Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 14, №2, 2013

Back to issue

Хірургічне лікування деформації стегнової кістки за типом «палиці пастуха» при фіброзній дисплазії у дітей та підлітків

Authors: Гук Ю.М., Марциняк С.М., Зима А.М., Олійник Ю.В., ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ

Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У статті висвітлені сучасні науково-практичні позиції, що стосуються різних методик хірургічного лікування дифузійного ураження стегнової кістки при поліосальній формі фіброзної дисплазії у дітей і підлітків. Авторами проведений аналіз хірургічного лікування 29 пацієнтів при даній патології, описані методики лікувального й профілактичного остеосинтезу з використанням інтрамедулярних блокуючих конструкцій. Доведені доцільність і переваги використання інтрамедулярного армування для підвищення механічних характеристик ураженої кістки як із лікувальною, так і з профілактичною метою, а саме запобігання виникненню й корекції вже наявної деформації стегнової кістки за типом «палиці пастуха» .

В статье освещены современные научно-практические позиции, касающиеся различных методик хирургического лечения диффузного поражения бедренной кости при полиоссальной форме фиброзной дисплазии у детей и подростков. Авторами проведен анализ хирургического лечения 29 пациентов при данной патологии, описаны методики лечебного и профилактического остеосинтеза с использованием интрамедуллярных блокирующих конструкций. Доказаны целесообразность и преимущества использования интрамедуллярного армирования для повышения механических характеристик пораженной кости как с лечебной, так и с профилактической целью, а именно предупреждения возникновения и коррекции уже имеющейся деформации бедренной кости по типу «палки пастуха» .

The article deals with modern scientific and practical viewpoints concerning different methods of surgical treatment of diffuse affection of the femur in polyostotic fibrous dysplasia in children and adolescents. The authors carried out an analysis of surgical treatment of 29 patients with this pathology, techniques of therapeutical and preventive osteosynthesis with use of locking intramedullary nails were described. Advisability and advantages of the use of intramedullary nailing to improve mechanical properties of the affected bone with both therapeutic and preventive purpose, namely prevention of the so-called «shepher’s crook» deformity of the femur, when it already exists, and its correction.


Keywords

фіброзна дисплазія, інтрамедулярний блокуючий остеосинтез стегнової кістки.

фиброзная дисплазия, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез бедренной кости.

fibrous dysplasia, locked intramedullary nailing of the femur.

Вступ

На сьогодні однією з ключових проблем у лікуванні поліосальної форми фіброзної дисплазії (хвороба Брайцева — Ліхтенштейна) є ураження стегнової кістки [1]. Це пов’язано зі значним біомеханічним навантаженням останньої, особливо в ділянці дуги Адамса (проксимальній відділ стегнової кістки). Ембріональна остеобластична тканина, що становить основу фіброзних вогнищ, зменшує механічні можливості кістки, чим пояснюється виникнення багатоплощинних деформацій на протязі стегнової кістки та типової деформації в проксимальному відділі за типом «палиці пастуха». Формування саме такої деформації є результатом процесу ремоделювання кістки на тлі  мікропереломів  через диспластичну кістку [2].

Як свідчать літературні джерела, запропоновані раніше методи оперативного лікування фіброзної дисплазії (видалення осередків патологічно зміненої кісткової тканини, кісткова пластика дефекту авто- та алотрансплантатами), які були ефективними при лікуванні моноосальної форми, показали свою неспроможність при поліосальній формі [3, 8–10]. Невдачі пов’язувалися з резорбцією трансплантатів, що в подальшому приводило до рецидивів деформацій стегнової кістки та патологічних переломів [3, 6].

Застосування різнопланових коригуючих остеотомій стегнової кістки в поєднанні з металоостеосинтезом спицями Кіршнера, стержнями Богданова, ЦІТО та ін., дозволило запобігти рецидиву деформації та відмовитися від довготривалої іммобілізації кінцівки, але не привело до запобігання формуванню варусної деформації проксимального відділу стегна. Це спонукало науковців піти шляхом удосконалення металевих фіксаторів. Так, А.І. Снетков використовував масивні накісткові кутоподібні пластини для фіксації шийки та діафіза стегнової кістки в поєднанні з масивними кортикальними алотрансплантатами [4]. З часом з’являвся рецидив деформації, міграція гвинтів та пластини [5].

Т.Ф. Зубаїров запропонував використовувати для лікуванні поліосальної форми ФД стегнової кістки накісткові металоконструкції, що виготовлені зі сплаву нікеліду титану в поєднанні з кістковою алопластикою. Особливістю металевих накісткових фіксаторів є можливість зворотної деформації при навантаженні [6].

Наше повідомлення присвячене як лікуванню вказаного вище прояву хвороби Брайцева — Ліхтенштейна, так і його запобіганню.

Мета роботи — покращити результати хірургічного лікування хворих з поліосальною формою фіброзної дисплазії стегнової кістки при дифузному її ураженні.

Матеріал та методи дослідження

З 1992 по 2011 рр. у клініці травматології та ортопедії дитячого віку ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» знаходилися на обстеженні та лікуванні 29 пацієнтів із дифузним ураженням стегнової кістки. Вік хворих коливався від 5 до 18 років (середній вік — 15 років), з них 15 чоловічої статі та 14 — жіночої. Двобічне ураження констатовано у 13 пацієнтів. Поєднання ураження стегнової кістки та кісток гомілки — у 16 хворих.

Діагноз фіброзної дисплазії встановлювався на підставі клінічного, рентгенологічного та патоморфологічного обстеження.

З 1992 по 2004 рік прооперовано 17 пацієнтів, яким з приводу дифузного ураження стегнової кістки проводилась внутрішньокісткова резекція патологічного осередку з пластикою алотрансплантатами, кергапом або їх комбінацією в поєднанні з накістковим остеосинтезом прямими накладними пластинами super long та інтрамедулярним остеосинтезом стержнем Богданова.

З 2005 р. у 12 пацієнтів із дифузним ураженням ФД стегнової кістки при хірургічній корекції її деформації застосовувався інтрамедулярний блокуючий металоостеосинтез (БІОС). Первинний остеосинтез виконаний у 7 пацієнтів, реостеосинтез — у 5 пацієнтів (у зв’язку з рецидивом деформації стегнової кістки після металоостеосинтезу із застосуванням інших конструкцій). У 5 хворих із загрозою формування деформації проксимального відділу стегнової кістки у вигляді «палиці пастуха» виконаний профілактичний БІОС.

Результати та обговорення

За нашими спостереженнями, активна тактика у вигляді резекції патологічного осередку в поєднанні з металоостеосинтезом стабілізує розвиток деформації, проте з ростом пацієнта знову виникає загроза патологічного перелому з подальшим формуванням деформації проксимального відділу стегнової кістки за типом «палиці пастуха». Проведений нами ретроспективний аналіз методів хірургічного лікування таких хворих у нашій клініці свідчить, що застосування уже відомих та апробованих методик оперативного втручання, а саме внутрішньокісткової резекції патологічного осередку з пластикою алотрансплантатами, кергапом або їх комбінацією в поєднанні із накістковим остеосинтезом прямими накладними пластинами super long, не є ефективним. Відмічено значний відсоток ускладнень та незадовільних результатів, що обумовлено, на наш погляд, значним скелетуванням кістки та можливою кровотечею під час оперативного втручання, тривалою перебудовою трансплантатів (алокістка, кергап) із неадекватним відновленням опороспроможності кінцівки, рецидивом вогнищ ФД, міграцією гвинтів та металевих конструкцій, сповільненою консолідацією, довготривалим застосуванням гіпсової іммобілізації стегнової кістки, розвитком контрактур [7].

Усе вищевикладене спонукало нас до застосування новітніх методик при поліосальній формі та дифузному ураженні ФД стегнової кістки, а саме методики БІОС.

Нами вперше в Україні методика БІОС застосована як лікувальна (для корекції деформації проксимального відділу стегнової кістки типу «палиці пастуха» та багатоплощинної деформації стегнової кістки на значній ділянці) та як профілактична (з метою запобігання виникненню багатоплощинних деформацій та патологічних переломів стегнової кістки при дифузному її ураженні ФД).

Результати лікування хворих при дифузному ураженні ФД стегнової кістки за методикою БІОС прослідковано у 12 хворих у термін від 6 міс. до 6 років. У післяопераційному періоді усі хворі вертикалізовані на 2-гу — 3-тю добу після операції, хода на милицях без навантаження на кінцівку почата з 3–5-ї доби (після зменшення больового синдрому). Через 2–3 тижні, враховуючи стабільність застосованої металоконструкції, яка унеможливлює міграцію стержня, продовжена ходьба на милицях із дозованим навантаженням на оперовану кінцівку. Повне навантаження дозволялось після рентгенологічного підтвердження первинного зрощення. За нашими спостереженнями, зрощення патологічних переломів та на рівні остеотомій (лікувальний БІОС) відбулося у всіх випадках у термін від 3 до 9 міс. (залежно від віку пацієнта). Нагноєння післяопераційної рани та/або міграції стержнів не спостерігалися. У 4 випадках (з локалізацією вогнищ ФД також і в шийці стегна) з ростом пацієнта виникла загроза патологічного перелому, у зв’язку з чим проводилася заміна проксимальних гвинтів на довші.

Встановлені такі переваги інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу над традиційним остеосинтезом накладними пластинами чи інтрамедулярним остеосинтезом стержнями без блокування: невеликі хірургічні доступи, відсутність міграції гвинтів чи стержня, зменшення травматичності оперативних втручань і інтраопераційної кровотечі (мінімальна травма м’яких тканин та окістя), відсутність необхідності додаткової гіпсової іммобілізації та більш швидке відновлення функції опори та ходи.

На наш погляд, до вищевикладених переваг застосування інтрамедулярного блокуючого реконструктивного стержня при лікуванні дифузного ураження ФД слід також зарахувати біомеханічні особливості остеосинтезу, а саме: вкорочення плеча важеля нейтралізує сили зрізування, тим самим нівелюючи тенденцію фіксатора до міграції чи виривання реконструктивних гвинтів.

Наводимо клінічний приклад застосування профілактичного та лікувального інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу стержнем (БІОС при тотальному ураженні стегнової кістки профілактичний справа (локалізація патологічних вогнищ ФД на рівні проксимального відділу та на протязі діафіза стегна: відсутність деформації правого стегна та збереження ШДК 128°) та лікувальний зліва (варусна деформація лівого стегна за типом «пальці пастуха», ШДК 100°, загроза патологічного перелому лівого стегна) (рис. 1).

Висновки

1. Використання інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу стегнової кістки при поліосальній формі ФД та дифузному її ураженні (лікувальний остеосинтез із метою корекції вже існуючої деформації стегнової кістки (за типом «палиці пастуха») і профілактичний остеосинтез із метою запобігання виникненню деформацій та патологічних переломів) є перспективним методом лікування.

2. Малотравматичність методу та біомеханічна його обґрунтованість дозволили досягти оптимальних результатів лікування в короткий термін спостереження.


Bibliography

  1. Stanton R.P. The surgical management of fibrous dysplasia of bone / E. Ippolito, D. Springfield, L. Lindaman, S.Wientroub, A. Leet // Orphanet J. Rare Dis. — 2012. — 7.
  2. Herring J.A. Tachdjin’s Pediatric Orthopaedics. — Dallas. Texas. — 2008. — P. 2198-2201.
  3. Stephenson R.B. Fibrous dysplasia: an analysis of options for treatment / R.B. Stephenson, M.D. London, F.M. Hankin, H.J. Kaufer // J. Bone Joint Surg. — 1987. — Vol. 69A. — P. 400-409.
  4. Снетков А.И. Оперативное лечение полиоссальной формы фиброзной остеодисплазии у детей и подростков / А.И. Снетков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1988. — № 6. — С. 85-89.
  5. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых // С.Т. Зацепин. — М.: Медицина, 2001 — 512 с.
  6. Зубаиров Т.Ф. Травматология и ортопедия России. — 2008. — № 2 (48). — С. 25-31.
  7. Крисюк А.П., Лучко Р.В., Гук Ю.М. Застосування керамічного гідроксиапатиту в дитячій та підлітковій ортопедії // Ортопедія, травматологія та протезування. — 1998. — № 3. — С. 31-33.
  8. DiCaprio M.R., Enneking W.F. Fibrous dysplasia. Pathophysiology, evaluation, and treatment // J. Bone Joint. Surg. Am. — 2005. — 87. — 1848-1864.
  9. Enneking W.F., Gearen P.F. Fibrous dysplasia of the femoral neck. Treatment by cortical bone-grafting // J. Bone Joint. Surg. Am. — 1986. — 68. — 1415-1422.
  10. Stanton R.P., Diamond L. Surgical management of fibrous dysplasia in McCune-Albright syndrome // Pediatr. Endocrinol. Rev. — 2007. — 4(Suppl. 4). — 446-452.

Similar articles

Перший досвід застосування системи charfix для лікування тотальних уражень стегнової кістки при фіброзній дисплазії
Authors: А.П. Крись-Пугач, Ю.М. Гук, С.М. Марциняк - Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, Україна
"Тrauma" Том 11, №2, 2010
Date: 2011.08.29
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Біомеханічний аналіз надійності фіксації проксимального відділу стегнової кістки при фіброзній дисплазії в умовах остеосинтезу різними типами фіксаторів (експериментальне дослідження)
Authors: Лазарев І.А. - ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ; Шидловський М.С. - Національний технічний університет України «Київський політехнічний інститут»; Гук Ю.М., Олійник Ю.В., Чеверда А.І. - ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ
"Тrauma" Том 16, №5, 2015
Date: 2015.12.16
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
McCune-Albright-Braytsev syndrome: literature review and clinical case
Authors: Сорокман Т.В., Макарова О.В., Попелюк Н.О.
ВДНЗ України «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Україна

International journal of endocrinology Том 15, №1, 2019
Date: 2019.04.11
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual

Back to issue