Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 1 (10) 2011

Back to issue

Хирургическое лечение острого небилиарного асептического некротического панкреатита

Authors: П.Г. Кондратенко, М.В. Конькова, И.Н. Джансыз, Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Изучены результаты лечения 345 больных, оперированных по поводу острого небилиарного асептического некротического панкреатита. Установлено, что отказ от ранних полостных операций наряду с широким использованием современных миниинвазивных вмешательств при ферментативном перитоните (лапароскопия, лапароцентез), острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке, панкреатических псевдокистах (пункционно-дренирующие хирургические вмешательства под контролем ультразвука), а также непосредственных хирургических операций на поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке из внебрюшинных мини доступов при асептических секвестрах позволили снизить послеоперационную летальность с 15,2 до 4,1% и у 93,2% пациентов предотвратить развитие гнойно-септических осложнений. Применение пункционно-дренирующих хирургических вмешательств под контролем ультразвука, а также люмботомии и некрсеквестрэктомии на фоне асептического воспаления позволило избежать гнойных осложнений при острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке у 96,1% пациентов, а в забрюшинной клетчатке – у 69,6%.

Вивчено результати лікування 345 хворих, які були оперовані з приводу гострого небіліарного асептичного некротичного панкреатиту. Встановлено, що відмова від ранніх порожнинних операцій поряд з широким використанням сучасних мініінвазивних втручань при ферментативному перитоніті (лапароскопія, лапароцентез), гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупченнях в сальниковій сумці і заочеревинній клітковині, панкреатичних псевдокістах (пункційно-дренуючі хірургічні втручання під контролем ультразвуку), а також безпосередніх хірургічних операцій на підшлунковій залозі і заочеревинній клітковині з позаочеревинних мінідоступів при асептичних секвестрах дозволили знизити післяопераційну летальність з 15,2% до 4,1% і в 93,2% пацієнтів запобігти розвитку гнійно-септичних ускладнень. Вживання пункційно-дренуючих хірургічних втручань під контролем ультразвуку, а також люмботомії і некрсеквестректомії на тлі асептичного запалення дозволило уникнути гнійних ускладнень при гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупченнях в сальниковій сумці у 96,1% пацієнтів, а в заочеревинній клітковині – у 69,6%.

The results of treatment of 345 patients, operated on for acute nonbiliary necrotizing pancreatitis, were researched. It was established, that refusal from early abdominal operations with wide application of modern minimally invasive interventions at enzymatic peritonitis (laparoscopy, paracentesis), acute aseptic parapancreatic fluid afflux in omental bursa and retroperitoneal fatty tissue, pancreatic fluid pseudocysts (pucture-draining surgical interventions under ultrasonic control), and surgeries on pancreas by retroperitoneal minimally approaches at sequestrum allowed us to reduce postoperative mortality from 15,2% to 4,1% and at 93,2% of patients prevent the development of pyoseptic complications. Applying of puncture-draining surgical interventions under ultrasonic control and lumbotomy with sequestrumectomy against the background of aseptic inflammation allowed us to avoid purulent complications at acute parapancreatic fluid afflux in omental bursa at 96,1% of the patients, and retroperitoneal fatty tissue – at 69,6% of the patients.


Keywords

острый небилиарный асептический некротический панкреатит, хирургическое лечение.

гострий небіліарний асептичний некротичний панкреатит, хірургічне лікування.

acute nonbiliary necrotizing pancreatitis, surgical treatment.

Острый панкреатит относится к наиболее сложным и тяжелым заболеваниям органов брюшной полости, что обусловлено рядом обстоятельств. Прежде всего, это неуклонное увеличение числа больных с данной патологией, среди которых превалируют лица в возрасте от 30 до 50 лет. При этом отмечается увеличение числа некротической формы острого панкреатита и его осложнений. В настоящее время в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит прочно занял второе место, уступая лишь острому аппендициту [1, 2, 5].

Сложность проблемы лечения острого панкреатита обусловлена еще и довольно большим числом причин, которые способствуют возникновению данного заболевания, сложностью патогенеза, недостаточной разработкой методов диагностики форм и осложнений данной патологии, иногда непредвиденным течением воспалительного процесса, вплоть до развития полиорганной недостаточности.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние десятилетия в консервативном и оперативном лечении, летальность при остром панкреатите остается еще достаточно высокой и составляет, по данным разных авторов, от 5 до 74%, что, в основном, зависит от удельного веса некротической формы и осложнений болезни [1, 3, 4, 9]. В определенной степени это обусловлено еще и поздней обращаемостью больных за медицинской помощью, ошибками в диагностике, недооценкой тяжести состояния пациентов, неадекватным выбором способа и объема хирургического вмешательства.

Как известно, примерно у 80-85% пациентов наблюдается нетяжелый острый панкреатит, представленный преимущественно его отечной формой [2, 6, 7]. Однако у 15-20% больных развивается острый некротический панкреатит, который требует не только интенсивного и дорогостоящего лечения, но и обусловливает высокую как общую, так и послеоперационную летальность [1, 8, 10].

Острый некротический панкреатит – это динамически развивающийся воспалительный процесс, характеризующийся двумя пиками летальности. Первый наблюдается в первые 3-5 суток от начала заболевания, второй – позднее 3-4 недели от начала заболевания. Если причиной смерти в раннем периоде тяжелого острого панкреатита является эндотоксиновый шок и синдром полиорганной недостаточности, то причиной смерти во втором пике летальности, как правило, является сепсис. Эти два периода летальности четко отражают две различных стадии (фазы) развития острого некротического панкреатита.

Первая фаза – фаза асептического воспаления обусловлена формированием системной воспалительной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки носит абактериальный характер. В этот период возникают острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке и/или забрюшинной клетчатке, ферментативный перитонит, начинают формироваться панкреатические пседокисты и др., как ответная реакция на некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Таким образом, на данном этапе развивается острый асептический некротический панкреатит.

Спустя 10-15 дней от начала заболевания наступает стадия секвестрации и расплавления некротизированных участков поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Некоторое время секвестры остаются стерильными. Однако у 40-70% больных присоединение инфекции приводит к развитию гораздо более тяжелого состояния – острого инфицированного некротического панкреатита, ведущую роль в возникновении которого играет транслокация эндогенной микрофлоры. В этот период формируются постнекротические инфицированные панкреатические и парапанкреатические жидкостные скопления в поджелудочной железе (абсцессы поджелудочной железы), сальниковой сумке (абсцессы сальниковой сумки) и забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки), которые клинически манифестируются чаще к концу четвертой недели болезни. Частота инфицирования панкреонекроза в значительной степени определяется распространенностью патологического процесса, сроками от начала заболевания, характером консервативной терапии и тактикой хирургического лечения [4, 5].

В последнее время благодаря совершенствованию способов диагностики, патогенетически обоснованной интенсивной терапии и хирургической тактики изменилась структура летальности при остром некротическом панкреатите. Так, если 15-20 лет назад большая часть больных погибала на ранней стадии заболевания, то сейчас от 50 до 80% летальных исходов приходится на более поздние стадии болезни вследствие развития гнойно-септических осложнений и сепсиса [1, 2, 5].

В связи с этим особое значение приобретает совершенствование тактики лечения острого асептического некротического панкреатита, поскольку предотвращение развития гнойных осложнений позволит избежать или хотя бы уменьшить частоту развития сепсиса.

В связи с изложенным, целью данного исследования явилось обоснование показаний и сроков выполнения операций, а также выбора способа и объема хирургического вмешательства при остром небилиарном асептическом некротическом панкреатите.

Материал и методы

С 2000 по 2009 годы в клинике хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького оперировано 345 больных по поводу острого небилиарного асептического некротического панкреатита. Возраст пациентов колебался от 21 до 82 лет, в т.ч. пациенты в возрасте до 50 лет составили 87%. Мужчин было 201 (58,3%), женщин – 144 (41,7%). Длительность заболевания до 24 ч отмечена у 178 (51,6%) больных, от 25 до 72 ч – у 73 (21,2%), более 72 ч – у 94 (27,2%).

Причинами острого некротического панкреатита явились: одностороннее питание (избыточный прием преимущественно жирной пищи) – у 178 (51,6%) больных и прием алкоголя (алкогольный эксцесс) или его суррогатов – у 167 (48,4%).

Тяжелый острый панкреатит выявлен у 334 (96,8%) пациентов, крайне тяжелый – у 11 (3,2%). Все пациенты с крайне тяжелым панкреатитом погибли. Причиной смерти у данной категории больных явился эндотоксиновый шок на почве практически тотального панкреонекроза. Мелкоочаговый некротический панкреатит (менее 30% некроза паренхимы поджелудочной железы) отмечен у 53 (15,4%) больных, крупноочаговый (от 30 до 50% некроза паренхимы поджелудочной железы) – у 251 (72,7%), субтотально-тотальный (более 50% некроза паренхимы поджелудочной железы) – у 41 (11,9%).

Для диагностики острого панкреатита использовали данные клинического, лабораторного и инструментального исследований. Вместе с тем, основным методом диагностики острого некротического панкреатита считаем ультразвуковое исследование, которое у абсолютного большинства больных позволяет своевременно определить форму и распространенность болезни. Кроме того ультразвуковой мониторинг также позволяет осуществлять контроль за эффективностью лечебных мероприятий и своевременно выявлять осложнения.

Лечение больных с тяжелым и крайне тяжелым острым панкреатитом осуществляли в отделении интенсивной терапии, где проводили интенсивную корригирующую (противошоковую) терапию. Именно у данной категории больных очень высока вероятность развития осложнений и летального исхода.

Результаты и обсуждение

В зависимости от тактики лечения все больные с острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом были разделены на две группы. В первую группу вошло 197 пациентов, находившихся на лечении в клинике с 2000 по 2005 г.г. В этой группе применялась тактика, включающая выполнение ранних лапаротомий, а также различных хирургичес­ких операций (лапаротомий, миниинвазивных вме­шательств под контролем ультразвука и люмботомий) по поводу гнойных осложнений острого некротического панкреатита (табл. 1).

По поводу ферментативного перитонита, перитонизма или при подозрении на острую хирургическую патологию органов брюшной полости оперировано 123 пациента, что составляет 62,4% от общего числа операций. Из них 59 (48%) пациентам выполнены ранние лапаротомии. После операции умер 21 (17,1%) пациент. Причинами смерти явились: сепсис – у 11 пациентов, эндотоксиновый шок – у 9, множественные кишечные свищи и сепсис – у 1.

По поводу абсцессов поджелудочной железы или сальниковой сумки оперирован 41 (20,8%) пациент. У 34 (82,9%) из них применялись миниинвазивные вмешательства под контролем ультразвука. После операции умер 1 (2,4%) пациент, причиной смерти явился сепсис.

По поводу флегмоны забрюшинной клетчатки оперировано 26 (13,2%) пациентов. У 14 (53,8%) пациентов в комплексном лечении применялась люмботомия, некрсеквестрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки, у 8 (30,8%) – миниинвазивные вмешательства под контролем ультразвука, у 4 (15,4%) – лапаротомия. После операции умерли 5 (19,2%) пациентов, причиной смерти явился сепсис.

По поводу абсцессов поджелудочной железы или сальниковой сумки и флегмоны забрюшинной клетчатки оперировано 7 (3,6%) пациентов, у которых наряду с миниинвазивными вмешательствами под контролем ультразвука применялась люмботомия, некрсеквестрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки. После операции умерли 3 (42,9%) пациента. Причинами смерти явились: сепсис – у 2 пациентов и аррозивное кровотечение из селезеночной артерии – у 1.

 Послеоперационная летальность в 1 группе составила 15,2%. Причинами смерти явились: сепсис – у 19 (63,4%) пациентов, эндотоксиновый шок – у 9 (30%), множественные кишечные свищи, сепсис – у 1 (3,3%), аррозивное кровотечение из селезеночной артерии – у 1 (3,3%).

Во вторую группу вошло 148 пациентов, находившихся на лечении в клинике с 2006 по 2009 г.г. Учитывая патогенез острого некротического панкреатита и, прежде всего, то, что инфицированию подвергаются жидкостные скопления в брюшной полости (ферментативный перитонит ® гнойный перитонит), поджелудочной железе (острая панкреатическая псевдокиста ® абсцесс поджелудочной железы), сальниковой сумке (оментобурсит ® абсцесс сальниковой сумки) и забрюшинной клетчатке (жидкостное скопление в забрюшинной клетчатке ® флегмона забрюшинной клетчатки), в этой группе абсолютное большинство хирургических вмешательств предпринималось с целью устранения субстрата для нагноения, т.е. жидкостных скоплений, а в ряде случаев и асептических секвестров (табл. 2).

Это позволило значительно уменьшить частоту образования постнекротических инфицированных панкреатических и/или парапанкреатических жидкостных скоплений в поджелудочной железе или сальниковой сумке (абсцессов поджелудочной железы или сальниковой сумки) и забрюшинной клетчатке (флегмоны забрюшинной клетчатки), инфицированных отграниченных участков некротизированной паренхимы поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки (секвестров), а, следовательно, и других осложнений панкреонекроза, в первую очередь сепсиса, т.е. предотвращает развитие гнойных ос­ложнений острого некротического панкреатита.

Также мы практически полностью отказались от выполнения ранних лапаротомий, поскольку вскрытие и дренированием сальниковой сумки при отечном панкреатите достаточно быстро способствует его инфицированию, а при панкреонекрозе (без жидкостного компонента и секвестров) – разрушению защитных барьеров вокруг очагов некроза и присоединению сепсиса. Более того, выполнение полостного хирургического вмешательства, предпринятого в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита (т.е. в асептическую фазу панкреонекроза), а также по поводу острого отечного панкреатита, считаем необоснованным лечебным мероприятием.

По поводу ферментативного перитонита оперировано 46 (31,1%) пациентов, у которых выполнялся лапароцентез или лапароскопия и дренирование брюшной полости. После операции умерли 2 (6,5%) пациента, причиной смерти явились эндотоксиновый шок.

По поводу оментобурсита и формирующихся острых панкреатических псевдокист оперировано 77 (52%) пациентов. У 73 (94,8%) из них лечение ограничилось применением только миниинвазивных вмешательств под контролем ультразвука, у 1 (1,3%) пациента с целью удаления больших секвестров пункция и дренирование сальниковой сумки под контролем ультразвука было дополнено лапаротомией и оментобурсостомией. Лишь у 3 (3,9%) пациентов нам не удалось избежать гнойных осложнений, у них сформировался абсцесс сальниковой сумки. После операции умер 1 (1,3%) пациент, причиной смерти явился сепсис.

По поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке оперировано 22 (14,8%) пациента. У 8 (36,4%) из них лечение ограничилось применением только пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука и 3 (13,6%) они были дополнены люмботомией с целью удаления секвестров больших размеров. У 4 (18,2%) пациентов была выполнена люмботомия, нексеквестрэктомия и дренирование забрюшинной клетчатки на фоне асептического воспаления. Не удалось избежать гнойных осложнений у 7 (31,8%) пациентов. У них наряду с миниинвазивными вмешательствами под контролем ультразвука выполнялись люмботомия, некрсексестрэктомия (6 пациентов) и лапаротомия, некрсеквестрэктомия (1 пациент) по поводу флегмоны забрюшинной клетчатки. После операции умерли 2 (9,1%) пациента, причиной смерти явился сепсис.

По поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке (оментобурсита) и забрюшинной клетчатке оперирован 1 (0,7%) пациент, которому выполнен лапароцентез и дренирование брюшной полости по поводу ферментативного перитонита, пункция и дренирование сальниковой сумки под контролем ультразвука по поводу оментобурсита и в дальнейшем люмботомия, некрсеквестрэктомия на фоне асептического воспаления.

По поводу кровотечения в свободную брюшную полость и в полость гигантской панкреатической псевдокисты оперировано 2 (1,4%) пациента. В обоих случаях выполнена лапаротомия, остановка кровотечения. Умер 1 пациент, причиной смерти явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Послеоперационная летальность в 2 группе составила 4,1%. Причинами смерти явились: сепсис – у 3 (50%) пациентов, эндотоксиновый шок – у 2 (33,3%), острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 1 (16,7%).

 Таким образом, отказ от ранних полостных операций при остром небилиарном асептическом некротическом панкреатите, наряду с широким использованием современных миниинвазивных хирургических технологий при ферментативном перитоните (лапароскопия, лапароцентез), острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке, панкреатических псевдокистах (пункционно-дренирующие хирургические вмешательства под контролем ультразвука), а также непосредственных хирургических вмешательств на поджелудочной железе из мини доступов (внебрюшинный доступ) при отграниченных учас­тках некротизированной паренхимы поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки (секвестрах) позволили снизить послеоперационную летальность с 15,2 до 4,1% и у 93,2% пациентов предотвратить развитие гнойно-септических осложнений. При этом эф­фективность пункционно-дренирующих хи­­рур­­­ги­ческих вмешательств под контролем ультразвука, а также люмботомии и некрсеквестрэктомии на фоне асептического воспаления с точки зрения профилактики гнойных осложнений при острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке составила 96,1%, а в забрюшинной клетчатке – 69,6%.

Выводы

1. Показанием к выполнению экстренного хирургического вмешательства в ближайшие 2-4 часа от момента госпитализации больного в хирургический стационар по поводу острого небилиарного асептического некротического панкреатита является ферментативный перитонит. Операцией выбора считаем лапароскопию или лапароцентез и дренирование брюшной полости.

2. При острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке (оментобурсит) и/или забрюшинной клетчатке и неэффективности комплексной консервативной терапии (включая антибиотики широкого спектра действия) в течение 3-4 суток (увеличение размеров гипоэхогенной зоны в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке по данным сонографии) показано дренирование сальниковой сумки и/или забрюшинной клетчатки под контролем ультразвука.

3. При диаметре панкреатической псевдокисты 3 см и более показана пункция кисты и аспирация ее содержимого под контролем ультразвука с последующим сонографическим мониторингом. При меньшем диаметре кисты показана консервативная терапия в сочетании с сонографическим мониторингом.

4. При асептических и инфицированных отграниченных участках некротизированной паренхимы поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки (секвестрах) достаточно больших размеров оптимальным вариантом является их удаление из мини доступов, лучше внебрюшинно. При асептическом панкреонекрозе секвестры небольших размеров подвергаются либо лизису и адекватно удаляются через дренажи, либо организации и поэтому не требуют хирургического лечения.

5. Выполнение полостного хирургического вмешательства, предпринятого в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита (т.е. в асептическую фазу панкреонекроза), а также по поводу острого отечного панкреатита, считаем необоснованным лечебным мероприятием.

 


Bibliography

1. Павловский М.П. Соціальні аспекти проблеми гострого панкреатиту / М.П. Павловский, А.Т. Чикайло, М.О. Лерчук [та інш.] // Клінічна хірургія. – 2003. – № 1. – С. 31-32.

2. Дронов О.І. Тактика лікування хворих з гострим некротичним панкреатитом / О.І. Дронов, І.О. Коваль­ська // Хірургія України. – 2008. – № 4 (додаток 1). – С. 89- 90.

3. Запорожченко Б.С. Миниинвазивный метод лечения кист поджелудочной железы / Б.С. Запорожченко, В.И. Шишлов, А.А. Горбунов [и др.] // Клінічна хірургія. – 2008. – № 4-5. – С. 47.

4. Кондратенко П.Г. Острый панкреатит / П.Г. Кондратенко, А.А. Васильев, М.В. Конькова. – Донецк, 2008. – 352 с.

5. Кондратенко П.Г. Острый панкреатит: концептуальные проблемы диагностики и тактики лечения / П.Г. Кондратенко, М.В. Конькова // Український журнал хірургії. – 2009. – № 1. – С. 68-76

6. Криворучко И.А. Хирургическое лечение вторичной панкреатической инфекции / И.А. Криворучко, С.Н. Тес­ленко // Клінічна хірургія. – 2008. – № 4-5. – С. 51.

7. Ярешко В.Г. Лечение панкреатической флегмоны / В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов, С.Г. Живица // Клінічна хірургія. – 2008. – № 4-5. – С. 61.

8. Macias Rodriguez M.A. Effectiveness of percutaneous drainage in the treatment of abdominal fluid collections in inflammatory pancreatic disease / M.A. Macias Rodriguez, M.J. Blanco Rodriguez, P. Rendon Unceta [et al.] // Gastroenterol. Hepatol. – 2007. – № 2. – Р. 61-65.

9. Keim V. Diagnosis and treatment of acute pancreatitis / V. Keim // Z. Gastroenterol. – 2005. – № 5. – Р. 461-466.

10. Edino S.T. Experience with surgical internal drainage of pancreatic pseudocyst / S.T. Edino, A.A. Yakubu // J Natl Med Assoc. – 2006. – № 12. – Р. 1945-1948.

Similar articles

Тактика лечения парапанкреатического инфильтрата у больных с острым асептическим некротическим панкреатитом
Authors: Кондратенко П.Г., Джансыз И.Н. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 1 (24) 2014
Date: 2014.03.13
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Хирургическая тактика у больных с острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом в зависимости от объема поражения поджелудочной железы
Authors: Кондратенко П.Г., Джансыз И.Н. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 2 (21) 2013
Date: 2013.06.27
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Ферментативный перитонит у больных с острым асептическим небилиарным некротическим панкреатитом
Authors: Джансыз И.Н. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 4(23) 2013
Date: 2013.12.13
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Хирургическая тактика при остром некротическом панкреатите
Authors: Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Васильев А.А., Епифанцев А.А., Джансыз И.Н., Ширшов И.В., Юдин А.А. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.05
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue