Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013

Back to issue

Резекционные и дренирующие операции в лечении хронического панкреатита и его осложнений

Authors: Ярешко В.Г., Михеев Ю.А. - ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Украины», г. Запорожье, Украина

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Введение. Развитие осложнений хронического панкреатита, как правило, служит показанием к хирургическому лечению. Операции при хроническом панкреатите делятся на дренирующие и резекционные.
Целью работы было обоснование выбора дренирующих или резекционных операций на поджелудочной железе в зависимости от морфоструктурных изменений различных отделов ее паренхимы, состояния протоковой системы и осложнений хронического панкреатита.
Материал и методы. В клинике дренирующие и резекционные операции выполнены у 83 больных. Наиболее часто на фоне фиброзно-дегенеративных изменений поджелудочной железы (93,9 %) отмечалась различной степени выраженности протоковая панкреатическая гипертензия (90,3 %), которая у 72,3 % случаев сопровождалась конкрементами главного панкреатического протока, у 55,4 % больных — кальцинатами паренхимы поджелудочной железы. Псевдо- и постнекротические кисты отмечены у 45,8 % больных, наличие билиарной гипертензии — у 25,3, портальная гипертензия — 30,1 %. У 8 больных отмечалась дуоденальная непроходимость.
Результаты. Выполнены 3 гастропанкреатодуоденальные резекции, 27 дистальных резекций поджелудочной железы, 18 продольных панкреатоеюностомий, 29 операций Фрея, 5 операций Бегера, 1 бернская модификация операции Бегера, у 3 больных панкреатоеюноанастомоз был дополнен трансдуоденальной папиллотомией.
Выводы. 1. Выбор способа дренирующей или резекционной операции при хроническом панкреатите из арсенала известных вмешательств требует достаточно четкого определения показаний у каждого больного на основе современных методов визуализационной диагностики патологии поджелудочной железы аппаратами экспертного класса и специалистов высокого профессионального уровня. 2. Предложенные нами модификации резекционных и дренирующих операций направлены на основные патоморфологические изменения в поджелудочной железе и могут дополнить арсенал известных хирургических вмешательств, особенно в сложных ситуациях выбора адекватной операции при хроническом панкреатите.

Вступ. Розвиток ускладнень хронічного панкреатиту, як правило, служить показанням до хірургічного лікування. Операції при хронічному панкреатиті поділяються на дренуючі та резекційні.
Метою роботи було обґрунтування вибору дренуючих або резекційних операцій на підшлунковій залозі залежно від морфоструктурних змін різних відділів її паренхіми, стану протокової системи та ускладнень хронічного панкреатиту.
Матеріал та методи. У клініці дренуючі та резекційні операції виконані у 83 хворих. Найбільш часто на тлі фіброзно-дегенеративних змін підшлункової залози (93,9 %) відзначалася різного ступеня протокова панкреатична гіпертензія (90,3 %), що у 72,3 % випадків супроводжувалася конкрементами головної панкреатичної протоки, у 55,4 % хворих — кальцинатами паренхіми підшлункової залози. Псевдо- та постнекротичні кісти відзначені у 45,8 % хворих, наявність біліарної гіпертензії — у 25,3, портальна гіпертензія — у 30,1 %. У 8 хворих виявлена дуоденальна непрохідність.
Результати. Виконано 3 гастропанкреатодуоденальні резекції, 27 дистальних резекцій підшлункової залози, 18 поздовжніх панкреатоєюностомій, 29 операцій Фрея, 5 операцій Бегера, 1 бернська модифікація операції Бегера, у 3 хворих панкреатоєюноанастомоз був доповнений трансдуоденальною папілотомією.
Висновки. 1. Вибір способу дренуючої або резекційної операції при хронічному панкреатиті з арсеналу відомих втручань потребує досить чіткого визначення показань у кожного хворого на основі сучасних методів візуалізаційної діагностики патології підшлункової залози апаратами експертного класу і фахівців високого професійного рівня. 2. Запропоновані нами модифікації резекційних та дренуючих операцій спрямовані на основні патоморфологічні зміни в підшлунковій залозі і можуть доповнити арсенал відомих хірургічних втручань, особливо в складних ситуаціях вибору адекватної операції при хронічному панкреатиті.

Introduction. Complications of chronic pancreatitis are usually an indications for surgical treatment. Surgeries for chronic pancreatitis fall into drainage and resection.
The objective of the work was the justification for the choice of resection or drainage operations on the pancreas, depending on the morphostructural changes in the various departments of its parenchyma, the state of the duct system and complications of chronic pancreatitis.
Material and Methods. In the clinic, drainage and resection operations were performed in 83 patients. The most frequently against the fibro-degenerative changes of the pancreas (93.9 %) there were detected had pancreatic ductal hypertension (90.3 %) of various degrees of severity, which in 72.3 % of patients was associated with the main pancreatic duct stones, in 55.4 % of patients — with calcifications of pancreatic parenchyma. Pseudo- and postnecrotic cysts were observed in 45.8 % of patients, the presence of biliary hypertension — in 25.3 %, portal hypertension — in 30.1 %. 8 patients had duodenal obstruction.
Results. We had carried out 3 gastropancreatoduodenectomy resection, 27 distal resectiob of pancreas, 18 longitudinal pancreaticojejunostomy, 29 Frey’s procedures, 5 Beger’s operations, 1 Beger’s operation in Berne modification, 3 patients pancreaticojejunoanastomosis was supplemented with transduodenal papillotomy.
Conclusions. 1. Choosing drainage or resection surgery for chronic pancreatitis from the arsenal of known interventions requires a sufficiently clear definition of indications for each patient based on modern methods of imaging diagnosis of pancreatic pathology with expert-class apparatus and specialists of high professional level. 2. Our proposed modification of resection and drainage operations focus on the main pathomorphological changes in the pancreas and can be added to an arsenal of well-known surgical procedures, especially in difficult situations of the choice of adequate surgery for chronic pancreatitis.


Keywords

хронический панкреатит, продольная панкреатоеюностомия, операция Бегера, операция Фрея.

хронічний панкреатит, поздовжня панкреатоєюностомія, операція Бегера, операція Фрея.

chronic pancreatitis, longitudinal pancreaticojejunostomy, Beger’s operation, Frey’s procedure.

Введение

Хронический панкреатит (ХП) — хронический полиэтиологический воспалительно­дегенеративный процесс в поджелудочной железе (ПЖ), который характеризуется прогрессивным и необратимым замещением панкреатической паренхимы фиброзной тканью с развитием псевдокист и кальцификатов, обструкцией двенадцатиперстной кишки (ДПК), общего желчного и панкреатического протоков, воротной вены с развитием портальной гипертензии [2–5]. Эти осложнения в основном и являются показанием к операциям, которые в хирургии ХП подразделяются на резекционные и дренирующие.

Неудовлетворительные результаты дренирующих операций определили развитие резекционных вмешательств при ХП. В течение многих лет хирургическим стандартом в лечении ХП и его осложнений была гастропанкреатодуоденальная резекция (гПДР). Однако, несмотря на то, что при полном удалении головки ПЖ боль купировалась, потеря привратника и ДПК приводила к осложнениям в отдаленном периоде и снижению качества жизни [3, 5, 6]. По этой причине пилоросохраняющий вариант ПДР стал чаще применяться в лечении панкреатита. Тем не менее основной недостаток пПДР оставался: потеря дуоденального пассажа негативно влияла на пищеварение, а потеря значительной части паренхимы у 45 % больных приводила к диабету или нарушению толерантности к глюкозе [3, 10].

Дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ, которую впервые предложил H. Beger (1972), относится к достаточно сложному по техническому выполнению вмешательству, однако в специализированных клиниках сопровождается очень низкой летальностью и минимальным количеством осложнений с хорошими отдаленными результатами. Долговременный обезболивающий эффект этой операции высокий (80 % в сроки наблюдения более 5 лет). В 1985 г. Ch. Frey и G. Smith предложили модификацию дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом [3, 7], совместив резекционный и дренирующий принципы. По сравнению с оригинальной операцией Бегера этот вариант проще, так как при нем не пересекается ПЖ и не происходит ее отделение от воротной вены [3, 5]. В рандомизированных контролируемых исследованиях [10] эффективность обеих операций оказалась сопоставимой в отношении купирования боли (94 % — Фрей и 95 % — Бегер), предотвращения осложнений (91 % — Фрей и 92 % — Бегер) и качества жизни. При ХП с узким протоком J. Izbicki и соавт. объединили дуоденумсохраняющую резекцию головки ПЖ с V­образным иссечением тела ПЖ до достижения боковых ветвей главного панкреатического протока (ГПП) второго и третьего порядка. Авторы предложенного в 2000 г. бернского варианта операции Бегера полагают, что это вмешательство сочетает преимущества операции Бегера и методики Фрея [3, 5]. Бернская модификация как упрощение операции Бегера и расширение объема удаляемой ткани при операции Фрея (2003) привели к тому, что две методики практически унифицировались и в дальнейшем могут рассматриваться как проксимальная субтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ без поперечного пересечения ПЖ над воротной веной [4, 5].

Однако разнообразие осложнений ХП, степени выраженности фиброзно­дегенеративных изменений ПЖ и различные стадии течения панкреатита в разных ее отделах не всегда позволяет шаблонно в авторском варианте использовать дренирующие и резекционные вмешательства в лечении ХП и его осложнений.

 В идеале операция на ПЖ должна ликвидировать и/или предупредить основные осложнения панкреатита, в лучшем варианте — не усиливать экзо­ и эндокринную недостаточность, сопровождаться минимальным числом послеоперационных осложнений. Поэтому выбор того или иного способа дренирующей или резекционной операции при ХП и его разнообразных осложнениях является чрезвычайно актуальной и далеко не решенной задачей.

Целью работы было обоснование выбора дренирующих или резекционных операций на ПЖ в зависимости от морфоструктурных изменений различных отделов паренхимы ПЖ, состояния ее протоковой системы и осложнений ХП.

Материал и методы

В клинике с 2005 по 2013 год дренирующие и резекционные операции выполнены у 83 больных с ХП. Из них мужчин было 67 (80,7 %), женщин — 16 (19,3 %). Возраст больных составил от 26 до 58 лет, в среднем 43,8 ± 1,9 года (люди молодого и среднего возраста).

Диагностическая программа обследования включала рутинные лабораторные анализы, а также исследование активности фекальной эластазы­1 для оценки внешнесекреторной функции ПЖ. Ультразвуковое исследование и спиральная компьютерная томография с внутривенным усилением были обязательными для определения показаний и объемов операции. По показаниям выполняли эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию или чрездренажные рентгеноконтрастные исследования после предварительного дренирования кисты ПЖ под контролем УЗИ.

Критериями включения больных в исследование были основные признаки и осложнения ХП, которые представлены в таблице 1.

 Наиболее часто на фоне фиброзно­дегенеративных изменений ПЖ (93,9 %) отмечалась различной степени выраженности протоковая панкреатическая гипертензия (90,3 %), которая у 72,3 % сопровождалась конкрементами главного панкреатического протока, у 55,4 % больных — кальцинатами паренхимы ПЖ. Псевдо­ и постнекротические кисты отмечены у 45,8 % больных, наличие билиарной гипертензии — у 25,3 %, портальная гипертензия — 30,1 %. Относительно редко (8 больных) встречалась дуоденальная непроходимость, в основном за счет больших псевдокист в головке ПЖ. Эти осложнения, а также оценка стадии морфоструктурных изменений ПЖ (острых и под­острых, хронических форм воспаления), локализации патологических процессов по отношению к анатомическим отделам ПЖ определяли выбор способа оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение

Оценка общего состояния больного с ХП основывается на анализе физикальных данных, методов визуализационной диагностики, длительности заболевания, объемов и эффективности проведенных схем консервативной терапии, резервной функции поджелудочной железы, а также, что немаловажно, его социального статуса. Объемы планируемого вмешательства определяются характером осложнений заболевания, степенью фибротических изменений ПЖ и их локализацией по отношению к анатомическим отделам железы, состоянием протоковой системы и уровнем ее обструкции, размерами и локализацией конкрементов, кальцинатов и псевдокист. Безусловно, эти непростые для диагностики патологические процессы должны быть выявлены еще до операции, так как изменение самого хода операции при ХП чаще возможно только в сторону ее радикализации, особенно при подозрении на онкологический процесс.

Выполненные в клинике резекционные и дренирующие операции при ХП представлены в таблице 2.

Очевидно, что выполнение гПДР в структуре операций при ХП должно быть абсолютно незначительным, что, собственно, и соответствует нашим цифрам — всего 3 (3,6 %) больных. При применении методики трепан­биопсии ПЖ под контролем УЗИ (опыт клиники — более 300 трепан­биопсий ПЖ) с возможностью предоперационной морфологической верификации диагноза показаниями к гПДР в наших редких наблюдениях были неоднозначность морфологического заключения, локализация псевдо­опухоли в головке ПЖ с четкими границами, диаметром 5,0–7,0 см при абсолютно неизменной структуре и размерах дистальных отделов железы, без расширения панкреатического протока с характерными клиническими проявлениями — резким снижением массы тела и стойким болевым синдромом. Выполнение операций Фрея или Бегера в этих случаях не соответствует их патогенетической направленности и технически не всегда возможно. Следует отметить, что, по литературным данным [4], иногда гПДР приходится выполнять из­за нарушения кровоснабжения двенадцатиперстной кишки при попытке выполнения дуоденумсохраняющей резекции, что имело место в одном из наших наблюдений.

Отношение к использованию дистальных резекций при лечении ХП несколько сдержанное. В наших 27 наблюдениях показанием к их выполнению было фиброзно­дегенеративное поражение тела и хвоста ПЖ, преимущественно кистозного характера, без структурных изменений в головке и панкреатической гипертензии проксимальных ее отделов. В одном случае дистальная резекция ПЖ была дополнена трансдуоденальной папиллосфинктеротомией (ПСТ) с вирсунгопластикой для устранения панкреатической гипертензии на уровне сфинктера Одди. При этом паренхима головки и тела ПЖ не была фиброзно изменена и, соответственно, в данном случае панкреатоеюноанастомоз не выполнялся. Схема операции представлена на рисунке 1.

Операция Бегера в «классическом варианте» без последних модификаций имеет четкие показания — при компрессии спленопортомезентериального венозного конфлюэнса с развитием подпеченочной формы портальной гипертензии, билиарной гипертензии с выраженными изменениями фиброзного характера терминального отдела холедоха и при указанном выше преимущественном поражении головки ПЖ. С учетом этих показаний нами прооперировано 5 больных, осложнений и летальных исходов не было.

Что касается известной дренирующей операции в хирургии ХП — продольной панкреатоеюностомии (прооперировано 18 больных), то она остается распространенным вмешательством, устраняя одну из причин болевого синдрома — панкреатическую протоковую гипертензию, особенно при отсутствии признаков сдавления внепеченочных желчных протоков, венозного портоспленомезентериального конфлюэнса и двенадцатиперстной кишки. Продольная панкреатоеюностомия по Partington — Rochelle часто может быть единственным способом лечения ХП, при котором на фоне резко расширенного главного панкреатического протока отмечается истончение и атрофия паренхимы ПЖ.

Операция Фрея, которая объединяет в себе элементы как дренирующей, так и резекционной операции, показана при ХП с преимущественным поражением головки и расширением главного панкреатического протока. При этом за счет плоскостной парциальной резекции паренхимы головки ПЖ дренируются панкреатические протоки 2–3­го порядка. Данная операция выполнена у 29 больных.

Бернская модификация операции Бегера (субтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ без поперечного пересечения перешейка ПЖ) нами выполнена у 1 больного. Но учитывая то, что техническое упрощение операции Бегера и расширение объема удаляемой ткани при операции Фрея (2003) практически стирают грань между этими операциями, возможно, некоторую часть наших операций Фрея, выполняемых раньше, мы могли бы смело назвать бернской операцией.

У троих пациентов с преимущественным поражением головки ПЖ, наличием псевдокист и кальцинатов, билиарной гипертензией для адекватной билиарной декомпрессии продольная панкреатоеюностомия была дополнена трансдуоденальной ПСТ с вирсунгопластикой. Физиологичность вмешательства, на наш взгляд, достигается устранением панкреатической протоковой гипертензии на уровне устья главного панкреатического протока и непосредственно на его протяжении ликвидируется билиарная гипертензия с сохранением естественного пассажа пищи через ДПК, в отличие от сфинктероразрушающих операций [1]. Схема операции представлена на рисунке 2.

Предложенная операция в некоторых клинических случаях может быть альтернативой операции Бегера, соответствуя принципам органосохранения и устраняя панкреатическую и билиарную гипертензию трансдуоденальной транспапиллярной коррекцией без резекции головки ПЖ.

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 5 (6 %) больных. Частичная несостоятельность панкреатоеюноанастомоза (тип А и В по ISGPF) была у 3 пациентов (после гПДР, операции Фрея и продольной панкреатоеюностомии по одному случаю), но это не потребовало выполнения повторных операций. После дистальной резекции ПЖ у двоих больных сформировался наружный панкреатический свищ (выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия), еще у одного — некроз культи ПЖ (выполнена панкреатнекрэктомия). После повторных вмешательств больные выздоровели. Летальных исходов не было. Общая оценка отдаленных результатов в настоящее время еще не завершена, но по предварительным данным, при оценке качества жизни (опросник SF­36) и оценке внешнесекреторной функции ПЖ положительные результаты отмечены как при операции Фрея и Бегера, так и после наложения панкреатоеюноанастомозов. Достичь положительных результатов при операциях на ПЖ возможно только при соблюдении строгих показаний к их выполнению, когда оперативное вмешательство четко соответствует осложнениям заболевания. Анализируя отдаленные результаты, мы столкнулись с интересным феноменом: после операций Фрея и Бегера в отдаленные сроки у 5 пациентов наблюдали развитие желчнокаменной болезни (чего не было при первичных операциях) и еще у двоих больных — деструктивные формы холецистита. Хотя достоверной доказательной базы по этому поводу представить еще нельзя и отсутствуют сведения о подобных наблюдениях в доступной нам литературе, мы можем предположить и рекомендовать, что прямые вмешательства на ПЖ при ХП, особенно при преимущественном поражении головки, должны сопровождаться холецистэктомией.

Таким образом, при выборе метода хирургического лечения ХП и его осложнений следует руководствоваться характером изменений паренхимы и протоковой системы, их локализацией по отношению к отделам ПЖ (головка, тело, хвост), наличием билиарной и портальной гипертензии, нарушением дуоденальной проходимости. Однако при этом известные способы операций, как правило, устраняют осложнения ХП и не могут гарантировать в послеоперационном периоде восстановление функции ПЖ в силу тяжелых, необратимых изменений паренхимы железы.

Выводы

1. Выбор способа дренирующей или резекционной операции при ХП из арсенала известных вмешательств требует достаточно четкого определения показаний у каждого больного на основе современных методов визуализационной диагностики патологии ПЖ аппаратами экспертного класса и специалистов высокого профессионального уровня.

2. Предложенные нами модификации резекционных и дренирующих операций направлены на основные патоморфологические изменения в ПЖ и могут дополнить арсенал известных хирургических вмешательств, особенно в сложных ситуациях выбора адекватной операции при ХП.


Bibliography

  1. Паренхимосохраняющая направленность в хирургии хронического панкреатита / А.В. Клименко, В.Н. Клименко, С.Н. Завгородний [и др.] // Український журнал хірургії. — 2011. — № 6 (15). — С. 14­18.
  2. Принципы прямых операций на поджелудочной железе в хирургическом лечении хронического панкреатита / В.М. Копчак, И.В. Хомяк, Д.А. Чевердюк [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2011. — Т. 171, № 3. — С. 29­34.
  3. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? (аналитический обзор) / В.И. Егоров, В.А. Вишневский, А.Т. Щастный [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2005. — № 8. — С. 57­66.
  4. Щастный А.Т. Хирургическое лечение хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы / А.Т. Щастный, М.И. Кугаев // Новости хирургии. — 2010. — Т. 18, № 2. — С. 27­35.
  5. Beger H.G. Diseases of the Pancreas / Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. — Berlin: Springer­Verlag, 2008. — 905 p.
  6. Chronic Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy / M.W. Büchler, H. Friess, W. Uhl. P. Malfertheiner. — Blackwell Publishing, 2006. — 734 p.
  7. Ho H.S. The Frey procedure: local resection of pancreatic head combined with lateral pancreaticojejunostomy / Ho H.S., Frey C.F. // Arch. Surg. — 2001. — Vol. 136.  — P. 1353­1361.
  8. Keith R.G., Keshavjee S.H., Kerenyi N.R. Neuropathology of chronic pancreatitis in humans / Keith R.G., Keshavjee S.H., Kerenyi N.R.  // Can. J. Surg. — 1985. — Vol. 28. — P. 207­211.
  9. Mann O. Customized surgical strategy in chronic pancreatitis / Mann O., Izbicki J. R. // Scandinavian Journal of Surgery. — 2005. — Vol. 94. — P. 154­160.
  10. Sawyer R. Is there still a role for distal pancreatectomy in surgery for chronic pancreatitis? / Sawyer R., Frey C.F. // Am. J. Surg. — 1994. — Vol. 168. — P. 6­12.

Similar articles

Обоснование выбора метода операции в хирургическом лечении осложненных форм хронического панкреатита
Authors: Ратчик В.М., Гайдар Ю.А. - ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепропетровск
"Gastroenterology" 2 (48) 2013
Date: 2013.06.19
Categories: Gastroenterology, Surgery
Sections: Clinical researches
Причины осложнений плановых операций при хроническом панкреатите и пути их корекции
Authors: Воробей А.В.1, 2, Шулейко А.Ч.1, 2, Гришин И.Н.1, 2, Лурье В.Н.1, 2, Орловский Ю.Н.1, 2, Вижинис Ю.И.1, 2, Бутра Ю.В.2, 3, Лагодич Н.А.2, 3 - 1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь; 2Республиканский центр реконструктивной хирургической гастроэнтерологии, колопроктологии и лазерной хирургии, Минск, Беларусь; 3Минская областная клиническая больница, Минск, Беларусь
Ukrainian journal of surgery 2 (21) 2013
Date: 2013.06.27
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Нарушения дуоденальной проходимости при хроническом панкреатите
Authors: Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Орловский Ю.Н., Вижинис Ю.И. - Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск, Республика Беларусь; Республиканский центр реконструктивной хирургической гастроэнтерологии, колопроктологии и лазерной хирургии, г. Минск, Республика Беларусь
Ukrainian journal of surgery 2 (25) 2014
Date: 2014.07.11
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Использование высокоэнергетического лазера в гепатопанкреатобилиарной хирургии
Authors: Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Гришин И.Н., Орловский Ю.Н. - Белорусская медицинская академия последипломного образования; Республиканский центр реконструктивной хирургической гастроэнтерологии, колопроктологии и лазерной хирургии; Ильюшонок В.В., Александров С.В., Бутра Ю.В., Лагодич Н.А. - Республиканский центр реконструктивной хирургической гастроэнтерологии, колопроктологии и лазерной хирургии; Минская областная клиническая больница, г. Минск, Республика Беларусь
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.03
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue