Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 3(6) 2007

Back to issue

Синдром бронхиальной обструкции инфекционного и аллергического генеза у детей раннего возраста и муколитическая терапия

Authors: Е.Н. ОХОТНИКОВА Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version

Синдром бронхиальной обструкции (бронхообструктивный синдром — БОС) в детской практике встречается очень часто. По результатам исследований, проведенных на кафедре педиатрии № 1 НМАПО им. П.Л. Шупика в 1997–1998 гг. с использованием международной унифицированной методики ISAAC [5], рецидивы свистящего затрудненного дыхания с удлиненным выдохом (wheezing) встречаются у 29,2 % детской популяции. Более половины детей раннего возраста во время острого бронхита имеют признаки бронхообструкции.

Бронхообструкция — клиническое выражение нарушения проходимости бронхов; она вызывается сопротивлением дыхательных путей потоку воздуха при форсированном выдохе. С биологической точки зрения бронхообструкция имеет защитно-приспособительный характер, препятствуя проникновению различных чужеродных агентов в альвеолы, таким образом предотвращая развитие пневмонии.

Патофизиологическими компонентами БОС являются бронхоспазм, гиперсекреция слизи и отек слизистой оболочки бронхов. При более продолжительном, затяжном БОС отмечается гиперплазия слизистой бронхиального дерева, а при хроническом воспалении в бронхах происходит постепенное развитие склеротических изменений в них. БОС является универсальным механизмом и отмечается при многих заболеваниях. Клинически степень нарушения бронхиальной проходимости при различной патологии зависит от соотношения компонентов бронхообструкции, наследственно обусловленной гиперреактивности бронхов, причинных факторов, характера воспаления и других причин.

Наиболее часто и клинически ярко БОС проявляется у детей первых лет жизни, что обусловлено морфофункциональными особенностями органов дыхания в этом возрасте: узостью дыхательных путей, недостаточной эластичностью легких, податливостью хрящей бронхиального дерева, недостаточной ригидностью грудной клетки, склонностью к развитию отеков, гиперсекрецией вязкой слизи, слабым развитием гладкой мускулатуры бронхов [6, 7]. Особое место в формировании повышенной бронхореактивности и развитии БОС занимают нейрорефлекторные механизмы, основой которых является функционирование вегетативной нервной системы. Вегетативные эффекты у детей раннего возраста по-разному представлены в отдельных органах. Они склонны к генерализации, очень лабильны, быстро переходят из одной системы в другую. У детей первого года жизни преобладают функции парасимпатического отдела, что приводит к сужению бронхов, расширению сосудов, повышенному потоотделению, усилению перистальтики и повышению тонуса различных отделов органов пищеварения. Клинически это проявляется пастозностью, развитием отеков, повышенной продукцией густого секрета в бронхах, гастроэзофагеальным рефлюксом, дискинезией кишечника, благоприятствующими развитию БОС.

Таким образом, анатомо-физиологические особенности органов дыхания и вегетативной ориентации детей первых лет жизни обусловливают значительную частоту и характерные особенности клинических проявлений БОС. Значимость отдельных компонентов при БОС различной этиологии у детей раннего возраста также объясняется особенностями структуры, функции и вегетативной регуляции органов дыхания. Так, определяющими нарушениями в клинике бронхиальной проходимости при обструктивном бронхите (ОБ) являются выраженный отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция вязкой слизи в отличие от бронхиальной астмы (БА), при которой основой нарушения проходимости бронхов является бронхоспазм. Вместе с тем свойственное детям первых лет жизни слабое развитие гладкой мускулатуры бронхов придает обострению БА в этом возрасте ярко выраженную «бронхитическую» окраску, обусловленную гиперпродукцией вязкого секрета. Это маскирует истинную сущность заболевания и затрудняет дифференциальную диагностику с ОБ, хотя у ряда детей уже на первом году жизни формируются типичные признаки бронхоспазма как главного компонента бронхообструкции [6]. Развитию БОС в немалой степени способствуют различные фоновые состояния, характерные для детей раннего возраста: рахит, гипотрофия и миопатии.

Скопление значительного количества вязкого секрета в просвете бронхов создает механическое препятствие для прохождения струи воздуха по бронхам, особенно при пассивном выдохе. С учетом этого в качестве патогенетически обоснованного средства широко используются препараты, способствующие улучшению реологических свойств мокроты и удалению ее из дыхательных путей, чем и достигается консервативная бронхосанация. Удаление избыточного количества бронхиального секрета важно еще и потому, что мокрота является своеобразным инородным телом, провоцирующим бронхоспазм. Комок слизи может закупорить бронх и вызвать развитие ателектаза, может быть источником инфекции с последующим формированием гнойного эндобронхита, гибелью ресничек мерцательного эпителия и снижением функции мукоцилиарного транспорта, хронизацией процесса в бронхах, развитием в них склероза.

С целью уменьшения вязкости бронхиальной слизи и ее эвакуации из дыхательных путей в комплексной терапии применяются различные отхаркивающие средства. На фармацевтическом рынке Украины имеется большой арсенал экспекторантов различного происхождения и механизма действия, при выборе которых необходим индивидуальный подход. Традиционно используются препараты растительного происхождения, однако у детей с аллергической патологией они могут обострить аллергический процесс, поэтому их применение у этих пациентов нежелательно.

Целью применения отхаркивающих средств является усиление кашля при условии преобразования его из сухого (непродуктивного) во влажный (продуктивный). Это облегчает отхождение мокроты и сопровождается в дальнейшем снижением частоты и интенсивности кашля [1, 3, 4, 9].

В настоящее время наиболее привлекательны мукорегуляторы — бромгексин и его активный метаболит амброксол, проявляющие как выраженное отхаркивающее, так и мукокинетическое действие: повышают мукоцилиарный транспорт и усиливают секрецию гликопротеинов [1].

Амброксол обладает выраженным секретолитическим и секретомоторным действиями, что делает его препаратом выбора в лечении БОС. Особые свойства амброксола позволяют рекомендовать его для широкого использования в детской практике.

Муколитические свойства амброксола заключаются в следующем [2]:

— нормализация соотношения серозного и слизистого компонентов бронхиального секрета путем расщепления мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон и ДНК;

— стимуляция секреторных клеток слизистой оболочки бронхов, продуцирующих нейтральные полисахариды, то есть активация выработки серозного компонента секрета;

— увеличение содержания сурфактанта в легких, участие в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол в бронхи, уменьшение вязкости мокроты;

— повышение функции мукоцилиарного транспорта, непосредственная стимуляция движения ресничек мерцательного эпителия, что препятствует их слипанию и способствует эвакуации мокроты из дыхательных путей;

— улучшение растяжимости легких, что повышает эвакуацию воздуха из альвеол и улучшает газообмен.

Амброксол также обладает иммуномодулирующим действием [2, 8]:

— не подавляет, а повышает синтез секреторного IgA, что очень важно при атопии, при которой дефицит этого главного фактора местного иммунитета генетически детерминирован;

— угнетает продукцию провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1a, интерлейкина-6 и туморнекротизирующего фактора — ТНФ-a);

— усиливает активность макрофагов в легких и ингибирует хемотаксис нейтрофилов.

Благодаря перечисленным выше свойствам амброксол проявляет следующие эффекты [2, 8]:

— противовоспалительное и антиоксидантное действия;

— ингибиция аллергического воспаления;

— уменьшение кист слизистой оболочки бронхов;

— противоотечное действие;

— практически не оказывает побочных действий.

Все вышеперечисленное позволяет считать амброксол препаратом выбора в лечении детей раннего возраста с БОС. Показаниями для назначения амброксола являются острые и хронические бронхолегочные заболевания, связанные с нарушением секреции и отделения мокроты [1, 6, 8].

С учетом вышеизложенного представляет интерес использование препарата амброксола гидрохлорида — Флавамеда в комплексной терапии наиболее часто встречающихся БОС у детей — ОБ и БА [5]. Препарат выпускается в удобной для детской практики жидкой форме (сироп, в 1 мл — 3 мг амброксола), что позволяет его точно дозировать у детей любого возраста. Суточные дозы Флавамеда составляют: дети до 2 лет — 15 мг (2,5 мл сиропа 2 раза в день), дети от 2 до 5 лет — 22,5 мг (2,5 мл сиропа 3 раза в день), дети 6–12 лет — 30–40 мг (5 мл сиропа 2–3 раза в день), дети старше 12 лет — 90 мг (10 мл 3 раза в день в первые 2–3 дня, а в последующие дни — 10 мл 2 раза в день). Продолжительность лечения — 5 дней, с последующей консультацией врача. Побочные явления при использовании Флавамеда крайне редки (меньше 1 %): тошнота, боли в животе, понос, сыпь, отек лица, зуд, повышение температуры тела.

Под нашим наблюдением находились 52 ребенка с БОС в возрасте от 1 мес. до 3 лет, лечившихся в отделении младшего детства УДСБ «ОХМАТДЕТ». Из них мальчиков было 32 (61,5 %), девочек — 20 (38,5 %). По нозологической форме больные распределялись следующим образом: 30 детей с ОБ и 28 — с БА.

Диагноз ОБ и БА верифицирован согласно критериям Протоколов диагностики и лечения ОБ и БА (2005). Больных со среднетяжелой формой БА было 12 (54,5 %), с тяжелой — 10 (45,5 %).

У всех наблюдавшихся детей БОС был спровоцирован ОРЗ­. Госпитализация больных была вызвана прогрессированием нарушений дыхания и ухудшением общего состояния через 2–3 суток после начала ОРЗ. При поступлении все больные имели однотипные клинические проявления, ведущими из которых были дыхательная недостаточность (ДН) ІІ–ІІІ степени за счет одышки смешанного характера с преобладанием экспираторного компонента, психомоторные и дисциркуляторные нарушения, сухой непродуктивный приступообразный кашель. У части детей (20 человек — 12 с ОБ и 8 с БА) отмечался малопродуктивный кашель.

Все больные обеих групп получали комплексное лечение, включавшее ингаляции через спейсер и дозированный ингалятор сальбутамола и ипратропиума бромида, внутривенно эуфиллин и системные глюкокортикоиды коротким курсом (3–5 дней) в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки. Детям с ДН ІІІ степени проводилась инфузионная терапия в объеме 10–15 мл/кг массы тела в сутки с введением 0,9% хлористого натрия, ситуационная симптоматическая терапия. Больные БА получали базисную терапию ингаляционными глюкокортикоидами. Флавамед назначали внутрь в возрастной суточной дозе согласно инструкции .

Через 2 дня комплексной терапии улучшение общего состояния, уменьшение дыхательных расстройств и появление продуктивного кашля отмечено у 15 (50,0 %) больных с ОБ и у 9 (40,9 %) детей с БА, в основном имевших признаки ДН ІІ степени. Признаки БОС у этих детей купированы через 4–5 дней, а кашель прекратился через 8–10 дней. У остальных больных обеих групп с ДН ІІІ степени ликвидация признаков БОС наступила позднее — через 6–8 дней, кашель исчез по истечении 11–15 дней, что, возможно, обусловлено как большим количеством мокроты, так и дисциркуляторными нарушениями с замедлением всасывания препарата в кишечнике. Ни у одного больного не было побочных явлений.

Таким образом, включение Флавамеда в комплексную терапию БОС инфекционного и аллергического генеза обеспечило достаточно быстрый и выраженный терапевтический эффект у больных с выраженными признаками бронхообструкции.

Выводы
1. Эффективность Флавамеда при БА и ОБ у детей раннего возраста высокая, а его переносимость хорошая.
2. В случае лечения больных ОБ и БА антигистаминными и холинолитическими препаратами с целью профилактики их подсушивающего эффекта целесообразно назначать Флавамед.
4. Сроки применения Флавамеда индивидуальны. При БОС инфекционного и аллергического генеза целесообразно продолжить прием препарата до полного прекращения кашля, что в среднем составляет 10–15 дней.

5. Высокая эффективность и хорошая переносимость Флавамеда позволяют рекомендовать его в качестве обязательного компонента в составе комплексной терапии БОС как инфекционного, так и аллергического генеза у детей раннего возраста.


Bibliography

1. Березняков И.Г. Кашель: диагностика и лечение. Лекция для врачей. — Киев, 1998. — 28 с.
2. Волков И.К. Опыт применения лазолвана у детей с хроническими заболеваниями легких // РМЖ. — 2003. — Т. 11. — С. 25-30.
3. Горленко О.М., Александров О.Ю., Александро­-
ва М.Я. Кашель як симптом, шляхи корекції // Клінічна імунологія. Алергологія. Інсектологія. — 2006. — № 2 (03). — С. 51-54.
4. Кривопустов С.П. Сучасні підходи до діагностики та лікування кашлю у дітей // Мистецтво лікування. — 2003. — № 3 (3). — С. 37–40.
5. Ласица О.И., Акопян А.З. Распространенность аллергических заболеваний в г. Киеве по унифицированной программе ISAAC // Укр. мед. часопис. — 1999. — № 3. — С. 21-24.
6. Ласица О.И., Охотникова Е.Н. Современные аспекты этиопатогенеза, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста: Методические рекомендации. — Киев, 2000. — 31 с.
7. Нестеренко З.В. Дифференциальная диагностика и терапевтическая бронхообструкция у детей: Методические рекомендации. — Луганск, 2002. — 16 с.
8. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. — Рязань, 2000. — С. 5-9.

9. The 5 Minute Pediatric Consult / Ed. by M. William Schwartz. — Williams and Wilkins, 1997. — P. 16-17

Similar articles

Authors: И.В. СОЛОДОВА, В.Г. СЕРГИЕНКО, Н.Г. МИРОНЕНКО, Т.В. ТАРАСЕВИЧ, Е.Д. КУЗНЕЦОВА, Ю.Б. БАБУШКИНА, Запорожский государственный медицинский университет, городская детская больница № 5 г. Запорожья
"News of medicine and pharmacy" 20(228) 2007
Date: 2008.08.12
Categories: Pediatrics/Neonatology, Pulmonology
Sections: Specialist manual
Authors: С.Н. НЕДЕЛЬСКАЯ, И.В. СОЛОДОВА, Л.Н. БОЯРСКАЯ, Т.Г. БЕССИКАЛО, Ю.В. КОТЛОВА, В.И. МАЗУР, И.А. ЖИЛЕНКО, Л.И. КЛЯЦКАЯ, Т.Е. ШУМНАЯ, Запорожский государственная медицинский университет, Запорожская городская детская многопрофильная клиническая больница № 5
"Child`s Health" 1(4) 2007
Date: 2007.10.31
Categories: Infectious diseases, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: Ю.П. ХАРЧЕНКО, Кафедра детских инфекций Одесского государственного медицинского университета
"Child`s Health" 5(14) 2008
Date: 2009.02.17
Categories: Infectious diseases, Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Authors: Ю.А. Сорока, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
"Child`s Health" 2(2) 2006
Date: 2007.11.12
Categories: Pediatrics/Neonatology, Otorhinolaryngology
Sections: Specialist manual

Back to issue