Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013

Back to issue

Сравнительный анализ результатов использования различных видов панкреатодигестивного анастомоза при радикальной операции у больных с периампулярными опухолями

Authors: Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Акбаров М.М. - Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В. Вахидова, г. Ташкент, Узбекистан

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Цель. Oценка влияния различных панкретодигестивных анастомозов на течение ближайшего послеоперационного периода панкреатодуоденальной резекции (ПДР).
Материал и методы. За 1983–2013 гг. радикальные операции выполнены у 106 из 1100 больных, поступивших с периампулярными опухолями. Стандартная ПДР выполнена у 100 больных, тотальная дуоденпанкреатэктомия — у 6. В один этап радикальная операция выполнена у 38 больных, после декомпрессии желчных путей — у 68. Культя поджелудочной железы ушита наглухо у 15 человек, панкреатоэнтероанастомоз наложен у 23 человек, панкреатикоэнтероанастомоз — у 32, панкреатогастроанастомоз — у 30 больных.
Результаты. Используя двухэтапную тактику выполнения ПДР у больных с выраженным холестазом, дифференцированный подход к формированию панкреатодигестивного анастомоза, формируя анастомоз с поджелудочной железой на наружном дренаже и сохраняя наружное отведение желчи на ближайший послеоперационный период, удалось добиться снижения послеоперационных осложнений и снизить показатели летальности до 10,8 %.
Заключение. Наиболее частой причиной осложнений и летальности после ПДР являются панкреатогенные осложнения, связанные с обработкой культи поджелудочной железы и формированием панкреатодигестивного анастомоза. Формирование панкреатогастрального анастомоза на реконструктивном этапе ПДР отличается целым рядом существенных преимуществ. Дренирование панкреатического протока с наружным отведением панкреатического секрета и сохранение в ближайшем после ПДР периоде чрескожной чреспеченочной холангиостомы с наружным отведением желчи заметно снижают риск развития специфических послеоперационных осложнений при панкреатодуоденальной резекции.

Мета. Oцінка впливу різних панкреатодигестивних анастомозів на перебіг найближчого післяопераційного періоду панкреатодуоденальної резекції (ПДР).
Матеріал і методи. За 1983–2013 рр. радикальні операції виконані в 106 з 1100 хворих, які надійшли з періампулярними пухлинами. Стандартна ПДР виконана в 100 хворих, тотальна дуоденпанкреатектомія — у 6. В один етап радикальна операція виконана в 38 хворих, після декомпресії жовчних шляхів — у 68. Кукса підшлункової залози ушита наглухо в 15 чоловік, панкреатоентероанастомоз накладений у 23 чоловік, панкреатикоентероанастомоз — у 32, панкреатогастроанастомоз — у 30 хворих.
Результати. Використовуючи двохетапну тактику виконання ПДР у хворих із вираженим холестазом, диференційований підхід до формування панкреатодигестивного анастомозу, формуючи анастомоз із підшлунковою залозою на зовнішньому дренажі й зберігаючи зовнішнє відведення жовчі на найближчий післяопераційний період, вдалося досягти зниження післяопераційних ускладнень і знизити показники летальності до 10,8 %.
Висновок. Найбільш частою причиною ускладнень і летальності після ПДР є панкреатогенні ускладнення, пов’язані з обробкою кукси підшлункової залози й формуванням панкреатодигестивного анастомозу. Формування панкреатогастрального анастомозу на реконструктивному етапі ПДР відрізняється цілим рядом істотних переваг. Дренування панкреатичної протоки з зовнішнім відведенням панкреатичного секрету й збереження в найближчому після ПДР періоді черезшкірної черезпечінкової холангіостоми із зовнішнім відведенням жовчі помітно знижують ризик розвитку специфічних післяопераційних ускладнень при панкреатодуоденальній резекції.

Objective. To evaluate the impact of various pancreatodigestive anastomoses on the immediate postoperative period for pancreatoduodenectomy (PDE).
Material and Methods. During the period from 1983 to 2013, radical surgeries were performed in 106 out of 1,100 patients admitted with periampullary tumors. Standard PDE was carried out in 100 patients, total duodenpancreatectomy — in 6. Single-step radical operation was performed in 38 patients, after biliary decompression — in 68. Pancreatic stump has been sutured tightly in 15, pancreatoenteroanastomosis imposed in 23, pancreaticoenteroanastomosis — in 32, pancreatogastroanastomosis — in 30 patients.
Results. Using a two-step tactics of the PDE in patients with severe cholestasis, a differentiated approach to the formation of pancreatodigestive anastomosis, forming an anastomosis with the pancreas to the outer drainage and keeping external diversion of bile for the immediate postoperative period, we achieved reduction of postoperative complications and mortality rates up to 10.8 %.
Conclusion. The most common cause of complications and lethality after PDE are pancreatogenic complications associated with the management of pancreatic stump and the formation of pancreatodigestive anastomosis. Formation of pancreatogastral anastomosis at the reconstructive stage of PDE have a number of significant advantages. Drainage of the pancreatic duct with external excretion of pancreatic secretion and preservation of percutaneous transhepatic cholangiostomy with external bile excretion in the immediate period after PDE significantly reduces the risk of specific postoperative complications in pancreatoduodenectomy.


Keywords

периампулярная опухоль, поджелудочная железа, панкреатодуоденальная резекция, панкреатодигестивный анастомоз, панкреатогастроанастомоз, панкреонекроз, недостаточность анастомоза, двухэтапная операция.

періампулярна пухлина, підшлункова залоза, панкреатодуоденальна резекція, панкреатодигестивний анастомоз, панкреатогастроанастомоз, панкреонекроз, недостатність анастомозу, двохетапна операція.

periampullary tumor, pancreas, pancreatoduodenal resection, pancreatodigestive anastomosis, pankreatogastroanastomosis, pancreatic necrosis, anastomotic failure, two-stage operation.

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) (операция Whipple и ее модификации) в настоящее время остается единственным радикальным методом лечения пациентов со злокачественными периампулярными опухолями (ПО) [1–5]. Успехи современной хирургической панкреатологии, достигнутые в этом направлении, очевидны. Освоение техники ПДР, которая еще 30 лет назад была доступна узкому кругу специализированных клиник [6], позволило выключить ее из списка «грандиозных» (цит. термина по В.И. Кочиашвили (1971)). Сегодня почти любая крупная абдоминальная клиника имеет в своем ресурсе хотя бы небольшой опыт выполнения радикальных вмешательств при ПО. Однако выразительных устойчивых успехов в снижении после­операционной летальности до 1–3 % удалось добиться лишь ведущим хирургическим центрам мира, имеющим большой поток профильных операций [1, 2].

Акцент дискуссий ведущих панкреатологов мира сегодня сместился от, казалось бы, недавно актуального обсуждения технических аспектов проведения реконструктивного этапа ПДР в сторону обсуждения вопросов скринингового обследования и ранней доклинической диагностики ПО; повышения эффективности проведения резектабельного этапа ПДР и его расширения в сторону масштабной лимфодиссекции; неоадъювантной и адъювантной химиотерапии, в том числе таргетной, и даже вопросов генной терапии [1, 4]. Без сомнения, именно за этим стоят резервы улучшения отдаленных результатов ПДР, в первую очередь при протоковом генотипе аденокарциномы, занимающей львиный спектр ПО.

Что касается ближайшего послеоперационного периода ПДР, то при снижении послеоперационной летальности контрастно негативно выглядит сохранение высоких показателей развития после­операционных осложнений в 36–60 % случаев [1–4]. Основные причины этих осложнений связаны в подавляющем большинстве случаев с формированием панкреатодигестивного анастомоза (ПДА). Риск развития осложнений в этой зоне связан с панкреатитом и несостоятельностью анастомоза, влекущими за собой высокую вероятность аррозивного кровотечения.

На этом фоне последние зарубежные клинические исследования доказывают отсутствие значимой разницы между радикальными операциями (ПДР), выполненными с различными типами реконструкции панкреатодигестивного соустья [7–9].

Согласно таким же исследованиям отсутствуют различия между ПДР, выполненной на высоте механической желтухи в один этап и в два этапа, с предварительной билиарной декомпрессией [10,11]. И даже напротив, результаты одномоментно выполненных операций превосходят двухмоментные по числу резектабельных наблюдений и послеоперационных осложнений [12]. Это противоречит известному факту, что гипербилирубинемия является потенциальным фактором риска плохих послеоперационных результатов у больных с механической желтухой опухолевой этиологии [13, 14].

Цель настоящего сообщения — оценка влияния различных ПДА с вариантами билиарной и панкреатической декомпрессии на течение ближайшего послеоперационного периода ПДР, выполненной в один и два этапа.

Материал и методы

РСЦХ имени академика В. Вахидова имеет 30­летний опыт комплексного лечения более 1100 больных с ПО. Среди них радикальные операции были выполнены 106 больным. Стандартная ПДР выполнена у 100 больных (в том числе у 25 с вариациями скелетирования поверхности верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и печеночно­двенадцатиперстной связки), тотальная дуоденпанкреатэктомия — у 6. Средний возраст пациентов составил 47,8 года. Соотношение мужчин и женщин было 1 : 1.

Из 106 больных рак головки поджелудочной железы диагностирован у 54 больных, рак большого дуоденального сосочка — у 48, рак терминального отдела холедоха — у 2. У одного больного был малигнизированный полип околососочковой зоны двенадцатиперстной кишки, и у одного больного имело место прорастание опухоли желудка в тело поджелудочной железы.

ПДР в один этап выполнена у 38 больных при отсутствии холестаза или при показателях билирубинемии не выше 100 мкмоль/л. У 68 больных с выраженной клиникой холестаза этапом подготовки к ПДР послужило выполнение одного из методов декомпрессии желчных протоков. Характер операций, выполненных на первом этапе, представлен в таблице 1.

Согласно трем основным методам желчеотведения при механической желтухе [4], обусловленной опухолью головки поджелудочной железы, больные были распределены на следующие группы:

1) чрескожная чреспеченочная холангиостомия (и эндопротезирование протоков) и холецистостомия — 27 чел.;

2) эндоскопическое ретроградное дренирование и эндопротезирование протоков — 16 чел.;

3) хирургическое формирование обходных билио­дигестивных анастомозов (БДА) — 25 чел.

Реконструктивный этап ПДР выполнялся с учетом ранее наложенных БДА. Во время ПДР были сохранены БДА у 18 больных (у 17 больных — холецистоэнтероанастомоз и у 1 — гепатикоэнтероанастомоз). Это сократило время и упростило технику проведения реконструктивного этапа радикальной операции.

Следует отметить, что тенденция к упрощению техники ПДР и реконструктивного ее этапа наблюдается в ведущих зарубежных клиниках, активно занимающихся хирургией поджелудочной железы. В частности, отдается предпочтение методике формирования всех анастомозов на единой петле тощей кишки, которую предложил еще в 1944 году С. Child [6].

Проблема обработки культи поджелудочной железы при ПДР является наиболее сложной [5, 15]. Выбор метода определяется состоянием и объемом сохраненной паренхимы, диаметром и толщиной стенки главного панкреатического протока, местными анатомическими условиями, опытом хирурга. Этой проблемы удалось избежать у 6 больных, которым была выполнена тотальная панкреатэктомия, и у 15 больных культя поджелудочной железы ушита наглухо. Основные методики использованных нами ПДА приведены в таблице 2.

Результаты и обсуждение

За анализируемый 30­летний период удалось достичь заметного снижения показателя летальности (табл. 3).

В первое десятилетие становления методики при невысоком потоке радикальных операций летальность составляла 47,8 %. Существенное снижение этого показателя за второе десятилетие до 17,3 % следует связать как с накоплением опыта (2­кратным увеличением потока профильных операций), совершенствованием техники ПДР, так и с тактическими особенностями ведения этой группы больных. К этим особенностям следует отнести внедрение двухэтапных операций с предварительной билиарной декомпрессией, замену методики ушивания культи панкреас наглухо на наружное отведение панкреатического секрета на ближайший послеоперационный период. В последнее десятилетие снижения летальности до 10,8 % удалось добиться, используя дифференцированный подход к выбору наложения ПДА, совершенствуя методику панкреато­ и панкреатикоэнтероанастомоза. И самое существенное влияние на динамику этого показателя, с нашей точки зрения, оказали освоение и широкое внедрение методики панкреатогастроанастомоза. Об этой методике в 1971 г. писал В.И. Кочиашвили: «Желудок для целей анастомозирования почти не употребляется, поскольку в послеоперационном периоде нередки явления тяжелейших панкреонекрозов. Таким образом, единственным, заслуживающим внимания методом обработки панкреатической культи остается ее анастомозирование с тонкой кишкой» [6]. Подвергнутый критике более 40 лет назад вариант анастомоза с желудком оказался не только востребованным, но и эффективно конкурентным.

Доступность, сравнительная безопасность и контрастная простота формирования этого панкреатодигестивного соустья особо выгодно выглядят для клиник с небольшим потоком профильных операций. Такой тип анастомоза в послеоперационном периоде доступен контрольным методам исследования, имеет серьезные как патофизиологические, так и технические преимущества и все чаще рекомендуется ведущими хирургическими школами как альтернатива еюно­, панкреато­ и панкреатикоанастомозов.

Патофизиологические преимущества

1. рН желудочного содержимого не способствует активизации трипсиногена и других панкреатических ферментов, которые для своей активизации требуют щелочного рН.

2. Щелочной рН панкреатического секрета защищает желудок от образования язвы в послеоперационном периоде. Если наступит обструкция поджелудочно­тощекишечного анастомоза, неизбежно образование слепой петли со всеми вытекающими последствиями. Доказано, что этого никогда не наблюдается при панкреатогастральном анастомозе.

3. При наличии поджелудочно­тощекишечного анастомоза может наблюдаться аккумулирование панкреатического секрета и желчи, что в сочетании с послеоперационной динамической кишечной непроходимостью может привести к несостоятельности анастомоза, особенно когда панкреатический секрет и желчь не отводятся наружу. При панкреатогастральном анастомозе это невозможно.

Технические преимущества

1. Близкое расположение поджелудочной железы и задней стенки желудка.

2. Стенка желудка лучше приспособлена для наложения швов благодаря ее толщине, эластичности и отличному кровоснабжению.

3. Широкий просвет желудка не создает трудностей при имплантации поджелудочной железы, как это иногда наблюдается при инвагинации поджелудочной железы в тощую кишку.

4. Широкий просвет желудка позволяет выполнить внешние и внутренние швы вне просвета желудка, что укрепляет анастомоз, делая его более безопасным.

На сегодняшний день существует более десятка модификаций панкреатогастроанастомоза: Mackie, 1975; Kapur, 1986; Delcore, 1990; Bradbeer, 1990; Waugh, 1946; Telford, 1981; Reding, 1988; Icard, 1988; Yeo, 1995 [2].

Как вариант реконструкции во время последней ПДР нами использован метод формирования панкреатогастрального анастомоза в модификации J. Rhoads (1968) [16]. Метод Jonathan Rhoads является вариантом наиболее рационального, технически универсально доступного наложения имплантационного панкреатогастрального анастомоза. Суть его состоит в выполнении сначала внешнего, а затем внутреннего ряда панкреатогастральных швов (рис. 1).

Способы обработки культи поджелудочной железы, использованные в нашей клинике, представлены в таблице 4. Если на этапе освоения и внедрения методики в основном выполнялось либо ушивание культи поджелудочной железы, либо панкреатоэнтеростомия по типу «конец в бок», то в последнее десятилетие наиболее частым вариантом (табл. 4) ПДА явился панкреатогастральный анастомоз в модификации J. Rhoads (1968) с внутренним или, как правило, наружным назопанкреатическим дренированием.

Показатели ближайших послеоперационных осложнений ПДР крайне высокие. Среди них доминируют осложнения ближайшего послеоперационного периода, связанные с восстановительным этапом ПДР на поджелудочной железе. Так, по результатам сводного анализа в структуре всех развившихся в послеоперационном периоде осложнений (81,6 %) удельный вес осложнений, напрямую или косвенно связанных с ПДА, составил 42,3 %. В таблице 4 представлен сводный сравнительный анализ спе­цифических осложнений, связанных с различными вариантами формирования ПДА.

Среди всех приведенных осложнений группа ослож­нений, связанных с обработкой культи поджелудочной железы или формированием ПДА, является самой значимой. Так, аррозивное кровотечение наблюдалось у 14 (14 %) больных, недостаточность панкреатикоэнтероанастомоза — у 15 (15 %). Это свидетельствует о том, что формирование ПДА является действительно ахиллесовой пятой этого типа операций, так как послеоперационный панкреатит или несостоятельность этого анастомоза влекут за собой цепь тяжелых осложнений и остаются практически основной причиной летальных исходов.

При детальном анализе причин панкреатогенных осложнений в зависимости от способа обработки культи поджелудочной железы выявлено, что наиболее высокий процент осложнений отмечен у больных, которым произведено ушивание культи поджелудочной железы наглухо.

Заметно лучшие результаты получены при формировании панкреатико­энтероанастомоза. Однако следует учесть, что формирование подобного анастомоза требует исключительных условий, связанных с диаметром панкреатического протока, размерами, формой и плотностью паренхимы поджелудочной железы. Процесс формирования подобного анастомоза требует исключительно тонкой прецизионной техники исполнения, что заметно усложняет оперативное вмешательство. С его результатами вполне сопоставимы, согласно данным таблицы 4, итоги выполненного в нашей клинике технически более простого панкреатогастрального анастомоза.

Без сомнения, выбор метода обработки культи поджелудочной железы должен определяться формой и размером культи поджелудочной железы, состоянием ее паренхимы, диаметром панкреатического протока и индивидуальными анатомическими соотношениями с окружающими органами и сосудистыми структурами. В условиях специализированной клиники отточенная техника панкреато­ или панкреатикоеюноанастомоза в руках виртуозного хирурга может полностью исключить необходимость использования желудка для обработки культи поджелудочной железы. Но с точки зрения «идеального» этот тип анастомоза не отвечает требованиям технической простоты выполнения, универсальной применимости для всех пациентов, сопровождается высокой частотой осложнений. Следовательно, для клиник с небольшим потоком профильных операций (ПДР) и при прочих равных условиях панкреатогастральный анастомоз закрывает целый ряд проблем ближайшего послеоперационного периода, связанных с потенциальной несостоятельностью анастомоза, заметно улучшая сводные результаты этой операции.

В неменьшей степени на результаты ПДР у больных с ПО влияет тактика формирования билио­ и панкреатодигестивных анастомозов на каркасных дренажах с наружным отведением желчи и панкреатического секрета на ближайший послеоперационный период.

В таблице 5 приведен сравнительный анализ специфических послеоперационных осложнений, связанных с недостаточностью ПДА в трех группах больных, перенесших ПДР. Первая группа — при формировании ПДА без использования каких­либо каркасных дренажей, вторая — при отдельном дренировании панкреатического протока и третья — при дополнении его наружным отведением желчи.

Несмотря на небольшое число сравниваемых наблюдений, обращает на себя внимание разница в показателях послеоперационной недостаточности ПДА во всех трех сравниваемых группах. Следует отметить, что в третьей группе сравнения в качестве наружного отведения желчи использована чрескожная чреспеченочная холангиостома, наложенная в качестве превентивного этапа билиарной декомпрессии перед ПДР.

Заключение

Наиболее частой причиной осложнений и летальности после ПДР являются панкреатогенные осложнения, связанные с обработкой культи поджелудочной железы и формированием панкреатодигестивного анастомоза.

Формирование панкреатогастрального анастомоза на реконструктивном этапе ПДР отличается целым рядом существенных преимуществ, среди которых наиболее важны упрощение техники реконструктивного этапа и надежность выполнения, что особо значимо при небольшом потоке профильных операций.

Дренирование панкреатического протока с наружным отведением панкреатического секрета заметно снижает риск развития специфических послеоперационных осложнений при панкреатодуоденальной резекции.

Сохранение в ближайшем после ПДР периоде чрескожной чреспеченочной холангиостомы с наружным отведением желчи, установленной в качестве первого этапа у больных с холестазом, также снижает риск развития специфических послеоперационных осложнений.


Bibliography

1.   Егоров В.И. Лечение рака поджелудочной железы / Егоров В.И. // Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии / Под ред. Гальперина Э.И., Дюжевой Т.Г. — М.: Видар­М, 2011. — С. 449­478.

2.   Кубышкин В.А. Рак поджелудочной железы / Кубышкин В.А., Вишневский В.А. — М.: Медпрактика, 2003. — 386 c.

3.   Патютко Ю.И. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе / Патютко Ю.И., Котельников А.Г. // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. — № 3(1). — С. 96­111.

4.   Патютко Ю.И. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны / Патютко Ю.И., Котельников А.Г. — М.: Медицина, 2007. — C. 149­176.

5.   Назыров Ф.Г. Методы обработки культи поджелудочной железы при радикальных операциях у больных опухолями панкреатодуоденальной зоны / Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Худайбергенов Ш.Н. // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — № 2. — С. 327­328.

6.   Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях / Кочиашвили В.И. — М.: Медицина, 1971. — С. 209.

7.   Is pancreaticogastrostomy safer than pancreati­cojeju­no­stоmy? / Nakao A., Fujii T., Sugimoto H. et al. // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. — 2006. — № 13(3). — Р. 202­206.

8.   Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following pancreatectomy: results of a comparative study / Bassi C., Falconi M., Molinari E. et al. // Ann. Surg. — 2005. — № 242(6). — Р. 767­771.

9.   Lai E.C. Measures to prevent pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: a comprehensive review / Lai E.C., Lau S.Y., Lau W.Y. // Ann. Surg. — 2007. — № 245(5). — Р. 692­698.

10.       Effect of preoperative biliary drainage on malignant obstructive jaundice: meta­fnflysis / Qiu Y.D., Bai J.M., Xu F.G., Ding Y.T. // World J. Gastrotnterol. — 2011. — № 17(3). — Р. 391­396.

11.       Pancreaticoduodenectomy with preoperative obstructive jaundice: drainage or not / Li Z., Zhang Z., Hu W. et al. // Pancreas. — 2009. — № 38(4). — Р. 379­386.

12.       Therapeutic delay and survival after surgery for cancer of the pancreatic head with or without preoperative biliary drainage / Eshuis W.J., van der Gaag N.A., Rauws E.A. et al. // Ann. Surg. — 2010. — № 252(5). — Р. 840­849.

13.       Гальперин Э.И. Оптимальный уровень билирубинемии перед выполнением операции у больных механической желтухой опухолевой этиологии / Гальперин Э.И., Котовский А.Е., Момунова О.Н. // Анналы хирургической гепатологии. — 2011. — № 1. — С. 45­51.

14.       Шахбазян О.Г. Декомпрессия билиарного тракта в лечении больных механической желтухой опухолевого генеза / Шахбазян О.Г., Касумьян С.А. // Анналы хирургической гепатологии. — 2013. — № 1. — С. 78­83.

15.       Буриев И. М. Проксимальные резекции поджелудочной железы / Буриев И.М., Икрамов Р.З. // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. — № 1. — С. 90­95.

16.       Итала Э. Атлас абдоминальной хирургии / Итала Э. — М.: Медицина, 2008. — Т. 1. — С. 383­384.


Back to issue