Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 1 (10) 2011

Back to issue

Вплив ендокринних порушень на результати хірургічного лікування пацієнтів похилого і старечого віку із жовчнокам’яною хворобою

Authors: О.М. Сироїд, Військово-медичний клінічний центр Західного регіону, Львів

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

У похилому і старечому віці зростає кількість пацієнтів із жовчнокам’яною хворобою й ендокринною патологією. Вік хворого понад 60 років – один із чинників ризику ускладнень після холецистектомії. Мета роботи – вивчити вплив ендокринних порушень на безпосередні результати хірургічного лікування пацієнтів із жовчнокам’яною хворобою у похилому і старечому віці. Оперовано 295 осіб із холелітіазом: 107 (36,3%) хворих віком понад 60 років (основна група) і 188 (63,7%) пацієнтів віком до 60 років (контрольна група). Визначено кореляцію між віком хворого і важкістю запалення жовчного міхура (r=0,176; р=0,002). Холедохолітіаз діагностовано у 14 (13,1%) пацієнтів основної й у семи (3,7%) осіб контрольної групи (р=0,003). Ендокринні розлади частіше стверджено у хворих похилого і старечого віку (81,3% проти 67,6%; р=0,011). У пацієнтів віком понад 60 років частіше виконували відкриті і конверсійні операції (30,8% проти 9,0%; р<0,001). Післяопераційні ускладнення виникли у 14 (13,1%) осіб основної й у шести (3,2%) хворих контрольної групи (р=0,001). Терміни стаціонарного лікування пацієнтів похилого і старечого віку були більшими (Ме=10,0 діб проти Ме=8,0 діб; p<0,001). В осіб віком понад 60 років встановлено кореляції: між важкістю запалення жовчного міхура і величиною обводу талії (r=0,239; p=0,013), значенням глюкози сироватки крові (r=0,218; p=0,024), рівнем кальціємії (r=-0,450; p<0,001); між частотою гнійно-запальних післяопераційних ускладнень і концентрацією тиротропного гормону (r=0,273; p=0,008), гіперглікемією (r=0,211; p=0,029), відкритою холецистектомією (r=0,235; p=0,015); між тривалістю лікування і величиною обводу талії (r=0,197; p=0,047), значенням тиротропного гормону (r=0,304; p=0,010), рівнем кальцію крові (r=-0,250; p=0,022). Ендокринні порушення обтяжують перебіг холелітіазу у хворих похилого і старечого віку, що супроводжується збільшенням частоти післяопераційних ускладнень і термінів перебування у стаціонарі.

В пожилом и старческом возрасте возрастает количество пациентов с желчнокаменной болезнью и эндокринной патологией. Возраст больного свыше 60 лет – один из факторов риска осложнений после холецистэктомии. Цель работы – изучить влияние эндокринных нарушений на непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью в пожилом и старческом возрасте. Оперировано 295 больных с холелитиазом: 107 (36,3%) больных старше 60 лет (основная группа) и 188 (63,7%) пациентов моложе 60 лет (контрольная группа). Определена корреляция между возрастом больного и тяжестью воспаления желчного пузыря (r=0,176; р=0,002). Холедохолитиаз диагностирован у 14 (13,1%) пациентов основной и у 7 (3,7%) лиц контрольной группы (р=0,003). Эндокринные нарушения чаще выявлены у больных пожилого и старческого возраста (81,3% против 67,6%; р=0,011). У пациентов старше 60 лет чаще выполняли открытые и конверсионные операции (30,8% против 9,0%; р<0,001). Послеоперационные осложнения возникли у 14 (13,1%) лиц основной и у 6 (3,2%) больных контрольной группы (р=0,001). Сроки стационарного лечения пациентов пожилого и старческого возраста были больше (Ме=10,0 сут против Ме=8,0 сут; р<0,001). У лиц старше 60 лет установлены корреляции: между тяжестю воспаления желчного пузыря и окружностью талии (r=0,239; p=0,013), значением глюкозы сыворотки крови (r=0,218; p=0,024), уровнем кальциемии (r=-0,450; p<0,001); между частотой гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений и концентрацией тиреотропного гормона (r=0,273; p=0,008), гипергликемией (r=0,211; p=0,029), открытой холецистэктомией (r=0,235; p=0,015); между длительностью лечения и окружностью талии (r=0,197; p=0,047), значением тиреотропного гормона (r=0,304; p=0,010), уровнем кальция крови (r=-0,250; p=0,022). Эндокринные нарушения осложняют течение холелитиаза у больных пожилого и старческого возраста, что сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений и сроков пребывания в стационаре.

The number of patients with cholelithiasis and endocrine pathology increase at eldery age. The patient’s age over 60 years is one of the risk factors of complications after cholecystectomy. The aim of this study is to investigate the effect of endocrine disorders on immediate results of surgical treatment of elderly patients with cholelithiasis. Materials & methods. 295 patients with cholelithiasis were operated on: 107 (36.3%) patients over 60 years (main group) and 188 (63.7%) patients younger than 60 years (control group). Results & discussion. The correlation between the age of the patients and severity of gallbladder’s inflammation was determined (r=0.176; p=0.002). The choledocholithiasis was diagnosed in 14 (13.1%) cases in the main group and in seven (3.7%) cases in the control group (p=0.003). Endocrine disorders were indicated at elderly patients more often (81.3% vs 67.7%; p=0.011). Open and conversion operations were performed at patients over 60 years more often (30.8% vs 9.0%; p<0.001). 14 (13.1%) patients of the main group and six (3.2%) patients of control group had postoperative complications (p=0.001). The hospital stay of elderly patients was longer (Me=10.0 days vs Me=8.0 days; p<0.001). The following correlations of elderly patients were established: between severity of gallbladder’s inflammation and waist circumference (r=0.239; p=0.013), between severity of gallbladder’s inflammation and the level of glucose (r=0.218; p=0.024), between severity of gallbladder’s inflammation and concentration of calcium (r=-0.450; p<0.001); between the rate of purulent-inflammatory postoperative complications and the level of thyrotropic hormone (r=0.273; p=0.008), between the rate of purulent-inflammatory postoperative complications and hyperglycemia (r=0.211; p=0.029), between the rate of purulent-inflammatory postoperative complications and open cholecystectomy (r=0.235; p=0.015); between hospital stay and waist circumference (r=0.197; p=0.047), between hospital stay and concentration of thyrotropic hormone (r=0.304; p=0.010), thyrotropic hormone and the level of calcium (r=-0.250; p=0.022). Conclusion. The endocrine disorders complicate the course of cholelithiasis at elderly patients that is accompanied by the increase of rates of postoperative complications and hospital stay.


Keywords

жовчнокам’яна хвороба, ендокринні захворювання, похилий і старечий вік.

желчнокаменная болезнь, эндокринные заболевания, пожилой и старческий возраст.

cholelithiasis, endocrine diseases, elderly parients.

Жовчнокам’яну хворобу (ЖКХ) діагностують у 10-20% дорослого населення економічно розвинених країн. Ендокринним захворюванням (ЕЗ) і метаболічним розладам належить важлива роль у виникненні жовчних конкрементів [1, 4]. У старшій віковій групі зростає кількість осіб як із холелітіазом, так із ендокринною патологією [8]. Отож у низки хворих похилого і старечого віку одночасно констатують ЖКХ та ЕЗ.

Хірургічний метод вважають провідним у лікуванні пацієнтів із холелітіазом [9]. Незважаючи на широке впровадження малоінвазійних методик і вдосконалення передопераційного приготування, вік хворого понад 60 років залишається чинником ризику післяопераційних ускладнень (ПОУ). Ускладнення виникають у 5-24% у пацієнтів, оперованих з приводу ЖКХ у похилому і старечому віці, а післяопераційна летальність у старшій віковій групі сягає 0,48-0,7% [5, 9]. Проте вплив ЕЗ та метаболічних розладів на перебіг периопераційного періоду в осіб віком понад 60 років із холелітіазом вивчено недостатньо.

Мета роботи – дослідити вплив ендокринної патології на безпосередні результати хірургічного лікування хворих на ЖКХ у похилому і старечому віці.

Матеріал та методи

За період з 1 січня 2007 року до 1 вересня 2010 року у клініці торакоабдомінальної хірургії оперовано 295 пацієнтів із холелітіазом. Жінок було 206 (69,8%), чоловіків – 89 (30,2%) осіб. ЖКХ діагностували на підставі результатів фізикального, лабораторного і ультрасонографічного досліджень. Після операції виконували гістологічне вивчення видаленого жовчного міхура (ЖМ). Крім цього проводили скринінг для виявлення метаболічного синдрому (МС), тироїдної патології, порушень каль­цієвого метаболізму і захворювань надниркових залоз.

МС стверджували згідно рекомендацій International Diabetes Federation 2005 року [3]. Виконували антропометрію, вимірювали величину обводу талії (ОТ), підраховували індекс маси тіла (ІМТ). Ожиріння констатували, якщо ІМТ перевищував 30 кг/м2, абдомінальне ожиріння (АО) – при величині ОТ понад 80 см у жінок і понад 94 см у чоловіків.

Біохімічні показники сироватки крові визначали апаратом Humastar 300 («Human», Ні­меччина), ліпіди сироватки крові – апаратом Cobas Integra («Roсhe», Швейцарія). Функцію щитоподібної залози (ЩЗ) вивчали імунолюмінометричним методом з допомогою аналізатора Cobas 6000 («Roche», Швейцарія) за рівнями тиротропного гормону (ТТГ) і вільного тироксину (вТ4). Евтироїдний стан діагностували при концентрації ТТГ від 0,27 до 4,2 мкМО/мл, вТ4 – 0,93-1,7 нг/дл. Ультрасонографію органів черевної порожнини та ендокринної системи здійснювали апаратами Logiq 500 MD («Sony», Японія), MyLab 50 Vision (Італія) і Fukuda denshi (Японія), застосовуючи трансдюсери із частотою 3,5-10,0 МГц.

Відповідно до віку, хворих на холелітіаз поділено на дві групи. В основну групу увійшло 107 (36,3%) пацієнтів віком понад 60 років, у контрольну – 188 (63,7%) хворих віком до 60 років.

Обчислення отриманих результатів виконували з допомогою статистичної програми SPSS 11.5 for Windows. Для перевірки гіпотези про нормальний розподіл величин застосовували тест Колмогорова-Смірнова. При нормальному розподілі варіаційного ряду визначали середнє арифметичне (М) і стандартне відхилення середнього арифметичного (SD), якщо дані не підпорядковувалися нормальному розподілу встановлювали мінімальне (min) і максимальне (max) значення та вираховували медіану (Ме). Для порівняння параметричних показників використовували t-тест Стьюдента, непараметричних – U-тест Манна та Уітні, відносних – c2-тест. Взаємозв’язок між величинами вивчали з допомогою рангової кореляції за Спірменом із визначенням коефіцієнта кореляції (r). Критичний рівень значимості (р) для перевірки статистичних гіпотез приймали рівним 0,05.

Результати та обговорення

Пацієнти основної групи надходили у стаціонар через 1-600 (Ме=24) міс від виявлення каменів у ЖМ, контрольної – через 1-360 (Ме=24) міс (р=0,682). У плановому порядку госпіталізовано 63 (58,9%) осіб похилого і старечого віку та 139 (73,9%) хворих молодшого віку, ургентно – 44 (41,1%) і 49 (26,1%) пацієнтів (c2=7,162; р=0,007). Вперше ЖКХ виявлено у 22 (20,6%) і 20 (10,6%) осіб відповідно (c2=5,498; р=0,019).

В основній групі було 66 (61,7%) жінок і 41 (38,3%) чоловік, у контрольній – 140 (74,5%) жінок і 48 (25,5%) чоловіків (c2=5,291; р=0,021). Ожиріння (ІМТ≥30 кг/м2) стверджено у 37 (34,6%) хворих віком понад 60 років і у 80 (42,6%) пацієнтів віком до 60 років (c2=1,812; р=0,178), АО – у 92 (86,0%) і у 145 (77,1%) осіб (c2=3,384; р=0,066). Основні лабораторні показники оперованих хворих наведено у таблиці 1.

Супровідні соматичні захворювання та ендокринні розлади частіше виявлено в осіб похилого і старечого віку (табл. 2).

Хронічний калькульозний холецистит констатовано у 73 (68,2%) осіб основної й у 138 (73,4%) хворих контрольної групи, водянку ЖМ – у двох (1,9%) і у двох (1,1%) пацієнтів, гострий калькульозний холецистит – у 32 (29,9%) і у 48 (25,5%) осіб (c2=1,063; р=0,588). Холедохолітіаз діагностовано у 14 (13,1%) і семи (3,7%) хворих відповідно (c2=9,037; р=0,003).

Пацієнти зі супровідними соматичними захворюваннями отримували передопераційне приготування амбулаторно, в умовах терапевтичного або хірургічного стаціонару. В осіб із холедохолітіазом лікування проводили у два етапи: спочатку здійснювали ендоскопічне транспапілярне втручання з літоекстракцією, а потім – холецистектомію (ХЕ). Термін від надходження у хірургічне відділення до ХЕ у хворих віком понад 60 років становив 1-13 (Ме=2,0) доби, у пацієнтів віком до 60 років – 1-25 (Ме=1,0) добу (р=0,007).

Усі операції виконано зі застосуванням багатокомпонентного комбінованого ендотрахеального наркозу. Лапароскопічну ХЕ прове­дено у 74 (69,2%) осіб основної й у 171 (91,0%) хворого контрольної групи, відкриту (у т.ч. конверсійну) ХЕ – у 33 (30,8%) і у 17 (9,0%) пацієнтів (c2=23,019; р<0,001). ХЕ тривала 40-225 (Ме=75) хвилин і 30-205 (Ме=65) хвилин відповідно (р=0,005).

При гістологічному дослідженні хронічний холецистит стверджено у 75 (70,1%) осіб похилого і старечого віку й у 140 (74,5%) хворих молодшого віку, катаральний холецистит – у п’яти (2,7%) пацієнтів контрольної групи, флегмонозний холецистит – у 14 (13,1%) і у 34 (18,1%) осіб, гангренозний холецистит – у 18 (16,8%) і у дев’яти (4,8%) хворих (c2=14,864; р=0,002). Встановлено позитивну кореляцію між віком пацієнта і важкістю запалення ЖМ (r=0,176; р=0,002). В осіб віком понад 60 років визначено взаємозв’язки між деструкцією ЖМ і величиною ОТ (r=0,239; p=0,013), значенням глюкози сироватки крові (r=0,218; p=0,024), рівнем кальціємії (r=-0,450; p<0,001). У хворих віком до 60 років виявлено кореляції між деструкційними змінами ЖМ та ІМТ (r=0,145; p=0,048), величиною ОТ (r=0,212; p=0,003), концентрацією глюкози крові (r=0,159; p=0,029).

ПОУ констатовано у 14 (13,1%) пацієнтів основної й у шести (3,2%) осіб контрольної групи (c2=10,559; р=0,001). Гнійно-запальні ПОУ розвинулися у дев’яти (8,4%) хворих похилого і старечого віку й у п’яти (2,7%) пацієнтів молодшого віку (c2=4,990; р=0,025); ПОУ, обумовлені декомпенсацією соматичної патології, – у шести (5,6%) і одного (0,5%) хворого відповідно (c2=7,583; р=0,006). В одного пацієнта основної групи після конверсійної ХЕ з приводу гангренозного холециститу виник гострий інфаркт міокарда і нагноїлася післяопераційна рана. Летальних наслідків не було.

В осіб віком понад 60 років виявлено кореляції між частотою гнійно-запальних ПОУ і рівнем ТТГ (r=0,273; p=0,008), гіперглікемією (r=0,211; p=0,029), відкритою/конверсійною ХЕ (r=0,235; p=0,015). У хворих віком до 60 років встановлено взаємозв’язок між розвитком гнійно-запальних ПОУ і наявністю цукрового діабету (r=0,158; p=0,030), тривалістю операції (r=0,170; p=0,020), важкістю запалення ЖМ (r=0,159; p=0,029). У пацієнтів цієї ж групи визначено кореляції між ПОУ, обумовленими декомпенсацією соматичної патології, і порушеннями коагулограми (r=0,151; p=0,038).

Хворі основної групи перебували на стаціонарному лікуванні з приводу ЖКХ протягом 3-42 (Ме=10,0) діб, пацієнти контрольної групи – 3-38 (Ме=8,0) діб (p<0,001). В осіб похилого і старечого віку виявлено взаємозв’язок між термінами лікування та величиною ОТ (r=0,197; p=0,047), значенням ТТГ (r=0,304; p=0,010), концентрацією кальцію у сироватці крові (r=-0,250; p=0,022). У хворих молодшого віку встановлено кореляції між тривалістю стаціонарного лікування і наявністю ЕЗ (r=0,151; p=0,038), метаболічного синдрому (r=0,145; p=0,047), величиною ОТ (r=0,188; p=0,010).

Отже, клінічний перебіг холелітіазу у пацієнтів віком понад 60 років мав низку особливостей. У старшій віковій групі було більше чоловіків (38,3% проти 25,5%; р=0,021). В оперованих осіб визначено взаємозв’язок між віком хворого і важкістю запалення ЖМ (r=0,176; р=0,002). Холедохолітіаз діагностовано у 13,1% пацієнтів похилого і старечого віку та у 3,7% осіб молодшого віку (р=0,003).

Ендокринні і метаболічні розлади (МС, гіперглікемія, цукровий діабет, гіпотиреоз) істотно частіше стверджено у хворих віком понад 60 років із ЖКХ (81,3% проти 67,6%; р=0,011). Наявність супровідної патології й ускладнень холелітіазу спричинили збільшення передопераційного періоду у пацієнтів похилого і старечого віку (Ме=2,0 доби проти Ме=1,0 доба; р=0,007). У них частіше виконували відкриті/конверсійні операції (30,8% проти 9,0%; р<0,001). ХЕ в осіб віком понад 60 років тривала довше (Ме=75 хвилин проти Ме=65 хвилин; р=0,005).

У хворих старшої вікової групи із ЖКХ частіше виникали гнійно-запальні ПОУ (8,4% проти 2,7%; р=0,025) й ускладнення, обумовлені декомпенсацією соматичної патології (5,6% проти 0,5%; р=0,006). Пацієнти похилого і старечого віку довше перебували на стаціонарному лікуванні (Ме=10,0 діб проти Ме=8,0 діб; p<0,001).

Зростання величини ОТ в осіб віком понад 60 років супроводжується збільшенням частоти деструкційного холециститу (r=0,239; p=0,013) і тривалості лікування (r=0,197; p=0,047). Абдомінальне ожиріння – основний симптом МС. В абдомінальній (вісцеральній) жировій тканині синтезується низка біологічно активних речовин, які призводять до метаболічних порушень, гіперглікемії, артерійної гіпертензії [3]. Крім цього у хворих на АО констатують жирову інфільтрацію стінки ЖМ [10]. Зазначені чинники сприяють деструкції ЖМ при калькульозному холециститі і створюють передумови для тривалого перебування пацієнтів із холелітіазом у стаціонарі.

Хронічна гіперглікемія в осіб із предіабетом і некомпенсованим цукровим діабетом обумовлює дисфункцію нейтрофільних лейкоцитів, мікроангіопатію та погіршення кровопостачання ЖМ [4, 7]. При підвищенні концентрації глюкози у хворих похилого і старечого віку зростає частота деструкційного холециститу (r=0,218; p=0,024) та гнійно-запальних ПОУ (r=0,218; p=0,024).

Гіпотиреоз – загальновідомий чинник ризику холелітіазу [1]. У пацієнтів із тироїдною недостатністю змінюються властивості жовчі, порушується моторика біліарного тракту, мікроциркуляція, виникає муцинозний набряк тканин, відбуваються зміни згортання крові і діяльності серцево-судинної системи [2, 8]. В осіб старшої вікової групи із ЖКХ гіпотиреоз діагностовано частіше (15,9% проти 5,9%; р=0,016), а рівень ТТГ був істотно вищим (Ме=2,1 мкМО/мл проти Ме=1,6 мкМО/мл; р=0,049). Недостатність функції ЩЗ обумовила частіше виникнення холедохолітіазу, сприяла розвитку гнійно-запальних ускладнень після ХЕ (r=0,273; p=0,008) і призвела до збільшення термінів стаціонарного лікування хворих віком понад 60 років (r=0,304; p=0,010).

Гіпокальціємія – це реакція організму на важке тривале захворювання [6]. У пацієнтів різних вікових груп із холелітіазом не встановлено статистично значимих відмінностей концентрації кальцію у сироватці крові (2,29±0,19 ммоль/л проти 2,30±0,20 ммоль/л; р=0,783). Проте в осіб похилого і старечого віку визначено негативну кореляцію між значенням кальціємії і наявністю деструкційного холециститу (r=-0,405; p<0,001) та між рівнем кальцію і тривалістю стаціонарного лікування (r=-0,250; p=0,022).

Таким чином, ендокринні та метаболічні розлади обтяжують перебіг ЖКХ у хворих старшої вікової групи, що супроводжується збільшенням частоти ПОУ і термінів перебування у стаціонарі. У подальшому планується опрацювати алгоритм курації пацієнтів із холелітіазом у віці понад 60 років із урахуванням функціонального стану ендокринної системи.

Висновки

1. Ендокринні і метаболічні розлади діагностовано у 81,3% осіб похилого і старечого віку із ЖКХ.

2. Холелітіаз у хворих віком понад 60 років частіше супроводжується ускладненнями (деструкційний холецистит, холедохолітіаз).

3. ПОУ стверджено у 13,1% пацієнтів, оперованих з приводу ЖКХ у похилому і старечому віці. Розвиткові гнійно-запальних ПОУ в осіб старшої вікової групи сприяють підвищення рівня ТТГ (r=0,273; p=0,008), гіперглікемія (r=0,218; p=0,024) і здійснення відкритих/конверсійних операцій (r=0,235; p=0,015).

4. У хворих віком понад 60 років із холелітіазом існують кореляції між термінами стаціонарного лікування і величиною ОТ (r=0,197; p=0,047), значенням ТТГ (r=0,304; p=0,010), концентрацією кальцію у сироватці крові (r=-0,250; p=0,022).


Bibliography

1. Григорьева И.Н. Основные факторы риска желчнокаменной болезни / И.Н. Григорьева // Рос. журнал гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2007. – Т. 17, № 6. – С. 17-21.

2. Зелінська Н.Б. Стан мікроциркуляції у хворих на гіпотиреоз / Н.Б. Зелінська // Клін. ендокринол. ендокрин. хірургія. – 2008. – № 3. – С. 5-15.

3. Мамедов М.Н. Значимость метаболического синдрома в клинической практике: диагностические основы и пути медикаментозной коррекции / М.Н. Мамедов // Новости мед. фарм. – 2007. – № 10 (214). – С. 16-17.

4. Федів О.І. Особливості ураження гепатобіліарної системи у хворих на цукровий діабет ІІ типу / О.І. Федів, Ю.Ф. Марчук, Л.О. Волошина // Бук. мед. вісник. – 2008. – Т. 12 – № 4. – С. 126-131.

5. Особенности течения и хирургическая тактика при желчнокаменной болезни в пожилом и старческом возрасте / Е.П. Яковцов, А.Е. Гавриков, А.Э. Феськов, С.К. Рамаданов // Харківська хірургічна школа. – 2007. – № 4. – С. 200-202.

6. Cooper M.S. Diagnosis and management of hypocalcaemia / M.S. Cooper, N.J.L. Gittoes // BMJ. – 2008. – Vol. 336. – P. 1298-1302.

7. Kawahito S. Problems associated with glucose toxicity: Role of hyperglycemia-induced oxidative stress / S. Ka­wahito, H. Kitahata, S. Oshita // World J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 15, № 33. – P. 4137-4142.

8. Increased prevalence of subclinical hypothyroidism in common bile duct stone patients / J. Laukkarinen, G. Kiudelis, M. Lempinen [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2007. – Vol. 92, № 11. – P. 4260-4264.

9. Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients / A. Po­lychronidis, S. Botaitis, A. Tsaroucha [et al.] // J. Gastrointestin. Liver Dis. – 2008. – Vol. 17, № 3. – P. 309-313.

10. Tsai C.J. Steatocholecystitis and fatty gallbladder disease / C.J. Tsai // Dig. Dis. Sci. – 2009. – Vol. 54, № 9. – P. 1857-1863.

Similar articles

Особливості лікування пацієнтів із холедохолітіазом і супровідними ендокринними розладами
Authors: М.П. Павловський, О.М. Сироїд, В.І. Коломійцев - Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Ukrainian journal of surgery 2 (11) 2011
Date: 2011.03.01
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Authors: М.Б. Щербиніна, О.В. Закревська, Т.О. Скороход, Л.М. Старикова, Н.П. Дементій ДУ «Інститут гастроентерології АМН України», м. Дніпропетровськ
"News of medicine and pharmacy" 4 (354) 2011
Date: 2011.03.30
Authors: М.Б. Щербиніна, О.В. Закревська, ДУ «Інститут гастроентерології АМН України», м. Дніпропетровськ
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (367) 2011 (тематический номер)
Date: 2011.07.14
Authors: В.М. Гладун ДУ «Інститут гастроентерології АМН України», м. Дніпропетровськ
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (382) 2011 (тематический номер)
Date: 2011.10.06

Back to issue