Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 3(6) 2007

Back to issue

Лимфатическая аномалия конституции или метаболический синдром детского возраста? Противостояние терминологий и поиск рациональных решений

Authors: Л.С. ОВЧАРЕНКО, А.А. ВЕРТЕГЕЛ, Т.Г. АНДРИЕНКО, Запорожская медицинская академия последипломного образования

Categories: Pediatrics/Neonatology, Endocrinology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье изложены современные представления о лимфатической аномалии конституции у детей. Проведен сравнительный анализ и показано сходство клинико-лабораторных признаков лимфатического диатеза и метаболического синдрома Х.


Keywords

аномалии конституции, лимфатический диатез, иммунитет, липидный обмен, углеводный обмен, витамины.

 У детей в связи с недостаточно зрелыми органами и системами, обеспечивающими адаптацию к внешним факторам — нервной, иммунной, эндокринной, — на первое место выходит состоятельность метаболических резервов детского организма, детерминированных генетически. В периоде раннего детского возраста именно наследственный фактор способен либо обеспечить гибкость гомеостаза (вплоть до момента окончательного созревания полноценных защитных нейроиммунно-эндо­кринных реакций), либо стать предпосылкой для реализации врожденной предрасположенности к развитию патологического состояния или заболевания [1].

Поэтому в педиатрии ведущее место занимает профилактическая направленность работы. Важность ее ­определяется не столько в активном постоянном преду­преждении возникновения какой-либо болезни, сколько в умении прогнозировать, какие из систем детского организма в критические периоды роста и развития окажутся наиболее уязвимыми под действием окружающей среды. Это позволяет определить характерные особенности каждого индивидуума в том возрастном периоде, когда внешнесредовые воздействия еще не успели оказать свое корректирующее влияние на механизмы гомеостаза, и они являются максимально «чистыми», объективными.

Такие исходные реакции в классической педиатрии объединяются в понятие «конституция» (лат. constitutio — установление, построение) как определенное взаимоотношение генетических, морфологических, физиологических и психических свойств организма, а также их реактивный потенциал. В свою очередь, состояния, при которых организм имеет такие индивидуальные унаследованные свойства, которые приводят к патологическим реакциям на внешние воздействия (вредности), делают его в какой-то мере восприимчивым к заболеваниям и их тяжелому течению, называют «аномалиями конституции». Следует заметить, что такие индивидуальные особенности могут приводить не просто к тяжелому течению какого-либо патологического состояния у ребенка, а к необычной, незнакомой его форме, что служит причиной диагностических и терапевтических затруднений или ошибок [1].

В качестве различных вариантов аномалий конституции педиатры начала ХХ века начали использовать термин «диатез» (греч. diathesus — болезнь без места, лат. diathesis — предрасположенность). Предлагались различные виды диатезов, каждый из которых имел под собой с разной степенью четкости очерченные фенотипические признаки. В целом эти взгляды основывались на внешних проявлениях диатезов и морфологических особенностях после секционного изучения. Безусловно, это давало не много достоверной информации о процессах, протекающих в здоровом живом организме, что снижало интерес к данному разделу педиатрической науки.

С развитием биохимических методов обследования исследователи смогли получать сведения о характере течения тех процессов, фенотипические проявления которых манифестируют только при их выраженных сдвигах. Знания и представления о метаболических процессах у детей с диатезами, казалось бы, создавали прекрасные условия для развития этого, имеющего профилактическое направление, раздела педиатрической науки. Однако с переходом медицины на рыночные рельсы этот раздел постепенно перестал быть актуальным.

В то же время в терапии стали появляться состояния, именуемые «синдромами», при выявлении которых усилия врача направлены на постоянный мониторинг (прогнозирование, профилактику) метаболических нарушений, способных при определенных условиях привести к заболеванию или значительно ухудшить прогноз при его наличии. Так появились понятия «метаболический ­синдром Х», «синдром инсулинорезистентности» и другие. Они указывают врачу на наличие тесной связи между определенными генетически, морфологически, физиологически и психически обусловленными особенностями организма пациента, способными в определенных сочетаниях и условиях привести к формированию какой-либо нозологической формы, изменить или значительно утяжелить ее течение. То есть наличие диатеза? Таким образом, мировая медицинская наука обратилась к осуществлению пресловутого профилактического подхода, так как лечить уже сформировавшееся заболевание становится все дороже как для государственного бюджета, так и для страховых компаний.

С учетом определяющей роли нейроиммунно-эндокринной регуляции в обеспечении жизнедеятельности как здорового, так и больного организма именно метаболические нарушения в данных системах являются фоном, на котором развиваются тяжелые патологические сдвиги. У детей нейроэндокринно-иммунная дисфункция проявляется в виде лимфатического диатеза (ЛД) [2].

Распространенность ЛД среди детского населения стабильно увеличивается: в 1989 году — 19,0 ± 1,8 % [3]; в 1996 — 24,0 ± 2,0 % [1]; в 2001 — 26,7 ± 2,4 % [4]; в 2005 — 27,8 ± 2,6 %.

Классическими фенотипическими признаками ЛД являются: избыточность и неравномерность прибавки массы тела; несоответствие росто-весовых прибавок — динамика длины тела несколько отстает от динамики массы; характерный внешний вид, так называемый (по С.М. Маслову) пастозный (habitus) — ребенок имеет внешнюю пышность, глубокие кожные складки, короткую шею и бледную ранимую кожу; общая мышечная гипотония без связи с рахитом или патологией ЦНС; системное увеличение лимфатических узлов, размеров печени и селезенки, небных миндалин; расстройство носового дыхания, обусловленное гиперплазией аденоидной ткани; у мальчиков уменьшение мошонки и полового члена; относительный лимфоцитоз; увеличение вилочковой железы — тимомегалия [5, 6]; ваготония.

Выявлена определенная частота развития ЛД в зависимости от массы тела при рождении: у детей с большой массой — 26,7 %; у детей с массой от 3000 до 2500 г — 18,5 %; у детей с нормальной массой — 12,3 % [1].

При анализе генеалогического анамнеза обращают на себя внимание: заболевания сердечно-сосудистой системы — у 25,0 %; заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы — у 25,0 %; эндокринные заболевания — у 11,3 % родственников первой линии родства [1], что является фактором риска развития ожирения у их потомства [7].

Относительно характеристики липидного обмена при ЛД имеет место гиперлипидемия IIБ типа с повышением в сыворотке крови концентрации общих липидов (ОЛ), общего холестерина (ОХ), b-липопротеинов (b-ЛП), b-липопротеинов низкой (b-ЛПНП) и очень низкой плотности (b-ЛПОНП), снижением содержания b-липопротеинов высокой плотности (b-ЛПВП) и нормальным уровнем триглицеридов (ТГ) [3].

Минеральный обмен у детей с ЛД характеризуется гипернатриемией, гипокалиемией, сывороточная концентрация кальция в пределах нормальных показателей, однако с тенденцией к снижению [8].

Функционирование эндокринной системы характеризуется центральным диспитуитаризмом, снижением содержания АКТГ, кортизола, ТТГ, тестостерона на фоне нормальных значений Т3, Т4. Регистрируются повышение концентрации СТГ, альдостерона, инсулина [1].

При свободнорадикальном окислении липидов преобладают процессы переоксидации над антиоксидантной защитой, что подтверждается увеличением содержания гидроперекисей липидов, диеновых конъюгатов, малонового диальдегида [1].

Из особенностей витаминной обеспеченности выделяется дисвитаминоз: увеличение содержания витамина А на фоне снижения концентрации витаминов С и Е в сыворотке крови [1].

Иммунные реакции у детей с ЛД характеризуются повышением количества клеточного звена иммунитета CD3, CD4, CD8, CD16, CD25, нормальными или повышенными цифрами CD19. Уровни иммуноглобулинов M, G в пределах возрастной нормы или незначительно повышены на фоне дефицита легкой или средней тяжести сывороточных и секреторных IgA. Количественные показатели фагоцитоза при этом значительно не страдают. Отмечается повышение активности НСТ-теста, коррелирующее с усилением перекисного окисления липидов [1].

Таким образом, у детей с ЛД имеется достаточный набор клинических и лабораторных маркеров, позволяющих отнести это состояния к особого рода метаболическим нарушениям детского возраста. Комплекс установленных отклонений свидетельствует о нейроиммунно-эндокринной дисрегуляции. Логично предположить, что реализация этих расстройств в нозологические формы наиболее интенсивно будет происходить в пубертатном периоде на фоне гормональной перестройки [9]. Как правило, в этом возрасте о бывшем диатезе не вспоминают, так как его фенотипические проявления уже ярко не манифестируют. В связи с этим возможны возрастные и половые особенности формирования различных заболеваний у детей с ЛД в анамнезе. Нами были проанализированы эти возрастно-половые параллели (табл. 1).


Исследование показало, что аллергическими заболеваниями респираторного тракта (аллергический ринит, бронхиальная астма) чаще болеют мальчики независимо от возраста. А вот девочки с возрастом меньше болеют респираторной аллергической патологией, достигая в возрасте 12–16 лет уровня почти на 43,5 % ниже, чем у мальчиков.

Что касается кожных аллергических проявлений (атопический дерматит), то здесь картина изменяется в зависимости от возраста. Если до 12 лет по большей части болеют мальчики, то после 12 лет уже значительно преобладает заболеваемость девочек. Кроме того, если заболеваемость мальчиков достоверно уменьшается с возрастом, то у девочек такая тенденция является незначительной. Это можно объяснить тем, что в старшем возрасте девочки начинают пользоваться косметическими средствами, которые и способствуют клинической манифестации болезни.

Девочки во всех возрастных периодах чаще страдают заболеваниями почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, дисметаболическая нефропатия) и мочевыводящей системы, имеют диспептические расстройства, очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, аденоидит).

Что касается болезней сердца (неревматический кардит, кардиомиопатия), то до 12 лет больше болеют мальчики, а после 12 лет резко увеличивается заболеваемость девочек почти в 2 раза.

При этом у мальчиков с возрастом незначительно уменьшается количество очагов хронической инфекции, болезней почек и мочевыводящей системы, а у девочек — только болезней почек и мочевыводящей системы.

Любопытными являются данные относительно дисфункций вегетативной нервной системы. Так, ваготония в возрасте до 12 лет чаще регистрируется у мальчиков, а после 12 лет значительно чаще у девочек (почти в 2,5 раза). В то же время среди симпатотоников преобладают мальчики, при этом с возрастом симпатотоников-девочек становится больше на 86,1 %, а мальчиков — на 264,4 % и в возрасте 12 — 16 лет количество симпатотоников-мальчиков больше, чем девочек, в 2 раза.

Патология щитовидной железы чаще регистрируется у девочек, при этом если у мальчиков с возрастом ее частота встречаемости уменьшается, то у девочек, напротив, незначительно растет.

В целом, если рассматривать состояние здоровья детей с ЛД в анамнезе по среднему количеству нозологий на 1 ребенка, то можно увидеть, что девочки болеют чаще, при этом после 12 лет заболеваемость мальчиков немного уменьшается, а девочек — растет на 20,8 %. С учетом важной роли здоровья девочек в будущем в качестве матерей установленная тенденция является очень неблагоприятной. Результаты проведенного анализа указывают на создание порочного круга, когда нездоровая мать не способна родить здорового ребенка, который в дальнейшем превращается в нездорового родителя.

Особенно обращает внимание тот факт, что мальчикам присуще развитие аллергического воспалительного процесса, тогда как у девочек значительно больше патологических состояний, которые связаны с хроническим воспалительным процессом инфекционного генеза. Эта особенность требует более углубленного исследования возрастно-половых особенностей иммунного ответа у детей с ЛД в анамнезе. Установленные различия дают возможность прогнозировать и предупреждать формирование заболеваний у детей, предотвращать их рецидивирующий или хронический характер.

Перечисленные выше особенности манифестации и трансформации ЛД у детей раннего возраста и подростков указывают на необходимость поиска эквивалента этого состояния и его реализации у взрослых пациентов. Это важно при учете возрастной трансформации ваготонии в симпатикотонию, которая у взрослых пациентов служит фактором риска развития тяжелого течения заболеваний сердечно-сосудистой ­системы [10]. Одним из таких состояний в терапевтической практике является метаболический синдром (МС) [11].

В 1981 г. M. Hanefeld и W. Leoonardt предложили случаи сочетания различных метаболических нарушений обозначить термином «метаболический синдром». В 1988 г. G. Reaven выдвинул гипотезу, в соответствии с которой резистентность к инсулину, абдоминальное ожирение, АГ, атерогенная дислипидемия и ишемическая болезнь сердца служат проявлением одного патологического состояния, которое он предложил называть «синдромом Х».

Генетическая природа МС подтверждается результатами клинических исследований на однояйцевых близнецах. Пока не установлено, является ли МС следствием общего генного дефекта с различными фенотипическими проявлениями или это комбинация дефектов нескольких генов.

По предложению H. Arnesen (1992), под метаболическим синдромом Х понимают сочетание, по крайней мере, двух из пяти следующих изменений:

— резистентность к инсулину (ИР) со сниженной толерантностью к углеводам и гиперинсулинемией;

— дислипопротеинемия с гипертриглицеридемией (ГТГ) и сниженным уровнем холестерина, липопротеинов высокой плотности (ХС, ЛПВП);

— склонность к тромбообразованию в связи с увеличенной активностью VII фактора свертывания крови (проконвертина) и повышением в плазме крови уровня ингибитора активатора плазминогена;

— артериальная гипертензия при повышенной активности симпатической нервной системы;

— общее ожирение (ОЖ) с повышенной секрецией свободных жирных кислот (СЖК) в портальную вену [12, 13].

В табл. 2 приведена сравнительная характеристика клинико-метаболических проявлений лимфатического диатеза у детей раннего возраста и метаболического синдрома у взрослых.

Как видно из данных, представленных в табл.2, имеется достаточно большое сходство фенотипических и метаболических изменений.

Наличие гиперинсулинемии при ЛД у детей раннего возраста создает условия для усиления многих обменных и эндокринных нарушений, начиная с периода полового созревания, так как рецепторы к инсулину имеются в яичниках, что, очевидно, дает основание для предположения об участии инсулина в регуляции их функции. Кроме того, инсулин может прямо стимулировать продукцию андрогенов. Это указывает на возможность формирования и закрепления эндокринных и обменных нарушений в пубертате у детей с ЛД в анамнезе ввиду конституциональной гиперинсулинемии.

В норме в ответ на введение глюкозы выделяется панкреатический инсулин, при этом гиперинсулинемия необходима для поддержания нормогликемии. В то же время от концентрации инсулина зависит метаболизм липидов и липопротеинов. Следовательно, с развитием гиперинсулинемии нарушается липидный обмен.

Под воздействием инсулина активизируется высвобождение катехоламинов и реабсорбция натрия (это имеет место при ЛД в раннем возрасте), что может привести к повышению артериального давления. В норме этим эффектам противостоит инсулино­стимулированная вазодилатация, которая нарушается при развитии инсулинорезистентности, что происходит у взрослых [14].

Усвоение глюкозы инсулинозависимыми тканями (печенью, мышцами и жировой тканью) нарушается при снижении чувствительности клеток-мишеней к действию инсулина, что приводит к развитию гипергликемии. Однако благодаря компенсаторному увеличению секреции инсулина b-клетками поджелудочной железы концентрация глюкозы в сыворотке крови в течение длительного времени может оставаться нормальной, как это происходит у детей с ЛД в раннем возрасте. То есть гиперинсулинемия является наиболее ранним маркером ИР.

За счет липотропного действия гиперинсулинемия способствует увеличению массы тела, что является одним из ключевых моментов развития метаболического синдрома. Свободные жирные кислоты, которые высвобождаются из жировой ткани брюшной полости, поступают по воротной вене в печень, а затем — в системное кровообращение. В печени они активируют процессы глюконеогенеза, что приводит к увеличению продукции глюкозы печенью и развитию гипергликемии натощак. СЖК, поступающие в системный кровоток, нарушают функцию инсулиновых рецепторов и увеличивают ИР (эффект липотоксичности). В этих условиях количество инсулина может оказаться недостаточным для преодоления барьера ИР — и развивается относительный дефицит инсулина [15].

Неспособность b-клеток обеспечивать необходимый уровень гиперсекреции инсулина приводит к развитию нарушений углеводного обмена от умеренного повышения концентрации глюкозы в плазме крови сначала натощак, потом — после пищевой нагрузки и, наконец, к сахарному диабету II типа. В свою очередь, гипергликемия вызывает ухудшение функции b-клеток поджелудочной железы (эффект глюкозотоксичности), замыкая порочный круг [16].

Избыточное поступление в печень СЖК, которые являются субстратами для синтеза ТГ, приводит к увеличению продукции ЛПОНП. В то же время элиминация ЛПОНП и ЛПНП при ИР снижена. Уровень ЛПВП, напротив, снижается, потому что для их образования необходимы апопротеины и фосфолипиды, которые вы­свобождаются из ЛПОНП и ЛПНП в процессе их липолиза. Кроме того, при ИР происходят изменения в составе ЛПНП, в которых повышается содержание белка и уменьшается количество эфиров ХС. В итоге формируются более мелкие и плотные ЛПНП, которые характеризуются высокой степенью атерогенности [17]. Это создает условия для развития тяжелых форм сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний у взрослых пациентов.

Выше было указано (табл. 1), что ваготония у детей с ЛД в анамнезе в старшем возрасте трансформируется в симпатикотонию, что наблюдается у пациентов с метаболическим синдромом. На показатели кальция в сыворотке крови у детей раннего возраста с ЛД большое влияние оказывает сопутствующий дефицит витамина D3, чего не происходит у взрослых. Кроме того, наличие при ЛД центрального диспитуитаризма и снижение концентрации в сыворотке крови контринсулярных гормонов (АКТГ, кортизола, ТТГ, тестостерона) еще более усиливает нарушения углеводного обмена, а повышение концентрации альдостерона является ранним маркером и фактором риска развития артериальной гипертензии в дальнейшем. При ЛД отсутствует только гипертриглицеридемия, но установленное количество общих признаков ЛД и МС позволяет говорить о сходстве этих, казалось бы, разных состояний и по H. Arnesen (1992) позволяет поставить ребенку с ЛД диагноз «метаболический синдром» [18].

 
Для коррекции подобных нарушений и предотвращения их закрепления в незрелых обменных процессах детей раннего возраста необходима соответствующая метаболическая терапия. Она должна отвечать таким требованиям, как высокая степень усвояемости входящих ингредиентов, физиологичность, возможность использования в раннем детском возрасте, отсутствие синдрома отмены, влияние на липидный и углеводный обмен, возможность применения при сахарном диабете, иммуноактивность, гипоаллергенность, минимальное количество или отсутствие витамина А, позитивное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Таким образом, многообразие характерных сходных черт между клинико-лабораторными параметрами ЛД у детей раннего возраста и МС у взрослых требует по-новому оценить этот, казалось бы, архаичный термин — «лимфатический диатез». Сложность патогенеза данных состояний, неоднозначность трактовки выявленных нарушений и трудная прогнозируемость исхода связана с постоянным развитием ребенка, особенно в периоде полового созревания. В такой ситуации целесообразным является разумный мониторинг выявленных нарушений у детей с ЛД, а не игнорирование этого состояния из-за нежелания поставить «немодный» диагноз. Ибо в таком случае врач-педиатр не будет обращать внимание на наличие у ребенка существенных метаболических нарушений нейроиммунно-эндокринной регуляции.


Bibliography

1. Овчаренко Л.С. Клініко-метаболічні особливості у дітей з аномаліями конституції, хворих на гостру бронхолегеневу патологію у взаємозв’язку з вітамінною забезпеченістю: Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.01.10 / Харків­ський держ. мед. університет. — Харків, 1996. — 47 с.
2. Тяжка О.В., Помиткіна Л.Р. Стан імунної системи у дітей з алергічним і лімфатичним діатезом // Зб. тез. доп. 1-го Національного конгресу України з імунології, алергології та імунореабілітації. — Алушта, 1998. — С. 112-113.
3. Овчаренко Л.С. Липидный обмен и гормональный статус детей с лимфатико-гипопластическим диатезом: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.09 / НИИ педиатрии.— М., 1988. — 30 с.
4. Вертегел А.О., Овчаренко Л.С. Аналіз захворюваності дітей з гіперплазією лімфоглоткового кільця // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. — К., 2001. — Вип. 10, кн. 2. — С. 266-273.
5. Тяжкая А.В. Проблема тимомегалии у детей // Журн. практ. врача. — 1997. — № 5. — С. 13–15.
6. Ткаченко Ю.П. Нейроэндокринный и иммунный статус детей раннего возраста с тимомегалией: Дис... д-ра мед. наук: 14.01.10. — Запорожье, 1994. — 324 с.
7. Whitaker R.C., Wright J.A., Pepe M.S. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity // N. Engl. J. Med. — 1992. — Vol. 327. — P. 869-873.
8. Андрієнко Т.Г. Клініко-метаболічні особливості обструктивного бронхіту і оптимізація лікувально-реабілітаційних заходів у дітей з лімфатичним діатезом: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.10 / НМУ ім. О.О. Богомольця. — К., 2000. — 16 с.
9. Буряк В.Н. Роль различных причинних факторов в генезе вегетососудистой дисфункции по гипотензивному типу у детей // Здоровье ребенка. — 2006. — № 3. — С. 9-11.
10. Макарова О.В., Нечитайло Ю.М., Сходницький І.В., Арійчук Н.М. Фактори ризику та функціональний стан серцево-судинної системи у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2000. — № 2. — С. 44.
11. Saely C.H., Aczel S., Marte T. et al. The metabolic syndrome, insulin resistance, and cardiovascular risk in diabetic and nondiabetic patients // J. Clin. Endocrinol. Metab. — Vol. 90. — P. 5698-5700.
12. Целуйко В.И., Чернышов В.А. Метаболический синдром Х // Medicus Amicus. — 2002. — № 6. — С. 21-20.
13. Целуйко В.И., Чернышов В.А. Метаболический синдром Х // Medicus Amicus. — 2003. — № 1. — С. 18-19.
14. Reaven G.M., Lithell H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities — The role of insulin resistanse and the sympathoadrenal system // N. Engl. J. Med. — 1996. — № 334. — Р. 374-381.
15. Скибчик В.А. Інсулінорезистентність: клінічне значення, методи визначення, підходи до лікування // Укр. мед. часопис. — 2006. — № 6. — С. 61-68.
16. Mizuno Т.М., Makimura Н., Silverstein J. et al. Fasting regulates hypothalamic neuropeptide Y, agouti-related peptide and propiomelanocortin in diabetic mice independent of changes in leptin or insulin // Endocrinol. — 1999. — Vol. 140. — P. 4551-4557.
17. Lui J., Trevisan M., Menotti A. Syndrome X: prevalence in large population study // NMCD. — 1997. — Vol. 7. — P. 70-76.
18. Метаболический синдром. Новые подходы к лечению: Научный симпозиум // Кардиология. — 2000. — № 8. — С. 77-80.

19. Овчаренко Л.С., Шикаєва Ф.В., Вертегел А.О. та ін. Раціональна вітамінотерапія у дітей // Ліки України. — 2005. — № 11. — С. 56-61.  

Similar articles

Authors: Л.С. ОВЧАРЕНКО, Н.В. ЖИХАРЕВА, Запорожская медицинская академия последипломного образования
"Child`s Health" 1(4) 2007
Date: 2007.10.31
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Authors: Аверьянов А.П., ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Россия
International journal of endocrinology 4(22) 2009
Date: 2009.09.29
Categories: Endocrinology
Характеристика метаболических изменений в условиях инсулинорезистентности у детей с первичной артериальной гипертензией
Authors: Каладзе Н.Н., Алешина О.К., Ревенко Н.А. - ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
"Child`s Health" 6 (49) 2013
Date: 2013.10.25
Categories: Family medicine/Therapy, Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Authors: М.А. ГЕОРГИЯНЦ, Харьковская медицинская академия последипломного образования Е.В. ШИЛОВА, Харьковская областная детская инфекционная клиническая больница
"Emergency medicine" 4(5) 2006
Date: 2007.11.15
Categories: Medicine of emergency, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual

Back to issue