Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 14, №2, 2013

Back to issue

Стабилизация шейных сегментов вертикальными цилиндрическими сетчатыми имплантатами и пластинами

Authors: Барыш А.Е., Бузницкий Р.И., ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков

Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Проанализированы результаты переднего межтелового спондилодеза вертикальными цилиндрическими сетчатыми имплантатами и пластинами у 20 пациентов с заболеваниями и повреждениями шейного отдела позвоночника. В 75,0 % случаев выявлено пролабирование имплантатов в тела позвонков, клинически проявившееся в 20,0 % из этих случаев. Установлены особенности динамики положения вертикальных цилиндрических сетчатых имплантатов в межтеловых промежутках при дополнительной вентральной фиксации пластинами.

Проаналізовані результати переднього міжтілового спондилодезу вертикальними циліндричними сітчастими імплантатами та пластинами у 20 пацієнтів із захворюваннями та ушкодженнями шийного відділу хребта. У 75,0 % випадків визначено пролабування імплантатів у тіла хребців, що клінічно проявилося в 20,0 % із цих випадків. Встановлені особливості динаміки положення вертикальних циліндричних сітчастих імплантатів у міжтілових проміжках у разі додаткової вентральної фіксації пластинами.

The results of anterior interbody fusion by vertical cylindrical mesh implants and plates were analyzed for 20 patients with diseases and injuries of the cervical spine. In 75.0 % of cases prolapse of implants into vertebral bodies, clinically manifested in 20.0 % of these cases, had been detected. The features of the dynamics of the position of vertical cylindrical mesh implants in intervertebral space in additional ventral plate fixation were defined.


Keywords

шейный отдел позвоночника, хирургическое лечение, передний межтеловой спондилодез, вертикальные цилиндрические сетчатые имплантаты.

шийний відділ хребта, хірургічне лікування, передній міжтіловий спондилодез, вертикальні циліндричні сітчасті імплантати.

cervical spine, surgical treatment, anterior interbody fusion, vertical cylindrical mesh implants.

Введение

Целью стабилизирующего этапа хирургического вмешательства у больных с различной патологией шейного отдела позвоночника (ШОП) после коррекции анатомических взаимоотношений позвонков является их сращение, что необходимо для восстановления несущей способности позвоночных двигательных сегментов (ПДС) [5]. Однако формирование даже полноценного сращения, но с потерей коррекции деформации, сопровождающейся уменьшением просвета позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, приводит к нарушению функции как нервных и сосудистых структур ШОП, так и смежных его ПДС [2, 10].

В настоящее время вертикальные цилиндрические сетчатые имплантаты (ВЦСИ) являются одними из наиболее часто и эффективно применяемых конструкций для переднего межтелового спондилодеза (ПМС) [8, 12]. Наряду с этим осложнения при использовании ВЦСИ, даже при условии дополнительной вентральной стабилизации позвонков пластинами, могут достигать 30–33 % случаев [9]. Прежде всего это пролабирование в тела позвонков. Установлено, что при использовании ВЦСИ для ПМС без дополнительной вентральной межтеловой фиксации пластинами пролабирование имеет место в 100 % случаев [3]. С учетом вышеизложенного существует необходимость проведения детального анализа результатов ПМС ВЦСИ и вентральной фиксации пластинами для определения путей профилактики осложнений и улучшения результатов хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями ШОП.

Цель — ретроспективный анализ переднего межтелового спондилодеза вертикальными цилиндрическими сетчатыми имплантатами и вентральной межтеловой стабилизации пластинами у больных с заболеваниями и повреждениями шейного отдела позвоночника.

Материал и методы

Клинический материал представлен 20 пациентами с заболеваниями и повреждениями ШОП, которым выполняли ПМС ВЦСИ с дополнительной вентральной стабилизацией пластинами (табл. 1). Среди них было 11 (55,0 %) больных с повреждениями и их последствиями (из них 7 (63,6 %) пациентов со свежими повреждениями), 5 (25,0 %) пациентов с дегенеративными заболеваниями и 4 (20,0 %) больных с опухолями (табл. 1).

Было 17 (85,0 %) мужчин и 3 (15,0 %) женщины, средний возраст пациентов составил 40,7 ± 3,7 года (от 18 до 74 лет). По протяженности стабилизации шейных ПДС распределение больных было следующее: моносегментарный ПМС выполнен 4 (20,0 %) пациентам, бисегментарный — 9 (45,0 %) и мультисегментарный на протяжении 3 ПДС — 7 (35,0 %). ПМС на уровне СII/CIV осуществлен у 1 (5,0 %) пациента, СII/CV — у 1 (5,0 %), CIII/CV — у 2 (10,0 %), CIII/CVI — у 3 (15,0 %), CIV/CV — у 1 (5,0 %), CIV/CVI — у 3 (15,0 %), CIV/VII — у 3 (15,0 %), CV/VI — у 3 (15,0 %) и CV/VII — у 3 (15,0 %) больных. Во всех случаях применяли ВЦСИ «Диамант» [7]. В 11 (55,0 %) случаях для заполнения полости имплантата использовали кортикально-губчатые аутотрансплантаты по методике Harms [11] и в 9 (45,0 %) случаях — имплантаты из пористой алюмооксидной керамики по методике А.Е. Барыша (табл. 1) [1]. Дополнительная вентральная фиксация шейных позвонков была произведена у 17 (85,0 %) больных ригидной пластиной «Диамант» [6] и у 3 (15,0 %) больных ригидными пластинами других конструкций. В послеоперационном периоде ШОП фиксировали мягким ортезом на протяжении 3–6 недель.

Среди пациентов данной клинической группы в 10 (50,0 %) случаях имела место радикулопатия, в 3 (15,0 %) случаях — радикуломиелопатия, в 5 (25,0 %) — миелопатия и в 2 (10,0 %) случаях неврологических нарушений не выявлено. Таким образом, миелопатия в общей сложности была у 8 (40,0 %) пациентов, причем у 5 (62,5 %) больных с повреждениями и у 3 (37,5 %) пациентов с заболеваниями ШОП.

Больным проводили клиническое и рентгенологическое обследования по известным (ASIA/IMSOP, JOA) и разработанным в ИППС методикам [2, 4]. Рентгенологическое исследование предусматривало определение сегментарного шейного сагиттального контура (ШСК), линейного взаиморасположения позвонков, индекса вертикального размера сегмента (ИВРС) и индекса интерламинарного расстояния (ИИР) в до- и послеоперационном периоде в различные сроки наблюдения больных. Анализировали вертикальные линейные, горизонтальные линейные, угловые осевые и ротационные взаимоотношения ВЦСИ и тел фиксируемых шейных позвонков в динамике. Оценку межтелового сращения осуществляли по критериям Papadopoulos et al. [14]. Клинической эффективности проведенного лечения — по Odom [13]. Этапный мониторинг больных производили в течение 14,0–54,5 месяца после операции (в среднем 32,0 ± 3,1 месяца). Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Stat.

Результаты и их обсуждение

Динамика неврологического статуса пациентов и степени выраженности миелопатии у больных с повреждениями и заболеваниями ШОП по шкале ASIA/IMSOP и JOA соответственно представлена на рис. 1–3.

У 3 (15,0 %) из общего количества больных в послеоперационном периоде имели место незначительные проявления клинической симптоматики, обусловленные изменением первичного положения ВЦСИ в межтеловом промежутке. Среди них было 2 пациента с повреждениями и 1 пациент с дегенеративным заболеванием ШОП. Данные осложнения зарегистрированы в сроки от 3 до 8 недель с момента выполнения хирургического вмешательства. Все 3 пациента отмечали появление без видимой причины болей в ШОП, в 2 случаях — с иррадиацией в верхние конечности. В 1 случае был рецидив радикулопатии. После проведенного консервативного лечения симптоматика была купирована у всех 3 больных.

Результаты хирургического лечения больных по Odom расценены в 7 (35,0 %) случаях как отличные (I), в 7 (35,0 %) — как хорошие (II), в 3 (15,0 %) — как удовлетворительные (III) и в 3 (15,0 %) случаях — как неудовлетворительные (IV).

Динамика рентгенологических изменений в исследуемых шейных позвоночных сегментах больных данной клинической группы представлена в табл. 2. До хирургического вмешательства сегментарный ШСК в среднем имел форму кифоза и его величина составляла 2,3 ± 2,8°. После операции он представлен в форме лордоза со средней величиной 8,3 ± 2,0° (р < 0,01). Величина коррекции деформации равняется 10,8 ± 1,8°. Оценка данного рентгенологического параметра при заключительном обследовании пациентов показывает, что он изменился в среднем на 3,2 ± 1,0° (р < 0,05), а сегментарный лордоз увеличился и составляет 10,9 ± 2,0° (р > 0,05). При оценке горизонтальных линейных взаимоотношений фиксируемых шейных позвонков в дооперационном периоде определяется антелистез краниального стабилизируемого позвонка с величиной 7,0 ± 5,0 %, после операции анатомические взаимоотношения были восстановлены. Средняя величина изменения данного параметра после коррекции деформации равняется 13,1 ± 3,9 %, а в отдаленные сроки после хирургического вмешательства не превышает 2,2 ± 0,8 % (р < 0,05). При этом краниальный стабилизируемый позвонок имеет тенденцию к дорсальному смещению. ИВРС и ИИР после операции в среднем изменились на 11,9 ± 1,5 % и 23,3 ± 9,0 % соответственно. В отдаленных сроках после хирургического вмешательства их изменение составляет 6,7 ± 1,0 % (р < 0,01) и 8,6 ± 2,3 % (р > 0,05) соответственно.

Динамика линейных и угловых взаимоотношений ВЦСИ и тел стабилизируемых позвонков по данным рентгенологического исследования представлена в табл. 3–6. Было выявлено, что при восстановлении сегментарного ШСК в форме лордоза при би- и мультисегментарном ПМС в 100 % случаев характерной является дисконгруэнтность терминальных отделов имплантатов и соответствующих им замыкательных пластин тел фиксируемых позвонков. В большинстве случаев имеет место контакт замыкательной пластины краниального стабилизируемого позвонка с терминальным отделом ВЦСИ по всей его площади. Наряду с этим каудальный терминальный отдел ВЦСИ по отношению к соответствующей ему замыкательной пластине располагается под углом различной величины, что не обеспечивает полноценного контакта между ними.

Пролабирование ВЦСИ в тела фиксируемых позвонков различной величины имело место у 15 (75,0 %) больных, причем для краниального позвонка — в 6 (30,0 %) случаях и каудального — в 13 (65,0 %). Среди пациентов, которым выполняли ПМС ВЦСИ, заполненными костными аутотрансплантатами, пролабирование в тела позвонков имело место в 9 (81,8 %) случаях, и среди больных с ПМС ВЦСИ, заполненными пористой алюмооксидной керамикой, — в 6 (66,7 %) случаях. Изменения положения каудального терминального отдела имплантата у больных исследуемой клинической группы более существенные, чем его краниального отдела.

Наибольшую величину пролабирования имеет каудодорсальный угол ВЦСИ, что определяется в сагиттальной плоскости и в среднем составляет 14,4 ± 2,0 % вертикального размера тела каудального стабилизируемого позвонка. При этом величина пролабирования его каудовентрального угла в 2,8 раза меньше по сравнению с каудодорсальным углом. Аналогичные закономерности прослеживаются относительно краниального терминального отдела ВЦСИ. Однако величины смещения его вентрального и дорсального углов в 2,5–3 раза меньше по сравнению с таковыми для каудального терминального отдела ВЦСИ. Во фронтальной плоскости пролабирование правого краниального угла ВЦСИ на 16,7 % больше, чем левого угла, а для каудального отдела имплантата определяется диаметрально противоположная ситуация с разницей в 35,4 % (табл. 3).

После установки ВЦСИ в межтеловой промежуток у больных анализируемой клинической группы центры краниального и каудального терминальных отделов имплантатов в сагиттальной плоскости расположены по отношению к центрам соответствующих им тел фиксируемых позвонков вентрально на 23,9 ± 4,7 % и 24,6 ± 4,6 % соответственно. Данные параметры на момент заключительного обследования изменились на 3,1 ± 1,0 % и 4,3 ± 1,4 % соответственно. Установлено, что в сагиттальной плоскости ВЦСИ имеют тенденцию к вентральному смещению (табл. 4). Средняя величина вентрального смещения их каудального терминального отдела в 2,7 раза больше, чем краниального терминального отдела.

Во фронтальной плоскости центры терминальных отделов имплантатов на интраоперационных рентгенограммах расположены относительно центров соответствующих им тел стабилизируемых позвонков слева на 8,6 ± 2,9 % и 5,6 ± 2,5 % соответственно. Изменение их горизонтального линейного расположения в динамике во фронтальной плоскости равняется 3,9 ± 2,6 % и 2,0 ± 0,6 % соответственно. Выявлено, что во фронтальной плоскости имплантаты имеют тенденцию к смещению влево. Причем величина смещения их краниального терминального отдела в 3,5 раза больше, чем каудального терминального отдела.

По отношению к телу краниального и каудального фиксируемых позвонков ВЦСИ интраоперационно установлены в сагиттальной плоскости под углом, открытым дорсально, величиной 3,7 ± 1,8° и 4,4 ± 1,6° соответственно, что объясняется наличием в данной клинической подгруппе 16 (80,0 %) больных с би- и мультисегментарным ПМС и успешной коррекцией сегментарного ШСК. В динамике данные параметры изменились на 3,3 ± 1,1° и 2,6 ± 0,4° соответственно.

Определено, что в послеоперационном периоде у больных имплантаты имеют тенденцию к смещению относительно тела краниального и каудального позвонков под углом, открытым дорсально (табл. 5). Во фронтальной плоскости имплантаты интраоперационно установлены практически соосно телам стабилизируемых шейных позвонков, а при заключительном обследовании пациентов определяется изменение их положения: по отношению к телу краниального позвонка имплантаты смещены вправо на 2,1 ± 1,8° (р > 0,05) и к телу каудального позвонка — влево на 2,8 ± 1,7° (р > 0,05).

Выявлено, что при потере коррекции деформации, даже при наличии вентральной фиксации позвонков пластиной, в 6 (30,0 %) случаях имеет место ротационное смещение ВЦСИ. Его величина не превышает 4° и составляет в среднем 1,3 ± 0,3° (табл. 6).

У пациентов анализируемой клинической группы в 5 (25,0 %) случаях определялась парциальная миграция преимущественно краниальных винтов. В 1 (5,0 %) случае имела место деформация пластины.

Признаки сращения фиксируемых шейных позвонков были у 19 (95,0 %) пациентов в сроки 6–9 мес. с момента операции. У 1 (5,0 %) больного с повреждением ШОП, которому выполняли ПМС по методике J. Harms, данные признаки отсутствовали.

Выводы

Установлено, что при реконструированном сегментарном ШСК в форме лордоза у 100 % пациентов с би- и мультисегментарным ПМС имеет место дисконгруэнтность терминальных отделов имплантатов и соответствующих им замыкательных пластин тел фиксируемых позвонков. Краниальный терминальный отдел ВЦСИ контактирует с замыкательной пластиной краниального стабилизируемого позвонка по всей своей площади, а каудальный терминальный отдел имплантата по отношению к соответствующей ему замыкательной пластине располагается под углом различной величины, что не обеспечивает полноценного контакта между ними. Несмотря на вентральную межтеловую фиксацию пластинами, пролабирование ВЦСИ в тела стабилизируемых шейных позвонков незначительной величины зарегистрировано у 15 (75,0 %) больных. У 3 (20,0 %) из них пролабирование ВЦСИ в тела позвонков клинически манифестировало, но не потребовало повторных операций. ВЦСИ пролабируют в тело каудального позвонка в 2,2 раза чаще, чем в тело краниального позвонка. Частота встречаемости данного вида смещения у пациентов, которым выполняли ПМС ВЦСИ, заполненными пористой алюмооксидной керамикой, ниже на 15,1 %. Наибольшую величину пролабирования имеет каудодорсальный отдел ВЦСИ, что в среднем составляет 14,4 ± 2,0 % вертикального размера тела каудального стабилизируемого позвонка. Величина смещения каудовентрального отдела имплантата в 2,8 раза меньше по сравнению с его каудодорсальным отделом. Аналогичные закономерности прослеживаются относительно краниального терминального отдела ВЦСИ, но величины смещения его вентрального и дорсального отделов в 2,5–3 раза меньше по сравнению с таковыми для каудального терминального отдела ВЦСИ. Имплантаты имеют тенденцию к горизонтальному линейному смещению вентрально и влево, но величины этих перемещений несущественные. Наибольшее их значение зарегистрировано в сагиттальной плоскости для каудального отдела ВЦСИ и составляет 4,3 ± 1,4 %. Установлено, что имплантаты смещаются относительно тел стабилизируемых позвонков под углом, открытым дорсально. Это объясняется особенностями их пролабирования в тела позвонков и приводит к увеличению сегментарного ШСК в форме лордоза. Величина углового смещения ВЦСИ наибольшая в сагиттальной плоскости относительно краниального позвонка и составляет 3,3 ± 1,1°. Выявлено, что при потере коррекции деформации в 6 (30,0 %) случаях имело место ротационное смещение ВЦСИ. Его величина не превышала 4° (в среднем 1,3 ± 0,3°). Признаки межтелового сращения были у 19 (95,0 %) пациентов. Несмотря на зарегистрированные рентгенологические изменения, у 14 (70,0 %) пациентов результаты хирургического лечения оценены как отличные и хорошие. Таким образом, передний межтеловой спондилодез вертикальными цилиндрическими сетчатыми имплантатами при наличии подвижности в дооперационном периоде в шейных позвоночных двигательных сегментах является эффективным способом реконструкции переднего опорного комплекса, но только при обязательном условии дополнительной вентральной межтеловой стабилизации пластинами.


Bibliography

  1. Барыш А.Е. Обоснование новой технологии переднего межтелового цервикоспондилодеза с помощью гибридных металлокерамических фиксирующих устройств / А.Е. Барыш // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2005. — № 2. — C. 15-21.
  2. Барыш А.Е. Современные принципы стабилизирующих операций при хирургическом лечении заболеваний и повреждений шейного отдела позвоночника: Дис… д-ра мед. наук: 14.01.21 / Барыш Александр Евгеньевич. — Х., 2010. — 362 с.
  3. Барыш А.Е. Ретроспективный анализ переднего межтелового спондилодеза вертикальными цилиндрическими сетчатыми имплантатами / А.Е. Барыш, Р.И. Бузницкий // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2013. — № 2 (в печати).
  4. Барыш А.Е. Рентгенологическая оценка положения межтелового имплантата в стабилизируемых шейных позвоночных сегментах / А.Е. Барыш, Р.И. Бузницкий // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2012. — № 2. — С. 44-49.
  5. Корж Н.А. Нестабильность шейного отдела позвоночника: Дис... д-ра мед. наук: 14.01.21 / Корж Николай Алексеевич. — Х., 1985. — 433 с.
  6. Пат. 57663 А Україна, МПК7 А 61 В 17/58. Пристрій для остеосинтезу, переважно спондилодезу / Корж М.О., Бариш О.Є., Лук’янченко В.В.; заявник та патентовласник колективне підприємство «Дослідне виробництво та конструкторське бюро ім. проф. М.І. Ситенка». — № 2002107851; Заявлено 03.10.2002; Опубл. 16.06.2003, Бюл. № 6.
  7. Пат. 58900 А Україна, МПК7 А 61 F2/44. Ендопротез сегмента хребта / Корж М.О., Бариш О.Є., Лук’янченко В.В., Макгоуан Д.П.; заявник та патентовласник закрите акціонерне товариство «Делмед», колективне підприємство «Дослідне виробництво та конструкторське бюро ім. проф. М.І. Ситенка». — № 2002119196; Заявлено 19.11.2002; Опубл. 15.08.2003, Бюл. № 8.
  8. Castellvi A.E. Corpectomy with titanium cage reconstruction in the cervical spine / A.E. Castellvi, A. Castellvi, D.H. Clabeaux // J. Clin. Neurosci. — 2012. — Vol. 19, № 4. — P. 517-521.
  9. Chung D.-Y. Preliminary surgical result of cervical spine reconstruction with a dynamic plate and titanium mesh cage / D.-Y. Chung, D.-C. Cho, S.-H. Lee, J.-K. Sung // J. Korean Neurosurg. Soc. — 2007. — Vol. 41, № 2. — P. 111-117.
  10. Ferch R.D. Anterior correction of cervical kyphotic deformity: effects on myelopathy, neck pain, and sagittal alignment / R.D. Ferch, A. Shad, T.A. Cadoux-Hudson, P.J. Teddy // J. Neurosurg. — 2004. — Vol. 100, № 1 (Suppl. Spine). — P. 13-19.
  11. Harms J. Instrumented spinal surgery; principles and technigue / J. Harms, G. Tabasso. — Stuttgart; New York: Thieme, 1999. — 198 p.
  12. He M. Application of anterior decompression and reconstruction using titanium mesh with locking plates in the management of cervical spondylotic myelopathy / M. He, Z. Xiao, S. Li, Q. Chen // J. of Nanjing Med. Univ. — 2008. — Vol. 22, № 4. — P. 260-264.
  13. Kim K.T. Comparison between open procedure and tubular retractor assisted procedure for cervical radiculopathy: results of a randomized controlled study / K.T. Kim, Y.B. Kim // J. Korean Med. Sci. — 2009. — Vol. 24, № 4. — P. 649-653.
  14. Papadopoulos E.C. Three-level anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation: radiographic and clinical results / E.C. Papadopoulos, R.C. Huang, F.P. Girardi [et al.] // Spine. — 2006. — Vol. 31, № 8. — P. 897-902.

Similar articles

Математическое моделирование переднего межтелового цервикоспондилодеза имплантатами и пластинами
Authors: Барыш А.Е., Бузницкий Р.И., Яресько А.В., ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков
"Тrauma" Том 13, №4, 2012
Date: 2013.02.18
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Математическое моделирование переднего межтелового спондилодеза ригидными и динамическими цервикальными конструкциями в случае отсутствия полного контакта межтеловой опоры и каудальной замыкательной пластины позвонка СIV
Authors: Барыш А.Е. - ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков; Козырев С.А. - КУЗ «Харьковская областная клиническая травматологическая больница»; Яресько А.В. - ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков
"Тrauma" Том 16, №1, 2015
Date: 2015.05.08
Sections: Clinical researches
Optimization of surgical correction of spinal motion segment sagittal contour when performing anterior subaxial cervical fusion
Authors: Слынько Е.И., Нехлопочин А.С.
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев, Украина

"Тrauma" Том 19, №3, 2018
Date: 2018.07.18
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Предварительные результаты применения гибридных динамических пластин в лечении травм шейного отдела позвоночника
Authors: Барыш А.Е. - ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко НАМН України»; Козырев С.А. - Харьковская областная клиническая травматологическая больница
"Тrauma" Том 15, №3, 2014
Date: 2014.07.10
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Medical forums

Back to issue