Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Pain. Joints. Spine." 2 (10) 2013

Back to issue

О нестабильности эндопротезов плечевого сустава у пациентов с застарелой травмой, осложненной повреждением нервных стволов

Authors: Гюльназарова С.В., Зубарева Т.В., Мамаев В.И. - ФГБУ «Уральский НИИТО им. В.Д. Чаклина», г. Екатеринбург, Россия

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Представлен способ прогнозирования нестабильности гемипротезов плечевого сустава у больных с несращениями, неправильно сросшимися переломами и переломовывихами проксимального отдела плечевой кости. Способ достаточно прост, основан на данных электронейромиографии, позволяет на дооперационном этапе предсказать нестабильность плечевого гемипротеза.

Наведений спосіб прогнозування нестабільності геміпротезів плечового суглоба у хворих із незрощеннями, переломами, що неправильно зрослися, й переломовивихами проксимального відділу плечової кістки. Спосіб достатньо простий, заснований на даних електронейроміографії, дозволяє на доопераційному етапі передбачити нестабільність плечового геміпротезу.

The authors present the prognosis method of instability at shoulder hemiprostheses in patients with nonunion, malunion and fracture-dislocations of the proximal humerus. The technique is rather simple, based on the classic electroneuromyography parameters.


Keywords

гемипротез, плечевой сустав, нестабильность, застарелый перелом, электронейромиография.

геміпротез, плечовий суглоб, нестабільність, застарілий перелом, електронейроміографія.

hemiprosthesis, shoulder joint, instability, old fracture, electroneuromyography.

Эндопротезирование плечевого сустава (ПС) активно применяется в лечении его заболеваний и повреждений. При переломах, как правило, используется вариант гемиартропластики ПС. Однако у пациентов с застарелой травмой (несросшимися, неправильно сросшимися переломами, ложными суставами, переломовывихами) проксимального отдела плечевой кости (ПОПК) результаты протезирования значительно хуже, чем при свежих переломах данной области [1–3, 6]. В отдаленный период после травмы это связано с тяжелыми нарушениями анатомии ПС, обширным рубцеванием окружающих его тканей, несостоятельностью вращательной манжеты плеча, выраженной мышечной дисфункцией [1, 3, 5, 7, 9]. Из осложнений гемиартропластики ПС в отдаленные после операции сроки у части больных отмечают формирование нестабильности гемипротеза [4, 8, 10]. Так, у пациентов с остеоартрозами миграцию головки протеза через 2 года и более после операции выявили I.A. Trail, D. Nuttall [10]. Они сообщили о верхней миграции головки протеза у 28 % оперированных больных и медиальном смещении ее у 16 %. По мнению L. Favard с соавторами [4], гемипротезам ПС независимо от их конструкции в принципе присуща миграция головки в передневерхнем направлении. В доступной литературе авторам не удалось обнаружить какие-либо показатели, объективно характеризующие состояние поврежденной конечности, которые можно было бы использовать для дооперационного протезирования нестабильности однополюсного протеза ПС.

Цель исследования — разработать прогностический критерий возможной нестабильности гемипротеза ПС у пациентов с застарелыми переломами, переломовывихами, ложными суставами ПОПК.

Материалы и методы

Проведено обследование и хирургическое лечение 22 пациентов с застарелыми переломами и переломовывихами ПОПК, которым была выполнена гемиартропластика ПС протезом Articula (Mathys LTD Bettlach, Switzerland). Все пациенты до операции были обследованы комплексно с помощью клинических и рентгенологических методов, мультиспиральной компьютерной томо­графии, в ряде случаев выполняли магнитно-резонансную томографию ПС; также всем больным проводили электронейромиографию (ЭНМГ) обеих верхних конечностей с определением функционального состояния конечных ветвей плечевого сплетения. Проведена стимуляционная ЭНМГ периферических нервов: n.suprascapularis, n.axillaris, n.musculocutaneus, n.radialis в точке Эрба. Проанализированы параметры ЭНМГ: концевые латентности, амплитуда и площадь М-ответов. Рассчитано снижение М-ответа в процентах относительно индивидуальной нормы от интактной стороны. ЭНМГ-исследование было выполнено на аппарате «Нейромиан» (фирма «Медиком», Таганрог). Статистическая обработка результатов сделана в программе Excel с использованием критерия Стьюдента.

Пациентов наблюдали и обследовали в динамике в течение 3 лет после операции. Изучение результатов гемиартропластики (n = 22) в отдаленные сроки показало, что у 13 пациентов гемипротезы ПС были стабильными (группа СЭП), а у 9 — нестабильными (группа НЭП). Группы были сопоставимы по возрасту, давности травмы. В группе СЭП средний возраст больных составил 51 год, давность перелома — 3,9 месяца, в группе НЭП — соответственно 56 лет и 4,1 месяца.

Результаты

До операции эндопротезирования (ЭП) плечевого сустава в обеих анализируемых группах пациентов было исследовано состояние периферических нервов плечевого сплетения на поврежденной и интактной конечностях. Концевые латентности во всех случаях находились в границах нормы, поэтому не были взяты в качестве маркера данной патологии. Проанализированы значения амплитуды (мВ) и площади (мВ•с) М-ответов, изученных нервов, результаты обеих групп сравнивали. Данные представлены в табл. 1 и 2.

В обеих группах пациентов до операции ЭП были численно определены нейропатии каждого нерва в процентах как отклонения от М-ответа на интактной конечности, которые были приняты за 100 % (рис. 1).

На рис. 1 показано, что наиболее выраженные и практически одинаковые нейропатии отмечены по n.axillaris в обеих группах: группа СЭП — 43 %, группа НЭП — 46 % от значений на интактной стороне, соответствующих индивидуальной норме. Частота нейропатий n.radialis в точке Эрба в обеих группах также оказалась одинаковой, но была менее выраженной и составила 55 %. При стимуляции n.suprascapularis в обеих группах были отмечены небольшие отклонения от нормы (79 и 85 %), которые относятся к незначительным аксонопатиям. Следовательно, еще до операции у пациентов обеих групп была отмечена значительная нейропатия n.axillaris и умеренная — n.radialis в точке Эрба. Сравнивая результаты ЭНМГ n.musculocutaneus, надо отметить, что в группе НЭП нейропатия оказалась достоверно более выраженной (47 %), чем в группе СЭП (61 %).

Таким образом, анализ дооперационных ЭНМГ-данных показал, что у всех пациентов с застарелыми переломами ПОПК имелись сопутствующие нейропатии изученных нервов, однако выраженность их дисфункции оказалась различной. Так, была установлена наибольшая недостаточность функции кожно-мышечного нерва на стороне повреждения, что позволило рассматривать это как количественный критерий риска возможной нестабильности гемипротеза ПС. Последняя вероятна в случаях, когда показатели значения амплитуды и площади М-ответа n.musculocutaneus на травмированной конечности составляют менее 47 % относительно тех же показателей аналогичного нерва интактной конечности (патент 2446147 РФ).

Приводим клинические наблюдения дооперационного прогнозирования нестабильности гемипротезов ПС у больных с застарелыми переломами ПОПК.

Клинический пример 1. Пациент Е., 53 года, поступил по поводу неправильно срастающегося многооскольчатого перелома ПОПК. Давность травмы — 5 месяцев.

ЭНМГ-исследование больного Е. до операции показало, что функция кожно-мышечного нерва на травмированной стороне составила 76 % от интактной конечности, т.е. нарушение его функции у данного больного составило 24 %, что менее 47 %. Согласно формуле патента у пациента Е. прогнозировали стабильность гемипротеза. Обследование через 1 год подтвердило благоприятный прогноз: клинически и рентгенологически гемипротез ПС у пациента  Е. был стабилен (табл. 3).

Клинический пример 2. Пациентка Н., 57 лет, поступила по поводу застарелого переломовывиха ПОПК. Давность травмы — 6 месяцев.

Согласно данным ЭНМГ до операции функция кожно-мышечного нерва на травмированной стороне у больной Н. была снижена до 39 % от интактной конечности, т.е. нарушение функции этого нерва на поврежденной стороне у нее составило 61 %, что более 47 %. Согласно формуле патента у пациентки Н. прогнозировали вероятную нестабильность гемипротеза ПС. При обследовании через 18 месяцев после операции была установлена передняя миграция головки гемипротеза, т.е. неблагоприятный дооперационный прогноз гемиартропластики ПС у больной Н. подтвердился (табл. 4).

Выводы

1. Предоперационное обследование пациентов с застарелыми переломами и переломовывихами ПОПК должно включать ЭНМГ-диагностику состояния периферических нервов плечевого пояса.

2. При выборе способа лечения пациентов с застарелыми переломами и переломовывихами ПОПК следует учитывать разработанный авторами критерий функционального состояния кожно-мышечного нерва на стороне повреждения, который позволяет прогнозировать возможную нестабильность гемипротеза ПС еще на дооперационном этапе. Способ прост в исполнении, неинвазивен, доступен для реализации в профильных центрах и других лечебных учреждениях, занимающихся протезированием крупных суставов.


Bibliography

1. Майков С.В. Пути повышения эффективности эндопротезирования плечевого сустава: Автореф. дис…канд. мед. наук. — СПб., 2012. — 24 с.

2. Ненашев Д.В., Варфоломеев А.П., Майков С.В. Анализ отдаленных результатов эндопротезирования плечевого сустава // Травматология и ортопедия России. — 2012. — № 2. — С. 71-78.

3. Стафун С.С., Сергиенко Р.С. Отдаленные результаты однополюсного эндопротезирования плечевого сустава // Вестн. ортопедии, травматологии и протезирования. — 2008. — № 4. — С. 49-53.

4. Favard L., Lautmann S., Sirveaux F., Oudet D., Kerjean Y., Huguet D. Hemiarthroplasty versus reverse arthroplasty in the treatment of osteoarthritis with massive rotator cuff tear // 2000 shoulder зrosthers…two to ten year follow-up. — Sauramps medical, 2000. — P. 261-268.

5. Goldman R.T. Functional outcome after humeral head replacement for acute three- and four-part proximal hume­ral fractures / R.T. Goldman, K.J. Koval, F. Cuomo [et al.] // J. Shouder Elbow Surg. — 1995. — Vol. 4. — P. 81-86.

6. Naranja R.J., Janotti J.P. Displaced Tree-and Four-Part Proximal Humerus Fractures: Evaluation and Management // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2000. — Vol. 8, № 6. — P. 373-382.

7. Norris T.R., Green A., Mc Guigan F.X. Late prosthetic shoulder arthroplasty for displaced proximal humerus fractures // J. Shoulder Elbow Surg. — 1995. — Vol. 4. — P. 271-280.

8. Sneppen O. Total shoulder replacement in rheumatoid arthritis: proximal migration and loosening / O. Sneppen, S. Fruengaard, H.V. Johannsen [et al.] // J. Shoulder Elbow Surg. — 1996. — Vol. 5. — P. 47-52.

9. Tanner M.W., Cofield R.H. Prosthetic arthroplasty for fractures and fracture dislocations of the proximal humerus // Clin.Orthop. — 1983. — Vol. 179. — P. 116-128.

10. Trail I.A., Nuttall D. The results of shoulder arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis // J. Bone Jt. Surg. — 2002. — Vol. 84В. — P. 1121-1125.

11. Пат. 2476147 Российская Федерация, МПК А 61 В 5/0488. Способ прогнозирования риска нестабильности эндопротеза плечевого сустава / Т.В. Зубарева, С.В. Гюльназарова; ФГБУ «Уральский НИИТО имени В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. — № 2012101384/14; Заявл. 16.01.2012; Опубл. 27.02.2013, Бюл. № 6. — 5 с.

Similar articles

Эндопротезирование при полифрагментарных переломах головки плечевой кости
Authors: А.Е.Лоскутов, В.Н.Томилин - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, Украина
"Тrauma" Том 11, №4, 2010
Date: 2011.08.29
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Современные принципы оперативного лечения сложных переломов проксимального отдела плечевой кости
Authors: Лоскутов А.Е.1, Коршун А.Ф., Днепропетровская государственная медицинская академия, Томилин В.Н., Жердев И.И., Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова
"Тrauma" Том 13, №3, 2012
Date: 2013.01.14
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Authors: Гаврилов И.И., Брысюк Г.П., Гайдук М.В., Галян А.В., Гаврилов И.И. (мл.), Луганский государственный медицинский университет, Городская клиническая многопрофильная больница № 9, г. Луганск
"Тrauma" Том 12, №3, 2011
Date: 2011.12.07
Categories: Traumatology and orthopedics
Выбор тактики хирургического лечения нестабильности плечевого сустава с повреждением Hill-Sachs
Authors: Тяжелов А.А., Бицадзе М.З., Паздников Р.В. - ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков
"Тrauma" Том 16, №5, 2015
Date: 2015.12.16
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches

Back to issue