Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 1 (10) 2011

Back to issue

Морфо-функциональное состояние отключенной толстой кишки в развитии послеоперационного пареза при восстановительных операциях

Authors: К.В. Коцубанов, С.В. Ярощак, А.О. Миминошвили, Е.П. Корчагин, ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины», Донецк

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Статья посвящена объективному анализу состояния дистальных отделов кишечника у стомированных больных, определению оптимальных сроков выполнения реконструктивно-восстановительных операций и методам подготовки кишечника в предоперационном периоде. Предложенный алгоритм лечебно-диагностических методов позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и длительность пареза кишечника после реконструктивно-восстановительных операций.

Стаття присвячена об’єктивному аналізу стану дистальних відділів кишківнику у стомованих хворих, визначенню оптимальних строків виконання реконструктивно-відновних операцій i методам під­готовки кишківнику у передопераційному періоді. Запропонований алгоритм лікувально-діаг­ностичних заходів дозволяє зменшити кількість післяопераційних ускладнень i тривалість парезу кишківнику після реконструктивно-від­нов­них операцій.

The article is dedicated to the objective analysis of the condition of unplugged division of the bowels in patients with stoma, determination of the optimum periods of the execution of reconstructive-restorative operations and methods of preparing the bowels. The proposed algorithm of medical-diagnostics actions allows to reduce the amount of postoperative complications and frequency of the paresis of the bowels after reconstructive-restorative operations.


Keywords

стомированные больные, реконструктивно-восстановительные операции.

стомовані хвopi, реконструктивно-відновні операції.

patients with stoma, reconstruction operations.

В современной хирургии не всегда возможно обойтись без формирования кишечной стомы. В настоящее время количество таких больных не уменьшается [1, 2]. В Европе стомированные больные составляют 0,1-0,2% от всего населения. В России насчитывается более 100000 больных со стомой [5]. 92,5-95,4%. стомированных больных медико-социальные экспертные комиссии признают инвалидами 1-2 групп [6]. Тем не менее, несмотря на патогенетическую обоснованность наложения стомы, особенно при острой хирургической патологии это оперативное вмешательство приводит к инвалидизации оперированных больных. [3]. Поэтому хирурги стремятся к выполнению одномоментных вмешательств с первичным восстановлением кишечной непрерывности после резекции. [4].

Реабилитация больных с постоянной илео-колостомой в большинстве цивилизованных стран мира занимает одно из центральных мест в структуре социальных и медицинских программ. Большинство больных, оперированных на толстой кишке, нуждаются в полноценной хирургической реабилитации, ос­нов­ная задача которой состоит в ликвидации илео-колостомы, максимальном воспроизведении морфологических структур, утраченных при выполнении радикального оперативного вмешательства, восстановлении анатомо-функциональных взаимоотношений резецированного органа, коррекции нарушенной его функции.

Остаются нерешенными вопросы способов и сроков восстановления непрерывности толстой кишки, а также способов профилактики и лечения осложнений, наиболее частым из которых является послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта.

Парез кишечника в значительной мере осложняет течение раннего послеоперационного периода и оказывает серьезное влияние на исход оперативного вмешательства. Все нарушения моторноэвакуаторной функции же­лу­дочно-кишечного тракта от незначительной дискоординации двигательной функции, вплоть до пареза и паралитической непроходимости, нередко становятся ведущей причиной всевозможных патологических состояний. При различных болезнях после операций на органах брюшной полости тяжелые формы пареза кишечника составляют 4-6%, а по некоторым данным до 40% и нередко являются непосредственной причиной таких осложнений, как несостоятельность швов анастомозов, послеоперационный перитонит и кишечная непроходимость, эвентрация и гипостатическая пневмония и т. д.

По нашему мнению морфо-функциональное состояние стенки отключенного участка кишки является одной из причин возникновения длительных послеоперационных парезов, что в свою очередь не может не влиять на возникновение осложнений.

Цель работыизучить морфо-функциональное состояние отключенной толстой кишки, выявить связь тяжести пареза желудочно-кишечного тракта с его морфо-функциональным состоянием.

Материал и методы

За период с 2004 по 2009 год под наблюдением в отделе абдоминальной хирургии и политравмы ИНВХ им. В.К. Гусака находились 96 стомированных больных. Женщин было 53 (54,7%), мужчин – 43 (45,3%). У 72 больных выведение колостомы произведено после операции по поводу осложненного рака толстой кишки. У 9 больных после операции хронического толстокишечного стаза. У 6 больных операция выполнялась по поводу воспалительной опухоли сигмовидной кишки, у 6 больных – по поводу осложнения дивертикулеза ободочной кишки, и у 3 пациентов – по поводу травматического разрыва кишечника. Сроки обращения больных колебались от 2 месяцев до 5 лет, у одного больного – 8 лет. Всем больным проводилось изучение морфологического и функционального состояния отключенной части толстой кишки.

В первую (контрольную) группу вошли 40 больных, у которых предоперационное обследование и подготовка к реконструктивно-восстановительным операциям (РВО) проводились по общепринятой стандартной методике. Во вторую (основную) группу вошли 56 больных в комплекс диагностических мероприятий, которых входило изучение морфо-функционального состояния отключенного участка толстой кишки, механоэлектрофизиологические методы предоперационной подготовки и реконструктивно-восстановительная операция проведена с учетом полученных данных.

Основная группа изучаемых больных была набрана методом стратификационной рандомизации, что позволило по основным показателям: пол, возраст, причина формирования стомы, длительность функционирования стомы, наличие сопутствующей патологии сформировать группу аналогичную группе сравнения. Специальной выборки ни в основной, ни в контрольной группах не производилось, работа охватывала всех больных после операций с выведением стомы и отключением дистальных отделов толстой кишки, проходивших лечение в клинике абдоминальной хирургии и политравмы за указанный период времени.

Следует отметить, что большинство пациентов находились в старших возрастных категориях с разбросом показателей от 19 до 83 лет.

У 27 больных первичная операция была выполнена в клинике. Остальные больные посту­пали для реконструктивно-восстанови­тель­ных операций в различные сроки от выполнения первичной операции – от 1,5 месяцев до 5 лет. Один больной спустя 8 лет после выведения колостомы.

Как показали результаты опроса, основной причиной позднего поступления больных для восстановительной операции явилась неосведомленность пациентов не только о сроках проведения восстановительных операций, но и вообще о возможности их проведения.

При наличии рецидива заболевания или наличии отдаленных метастазов в процессе обследования от реконструктивно-восстано­вительных операций воздерживались, и эти больные не включались в группы исследования.

Для предоперационной оценки состояния отключенного отдела толстой кишки у всех выполняли ректо- или ректосигмоидоскопию. При этом исследовании выполняли биопсию стенки кишки для оценки морфологических изменений в отключенной части толстой кишки,  определяли сократительную активность того же участка стенки культи кишки.

Для исследования моторной функции ЖКТ нами использовались электрофизиологические методы исследования, в частности механоколографию, проводимую по разработанной в клинике методике.

Работа выполнялась в созданной в отделе абдоминальной хирургии и политравмы электрофизиологической лаборатории, позволяющей с помощью специального электрофизиологического устройства, которое состоит из системы датчиков и позволяет осуществлять раздельную и одновременную запись нескольких физиологических параметров, определяющих функциональное состояние кишечника, включая давление стенки кишки, внутриполостное давление, порог чувствительности и порог возбудимости стенки кишки по силе тока.

Во время реконструктивно-восстановитель­ных операций из границ анастомозируемых участков приводящего и отводящего отделов брались участки тканей для гистологического исследования.

Результаты и обсуждение

Анализ проведенных морфофункциональных исследований показал, что у всех больных в отводящем отделе кишки имеет место выраженная неравномерная атрофия слизистой оболочки, склероз, отек и разволокнение подслизистого слоя, выраженное полнокровие сосудов подслизистого слоя, очаговые, местами плотные лимфоидные инфильтраты с примесью сегментированных лейкоцитов, распространяющиеся в слизистую оболочку, а в отдельных наблюдениях – в мышечную. Мышечная оболочка с умеренной атрофией волокон, сероза склерозирована, полнокровна.

Морфологическое исследование в динамике показало, что во всех наблюдениях отмечались атрофические изменения в слизистой оболочке кишечника. Следует отметить, что эти морфологические изменения в отключенной стенке толстой кишки в основном происходят в течение 2-12 месяцев, особенно интенсивно в первые 3-5 месяцев. Математические достоверные различия степени атрофии стенки толстой кишки через один и через три года после ее отключения нами не получены.

Исследование сократительной активности отключенной части толстой кишки в динамике показало, что у всех больных, отмечалось угнетение моторной активности по сравнению с практически здоровыми лицами. Кроме того, фоновая моторная активность практически не регистрируется. Только стимуляционная механоколография может быть использована для оценки ее сократительной активности.

Степень атрофии слизистой оболочки и состояние моторики стенки кишки не всегда совпадали – при выраженных атрофических изменениях слизистого покрова изредка регистрировалась достаточно высокая сократительная активность на адекватную стимуляцию и наоборот.

Угнетение двигательной активности отключенной части толстой кишки были наиболее выражены у больных, оперированных по поводу хронического колостаза и осложненной формы дивертикулеза толстой кишки. У этой категории больных чаще всего встречались выраженные парезы кишечника после восстановленных операций. Парезы кишечника после реконструктивно-восстановительных операций менее зависели от срока оперативного вмешательства.

То есть, не столько сроки с момента отключения толстой кишки, а характер заболевания явился по нашим данным наиболее важным моментом прогнозирования послеоперационного пареза кишечника.

Полученные данные позволили: объективно оценить функциональное состояние отключенных отделов толстой кишки, в частности ее сократительную активность; на основании выявленных изменений распределить больных на группы риска.

Нами разработана шкала распределения по степени вероятности развития пареза кишечника после РВО:

I степень: порог чувствительности по силе тока до 10-12 мА, при этом парез кишечника в послеоперационном периоде не возникает;

II степень: характеризуется порогом чувствительности от 15 до 18 мА, при этом парез кишечника развивается у 20-30% оперированных больных;

III степень: при пороге чувствительности от 19 до 25 мА, парез кишечника диагностируется у 31-60% больных;

IV степень: при пороге чувствительности от 25 мА и более парез кишечника возникает у 61-100% больных.

С профилактической целью у больных с высоким риском развития послеоперационного пареза кишечника, наряду с общепринятыми мероприятиями по подготовке кишечника перед операцией, применяли 6-8 сеансов электростимуляции отключенных отделов толстой кишки. Очень важно при этом подбор электрофизиологических параметров для стимуляции. В первую очередь для этого следует определить порог чувствительности и порог возбудимости нервно-мышечного аппарата стенки кишки по силе тока.

Проводимые мероприятия сократили сроки пареза на 18±4,6 часов по сравнению с контрольной группой.

Заключение

Таким образом, более информативным критерием для прогнозирования пареза кишечника после реконструктивно-восстанови­тельных операций по нашим данным является ее функциональное состояние, чем результаты морфологических исследований.


Bibliography

1. Демидов В.А. Результаты лечения травм толстой кишки в условиях специализированного отделения / В.А. Демидов // Проблемы колопроктологии. – 1998. – Вып.16. – С. 255-257.

2. Реконструктивные операции на толстой кишке / В.И. Кукош, М.В. Кукош, Н.К. Разумовский [и др.] // Актуальные вопросы современной хирургии : научно-практ. конф. : тезисы докладов. – М., 2000. – С.134-135.

3. Григорьев Е.Г. Хирургия колостомированного больного / Е.Г. Григорьев, И.В. Нестеров, В.Е. Пак. – Новосибирск: Наука, 2001. – 119 с.

4. Модифицированная операция Микулича / Г.В. Бондарь, В.Х. Башеев, Н.В. Бондаренко [и др.] // Харківська хірургічна школа. – 2006. – № 3 (22). – С.12-14.

5. Ханевич М.Д. Восстановительные операции у колостомированных больных с короткой культей прямой кишки / М.Д. Ханевич, А.Р. Карапетян // Вестник хирургии им.И.И. Грекова. – 2001. – Т. 160., № 3. – С. 46-48.

6. Балтайтис Ю.В. Обширные резекции толстой кишки / Ю.В. Балтайтис. – К.: Здоровья, 1990. – 176 с.


Back to issue