Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013

Back to issue

Малоинвазивные интервенционные технологии в оценке тяжести клинического течения острого некротического панкреатита

Authors: Андрющенко Д.В., Когут Л.Н., Андрющенко В.П. - Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, г. Львов, Украина

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

У выборочной группы больных с острым некротическим панкреатитом (ОНП) в количестве 57 человек проведены рН-метрические и цитологические исследования содержания панкреатогенных жидкостных скоплений. Констатировано, что при трансформации асептического панкреонекроза в инфицированный происходит сдвиг рН в кислую сторону. Особенно показательным в этом отношении является предложенный коэффициент инфицирования. Изменения структуры мезотелиоцитов на цитограммах зависели от тяжести воспаления поджелудочной железы, начиная от пролиферативных при умеренно тяжелом течении ОНП до деструктивно-дегенеративных при тяжелом и крайне тяжелом ОНП. Полученные данные могут быть использованы как доступные и объективные критерии тяжести течения заболевания.

У вибірковій групі хворих кількістю 57 осіб із гострим некротичним панкреатитом (ГНП) проведені рН-метричні та цитологічні дослідження вмісту панкреатогенних рідинних скупчень. Констатовано, що при трансформації асептичного панкреонекрозу в інфікований відбувається зсув рН у кислий бік. Особливо показовим щодо цього є запропонований коефіцієнт інфікування. Зміни структури мезотеліоцитів на цитограмах були залежними від тяжкості запалення підшлункової залози, починаючи від проліферативних при помірно тяжкому перебігу ГНП до деструктивно-дегенеративних — при тяжкому і вкрай тяжкому ГНП. Отримані дані можуть бути використані як доступні і об’єктивні критерії тяжкості перебігу захворювання.

In a selected group of 57 patients with acute necrotizing pancreatitis (ANP) we have carried out pH-metric and cytological studies of content of pancreatogenic liquid accumulations. It was recognized that during transformation of aseptic pancreatic necrosis into infected onr there is a shift of pH level toward higher acidity. The proposed coefficient of infecting was especially informative. Changes of mesoteliocyte structure on cytograms depended on severity of pancreas inflammation, from proliferative in moderate course of ANP to destructive-degenerative in severe and extremely severe ANP. Obtained results may be used as comprehensive and objective criteria for determining the level of the disorder’s progression.


Keywords

острый некротический панкреатит, рН-метрия, цитология жидкостных скоплений.

гострий некротичний панкреатит, рН-метрія, цитологія рідинних скупчень.

acute necrotizing pancreatitis, pH-measurement, liquid-based cytology.

Введение

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в комплексном хирургическом лечении острого некротического панкреатита (ОНП) за последние годы, в целом проблема заболевания остается окончательно не решенной и заслуживает дальнейшего углубленного изучения [1, 3, 5, 6, 12]. Это определяется прежде всего тем, что больные с острым панкреатитом составляют наиболее сложную и тяжелую категорию пациентов в неотложной абдоминальной хирургии. Число этих больных постоянно увеличивается, причем с преобладанием лиц трудоспособного возраста, а результаты лечения не могут быть признаны удовлетворительными [2, 7, 10, 11]. Одним из определяющих факторов эффективности лечебных подходов при ОНП является достоверная оценка тяжести клинического течения заболевания. Поэтому разработка новых доступных и достоверных методов, способствующих решению данного вопроса, составляет несомненный научный и практический интерес.

Цель исследования: разработать объективные и доступные для практического использования способы достоверного определения тяжести клинического течения ОНП.

Материал и методы

Исследование проведено у выборочной группы больных с ОНП в количестве 57 человек, которые проходили стационарное лечение в Городском панкреатологическом центре на базе клиники общей хирургии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого. Возраст больных составлял от 28 до 78 лет. Мужчин было 40 (70,4 %), женщин — 17 (29,6 %). Диагноз заболевания устанавливался на основании оценки клинических, лабораторных, биохимических обследований, данных лучевых (рентгеноскопия, ультрасонография, КТ) и инструментальных (ФГДС, лапароскопия) методов.

Всем поступившим с момента госпитализации проводилась интенсивная медикаментозно­инфузионная терапия, в большинстве наблюдений — в условиях реанимационно­анестезиологического отделения. Анализ клинико­лабораторных данных и визуализирующих методик обследования позволил констатировать среднеочаговый — 32 (57 %), крупноочаговый — 18 (31 %) и субтотальный — 7 (12 %) панкреонекроз, в том числе с возникновением и развитием местных осложнений заболевания в виде парапанкреатита (19) и параколита (8).

У 21 пациента (37 %) интенсивное консервативное лечение способствовало сохранению асептичности патологического процесса с последующей диссипацией панкреатогенного инфильтрата, нивелированием клинических проявлений заболевания, нормализацией лабораторно­биохимических данных, показателей динамической ультрасонографии и выздоровлением без необходимости хирургического лечения. Однако у 36 больных (63 %) наблюдалась трансформация первично асептического процесса в инфицированный панкреонекроз, гнойно­некротический парапанкреатит либо параколит, что обусловливало необходимость хирургического лечения.

С целью поиска объективных, надежных и вместе с тем доступных способов оценки тяжести клинического течения заболевания проведено изучение характеристик содержимого панкреатогенных жидкостных скоплений, которые возникали при ОНП с определением их рН и цитологическим исследованием осадка. Материал получали при использовании интервенционной сонографии — в 44 наблюдениях (77,8 %) либо видеолапароскопии — в 13 случаях (22,2 %).

Теоретическая предпосылка для определения уровня рН состояла в том, что при асептическом панкреонекрозе вследствие разгерметизации протоковой системы поджелудочной железы панкреатический секрет, обогащенный гидрокарбонатами, поступая в жидкостные скопления, должен определять их щелочную реакцию с соответствующими показателями рН. В то же время при возникновении инфицированного процесса в результате доминирования продуктов свободнорадикального окисления рН содержимого жидкостных скоплений должно смещаться в кислую сторону. Наличие же гнойно­некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с необходимостью их хирургической санации определяет тяжелое клиническое течение заболевания, в отличие от асептического панкреонекроза, который в значительном числе наблюдений поддается эффективному лечению с использованием консервативной терапии.

Исходная идея для проведения цитологических исследований осадка панкреатогенных жидкостных скоплений состояла в том, что при тяжелом ОНП в них существенно возрастает содержание активированных ферментов и провоспалительных цитокинов с агрессивным действием на брюшину, вследствие чего должна происходить патологическая трансформация мезотелия, причем тем более выраженная, чем более агрессивной является панкреатогенная жидкостная среда.

Динамическое рН­метрическое исследование жидкостей проводилось с помощью прибора «Иономер универсальный ЭВ­74», который предназначен для измерения активности одно­ и двухвалентных анионов и катионов в водных растворах. На протяжении первых трех суток осуществлялось ежесуточное определение показателей рН. В последующем измерения повторялись каждые 48 часов до исчезновения жидкостных скоплений. Одновременно с рН­метрией выполнялось также определение их амилолитической активности.

Цитологическое исследование центрифугата панкреатогенных жидкостей предусматривало квалифицированный забор и транспортировку материала (что имело особое значение для достоверности цитологического анализа) с последующим цитологическим исследованием нативных и окрашенных по методикам Паппенгейма, Романовского — Гимзе и экспресс­методом по Н.Г. Алексееву мазков. Микроскопия препаратов проводилась на светооптическом микроскопе «Люман Р­8» при увеличении в 630 раз.

Вариационно­статистическая обработка полученных в ходе исследования данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа данных Statistica 6.0 с определением критерия Стьюдента и коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты и обсуждение

рН­метрическое исследование выполнено у 57 пациентов с ОНП в 188 динамических наблюдениях. У 35 больных этой группы констатирован асептический и у 22 пациентов — инфицированный панкреонекроз. Показатели рН жидкостных скоплений варьировали в достаточно широких пределах — от 2,75 до 9,8. Величина рН зависела от характера экссудата и локализации жидкостного образования. При отсутствии позитивной динамики в результате медикаментозной консервативной терапии или малоинвазивного вмешательства на протяжении 2–3 суток прослеживалась тенденция к дальнейшему смещению рН в кислую сторону, и наоборот, при высоких показателях амилолитической активности жидкости без присутствия бактериального компонента величины рН имели щелочной характер.

С целью повышения разрешающей возможности рН­метрии и необходимости учета уровня амилолитической активности содержимого был разработан коэффициент инфицирования (Патент Украины на полезную модель [9]), который рассчитывался по следующей формуле:

Ки = А • (pН – 6,9),

где Ки — коэффициент инфицирования; А — уровень амилазы; pН — величина рН; 6,9 — показатель оптимального рН для амилазы.

Произведенные расчеты показали, что величина Ки в исследуемых группах пациентов колебалась от –232 999,0 до 72 089,6. Сравнительный анализ величин амилазы, рН и Ки относительно возможностей констатации присоединения бактериального компонента с развитием инфицированного панкреонекроза представлен в таблице 1.

Как видим, при инфицированном панкреонекрозе значение рН было достоверно меньшим в сравнении с асептическим процессом (р < 0,01). При этом уровни амилазы в сопоставляемых группах пациентов не имели существенных различий (р > 0,05). У больных с инфицированным процессом Ки был достоверно ниже, а в группе с асептичным панкреонекрозом — выше нуля (р < 0,01).

Проведенный анализ корреляционной связи уровней значимости показателей амилолитической активности, рН и Ки панкреатогенных жидкостных скоплений в группах пациентов с асептическим и инфицированным панкреонекрозом представлен в таблице 2.

Как видим, выявлялась статистически достоверная корреляция в группах больных с асептическим, а также инфицированным панкреонекрозом и величинами рН и Ки.

Таким образом, проведенные исследования предоставили возможность констатировать, что уровень рН и Ки панкреатогенных жидкостных скоплений объективно отражал наличие гнойно­воспалительного процесса в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, что может являться опосредованным критерием оценки тяжести клинического течения ОНП.

Цитологическое исследование осадка панкреатогенных жидкостных скоплений выполнено у 57 больных, причем у 18 пациентов — дважды, у 2 — трижды. Изучению подвергалось содержимое сальниковой сумки (15), жидкостных скоплений в свободной брюшной полости (24), осадка жидкостей парапанкреатических (10) и ретромолярных (7) скоплений.

Анализ результатов проведенных исследований показал, что наиболее информативно динамику воспалительного процесса и степень его выраженности отображали клетки мезотелия (мезотелиоциты), которые, покрывая однорядным слоем поверхность париетальной и висцеральной брюшины, имеют контакт с жидкостными скоплениями и проявляют высокую чувствительность к действию агрессивных факторов воспаления.

Так, при ОНП с клиническим течением средней тяжести в клетках мезотелия появлялись признаки умеренной пролиферации. Отмечалось увеличение размеров клеток с усилением базофилии их цитоплазмы и ядра, появлением одного, а нередко и двух гиперхромных ядер с грубозернистой структурой хроматина в них (рис. 1).

При тяжелом течении ОНП в цитограммах проявлялись более выраженные изменения. Так, наряду с прогрессированием базофилии и полиморфизма ядер и цитоплазмы, а также гипертрофии ядрышек клетки приобретали гигантские размеры, образовывая симпласто­ и синцитиеподобные структуры (рис. 2).

Другой вариант изменений цитологической картины при тяжелом ОНП состоял в том, что отмечалось доминирование дегенеративно­дистрофических структурных нарушений мезотелия с первоочередными изменениями со стороны цитоплазмы и только несколько позднее — ядра. Так, наблюдалось увеличение части цитоплазмы с ее вакуолизацией и появлением псевдоподий, возникновение «дырок» в ядрах с полиморфизмом клеток и их ядер. Обнаруживались одно­ или двухъядерные перстневидные клетки (рис. 3).

При крайне тяжелом течении ОНП в исследуемых препаратах на фоне дегенеративно­деструктивных изменений мезотелиоцитов доминировали атипично измененные клетки с почти полным отсутствием цитоплазмы («голые» клетки), которые размещались в виде скоплений («розеток») и по своему виду были похожими на клетки неопластического генеза (рис. 4) (Патент Украины на полезную модель [8]).

Полученные данные полностью совпадали с характером поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, что устанавливалось во время проведения оперативных вмешательств.

Исследование биологического материала (панкреатогенная жидкость, тканевой субстрат) достаточно широко используется в лечении ОП с целью верификации диагноза, выявления инфицированности процесса. Однако выявляемые показатели величин амилазы далеко не всегда коррелируют с тяжестью поражения поджелудочной железы [4], а результатами бакисследования можно воспользоваться только через несколько дней после забора материала. Что касается цитологических исследований, то они применяются в основном для дифференциальной диагностики панкреатита с неопластическим поражением поджелудочной железы.

Существующие на сегодня интегральные шкалы оценки тяжести течения заболевания (I. Ranson, 1974; I. Ranson II, 1979; Glasgow, 1981; APACHE II, 1984; Balthazar, 1990), основанные преимущественно на подсчете баллов/результатов проводимых исследований, не всегда являются доступными и применительными в практической хирургии. Полученные же результаты проведенных исследований показали, что данные рН­метрии и цитологии панкреатогенных жидкостных скоплений могут быть использованы как простые, объективные и общедоступные критерии оценки тяжести ОНП.

Выводы

1. Оценка тяжести клинического течения ОНП с констатацией асептичности/инфицированности патологического процесса на основании объективных и несложных в выполнении способов является существенно важным фактором в определении лечебной тактики у данных контингентов больных.

2. рН­метрия панкреатогенных жидкостных скоплений с расчетом предложенного Ки позволяет выявлять инфицированность ОНП до получения результатов бактериологического исследования материала.

3. Цитология жидкостного осадка, обнаруживающая дегенеративные и деструктивно­дистрофические изменения клеток мезотелиоцитов в зависимости от интенсивности воспалительного процесса в поджелудочной железе, может служить объективным критерием оценки тяжести клинического течения ОНП.

 


Bibliography

  1. Аналіз ефективності діагностики та лікування хворих на гострий панкреатит / В.Г. Мішалов, А.О. Бурка, В.В. Храпач [та ін.] // Клінічна хірургія. — 2009. — № 7–8. — С. 91­93.
  2. Антибиотикопрофилактика при остром деструктивном панкреатите / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, Д.А. Дымников, Е.В. Батиг // Анналы хирургической гепатологии. — 2009. — Т. 14, № 1. — С. 23­29.
  3. Велигоцкий Н.Н. Современные подходы к лечению острого деструктивного панкреатита / Н.Н. Современные подходы к лечению острого деструктивного панкреатита / Н.Н. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий // Сучасні медичні технології. — 2010. — № 1. — С. 67­70.
  4. Гострий панкреатит: особливості діагностичної та хірургічної тактики / Д.М. Бідюк, В.П. Андрющенко, Ю.С. Лисюк, В.В. Куновський // Хірургія України. — 2008. — № 4 (28) (додаток № 1). — С. 23­25.
  5. Кондратенко П.Г. Комплексное лечение острого небилиарного инфицированного некротического панкреатита / П.Г. Кондратенко, И.В. Ширшов // Сучасні медичні технології. — 2011. — № 3–4. — С. 165­169.
  6. Мини­инвазивные хирургические технологии в комплексном лечении больных острым панкреатитом на различных этапах его развития / Б.С. Запорожченко, О.Б. Зубков, И.Е. Бородаев, П.Т. Муравьев // Харьковская хирургическая школа. — 2009. — № 2.1 (33). — С. 101­104.
  7. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфинд [и др.] // Consilium­medicim. — 2000. — T. 2, № 9, Online.
  8. Пат. 18983 Україна, МПК А 61 В 10/00. Спосіб оцінки тяжкості гострого некротичного панкреатиту / Андрющенко В.П., Когут Л.М., Андрушевська О.Ю.; заявник і патентовласник Львів. націон. мед. ун­т ім. Данила Галицького. — № 07433/06; Заявл. 04.07.06; Опубл. 15.11.06, Бюл. № 11.
  9. Пат. 45797 Україна, МПК А 61 В 10/00, G 01 N 33/487. Спосіб виявлення інфікованості гострого панкреатиту та парапанкреатиту / Когут Л.М, Андрющенко Д.В., Андрющенко В.П.; заявник і патентовласник Львів. націон. мед. ун­т ім. Данила Галицького. — № 06199/09; Заявл. 15.06.09; Опубл. 25.11.09, Бюл. № 22.
  10. Шаповальянц С.Г. Оперативные вмешательства при остром деструктивном панкреатите / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, А.Г. Паньков // Анналы хирургической гепатологии. — 2010. — Т. 15, № 2. — С. 58­65.
  11. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis and treatment / J.K. Carroll, B. Herrick, T. Gipson, S.P. Lee // Am. Fam. Physician. — 2007. — Vol. 75. — P. 1513­1520.
  12. Beger H.G. Severe acute pancreatitis. Clinical course and management / H.G. Beger, B.M. Rau // World. J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 13, № 38. — P. 5043­5051.

Similar articles

Особенности патогенетического подхода к лечению острого некротического панкреатита
Authors: Дронов А.И., Ковальская И.А., Уваров В.Ю., Горлач А.И. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина; Киевский центр хирургии печени, желчных протоков и поджелудочной железы имени В.С. Земскова, г. Киев, Украина
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.05
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Ферментативный перитонит у больных с острым асептическим небилиарным некротическим панкреатитом
Authors: Джансыз И.Н. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 4(23) 2013
Date: 2013.12.13
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Хирургическая тактика при остром некротическом панкреатите
Authors: Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Васильев А.А., Епифанцев А.А., Джансыз И.Н., Ширшов И.В., Юдин А.А. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.05
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Тактика лечения парапанкреатического инфильтрата у больных с острым асептическим некротическим панкреатитом
Authors: Кондратенко П.Г., Джансыз И.Н. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 1 (24) 2014
Date: 2014.03.13
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue