Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 5 (48) 2013

Back to issue

Эффективность повторных курсов противовирусной и иммунотропной терапии у детей с гематурической формой хронического гломерулонефрита и хронической Эпштейна — Барр вирусной инфекцией

Authors: Борисова Т.П., Толченникова Е.Н. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Областная детская клиническая больница, г. Донецк

Categories: Infectious diseases, Nephrology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Цель исследования — оценить эффективность повторных курсов противовирусной и иммунотропной терапии у детей с гематурической формой хронического гломерулонефрита (ГФХГН) и сопутствующей хронической Эпштейна — Барр вирусной инфекцией (ЭБВИ). Обследовано 54 ребенка с ГФХГН и хронической ЭБВИ в возрасте 3–17 лет. Больные получали препарат рекомбинантного α-2β-интерферона (ИФН) и препарат, содержащий флавоноиды Deschampsia caespitosa L. и Calamagrostis epiquous L., при наличии признаков активности хронической ЭБВИ дополнительно включали ацикловир. Длительность курса терапии — 3 мес. Количество курсов — 3. Перерыв в лечении между курсами составил три месяца. Эффективность терапии оценивалась путем проведения нефрологического, вирусологического и иммунологического обследования до лечения, через 6 мес., 12 мес. и 18 мес. наблюдения, т.е. через 3 месяца после завершения первого, второго и третьего курсов лечения. Применение повторных курсов противовирусной и иммунотропной терапии у детей с ГФХГН и хронической ЭБВИ привело к уменьшению выраженности эритроцитурии, частоты макрогематурии, тубулярных расстройств, нормализации уровней в сыворотке крови ИФН-α, ИФН-γ, ИЛ-1β и значительному снижению концентрации ИЛ-6. Существенная положительная динамика состояния здоровья детей отмечена после третьего курса терапии, что проявлялось уменьшением респираторной заболеваемости, частоты астенического синдрома, лимфаденопатии, тонзиллита, аденоидита, гепатомегалии, кардиопатии, ликвидацией субфебрилитета, спленомегалии.

Мета дослідження — вивчити ефективність повторних курсів противірусної й імунотропної терапії в дітей із гематуричною формою хронічного гломерулонефриту (ГФХГН) та супутньою хронічною Епштейна — Барр вірусною інфекцією (ЕБВІ). Обстежено 54 дитини з ГФХГН та хронічною ЕБВІ у віці 3–17 років. Хворі одержували препарат рекомбінантного α-2β-інтерферону (ІФН) і препарат, що містить флавоноїди Deschampsia caespitosa L. і Calamagrostis epiquous L., при наявності ознак активності хронічної ЕБВІ додатково призначали ацикловір. Тривалість курсу терапії — 3 міс. Кількість курсів — 3. Перерва в лікуванні між курсами становила три місяці. Ефективність терапії оцінювали шляхом проведення нефрологічного, вірусологічного й імунологічного обстеження до лікування, через 6, 12 і 18 міс. спостереження, тобто через 3 міс. після завершення першого, другого й третього курсів лікування. Призначення повторних курсів противірусної й імунотропної терапії в дітей із ГФХГН і хронічною ЕБВІ привело до зменшення вираженості гематурії, частоти макрогематурії, тубулярних розладів, нормалізації рівнів у сироватці крові ІФН-α, ІФН-γ, ІЛ-1β та значного зниження концентрації ІЛ-6. Істотна позитивна динаміка стану здоров’я дітей відзначена після третього курсу терапії, що проявлялося зменшенням респіраторної захворюваності, частоти астенічного синдрому, лімфаденопатії, тонзиліту, аденоїдиту, гепатомегалії, кардіопатії, ліквідацією субфебрилітету, спленомегалії.

The purpose of research — to estimate the efficacy of repeated courses of antiviral and immunotropic therapy in children with hematuric form of chronic glomerulonephritis (HFCGN) and concomitant chronic Epstein — Barr viral infection (EBVI). 54 children with HFCGN and chronic EBVI aged 3–17 years were examined. Patients received preparation of recombinant interferon (IFN) α-2β and a medication containing flavonoids Deschampsia caespitosa L. and Calamagrostis epigeios L., at presence of signs of activity of chronic EBVI activity signs patients were also administered with acyclovir. Duration of therapy — 3 months. Number of courses — 3. A break between courses of treatment was three months. Treatment efficacy was assessed by means of nephrological, virological and immunological examination before treatment, in 6, 12 and 18 months of follow-up, i.e. in 3 months after completion of the first, second and third courses of treatment. Use of repeated courses of antiviral and immunotropic therapy in children with HFCGN and chronic EBVI led to a decrease in the severity of erythrocyturia, frequency of macrohematuria, tubular disorders, normalizing levels of IFN-α, IFN-γ, IL-1β in blood serum and a significant decrease in the concentration of IL-6. Significant positive changes in the state of children’s health is marked after the third course of therapy, which manifested in reduction of incidence rate of respiratory diseases, the frequency of asthenic syndrome, lymphadenopathy, tonsillitis, adenoiditis, hepatomegaly, cardiopathy, liquidation of low-grade fever, splenomegaly.


Keywords

хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, дети, Эпштейна — Барр вирусная инфекция, лечение.

хронічний гломерулонефрит, гематурична форма, діти, Епштейна — Барр вірусна інфекція, лікування.

chronic glomerulonephritis, hematuric form, children, Epstein — Barr virus infection, treatment.

Среди заболеваний почек у детей хронический гломерулонефрит занимает особое место в связи с возможностью развития хронической почечной недостаточности. Гематурическая форма хронического гломерулонефрита (ГФХГН) регистрируется у 22,1–24,1 % детей [5]. Течение ГФХГН на фоне хронической Эпштейна — Барр вирусной инфекции (ЭБВИ) характеризуется наличием выраженной гематурии и тубулярных расстройств [6]. Кроме этого, наблюдается ухудшение состояния здоровья таких детей, что проявляется частой респираторной заболеваемостью, наличием астенического синдрома, субфебрилитета, лимфаденопатии, увеличением печени и селезенки [6].

Описаны роль вируса Эпштейна — Барр в развитии гломерулонефрита, тубулоинтерстициального нефрита, нефротического синдрома [2, 7–9] и положительный эффект терапии хронической инфекции на течение заболевания почек [2–4]. В предыдущей нашей публикации [1] показано, что применение в течение трех месяцев противовирусной и иммунотропной терапии у детей с ГФХГН и хронической ЭБВИ привело к уменьшению выраженности клинических проявлений ГФХГН и хронической ЭБВИ, повышению уровня интерферона (ИФН) в крови, снижению концентрации провоспалительных цитокинов. При этом 35,2 % детей сохранили выраженную эритроцитурию, 18,5 % — рецидивы макрогематурии, 7,4 % — тубулярные расстройства. Этот факт, а также сохраняющиеся снижение уровня ИФН и повышение уровня провоспалительных интерлейкинов (ИЛ­1 и ИЛ­6) послужили основанием для проведения повторных курсов противовирусной и иммунотропной терапии.

Целью данного исследования явилось изучение эффективности повторных курсов противовирусной и иммунотропной терапии у детей с ГФХГН и сопутствующей хронической ЭБВИ.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 54 ребенка с ГФХГН и хронической ЭБВИ в возрасте от трех до 17 лет (в среднем 9,77 ± 0,66 года).

Для диагностики хронической ЭБВИ и стадии ее активности определяли антитела класса IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG EBNA методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием диагностической иммуноферментной системы «Вектор­Бест» (Россия) на иммуноферментном анализаторе ChemWell­291 и вирусный антиген методом полимеразной цепной реакции в крови, слюне, моче с использованием детектирующего амплификатора ДТ­96 НПО «ДНК­Технология».

Нефрологическое обследование проведено с использованием общеклинических и радиоиммунологических методов. Общеклинические методы включали исследование общих анализов мочи и крови, суточной протеинурии. Выраженность гематурии определяли по данным общего анализа мочи. В общем анализе мочи незначительной считали эритроцитурию до 10 в поле зрения, умеренной — от 10 до 60 в поле зрения, выраженной — от 60 в поле зрения до целого поля зрения. Для оценки функционального состояния почек определяли концентрацию креатинина в сыворотке крови, расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Шварца, пробу по Зимницкому. Как маркер повреждения почечных канальцев изучался уровень ­микроглобулина в моче радиоиммунологическим методом с использованием иммуноферментной тест­системы «­микроглобулин ИФА­Бест» (ЗАО «Вектор­Бест», Россия) на автоматическом анализаторе StatFax 303 Plus.

Иммунологическое обследование включало определение уровня ИФН­, ИФН­ и содержание ИЛ­1 и ИЛ­6 в сыворотке крови методом ИФА на фотометре­анализаторе Stat Fax 303 Plus ИФА тест­системой ЗАО «Вектор­Бест» (Россия).

Контрольную группу составили 29 условно здоровых детей.

На фоне стандартного лечения ГФХГН пациентам назначали комбинированную противовирусную и иммунотропную терапию хронической ЭБВИ: препарат рекомбинантного ИФН (Виферон®) и препарат, содержащий флавоноиды Deschampsia caespitosa L. и Calamagrostis epiquous L. (Протефлазид®). Виферон® применяли в дозе 150–500 тыс. ЕД в зависимости от возраста 2 раза в день ежедневно 10 дней, далее в течение одной недели 3 раза в неделю, затем 4–6 недель 2 раза в неделю. Протефлазид® использовали три месяца в возрастных дозировках. Больные получили три курса терапии с перерывом в три месяца между ними. При наличии признаков активности хронической ЭБВИ дополнительно включали ацикловир. Ацикловир назначали в возрастной дозировке в течение семи дней с последующим переходом на поддерживающую дозу в течение 20 дней. Эффективность проведенной терапии оценивалась путем проведения нефрологического, вирусологического и иммунологического обследования через 6, 12 и 18 мес. наблюдения (т.е. через 3 месяца после завершения первого, второго и третьего курсов лечения).

Математическую обработку полученных результатов проводили программой Statistica 6.5. Качественные признаки сравнивали при помощи критерия Пирсона и  Фишера (угловое преобразование Фишера). Статистически достоверной считали разницу при p < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Противовирусная и иммунотропная терапия оказала положительный эффект на течение ГФХГН (табл. 1).

На момент включения пациентов в обследование выраженную эритроцитурию имели более половины из них. После первого курса лечения количество таких больных составило 1/3, после второго курса — 1/5 обследованных, после третьего курса — единичные пациенты. Следует отметить, что отчетливое снижение частоты эритроцитурии наблюдалось после каждого курса иммунотропной и противовирусной терапии. В результате через 18 мес. наблюдения эритроцитурия была представлена лишь умеренной и минимальной степенью.

Частота рецидивов макрогематурии уменьшилась в два раза после первого курса терапии, в четыре раза — после второго курса и в 10 раз — после третьего курса по сравнению с данным показателем до лечения. Обращает на себя внимание тот факт, что число больных с рецидивами макрогематурии через 18 мес. наблюдения стало значительно меньше, чем до лечения, через 6 и 12 мес. наблюдения.

Положительная динамика протеинурии отмечена после третьего курса терапии: данный симптом наблюдался у четверти пациентов, в то время как до лечения — у половины обследованных. Частота протеинурии свыше 1 г/л на фоне терапии уменьшилась до единичных случаев.

Функциональное состояние почек в динамике наблюдения по данным креатинина крови, СКФ не отличалось от нормативов. При этом отмечено существенное уменьшение частоты тубулярных расстройств. Снижение относительной плотности мочи, зарегистрированное до лечения у 13 (24,0 ± 5,6 %) больных, после третьего курса терапии встречалось у 7 (13,5 ± 4,7 %) пациентов, р < 0,05. Повышение уровня ­микроглобулина мочи выявлялось значительно реже через 6 мес. наблюдения, чем до лечения (7,4 ± 3,6 % против 20,3 ± 5,5 %, р < 0,05).

Проводимая противовирусная и иммунотропная терапия значительно улучшила состояние здоровья обследованных больных (табл. 2).

Существенное снижение частоты острых респираторных заболеваний отмечено уже через 6 мес., оно сохранялось и через 12, и через 18 мес. наблюдения. Если до назначения лечения частые ОРВИ наблюдались практически у 2/3 больных, то после трех курсов терапии такие дети составляли 1/5 часть обследованных. Лихорадка в виде длительного или преходящего субфебрилитета наблюдалась реже после первого курса терапии, через 12 мес. встречалась в единичных случаях, а через 18 мес. не зафиксирована ни у одного пациента. Частота астенического синдрома после первого курса лечения снизилась более чем в два раза, после второго курса — в 2,8 раза, после третьего курса — в 3,5 раза. Существенное снижение частоты лимфаденопатии, тонзиллита отмечено лишь через 18 мес., аденоидита — через 12 мес. наблюдения. После каждого курса противовирусной и иммунотропной терапии отмечено последовательное снижение частоты гепатомегалии, которая через 18 мес. наблюдения встречалась лишь у 13,5 ± 4,7 % против 37,0 ± 6,6 % детей до лечения. Увеличение селезенки ликвидировалось уже после первого курса терапии. Наблюдалась значительная положительная динамика кардиальных изменений: частота кардиопатии через 18 мес. наблюдения сократилась более чем в 2 раза. Через 6 мес. наблюдения кишечный синдром ликвидировался практически у всех больных. Отличий в частоте встречаемости артралгий в динамике не выявлено, поскольку они наблюдались у единичных пациентов.

Оценка показателей периферической крови после первого курса терапии выявила уменьшение частоты лимфоцитоза с 18,5 ± 5,3 % до 9,3 ± 3,9 % (р < 0,05), после второго курса терапии — до 9,3 ± 3,9 % (р < 0,05), после третьего курса терапии — до 3,8 ± 2,7 % (р < 0,05). Снижение частоты моноцитоза по сравнению с данными до лечения наблюдалось через 12 мес. наблюдения (с 18,5 ± 5,3 % до 5,6 ± 3,1 %, р < 0,05) и 18 мес. наблюдения (до 3,8 ± 2,7 %, р < 0,05). Частота повышения СОЭ уменьшилась с 27,7 ± 6,1 % до 13,0 ± 4,6 % (р < 0,05) после первого курса терапии. При последующем наблюдении данный показатель существенно не изменился и составил 11,5 ± 4,4 %.

Положительная клиническая динамика у обследованных детей после трех курсов комплексной противовирусной и иммунотропной терапии сопровождалась изменением маркеров вирусной активности ЭБВИ. На момент включения пациентов в обследование у 35 (64,8 %) детей ЭБВИ расценена как хроническая активная, что подтверждало наличие IgG ЕА и ДНК вируса в крови. Признаки активности хронической ЭБВИ после лечения через 6 мес. наблюдения отмечались у 17 (31,5 %) больных, через 12 мес. — у 10 (18,5 ± 5,3 %), через 18 мес. наблюдения — у 4 (7,4 ± 3,6 %) детей.

После проведенного лечения отмечена положительная динамика интерферонового статуса больных (табл. 3). Наблюдалось повышение в 2,7 раза уровня ИФН­ и в 3,6 раза — уровня ИФН­. При исследовании концентрации ИФН после третьего курса терапии выявлено, что показатели ИФН­ и ИФН­ у обследованных больных достоверно не отличались от показателей контрольной группы.

Уровни провоспалительных цитокинов ИЛ­1, ИЛ­6 в сыворотке крови после первого курса терапии значительно снизились, однако не достигли характеристик контрольной группы. Через 18 мес. наблюдения после проведенных трех курсов противовирусной и иммунотропной терапии показатель ИЛ­1 в сыворотке крови достоверно не отличался от показателей контрольной группы, что свидетельствовало о ликвидации острой фазы воспаления. Уровень ИЛ­6 через 18 мес. наблюдения также снизился, но не достиг показателей контрольной группы.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об отчетливой положительной динамике клинических проявлений, цитокинового статуса у детей с ГФХГН и сопутствующей хронической ЭБВИ после трех курсов противовирусной и иммунотропной терапии.

Выводы

1. Применение повторных курсов комбинированной противовирусной и иммунотропной терапии у детей с ГФХГН и хронической ЭБВИ приводит к уменьшению выраженности эритроцитурии, частоты макрогематурии, тубулярных расстройств.

2. Существенная положительная динамика состояния здоровья у детей с ГФХГН и хронической ЭБВИ наблюдается после третьего курса противовирусной и иммунотропной терапии, что проявляется уменьшением респираторной заболеваемости, частоты астенического синдрома, лимфаденопатии, тонзиллита, аденоидита, гепатомегалии, кардиопатии, ликвидацией субфебрилитета, спленомегалии.

3. Применение повторных курсов комбинированной противовирусной и иммунотропной терапии приводит к нормализации уровней в сыворотке крови ИФН­, ИФН­, ИЛ­1 и значительному снижению концентрации ИЛ­6.


Bibliography

1. Борисова Т.П., Толченникова Е.Н. Оценка эффективности противовирусной и иммунотропной терапии у детей с гематурической формой хронического гломерулонефрита и хронической Эпштейна — Барр вирусной инфекцией // Здоровье ребенка. — 2013. — № 3 (46). — С. 78­82.

2. Вирусная инфекция Эпштейна — Барр у больной с гормонорезистентным нефротическим синдромом: этиологический фактор или фактор прогрессирования гломерулонефрита / М.С. Игнатова, В.В. Длин, Т.А. Никишина [и др.] // Нефрология и диализ. — 2005. — № 1. — С. 70­76.

3. Коровина Н.А. Лечение хронического тубулоинтерстициального нефрита у детей / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова // Педиатрия. — 2008. — Т. 87, № 3. — С. 86­90.

4. Лутошкин И.С. Клинико­патогенетическое значение и тактика лечения персистирующей герпесвирусной инфекции у детей с гормонорезистентным и гормоночувствительным вариантами нефротического синдрома: Автореф. дис… канд. мед. наук: спец. 14.00.09 «педиатрия» / И.С. Лутошкин. — М., 2005. — 26 с.

5. Папаян А.В. Клиническая нефрология детского возраста: Рук. для врачей / А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова. — СПб.: Левша, 2008. — 600 с.

6. Толченникова Е.Н. Клинико­лабораторные изменения при гематурической форме хронического гломерулонефрита у детей на фоне хронической Эпштейна — Барр вирусной инфекции // Здоровье ребенка. — 2012. — № 8 (43). — С. 77­80.

7. Araya C.E. Systemic EpsteinBarr virus infection assoсtiated with membranous nephropathy in children / C.E. Araya, R.P. GonzalezPeralta, S. SkodaSmith [et al.] // Clin. Nephrol. — 2006. — Vol. 65, № 3. — Р. 160­164.

8. Glomerulonephritis in a patient with chronic active Epstein­Barr virus infection / K. Kano, Y. Yamada, Y. Sato [et al.] // Pediat. Nephrol. — 2005. — Vol. 20, № 1. — P. 89­92.

9. Okada H. Epstein­Barr virus infection in case with idiopathic tubulointerstitial nephritis / H. Okada, N. Ikeda, V. Ishikawa // Nephron. — 2002. — Vol. 92, № 2. — Р. 440­444.

Similar articles

Оценка эффективности противовирусной   и иммунотропной терапии у детей с гематурической формой хронического гломерулонефрита   и хронической Эпштейна — Барр вирусной инфекцией
Authors: Борисова Т.П., Толченникова Е.Н., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Областная детская клиническая больница, г. Донецк
"Child`s Health" 3 (46) 2013
Date: 2013.06.13
Categories: Infectious diseases, Nephrology, Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Authors: Л.С. Осипова Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика Кафедра клинической, лабораторной иммунологии и аллергологии
"News of medicine and pharmacy" 18 (387) 2011
Date: 2011.11.18
Респираторная инфекция, вызванная Chlamydophila pneumonia, у детей. Подходы к диагностике и лечению
Authors: Юлиш Е.И., Гадецкая С.Г., Вакуленко С.И., Колесникова В.С. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Child`s Health" 8 (51) 2013
Date: 2014.01.13
Categories: Family medicine/Therapy, Infectious diseases, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual

Back to issue