада и токсины, но и другие медиаторы (комплекс «антиген — антитело» в присутствии комплемента, компоненты комплемента, продукты лимфоцитов, желчные кислоты, метаболиты андрогенных стероидов и др.) [2, 3, 7, 9].

При диагностике заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, необходимо провести тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование с оценкой характера температурной кривой и клиническими проявлениями лихорадки, лабораторно-инструментальное исследование.

Если после тщательно собранного анамнеза, клинического осмотра и лабораторного обследования не установлен диагноз в течение 2–3 недель у амбулаторных пациентов или 1 недели у стационарных пациентов с лихорадкой, говорят о лихорадке неизвестного происхождения (ЛНП) или неясной этиологии. Классический ее вариант может быть связан с инфекционными процессами, воспалительными заболеваниями (в т.ч. аутоиммунными), неопластическими процессами, привычными гипертермиями и недиагностированными процессами. Если такая лихорадка возникает у стационарных больных, причинами ее могут быть: послеоперационные осложнения, медикаментозное лечение, лечебные манипуляции. ЛНП при иммунодефицитах может быть следствием инфекционных процессов. У ВИЧ-инфицированных пациентов причинами лихорадки могут быть типичные и атипичные микобактерии, цитомегаловирус, лимфомы, токсоплазмоз, криптококкоз, воспалительный синдром восстановления иммунитета [2, 5, 9, 10, 12].

При сборе анамнеза следует расспросить о путешествиях, употреблении необычных продуктов, приеме медикаментов и введении вакцин, контактах с животными, семейном анамнезе, нарушениях сердечных клапанов, динамике массы и т.п.

При осмотре следует обратить особое внимание на наличие интоксикационного синдрома; изменения кожных покровов, слизистых оболочек и ногтей, в т.ч. характер и локализацию сыпи и грибковые поражения; менингеальные симптомы; оценить катаральные явления (конъюнктивит, ринит, фарингит, тонзиллит); исключить отит и синусит; наличие дыхательной недостаточности, перкуторные и аускультативные изменения в бронхолегочной системе; исключить симптомы перитонита, гепато- и спленомегалию; симптомы остеомиелита и артрита; оценить частоту и ритм сердечных сокращений; обследовать периферические лимфатические узлы, глубокие вены нижних конечностей, височную артерию; осмотреть половые органы и прямую кишку [2, 8, 9].

Оценивая характер температурной кривой, нужно помнить, что постоянная лихорадка (febris continua) — с повышением температуры тела при ее суточных колебаниях не более 1 °С может быть при брюшном тифе, крупозной пневмонии, псевдотуберкулезе; послабляющая лихорадка (febris remittens) — с суточными колебаниями, превышающими 1 °С, но не достигающая нормальных цифр, может сопровождать вирусные инфекции, бронхопневмонию, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз; перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) — с чередованием высоких подъемов температуры и ее снижением до нормы в утренние часы характерна для малярии, сепсиса; истощающая лихорадка (febris hectica) — с подъемом температуры тела до высоких цифр и очень быстрым ее снижением, возможно, неоднократно в течение суток встречается при сепсисе, туберкулезе; возвратная лихорадка (febris recurrens) — с чередованием высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью до нескольких дней отмечается при малярии, полиомиелите и лептоспирозе (двухфазная лихорадка); лихорадки, склонные к рецидивам, бывают при тифах, туберкулезе, сифилисе, острой ревматической лихорадке, болезни Крона, системной красной волчанке, бруцеллезе, вирусной инфекции Эпштейна — Барр и др.; с регулярной периодичностью появляется лихорадка при циклической нейтропении, периодической лихорадке с афтозным стоматитом, фарингитом и аденопатией (PFAPA).

Гиперпиретическая температура (> 40 °С) может сопровождать менингит, пневмонию, бактериемию, геморрагический шок. Лихорадка с относительной тахикардией (несоответствием тахикардии повышению температуры) может быть не только проявлением интоксикации, но и симптомом неинфекционного заболевания. Относительная брадикардия сопровождает тиф, бруцеллез, лептоспироз, лекарственную лихорадку, поражение сердца (вирусный миокардит, болезнь Лайма, инфекционный эндокардит, острую ревматическую лихорадку). Серьезные бактериальные инфекции могут быть при фебрильной температуре у новорожденных (сепсис и менингит); детей младшего возраста (бактериемия, инфекция мочевого тракта). Лихорадка с петехиальной сыпью без локальных симптомов требует исключения бактериемии; сепсиса; менинкококкцемии; заболеваний, вызванных вирусами Коксаки А9, ECHO 9, Эпштейна — Барр, цитомегаловирусом; пурпуры Шенлейна — Геноха; тромбоцитопении при лейкемии и др. Дети младше 6 лет с лихорадкой часто имеют заболевания респираторного тракта, инфекции мочевой системы, абсцесс, остеомиелит, ювенильный ревматоидный артрит, лейкоз. У подростков лихорадка может сопровождать туберкулез, воспалительные заболевания кишечника, аутоиммунные процессы, лимфому. Лихорадка после общения с животными может быть связана с лептоспирозом, токсоплазмозом, токсокарозом, кампилобактериозом, лептоспирозом, орнитозом и др. [2–4, 6, 7, 9, 11].

Скрининговые лабораторные тесты при ЛНП начинаются с исследования лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного протеина (СРП), биохимического анализа крови (белки, белковые фракции, электролиты, титр АСЛО, печеночные и почечные пробы), посевов крови, мочи и кала, полимеразных цепных реакций (ПЦР) и рентгенографии органов грудной полости.

Отсутствие нейтрофильного лейкоцитоза и увеличенной СОЭ требует исключения вирусной инфекции. Даже при невыраженном катаральном синдроме, отсутствии лимфаденопатии необходимо провести диагностику (IgM, IgG или ПЦР) вируса Эпштейна — Барр, цитомегаловируса, энтеровирусов. Повышение трансаминаз крови требует исключения и вирусного гепатита. Длительная лихорадка является показанием для исключения вируса иммунодефицита человека.

Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и высокая СОЭ в большинстве случаев связаны с бактериальной инфекцией. Повышение СРП и прокальцитонина в крови подтверждает воспалительный характер процесса. Даже при отсутствии локальных симптомов необходимо исключить абсцесс (абдоминальный, церебральный, дентальный, печеночный, тазовый, перинефритический, ректальный, поддиафрагмальный, поясничный), в диагностике которого помогает не только физикальное обследование, но и УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ, консультации хирурга, невролога, стоматолога.

Атипичное течение локальной бактериальной инфекции может не сопровождаться выраженной симптоматикой. В таком случае для исключения пневмонии, пиелонефрита, синусита, инфекционного эндокардита, мастоидита, остео­миелита, холангита, боррелиоза, лептоспироза, сифилиса необходимо проводить лабораторную (в т.ч. серологическую и бактериологическую) и инструментальную диагностику (УЗИ, рентгенография, КТ) после тщательно собранного анамнеза. Для диагностики эндокардита имеет значение анамнез, ЭхоКГ, повторные посевы крови. Диагноз мастоидита и синусита подтверждают с помощью КТ. В диагностике остеомиелита используют радиоизотопное сканирование или МРТ. Болезнь Лайма помогают диагностировать анамнестические данные про возможность укуса клеща, сыпь и серологические реакции. Данные о контакте с сельскохозяйственными животными или купании в водоемах, миалгия, гепато-, спленомегалия и желтуха требуют назначения серологических реакций для исключения лептоспироза. Исследование мочи (с микроскопией и посевом) помогает в диагностике пиелонефрита. При диагностике первичного сифилиса исследуют кожные соскобы на наличие спирохет; лимфаденопатия, сыпь и положительные серологические реакции помогают в диагностике вторичного сифилиса.

Лихорадка неясного генеза может быть связана также со следующими бактериальными инфекциями, клиника которых нередко сопровождается лимфаденопатией, гепато-, спленомегалией, сыпью и др.: иерсиниоз (даже при отсутствии нарушений желудочно-кишечного тракта требует подтверждения серологическими реакциями); сальмонеллез (посевы мочи, кала, крови, серологическая диагностика); туберкулез (анамнестические данные, реакция Манту, рентгенография, КТ, бактериологические методы); бруцеллез (данные о контакте с сельскохозяйственными животными, употребление их продуктов, серологическая диагностика, ПЦР); листериоз (данные об употреблении мягких сыров, мясных продуктов, моноцитарная ангина, ПЦР-диагностика); кампилобактериоз (данные о диарее, контакте с животными, об употреблении продуктов сельскохозяйственных животных, микробиологическая диагностика и ПЦР); болезнь кошачьей царапины (ПЦР-диагностика); актиномикоз (гистологическое изучение биоптата папулы, негомогенные инфильтраты при УЗИ); туляремия (данные о контакте с зайцами, грызунами, об укусе клеща, комара, слепня, кожноаллергическая проба, серологические реакции); хроническая менингококкцемия (бактериологическая и серологическая диагностика); микоплазменная инфекция (ПЦР-диагностика).

Необходимо исключить такие грибковые заболевания, как кокцидиомикоз, бластомикоз и гистоплазмоз (обнаружение возбудителя в биоптате кожи, других пораженных тканях, гное, мокроте; серологические реакции; проба с экзоантигеном; ПЦР). С помощью серологических и полимеразных цепных реакций диагностируются риккетсиозы (в т.ч. эрлихиоз и сыпной тиф). Хламидиозная инфекция (в т.ч. орнитоз) также требует исключения (ИФА, ПЦР-диагностика).

Причиной лихорадки могут быть паразитарные заболевания (амебиаз, лямблиоз, токсоплазмоз, трихинеллез, токсокароз), при которых отмечаются лимфаденопатия, сыпь, поражения различных органов, эозинофилия. Диагностика базируется на данных анамнеза о контактах с животными, почвой, употреблении некипяченой воды и недостаточно обработанного мяса; о многоразовом микроскопическом исследовании фекалий и серологических реакциях; при необходимости проводят УЗИ, рентгенографию, КТ, биопсию (биопсию мышц при трихинеллезе). Малярия и бабезиоз сопровождаются гепатомегалией, анемией, гипербилирубинемией и диагностируются обнаружением возбудителя в мазке и толстой капле крови.

При обсуждаемых инфекционных и паразитарных заболеваниях необходима консультация специалиста.

При отсутствии бактериальных, вирусных, паразитарных, грибковых заболеваний и наличии высокой СОЭ необходимо помнить о системных заболеваниях соединительной ткани. Для идиопатического ювенильного артрита с системным началом характерны сыпь при возможном отсутствии артрита, повышение маркеров воспаления и уровня плазменного ферритина, анемия, часто — повышение уровня трансаминаз. Системная красная волчанка обычно проявляется характерной сыпью, поражением почек и диагностируется обнаружением антиядерных антител. Модифицированные критерии Киселя — Джонса помогают в диагностике ревматической лихорадки. Ювенильный дерматомиозит характеризуется полисиндромностью, миалгиями, поражением кожи, анемией, гипергаммаглобулинемией, повышением активности креатинфосфокиназы и альдолазы, возможным повышением ЛДГ и аминотрансфераз в сыворотке крови; выявление мио­зит-специфических антител имеет значение для уточнения клинико-иммунологического подтипа дерматомиозита. Болезнь Бехчета (системный васкулит, поражающий преимущественно артерии и вены среднего и мелкого калибра) диагностируется при наличии эрозивно-язвенного поражения слизистых оболочек полости рта, глаз, половых органов, кожи, с вовлечением суставов, внутренних органов; возможно снижение количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов, нарастание уровня ЦИК, повышение IgA и свертывающей активности крови.

При болезни Кавасаки, сопровождающейся эритематозной сыпью, шейной лимфаденопатией, конъюнктивитом, гиперемией и сухостью слизистой ротовой полости, поражением сердечно-сосудистой системы и др., кроме повышения острофазовых показателей, уровня иммуноглобулинов, обнаружения ЦИК, выявляют изменения на ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости (ОБП), коронарографии.

Отрицательные результаты ревматологических исследований, высокая СОЭ, а также сопутствующие лихорадке анемия, геморрагический синдром, лимфаденопатия, похудание, боли в костях, отеки и другие симптомы требуют исключения нео­пластических процессов. В диагностике лейкоза помогает изучение мазка периферической крови, аспирата костного мозга (пункция обсуждается даже при отсутствии характерных изменений в мазке) и биоптата костного мозга. При подозрении на лимфогранулематоз проводят УЗИ ОБП, рентгенографию средостения, биопсию лимфоузлов. Лучевые методы и биопсию лимфатических узлов используют при диагностике лимфом. Опухоль Вильмса может сопровождаться гематурией и визуализируется при УЗИ. В топической диагностике нейробластомы наибольшее значение имеют УЗИ, КТ и МРТ, радионуклидная сцинтиграфия. При феохромоцитоме в моче определяют высокий уровень катехоламинов, скрининговым методом диагностики является МРТ.

Причиной ЛНП может быть болезнь Крона; при отсутствии диареи и абдоминального синдрома диагноз устанавливают с помощью эндоскопического исследования и изучения биоптата. Гранулематозный гепатит нередко связан с туберкулезом и саркоидозом; требует УЗИ и исследования биоптата. В диагностике саркоидоза используют рентгенографию, КТ, кожные тесты, биопсию пострадавшей зоны, определение ангио­тензинпревращающего фермента.

У лихорадящих детей исключают также аллергический пневмонит (помогает анамнез, симптом «матового стекла» на рентгенограмме, КТ, определение специфического IgG), лекарственную лихорадку (лекарственный анамнез, отмена препарата), сывороточную болезнь; семейные лихорадки; наследственные болезни (ихтиоз, гипертриглицеридемия); циклическую нейтропению; воспалительные болезни кишечника; отравления; тромбофлебиты; тиреотоксикоз; несахарный диабет; болезнь Аддисона; гипоталамо-центральную лихорадку; панкреатит и др. [2, 5–10, 12].

В 5–15 % случаев причина ЛНП остается невыясненной. Курсовое применение антипиретиков без уточнения причин лихорадки недопустимо. Итоги лабораторных анализов и результаты инструментальных исследований не могут заменить клиническую мысль в выборе наиболее рационального плана параклинических исследований и последующей адекватной трактовки показателей. Умение дифференцировать лихорадочные состояния у детей формирует профессионализм врача. Своевременная диагностика заболевания, сопровождающегося лихорадкой, позволяет оказать адекватную помощь и во многих случаях спасти жизнь ребенка.


Bibliography

1. Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Кишеньковий довідник педіатра і сімейного лікаря (амбулаторна педіатрія). — Харків: Нове слово, 2010.

2. Кривопустов С.П. Лихорадка у детей // Дитячий лікар. — 2010. — № 4.

3. Юлиш Е.И. Патогенетические аспекты лихорадки у детей, показания и методы ее купирования // Здоровье ребенка. — 2009. — № 4(19).

4. Ann Van den Bruel et al. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review // Lancet. — 2010. — 375.

5. Edwards K.M., Halasa N.B. Fever of unknown origin (FUO) and recurrent fever // Bergelson J.M., Shah S.S., Zaoutis T.E., editors: Pediatric Infectious Diseases: The Requisites in Pediatrics. — Philadelphia, 2008.

6. Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. — Еd. 7. — Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier, 2010. — Р. 780.

7. Nelson Textbook of Pediatrics. Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton. — 18th edition. — Saunders, 2007.

8. Nelson Textbook of Pediatrics / By Robert M. Kliegman, Bonita M.D. Stanton, Joseph St. Geme, Nina Schor, Richard E. Behrman. — 19th edition. — Saunders, Elsevier Inc., 2011.

9. Richard A. Polin, Mark F. Ditmar. Pediatric secret. — 5th edition. — Elsevier Mosby, 2011.

10. Tolan R.W. Jr. Fever of unknown origin: a diagnostic approach to this vexing problem // Clin. Pediatr. — 2010.

11. Waddle E., Jhaveri R. Outcomes of febrile children without localizing signs after pneumococc alconjugate vaccine // Arch. Dis. Child. — 2009.

12. Wood M., Abinum M., Foster H. Pyrexia of unknown origin // Arch. Dis. Child. Ed. Pract. — 2004. — 89. — 3.


Back to issue