Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 6(9) 2007

Back to issue

Соматический статус старшеклассников с хроническим тонзиллитом

Authors: Н.В. Нагорная, Е.В. Бордюгова, И.Ю. Муравская, А.В. Дубовая, Е.К. Гринь, И.Б. Страшко, Н.А. Четверик, А.П. Коваль, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины

Categories: Pediatrics/Neonatology, Otorhinolaryngology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В работе представлены данные оценки соматического статуса 31 ребенка (19 девочек и 12 мальчиков) 13–16 лет с хроническим тонзиллитом. У 87,1 ± 6,0 % имела место соматическая патология (диспластическая кардиомиопатия, вегетососудистая дисфункция, нарушение рефракции, хронический гастрит, хронический ринит, дискинезия желчевыводящих путей). У 61,3 ± 8,7 % детей с хроническим тонзиллитом имелись фенотипические проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани I и II степени. Выявлена прямая сильная корреляционная связь показателя «разрыхленная или склерозированная поверхность миндалин, спайки/рубцы с небными дужками» со степенью выраженности синдрома дисплазии соединительной ткани (r = 0,97) и количеством признаков диспластической кардиомиопатии (r = 0,94). Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани, возможно, является предрасполагающим фактором возникновения воспалительных изменений в небных миндалинах, формирования хронического очага инфекции, что требует проведения профилактических мероприятий.


Keywords

школьники, хронический тонзиллит, соматический статус.

Часто болезни внутренних
органов начинаются во рту…

Абу Али Ибн Сина (Авиценна)

Хронический тонзиллит (ХТ) — одно из распространенных заболеваний ЛОР-органов, которое диагностируют в последнее десятилетие с частотой от 2,8 до 35,0 % [3, 6, 9]. Его наиболее часто регистрируют у молодых лиц 15–20 лет [1, 4, 6]. ХТ нередко сочетается с поражением внутренних органов. В настоящее время исследователи называют более 100 заболеваний, в этиопатогенезе которых имеются указания на ХТ. Среди них различные формы фарингитов, дефекты слизистой пищеварительной и дыхательной систем, нарушения гормонального статуса, поражения сердца, печени, почек, формирование синдрома хронической усталости и др. [2, 6, 8, 9, 11, 13]. Согласно данным А.Ю. Овчинникова [6], А.Н. Шишкевича [13], 28–74 % больных с ХТ имеют различную патологию сердца, при этом изменения в миокарде могут быть самостоятельными, а также в сочетании с функциональными и/или органическими поражениями клапанного аппарата.

Важными патогномоничными объективными симптомами ХТ являются рубцовые спайки между миндалиной и небными дужками, разрастание соединительной ткани в виде рубцовых тяжей в ткани миндалин. При прогрессировании хронического воспаления возможна также метаплазия рубцовой ткани миндалин в хрящевую и даже костную [4, 7]. В анамнезе большинства больных ХТ имеют место повторные ангины, однако часть пациентов с подобными изменениями в миндалинах никогда не болели ангинами, т.е. страдают «безангинной» формой ХТ [7], генез которой нуждается в уточнении.

Несмотря на полученные в последние годы новые данные о строении и функции тонзиллярного аппарата («помповый» механизм функционирования миндалин, участие в формировании регионарного иммунитета полости рта, влияние на системный иммунитет, участие в противовирусной защите) [2, 5, 9], механизм развития тонзиллобусловленных патологических изменений во внутренних органах остается недостаточно ясным. Ряд исследователей [4, 7, 13] высказывают мнение о том, что поражение внутренних органов возникает на фоне хронической очаговой инфекции преимущественно стрептококковой этиологии, которая сопровождается аллергической реакцией в различных органах и системах. Воспаленные миндалины являются источником патологической импульсации, вызывающей рефлекторные нарушения в этих органах, а попадание в кровоток микробных ферментов, токсинов и продуктов метаболизма воспаленной ткани оказывает общетоксическое действие.

Целью настоящей работы явилось изучение соматического статуса детей старшего школьного возраста, имеющих ХТ.

Материал и методы

В ходе профилактического осмотра 122 детей (62 девочки и 60 мальчиков) от 13 до 16 лет, обучающихся в Донецком специализированном лицее для одаренных детей «Эрудит» санаторного типа с круглосуточным пребыванием учащихся, был выявлен 31 ребенок (19 девочек и 12 мальчиков) с ХТ (у 11 чел. — компенсированная, у 20 чел. — декомпенсированная форма). Они и стали объектом исследования.

Комплекс обследования включал углубленный сбор и анализ жалоб по специально разработанному опроснику с визуальной аналоговой 4-балльной шкалой общих симптомов (0 — отсутствие симптома у больного, 1 — симптом легко выражен, 2 — умеренно выражен, 3 — сильно выражен) и 5-балльной шкалой симптомов, типичных для ХТ (0 — отсутствие симптома у больного, 1 — симптом легко выражен, 2 — умеренно выражен, 3 — сильно выражен, 4 — очень сильно выражен), заполняемыми педиатром и отоларингологом соответственно. Также учитывались анамнестические данные, результаты стандартной электрокардиографии в 12 отведениях, допплерэхокардиографии, при необходимости — 24-часового мониторирования ЭКГ по Холтеру. Степень выраженности дисплазии соединительной ткани оценивали по критериям Т. Милковской-Димитровой, А. Каркашова в модификации Р.Р. Шиляева, С.Н. Шальновой [12].

Статистическую обработку результатов исследования проводили методами вариационной и альтернативной статистики с использованием лицензионного программного пакета для статистического анализа MedStat. Для проверки распределения данных на нормальность использовали критерий χ2 и тест Шапиро — Уилка.

Результаты и обсуждение

Жалобы старшеклассников, находившихся под наблюдением (n = 31), были представлены повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, головной болью к концу дня, головокружением, субфебрилитетом, периодически першением или неприятными ощущениями в горле, снижением аппетита (табл. 1). У 20 (66,7 ± 8,6 %) детей зарегистрированы кардиальные жалобы: боль колющего или давящего характера в области сердца, ощущение неритмичности работы сердца; сниженная переносимость физической нагрузки — у 19 чел. (63,3 ± 8,8 %, средний балл качественной оценки 3,32).

При объективном обследовании у всех детей отмечены фарингоскопические признаки ХТ (табл. 2), проявляющиеся гипертрофией миндалин I–III степени, зиянием лакун, наличием казеозного детрита (у 74,2 ± 7,9 %), утолщением небных дужек (у 93,5 ± ± 4,4 %), увеличением и чувствительностью подчелюстных лимфатических узлов (у 87,1 ± 6,0 %).

Данные о сопутствующей патологии, имевшей место у 27 (87,1 ± 6,0 %) детей с ХТ, представлены в табл. 3.

При клиническом осмотре обращало на себя внимание наличие признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани у 19 (61,3 ± 8,7 %) детей, при этом у 14 (46,6 ± 9,1 %) выявлена фибродисплазия II степени, у 5 (16,7 ± 6,8 %) — I степени. Нарушение осанки имели 20 (64,5 ± 8,6 %) детей: сколиоз грудного или поясничного отделов позвоночника — 12 чел. (40,0 ± 8,9 %), кифоз — 4 чел. (13,3 ± 6,2 %), кифосколиоз грудного отдела позвоночника — 4 чел. (13,3 ± 6,2 %). Плоскостопие было выявлено у 2 мальчиков (6,7 ± 4,6 %). Нарушение прикуса имело место у 3 чел. (10,0 ± 5,5 %), диспластический рост зубов — у 4 (13,3 ± 6,2 %), астигматизм — у 2 (6,7 ± 4,6 %), гиперэластичность кожи — у 2 детей (6,7 ± 4,6 %).

Изменения кардиоваскулярной системы были представлены: приглушенностью тонов сердца — у 4 человек (13,3 ± 6,2 %), наличием щелчка открытия митрального клапана — у 8 (26,7 ± 8,1 %), систолическим шумом в I и V точке — у 21 (70,0 ± 8,4 %), систолическим шумом над аортой — у 4 (13,3 ± 6,2 %), дыхательной аритмией — у 3 (10,0 ± 5,5 %) обследованных.

На стандартной ЭКГ у 24 (80,0 ± 7,3 %) детей выявлены изменения, представленные в табл. 4.

У 29 (93,5 ± 4,4 %) детей с ХТ при проведении допплер-ЭхоКГ выявлены диспластические изменения сердца (табл. 5), представленные пролапсом митрального клапана (ПМК) в сочетании с другими малыми аномалиями сердца: открытое овальное окно (ООО), дополнительная трабекула, удлиненный венозный клапан, аномально расположенная хорда и др. — у 20 (64,5 ± 8,6 %) детей.

Показатели допплер-ЭхоКГ у детей с ХТ, отраженные на рис. 1, не имели достоверного различия в сравнении с возрастной нормой [10].

Во время проведения ультразвукового исследования сердца у одного подростка были зарегистрированы эпизоды мерцательной аритмии, что потребовало углубленного обследования. Результаты суточного мониторирования ЭКГ свидетельствовали о наличии желудочковой экстрасистолии V градации по Ryan, которая регистрировалась в дневное и ночное время. Имели место одиночные желудочковые экстрасистолы с предэктопическим интервалом от 327 до 852 мс, всего 2854 (118 в час), парные желудочковые с предэктопическим интервалом от 339 до 1074 мс, всего 284 (12 в час), групповые желудочковые экстрасистолы с ЧСС от 85 до 114 уд./мин, всего 677 (28 в час).

Наше внимание было обращено на частое сочетание синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани с изменениями в миндалинах в виде разрыхленной или склерозированной поверхности, наличием спаек/рубцов с небными дужками, в связи с чем был проведен корреляционный анализ с расчетом коэффициента ассоциации (χ2). Результаты свидетельствовали о наличии прямой сильной связи между патологическими изменениями в миндалинах и степенью выраженности синдрома дисплазии соединительной ткани (r = 0,97), а также с количеством признаков диспластической кардиомиопатии (r = 0,94).

Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте встречаемости синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей с ХТ. Указанное позволяет предположить, что синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани предрасполагает к воспалительным изменениям в небных миндалинах, формированию хронического очага инфекции.

Таким образом, частота хронического тонзиллита при обследовании 122 детей 13–16 лет составила 25,4 ± 3,9 %. При этом у 87,1 ± 6,0 % пациентов с ХТ имела место соматическая патология (вегетососудистая дисфункция, нарушение рефракции, хронический гастрит, хронический ринит, дискинезия желчевыводящих путей). У 61,3 ± 8,7 % детей с ХТ имелись фенотипические проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, в том числе у 93,5 ± 4,4 % пациентов — диспластические изменения сердца. Выявление прямой сильной связи между показателями «разрыхленная или склерозированная поверхность миндалин, спайки/рубцы с небными дужками» и «степень выраженности синдрома дисплазии соединительной ткани» (r = 0,97), «разрыхленная или склерозированная поверхность миндалин, спайки/рубцы с небными дужками» и «количество признаков диспластической кардиомиопатии» (r = 0,94) подчеркивает единство их соединительнотканной основы. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани, возможно, является предрасполагающим фактором возникновения воспалительных изменений в небных миндалинах, формирования очага хронической инфекции, что важно для своевременного проведения профилактических мероприятий.


Bibliography

1. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — Одесса: АстроПринт, 1999. — С. 191-193.

2. Дунець Г.В. Взаємозв’язок показників імунної системи та функції кори наднирників при тонзилоодонтогенних ураженнях серця // Інфекційні хвороби. — 2001. — № 3. — С. 45-48.

3. Лимаренко М.П. Характеристика клініко-морфофункціональних порушень шлунка і дванадцятипалої кишки та методи їх корекції при первинному гломерулонефриті у дітей: Автореф. дис... канд. мед. наук. — К., 2001. — 20 с.

4. Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике заболеваний верхних дыхательных путей у детей. — К.: Аспект-Поліграф, 2003. — 177 с.

5. Митин Ю.В., Шевчук Ю.В. Помповый механизм функционирования небных миндалин, метод коррекции его нарушений // Российская оториноларингология. — 2003. — № 2. — С. 173-176.

6. Овчинников А.Ю., Габедава В.А., Овчинников И.А. и др. Оптимизация лечения больных при коморбидном течении хронического тонзиллита и кардиоваскулярной патологии // Consilium. — 2006. — Т. 8, № 10. — С. 16-19.

7. Оториноларингологія / За ред. Д.І. Заболотного, Ю.В. Мітіна, В.Д. Драгомирецького. — К.: Здоров’я, 1999. — С. 280-288.

8. Плужников М.С., Левин М.Я., Атнашева Р.Р. Показатели местного иммунитета ротоглотки при хроническом декомпенсированном тонзиллите в сочетании с разными формами фарингитов // Российская оториноларингология. — 2003. — № 2. — С. 176-180.

9. Староха А.В., Шилов Б.В., Долгун Д.А. Морфофункциональное состояние клеток небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом // Российская оториноларингология. — 2007. — № 1. — С. 3-8.

10. Ультразвукова діагностика серцево-судинної системи у дітей: Метод. рекомендації / В.М. Сидельніков, О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов. — К., 1997. — 23 с.

11. Фролов В.М., Гарник Т.П., Терьошин В.О. Ефективність препаратів солодки голої при медичній реабілітації хворих з синдромом підвищеної стомлюваності на тлі хронічного тонзиліту // Фітотерапія. Науково-практичний часопис. — 2006. — № 4. — С. 21-26.

12. Шиляев Р.Р., Шальнова С.Н. Дисплазия соединительной ткани и ее связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых // Вопросы современной педиатрии. — 2003. — Т. 2, № 5. — С. 61-67.

13. Шишкевич А.Н., Изотов В.В. Ранняя диагностика ревмокардита при хроническом тонзиллите // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 2001. — № 1. — С. 114-115. 

Similar articles

Authors: Юлиш Е.И., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Child`s Health" 6(21) 2009
Date: 2010.07.13
Categories: Pediatrics/Neonatology
Authors: КАРПОВА Е.П., ФЕЙЗУЛЛАЕВ Э.Ф., Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, г. Москва
"Child`s Health" 1(16) 2009
Date: 2009.04.13
Categories: Pediatrics/Neonatology
Authors: Е.П. Карпова, Э.Ф. Фейзуллаев, Кафедра детской оториноларингологии, Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва
"Child`s Health" 3(12) 2008
Date: 2008.11.13
Categories: Pediatrics/Neonatology, Otorhinolaryngology
Sections: Clinical researches
Authors: Е.П. КАРПОВА, Э.Ф. ФЕЙЗУЛЛАЕВ, Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, г. Москва
"News of medicine and pharmacy" Аллергология, пульмонология и иммунология (256) 2008 (тематический номер)
Date: 2008.12.08
Categories: Gastroenterology, Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches

Back to issue