Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 3 (46) 2013

Back to issue

Рациональная антибактериальная терапия — условие эффективности лечения острого среднего отита у детей раннего возраста

Authors: Юлиш Е.И.1, Чернышева О.Е.1, Кривущев Б.И.1, Глинская Е.В.2, 1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, 2 Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака, г. Донецк

Categories: Pediatrics/Neonatology, Antibacterial therapy, Otorhinolaryngology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В работе представлены современные подходы к показаниям и проведению рациональной антибактериальной терапии острого среднего отита у детей.

У роботі наведено сучасні підходи до показань та проведення раціональної антибактеріальної терапії гострого середнього отиту в дітей.

The paper presents the current approaches to the indications and carrying out rational antibiotic treatment of acute otitis media in children.


Keywords

острый средний отит, дети, антибиотики.

гострий середній отит, діти, антибіотики.

acute otitis media, children, antibiotics.

Острый средний отит (ОСО) — острое воспаление слизистой оболочки полости среднего уха, является одним из самых часто встречающихся заболеваний у детей раннего и среднего возраста и по числу осложнений занимает второе место среди заболеваний лор­органов [1]. К сожалению, у 30 % детей заболевание приобретает затяжное течение со склонностью к рецидивированию [2]. Распространенность ОСО у детей первых трех лет жизни колеблется от 22 до 74 %, а на первом году им болеет не менее двух третей детской популяции. Так, к 3 годам жизни 90 % детей переносят это заболевание как минимум один раз, а у 50 % отмечается несколько его эпизодов [3, 4]. Заболевание ОСО не только чревато высокой частотой серьезных непосредственных ­осложнений с вероятным поражением оболочек мозга, но и является возможной причиной нарушений слуховой функции, способствует развитию тугоухости с последующим снижением восприятия и развития речи [5]. Экономические затраты на лечение больных с ОСО составляют более 5 млрд долларов в год — в США на антибиотики амбулаторным больным выписывается около 20 млн рецептов [6, 7].

Острый средний отит проявляется одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, у маленьких детей — отказ от груди, понос, тошнота). При типичном остром среднем отите воспалительный процесс в полостях среднего уха не выходит за рамки выстилающей их слизистой оболочки. Отражающая этот процесс патологоанатомическая картина достаточно типична и характеризуется отеком, капиллярной гиперемией и лейкоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки, особенно ее субэпителиального слоя. В эпителиальном, покровном слое отмечается некоторое увеличение числа продуцирующих слизь бокаловидных клеток, поэтому в экссудате, образующемся при остром воспалении среднего уха, всегда есть та или иная примесь слизи. В совокупности указанные изменения приводят к выраженной гиперплазии слизистой оболочки среднего уха, особенно в барабанной полости, где ее толщина способна увеличиваться в 30 раз и более. Происходит накопление экссудата, который поначалу может быть серозным, затем серомукозным и далее — мукозно­гнойным и гнойным. Слуховые косточки, которые оказываются погруженными в утолщенную слизистую оболочку барабанной полости и скопившийся в ней экссудат, в значительной степени теряют свою подвижность, что вместе с тугоподвижностью воспалительно­измененной барабанной перепонки обусловливает существенное ухудшение слуховой функции. При увеличении количества экссудата в среднем ухе давление, оказываемое им на барабанную перепонку, повышается, и это приводит к нарушению микроциркуляции, трофическим и некротическим изменениям барабанной перепонки, следствием которых является перфорация и появление трансмеатальной отореи [8]. Недостаточная эвакуация содержимого барабанной полости может привести к образованию спаек, рубцов, петрификатов в барабанной перепонке. Такой исход в адгезивный (слипчивый) средний отит является следствием недостаточного внимания к восстановлению функции слуховой трубы [9].

Высокая заболеваемость отитами у детей раннего возраста во многом обусловлена возрастными анатомо­физиологическими особенностями строения среднего уха. Так, евстахиева труба у них в 2 раза короче и шире, чем у взрослых, расположена более горизонтально — почти прямая, не имеет изгибов, устье ее постоянно зияет, глоточное отверстие находится на уровне твердого неба, в связи с чем возможно свободное попадание слизи из полости носа и носоглотки, а также пищевых масс при срыгивании и рвоте. В полостях среднего уха у детей находится еще нерезорбированная миксоидная ткань; глоточная миндалина у них больших размеров, склонная к повторным воспалительным процессам и нередко прикрывает устья слуховых труб.

Цилиндрический эпителий слуховой трубы еще недостаточно развит, при воспалительном процессе быстрее нарушаются его функции, что в сочетании с развитием аденоидных вегетаций способствует застою секрета в барабанной полости на фоне слабой эвакуаторной способности. Несформированный иммунитет у детей раннего возраста может приводить к реактивному и часто осложненному течению ОСО — увеличивается риск развития внутричерепных осложнений из­за незаращения каменисто­чешуйчатой щели височной кости, через которую инфекция может проникать в полость черепа, поражая мозговые структуры.

К факторам риска, способствующим развитию ОСО, относят:

— переохлаждение, особенно в осенне­зимний период;

— загрязнение окружающей среды, в частности, табачным дымом;

— посещение ребенком организованных детских коллективов;

— использование бутылочек с сосками при кормлении;

— аллергию;

— синдром Дауна, расщелину твердого неба, синдром Картагенера, ВИЧ­инфекцию, другие иммунодефицитные состояния;

— возможно, наличие избыточной массы тела [10].

Чаще ОСО развивается на фоне острого респираторного заболевания. Считается, что у каждого четвертого ребенка, пораженного вирусной инфекцией, при более тщательном осмотре выявляют отит с быстрым присоединением бактериальной инфекции [11, 12]. Обычно микроорганизмы проникают в среднее ухо тубарным путем, т.е. через слуховую трубу.

Диагноз ОСО должен базироваться на следующих критериях:

1) анамнестические данные об остром, внезапном появлении симптомов заболевания;

2) наличие изменений барабанной перепонки, выявленных при отоскопии:

— выбухание барабанной перепонки;

— ограничение или отсутствие ее подвижности при пневматической отоскопии;

— наличие уровня жидкости позади перепонки;

— эритема;

— оторея;

3) наличие общих симптомов воспаления среднего уха:

— оталгия;

— общая температурная реакция;

— изменения в общем анализе крови воспалительного характера.

Основная жалоба при ОСО — боль в ухе, которая сопровождается снижением слуха. Однако у маленьких, особенно у грудных детей болезненность может имитировать испуг, плач, поэтому пальпацию козелка — надавливание на него необходимо проводить осторожно, теплыми руками. Для повышения достоверности этот тест лучше выполнять, когда ребенок спит.

Для оценки состояния барабанной перепонки и определения наличия жидкости в среднем ухе используют отоскопию, которая позволяет врачу хорошо рассмотреть ушной канал и барабанную перепонку. При отоскопии исследуется цвет перепонки (в норме перламутрово­серый), ее положение (втянута, выбухает). Определение подвижности барабанной перепонки и обнаружение жидкости в среднем ухе улучшается при использовании пневматической отоскопии, являющейся в странах Европы обязательным методом диагностики заболевания.

Этиология ОСО у детей во многом зависит от возраста ребенка. Часто ОСО у детей является бактериальным осложнением ОРВИ — в 20 % случаев. Полость среднего уха (барабанная полость) расположена внутри височной кости, она отделена от наружного слухового прохода барабанной перепонкой и соединена с носовыми ходами евстахиевой трубой. В норме барабанная полость практически стерильна. Исследование экссудата из полостей среднего уха у новорожденного показало значимость грамотрицательной флоры в развитии заболевания — энтерококков в сочетании с бактериями семейства кишечных (Enterococcus spp., E.coli, K.pneumoniae, P.мirabilis), выделяемыми у половины больных [13]. Бактериальными возбудителями ОСО у детей первых трех лет, по данным автора, преимущественно являются стрептококки, чаще S.pneumoniae — до 55 %, и в меньшей степени стафилококки [14, 15]. Кроме того, в этиологии воспалительных заболеваний среднего уха в последнее время уделяется внимание таким возбудителям, как H.influenzae, E.coli, M.catarrhalis и др. Причем в большинстве случаев преобладает мономикробная микрофлора — она выделяется в 66,0 % случаев.

По данным многолетних наблюдений зарубежных исследователей, ведущими бактериальными возбудителями острого отита являются Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenzae, определенную роль также играет Streptococcus pyogenes. Результаты подтверждены в одной из объемных по числу случаев работ по исследованию этиологии острого отита методом микротимпаноцентеза у детей до 2­летнего возраста: бактериальные патогены были выявлены в 80 % случаев: Streptococcus pneumoniae — в 46 %, Haemophilus influenzae — в 34 %, Streptococcus pyogenes — в 10 %, грамотрицательные энтеробактерии — в 7 %, Moraxella catarrhalis — в 2 %, Enterococcus faecalis — в 1 % [15]. Практически единственным источником инфицирования барабанной полости служат микроорганизмы, колонизующие носоглотку. Перечисленные выше патогены отличаются повышенной вирулентностью по сравнению с другими микроорганизмами из состава микрофлоры носоглотки и гораздо чаще встречаются у детей, с чем и связана более высокая частота ОСО в этой возрастной группе.

Лечение острого среднего отита должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие. Обязательным является лечение сопутствующего ринита или риносинусита. Препараты, вводимые в слуховой проход, должны быть комбинированными и обладать противовоспалительным действием, противобактериальным и противогрибковым, антиаллергическим и обезболивающим эффектами.

Среди вопросов, остающихся дискуссионными в лечении ОСО у детей, главным является раннее назначение антибактериальной терапии. Противники данного подхода основываются на преобладании вирусной этиологии заболевания и отсутствии показаний к назначению антимикробной терапии у большинства детей с ОСО; кроме того, частота побочных эффектов при данном методе лечения заболевания увеличивается почти в 2 раза [16]. Примерно у 20 % пациентов с пневмококковым и у 50 % с гемофильным ОСО наблюдается положительная клиническая динамика и эрадикация возбудителя из среднего уха без применения антибиотиков.

С другой стороны, большинство клиницистов указывают на необходимость назначения антибиотиков сразу же с момента установления диагноза — отмечается увеличение частоты гнойных осложнений, обычно острого мастоидита, при отсутствии антибиотикотерапии ОСО. Сторонники данного подхода считают, что чем раньше будут назначены антибиотики, тем быстрее удастся купировать клинические симптомы заболевания и экссудат среднего уха станет стерильным [17]. В руководстве по диагностике и лечению ОСО указано: дети до 2 лет являются группой риска по развитию осложнений, что требует от врача не прибегать к наблюдательной тактике при подтвержденном диагнозе острого среднего отита (катарального или гнойного) [12]. Выжидательная тактика при остром среднем отите не оправдана у детей до 2­летнего возраста [18, 19], так как в 35 % случаев в течение 6 месяцев после перенесенного ОСО у пациентов, не получивших антибактериальную терапию, наблюдаются рецидивы среднего отита с перфорацией вследствие того, что в 70 % случаев воспаление среднего уха связано с бактериальной инфекцией (гиперемия и выбухание барабанной перепонки — характерные признаки бактериального ОСО), а также в связи с длительной дисфункцией воспаленной евстахиевой трубы — у детей младше 2 лет ее малый калибр и горизонтальное расположение обусловливают снижение физиологических механизмов очистки, вентиляции и защиты среднего уха.

Анализ, проведенный некоторыми исследователями, свидетельствует, что раннее применение антибиотиков оказывает только благоприятное влияние на течение острого воспалительного заболевания среднего уха у детей: вероятность развития контралатерального отита и перфорации барабанной перепонки уменьшается на 43 % [20]. Особая настороженность должна быть проявлена в отношении часто болеющих детей.

При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания антибиотики применяют почти всегда. У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38 °С в течение суток можно ограничиться только симптоматической терапией. Однако при отсутствии положительной динамики симптомов заболевания в течение 24 часов необходимо начинать антибактериальную терапию. Этим больным, а также во всех случаях выраженного болевого синдрома и при фебрильной лихорадке продолжительностью более 24–48 часов желательно назначение системной антибактериальной терапии.

Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии и Американской академии семейного врача по ведению острого среднего отита, критерием для назначения антибактериальной терапии детям с ОСО является возраст детей [12]:

— детям первого полугодия жизни антибиотик при отите назначается даже в том случае, если диагноз сомнителен;

— в возрасте от 6 мес. до 2 лет антибиотик назначается всем детям, у которых диагноз очевиден, а в случае сомнительного диагноза антибактериальная терапия используется при тяжелом течении, в остальных ситуациях (легкое и среднетяжелое течение при сомнительном диагнозе) показано наблюдение в течение 48–72 ч;

— в возрасте 2 лет и старше сомнительный диагноз допускает наблюдение в течение 48–72 ч, при очевидном диагнозе острого среднего отита антибиотик однозначно показан при тяжелой форме, а при легкой и среднетяжелой возможна выжидательная тактика и наблюдение в течение 48–72 ч.

Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО и их чувствительность к антибиотикам. Препаратом первого выбора, стартовым, при впервые возникшем ОСО или у детей, не получавших антибиотики в течение предыдущего месяца, с учетом типичных возбудителей является амоксициллин, к которому сегодня чувствительны почти 97 % стрептококков и стафилококков [21]. Следует помнить, что около 50 % S.pneumoniae являются пенициллин­нечувствительными, поэтому доза антибиотика первой линии амоксициллина в современных рекомендациях повышена с 40 до 80–100 мг/кг/сут.

Альтернативными противомикробными средствами, в частности при аллергии на b­лактамы, являются современные макролиды . При ОСО у детей, получавших антибиотики в течение предыдущего месяца, у часто болеющих детей, при неэффективности амоксициллина после 3 дней приема показаны препараты второй линии — защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II–III генерации. При легком и среднетяжелом течении ОСО лечение проводится только пероральными препаратами в течение 5–7 дней.

Хотя парентеральные антибиотики, например цефтриаксон, не рекомендованы для рутинной терапии ОСО, они могут быть использованы в случаях невозможности перорального лечения, например при рвоте. При тяжелом течении ОСО уже в качестве стартовых применяют защищенные аминопенициллины или цефалоспорины.

У детей, получающих антибиотик первой линии, при неэффективности проведенной стартовой терапии через 48–72 ч следует провести повторное обследование с целью подтвердить правильность диагноза ОСО и изменить схему антимикробной терапии, выбор которой зависит от тяжести течения ОСО.

Эффективность антибактериальной терапии острого отита аминопенициллинами является предметом многолетних интенсивных исследований, которые суммированы в ряде метаанализов и систематических обзоров. Важнейшими среди них являются метаанализы: R. Rosenfeld и соавт. [20, 22], A. Kozyrskyj и соавт. [23], С. Del Mar и соавт., [16], Кокрейновский обзор P. Glasziou и соавт. [24], а также отчет Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения США (Agency for Healthcare Research and Quality — AHRQ) M. Marcy и соавт. [25].

Таким образом, ведущим методом в лечении острого среднего отита у детей раннего возраста является антибактериальная терапия, а препаратом выбора в большинстве случаев — амоксициллин. В последние годы, благодаря инновационной технологии, в основе которой лежит равномерная дисперсия частиц по новой технологии «Солютаб», была создана лекарственная форма диспергируемых таблеток амоксициллина — Флемоксин Солютаб. Солютаб — это особая технология производства препарата, при которой каждая таблетка состоит из отдельных микрогранул, заключенных в наполнитель. Под воздействием любой жидкости таблетка начинает распадаться на микрогранулы, которые становятся проницаемыми только при воздействии бикарбонатов в кишечнике. Таким образом, действующее вещество высвобождается в зоне максимального всасывания. Это, в свою очередь, обеспечивает более равномерное и максимально полное всасывание активных компонентов препаратов, произведенных по указанной технологии, по сравнению с аналогами. Форма Солютаб также обеспечивает минимальную остаточную концентрацию действующего вещества в кишечнике, что гарантирует как предсказуемую эффективность, так и благоприятный профиль безопасности вследствие минимального влияния препарата на микрофлору кишечника и минимального раздражающего действия. Форма диспергируемых таблеток Солютаб позволяет выбрать удобный для каждого пациента способ приема (их можно принимать целиком либо растворять в воде с образованием сиропа или суспензии с приятным вкусом), обеспечивает наиболее высокую биодоступность среди аналогов, выпускающихся в твердой лекарственной форме, диспергируемые таблетки гораздо проще суспензий в приготовлении и хранении.

Согласно данным профессора В.В. Бережного и соавт., при лечении ОСО у детей наиболее выраженная положительная динамика (в среднем на 3 дня быстрее в сравнении с другими аминопенициллинами) прослеживалась в группе детей, которые получали Флемоксин Солютаб [26].

Флемоксин Солютаб назначается в виде растворимых таблеток, преимущественно в средней возрастной дозе — 40 мг/кг/сут в 2 приема. Детям до года — 250 мг/сут (по 1 таблетке 125 мг 2 раза); от 1 года до 4 лет — 375 мг/сут в 3 приема (по 1 таблетке 125 мг 3 раза); с 4 до 7 лет — 500 мг/сут в 2 приема (1 таблетка 250 мг 2 раза ); с 7 до 12 лет — 750 мг/сут в 3 приема (1 таблетка 250 мг 3 раза); старше 12 лет — 1000 мг/сут в 2 приема (по 500 мг 2 раза).

Таким образом, антибактериальный препарат Флемоксин Солютаб (амоксициллин тригидрат) высокоэффективен в лечении острых инфекций респираторного тракта у детей различного возраста, обладает хорошей переносимостью и минимумом побочных эффектов. При амбулаторном лечении детей с острым средним отитом препарат предпочтителен как антибактериальное средство первой линии и может быть рекомендован для лечения детей различного возраста, в том числе первых лет жизни.


Bibliography

1. Клейн Дж. Терапия острого среднего отита в эру изменения чувствительности к антибактериальным препаратам // Новости МСРПА. — 1999. — Вып. 2.

2. Sato К. et al. Evalution of mastoidair cell system by three­dimensional reconstruction using sagittal topography of the temporal bone // Aur. Nas., Lar. — 1997. — V. 24, № 1. — P. 47­51.

3. Крючко Т.А., Шпехт Т.В., Ткаченко О.Я. Острый средний отит у детей: современный взгляд на проблему // Здоровье ребенка. — 2010. — № 2. — С. 23­26.

4. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Острый средний затянувшийся и рецидивирующий средний отиты у детей // Медицинская панорама: научно­практический журнал для врачей и деловых кругов медицины / ООО «Медицинская панорама». — 2005. — № 1. — С. 19­21.

5. Бохон В.Ф. Особенности течения отитов стафилококковой этиологии у детей // Патология органа слуха у детей / Ленингр. педиатрич. мед. ин­т.; Под ред. М.Я. Козлова. — Л., 1976. — С. 31­35.

6. Cherry D.K., Woodwell D.A. National ambulatory medical care survey: 2000 summary // Adv Data. — 2002. — 328. — 1­32.

7. McCaig L.F., Besser R.E., Hughes J.M. Trends in antimicrobial prescribing rates for children and adolescents // JAMA. — 2002. — 287. — 3096­102.

8. Зайцева О.В. Антимикробная терапия острого среднего отита в педиатрической практике // Лечащий врач. — 2009. — № 6.

9. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th Edition. By American Academy of Pediatrics, Larry K. Pickering (Editor), 2006.

10. Кривопустов С.П. Острый средний отит у детей: взгляд педиатра на проблему // Дитячий лікар. — 2010. — № 1. — С. 12­18.

11. Siegel R.M., Kiely M., Bien J.P. et al. Treatment of otitis media with observation and a safety­net antibiotic prescription // Pediatrics. — 2003. — 112.

12. American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians; Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media // Pediatrics.— 2004. — 113. — 1451–65.

13. Самсыгина Г.А., Минасян В.С. Острый средний отит у детей: принципы диагностики и антибактериальной терапии // Consilium medicum. Педиатрия. — 2007. — Т. 09, № 1.

14. Страчунский Л.С., Богомильский А.Н. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей // Детский доктор. — 2000. — № 2. — С. 32­33.

15. Turner D., Leibovitz E., Aran A. et al. Acute otitis media in infants younger than two months of age: microbiology, clinical presentation and therapeutic approach // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2002. — 21 (7). — 669­74.

16. Del Mar C., Glazzicu P., Haiem M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? // BMJ. — 1997. — 314. — 1526­9.

17. Nelson Textbook of Pediatrics. Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton, 18th edition. — Saunders, 2007.

18. Lucien Corbeel. What is new in otitis media? // Eur. J. Pediatr. — 2007. — 166. — 511–519.

19. Hoberman A., Dagan R., Leibovitz E. et al. Large dosage amoxicillin/clavulanate, compared with azithromycin, for the treatment of bacterial acute otitis media in children // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2005. — 24(6). — 525­532.

20. Rosenfeld R.M. et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalisis of 5400 children from thirty­three randomized trials // J. Pediatr. — 1994. — 124. — 335­367.

21. Dagan R., Hoberman A., Johnson C. et al. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin/clavulanate in children with acute otitis media // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2001. — 20(9). — 829­837.

22. Rosenfeld R.M. What to expect from medical therapy // Rosenfeld R.M., Bluestone C.D., eds. Evidence­based otitis media. — Saint Louis, BC: Decker Inc., 1999. — 179­205.

23. Kozyrskyj A.L., Hildes­Ripstein G.E., Longstaffe S.E.A. et al. Treatment of acute otitis media with a shortened course of antibiotics: A meta­analysis // JAMA. — 1998. — 279 (21). — 1736­42.

24. Glasziou P.P., Del Mar C.B., Hayem M., Sanders S.L. Antibiotics for acute otitis media in children (Cochrane Review) // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — 4. — CD000219.

25. Marcy M., Takata G., Shekelle P. et al. Management of Acute Otitis Media. Evidence Report / Technology Assessment No. 15 (Prepared by the Southern California Evidence­based Practice Center under Contract No. 290­97­0001). AHRQ Publication No. 01­E010. — Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. May 2001.

26. Бережной В.В., Орлюк И.Б., Козачук В.Г., Аносова Л.Г., Гилевич Ю.Л. Опыт применения антибиотика Флемоксин Солютаб в амбулаторном лечении детей с инфекциями ЛОР­органов и бронхо­легочной системы // Здоров’я України. — 2003. — № 70.

Similar articles

Authors: Крючко Т.А., Шпехт Т.В., Ткаченко О.Я., ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава
"Child`s Health" 2 (23) 2010
Date: 2010.08.10
Categories: Pediatrics/Neonatology
Диагностика и лечение аллергического отита
Authors: Зайков С.В. - д.м.н., профессор, Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова; Винницкая центральная районная клиническая больница; Скичко С.В. - врач-отоларинголог Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова; Винницкая центральная районная клиническая больница;
"News of medicine and pharmacy" Аллергология и пульмонология (492) 2014 (тематический номер)
Date: 2014.03.07
Categories: Allergology, Pulmonology
Sections: Specialist manual

Back to issue