Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 14, №2, 2013

Back to issue

Прогнозування виникнення та перебігу синдрому феморо-ацетабулярного конфлікту у пацієнтів із юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки

Authors: Філіпчук В.В., Голюк Є.Л., ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ

Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Розроблено прогностичний алгоритм виникнення та перебігу синдрому феморо-ацетабулярного конфлікту (ФАК) у пацієнтів із юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки (ЮЕГСК) залежно від скелетної зрілості. Встановлено, що ризик виникнення ФАК існує в усіх пацієнтів із ЮЕГСК, крім тих, які мають 1-й ступінь зміщення та перебувають у препубертатному періоді статевого розвитку. Найбільший ризик розвитку синдрому мають пацієнти з 3-м ступенем зміщення головки незалежно від періоду статевого розвитку та пацієнти в пубертатному періоді статевого розвитку незалежно від ступеня зміщення головки.

Разработан прогностический алгоритм возникновения и течения синдрома феморо-ацетабулярного конфликта (ФАК) у пациентов с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости (ЮЭГБК) в зависимости от скелетной зрелости. Установлено, что риск возникновения ФАК существует у всех пациентов с ЮЭГБК, кроме тех, у которых наблюдается 1-я степень смещения, находящихся в препубертатном периоде полового развития. Наибольший риск развития синдрома имеют пациенты с 3-й степенью смещения головки независимо от периода полового развития и пациенты в пубертатном периоде полового развития независимо от степени смещения головки.

Prognostic algorithm of nascency and clinical course of femoroacebular impingement (FAI) syndrome has been developed for patients with juvenile epiphyseolysis of the femoral head (JEFH) depending on skeletal maturity. It is found that the risk of FAI exists in all patients with JEFH, except those who has 1st degree of displacement and are in the prepubertal period of sexual maturation. Patients with 3rd degree of displacement of the head, regardless of the period of sexual maturation, and patients in puberty period of sexual maturation, regardless of degree of neck displacement, have the highest risk for development of this syndrome.


Keywords

юнацький епіфізеоліз головки стегнової кістки, феморо-ацетабулярний конфлікт, скелетна зрілість.

юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, феморо-ацетабулярный конфликт, скелетная зрелость.

juvenile epiphyseolysis of the femoral head, femoroacebular impingement syndrome, skeletal maturity.

Вступ

Праці, в яких вивчається феморо-ацетабулярний конфлікт (ФАК) у дітей та підлітків при вроджених та набутих захворюваннях кульшового суглоба, сьогодні ще не є досить поширеними [1, 2].

Нагадаємо, що існує два типи механогенезу синдрому ФАК. Cam («кулак») — механізм реалізовується при розладах геометрії остеохондрального переходу «головка — шийка» (порушення ізометрії суглобових поверхонь головки стегна та кульшової западини, що виникає в момент рухів у кульшовому суглобі та не характерна при їх відсутності) на головці стегнової кістки. Механізм pincer («обценьки») — поява нефізіологічного контакту шийки з дном кульшової западини [3]. Але в більшості випадків ці два механізми розвитку існують одночасно, поєднуючись один з одним, як і у випадку з юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки (ЮЕГСК), при якому первинним є pincer-тип формування ФАК, але практично відразу після зміщення головки приєднується тазовий компонент унаслідок глибокого занурення головки стегна в западині (cam-тип).

Визначальним фактором у подальшому розвитку синдрому ФАК при ЮЕГСК є здатність епіфізарно-метафізарного переходу до ремоделяції. Доведено, що виникнення ЮЕГСК значною мірою залежить від скелетної зрілості пацієнта, оскільки зміщення головки відбувається лише в обмежений її період [4]. Здатність кістки до ремоделяції також залежить від віку пацієнта, а саме від біологічного віку, що визначається в тому числі й за допомогою скелетної зрілості.

За літературними даними, що існують, синдром ФАК виникає у пацієнтів із максимальною скелетною зрілістю кульшових суглобів [5]. При оцінці скелетної зрілості автори використовують модифіковану Оксфордську методику для підлітків. У той же час ризик виникнення синдрому ФАК у пацієнтів із незрілим кульшовим суглобом не оцінюється.

Метою нашої роботи стала розробка прогностичного алгоритму виникнення та перебігу синдрому ФАК у пацієнтів із ЮЕГСК.

Матеріал та методи

Матеріалом для розробки прогностичного алгоритму синдрому ФАК при ЮЕГСК стали історії хвороби та рентгенограми (прямі та бокові) 52 пацієнтів (67 суглобів), серед яких було 28 хлопчиків (39 суглобів) та 24 (28 суглобів) дівчинки з юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки, які перебували на обстеженні та лікуванні у відділенні захворювань суглобів у дітей та підлітків ДУ «ІТО НАМНУ» в період із 2004 до 2011 року. Група дослідження з 1-м ступенем зміщення головки стегнової кістки становила 22 суглоби, з 2-м ступенем зміщення — 28 суглобів, із 3-м ступенем зміщення — 17 суглобів

Застосовували клінічні тести для виявлення наявності синдрому ФАК у пацієнтів зі стабільним ЮЕГСК.

Для визначення динаміки ремоделяції епіфізарно-метафізарного переходу застосовували запропонований нами рентген-морфометричний показник [6]: кут, що визначається на боковій рентгенограмі стегна, вершиною якого є задній край епіфізу, а сторони спрямовані на передній край епіфізу головки стегнової кістки, та передній край метаепіфізу шийки стегнової кістки (рис. 1). Через те, що цей кут характеризує метафізарно-епіфізарне взаєморозташування, ми назвали його кутом ремоделяції.

Використовували класифікацію юнацького епіфізеолізу головки стегнової кістки залежно від ступеня зміщення:

1-й ступінь — зміщення епіфіза щодо метафіза на 1/3 діаметра поперечника, або шийково-епіфізарний кут на боковій рентгенограмі кульшового суглоба становить до 30°;

2-й ступінь — зміщення епіфіза щодо метафіза від 1/3 до 1/2 діаметра поперечника, або шийково-епіфізарний кут на боковій рентгенограмі кульшового суглоба становить від 30° до 50°;

3-й ступінь — зміщення епіфіза щодо метафіза більше 1/2 діаметра поперечника, або шийково-епіфізарний кут на боковій рентгенограмі кульшового суглоба становить від 50° та більше.

Скелетну зрілість кульшових суглобів визначали за модифікованою нами для пацієнтів підліткового віку Оксфордською методикою [7].

При оцінці скелетної зрілості використовували розроблений нами алгоритм для пацієнтів підліткового віку [8] (рис. 2).

Результати дослідження

Клінічні тести для виявлення ФАК провели у 38 пацієнтів зі стабільним юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки. Серед них у 15 пацієнтів був 1-й ступінь зміщення, у 17 пацієнтів — 2-й ступінь зміщення та у 6 пацієнтів — 3-й ступінь зміщення. У 31 хворого виявили всі три позитивні клінічні тести на ФАК. У 7 пацієнтів із 1-м ступенем зміщення клінічні тести були негативні.

При аналізі зазначених показників розподілили усі суглоби, уражені ЮЕГСК, залежно від ступеня зміщення на три групи. У свою чергу, в кожній із цих груп визначили скелетну зрілість пацієнтів та розподілили їх на три підгрупи: препубертатного періоду статевого розвитку, періоду індукції пубертату та пубертату.

У першій групі (1-й ступінь зміщення) — 22 суглоби — препубертатний період статевого розвитку визначено у 10 випадках, період індукції пубертату — у 7 випадках, пубертат — у 5 випадках (табл. 1).

У другій групі (2-й ступінь зміщення) — 28 суглобів — препубертатний період статевого розвитку визначено в 11 випадках, період індукції пубертату — у 10 випадках, пубертат — у 7 випадках.

У третій групі (3-й ступінь зміщення) — 17 суглобів — препубертатний період статевого розвитку визначено у 6 випадках, період індукції пубертату — у 8 випадках, пубертат — у 3 випадках.

Термін спостереження за ремоделяцією у пацієнтів з ЮЕГСК становив від 4 до 14 місяців. Кут для оцінки ремоделяції вдалося визначити в усіх без винятку пацієнтів.

При 1-му ступені зміщення кут нормалізувався до показників 0–3° (ми збільшили діапазон на 1° для зручності аналізу) у 12 пацієнтів (10 пацієнтів препубертатного періоду статевого розвитку та 2 пацієнти періоду індукції пубертату), у 3 пацієнтів періоду індукції пубертату кут зменшився, але був більший за норму. У 2 пацієнтів періоду індукції пубертату та пацієнтів пубертатного періоду статевого розвитку кут не змінився.

При 2-му ступені зміщення кут нормалізувався до показників 0–3° у 7 пацієнтів (6 пацієнтів препубертатного періоду статевого розвитку та 1 пацієнт періоду індукції пубертату). У 12 пацієнтів (5 пацієнтів пре пубертатного періоду статевого розвитку та 7 пацієнтів періоду індукції пубертату) відбулося зменшення кута, але нормалізації не спостерігалося. У 9 пацієнтів (2 пацієнти періоду індукції пубертату та 7 пацієнтів пубертатного періоду статевого розвитку) кут не змінився.

При 3-му ступені зміщення кут зменшився у 10 пацієнтів (6 пацієнтів препубертатного періоду статевого розвитку та 4 пацієнти періоду індукції пубертату). У 7 пацієнтів (4 пацієнти періоду індукції пубертату та 3 пацієнти пубертатного періоду статевого розвитку).

Результати визначення розробленого нами кута для моніторингу ремоделяції епіфізарно-метафізарного переходу при обстеженні пацієнтів із юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки подано у табл. 2.

Проведено статистичний аналіз ремоделяції у 38 пацієнтів препубертатного періоду статевого розвитку та періоду індукції пубертату. Вихідні дані мали нормальний розподіл. Перевірку рівності середніх значень у двох вибірках (значення кута до та після ремоделяції) виконано діаграмою розмаху (графічний аналог t-критерію Стьюдента). Результати подано на рис. 3.

У той же час аналогічне дослідження у групі пацієнтів, які перебували у періоді пубертату, наведено на рис. 4.

Порівнюючи діаграми розмаху (графічний аналог t-критерію Стьюдента), констатуємо, що ремоделяція епіфізарно-метафізарного переходу у пацієнтів із ЮЕГСК відбувається у період препубертату та індукції пубертату.

Таким чином, аналізуючи отримані результати, ми встановили, що в групу ризику з розвитку синдрому ФАК потрапила більшість пацієнтів із ЮЕГСК, крім хворих із 1-м ступенем зміщення препубертатного періоду статевого розвитку.

Отже, алгоритмізована схема діагностики та прогнозування виникнення синдрому ФАК у пацієнтів із ЮЕГСК має такий вигляд (рис. 5).

Висновки

Згідно з розробленим нами прогностичним алгоритмом, ризик розвитку синдрому ФАК існує в усіх пацієнтів із ЮЕГСК, крім тих, які мають 1-й ступінь зміщення та перебувають у препубертатному періоді статевого розвитку, оскільки в них відбувається самостійне відновлення фізіологічного обрису епіфізарно-метафізарної ділянки. Найбільший ризик розвитку синдрому мають пацієнти з 3-м ступенем зміщення головки незалежно від періоду статевого розвитку та пацієнти в пубертатному періоді статевого розвитку незалежно від ступеня зміщення головки.


Bibliography

  1. Wenger D.R. Impingement and childhood hip disease / D.R. Wenger, S. Kishan, M.E. // Pring. J Pediatr. Orthop. B. — 2006. — № 15. — P. 233-243.
  2. Spencer S. Early results of treatment of hip impingement syndrome in slipped capital femoral epiphysis and pistol grip deformity of the femoral head-neck junction using the surgical dislocation technique / S. Spencer, M.B. Millis, Y.J. Kim // J. Pediatr. Orthop. — 2006. — № 26. — P. 281-285.
  3. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip / R. Ganz, J. Parvizi, M. Leunig [et al.] // Clin. Orthop. — 2003. — № 417. — P. 112-120.
  4. Narrow window of bone age in children with slipped capital femoral epiphyses / R.T. Loder, F.A. Farley, J.E. Herzenberg [et al.] // Journal of Pediatric Orthopaedics. — 1993. — № 13. — P. 290-293.
  5. Dawes B. Radiographic Assessment of Bone Remodelling in Slipped Upper Femoral Epiphyses Using Klein’s Line and the a Angle of Femoral-Acetabular Impingement: A Retrospective Review / B. Dawes, J.L. Jaremko, J. Balakumar // J. Pediatr. Orthop. — 2011. — № 31. — P. 153-158.
  6. Голюк Є.Л. Кут для оцінки та моніторингу ремоделяції епіфізано-метафізарного переходу при юнацькому епіфізеолізі головки стегнової кістки / Є.Л. Голюк, В.В. Філіпчук // Літопис травматології та ортопедії. — 2012. — № 1–2.
  7. Філіпчук В.В. Методика визначення скелетної зрілості за рентгенограмами таза та кульшових суглобів / В.В. Філіпчук, Н.О. Науменко, Є.JI. Голюк // Проблеми остеології. — 2005. — Т. 8, № 1–3. — С. 20-24.
  8. Голюк Є.Л. Диференційований підхід до профілактичного епіфізіодезу головки стегнової кістки при юнацькому епіфізеолізі головки стегнової кістки при юнацькому епіфізеолізі / Є.Л. Голюк, В.В. Філіпчук, М.І. Хархун // Збірник наукових праць НМАПО ім. П.Л. Шупика. — 2007. — Т. 4, № 16. — С. 247-256.

 


Back to issue