Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 8 (51) 2013

Back to issue

Клініко-імунологічні аспекти пробіотичної терапії хронічних НР-асоційованих гастритів у дітей

Authors: Абатуров О.Є., Герасименко О.М. - Державний заклад «Дніпропетровська медична академія Міністерства охорони здоров’я України»; Завгородня Н.Ю. - Комунальний заклад «Дніпропетровська міська дитяча клінічна лікарня № 1» Дніпропетровської обласної ради»

Categories: Family medicine/Therapy, Gastroenterology, Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У статті наведені результати дослідження продукції НВD2 у слизовій оболонці шлунка при хронічних НP-асоційованих гастритах у дітей до та після антихелікобактерної терапії з включенням пробіотичного штаму E.coli Nissle 1917.

В статье представлены результаты исследования продукции НВD2 в слизистой оболочке желудка при хронических НР-ассоциированных гастритах у детей до и после антихеликобактерной терапии с включением пробиотического штамма E.coli Nissle 1917.

The paper presents the results of research of НВD2 products in the gastric mucosa in chronic HP-associated gastritis in children before and after therapy for H.pylori eradication with inclusion of probiotic strain of E.coli Nissle 1917.


Keywords

хронічний гастрит, НР-інфекція, бета-дефензини, E.coli Nissle 1917.

хронический гастрит, НР-инфекция, бета-дефензины, E.coli Nissle 1917.

chronic gastritis, HP-infection, beta-defensins, E.coli Nissle 1917.

Вступ

В останні роки практикуючі лікарі стикаються з проблемою зниження ефективності стандартних схем ерадикаційної терапії хронічної Helicobacter pylori (НP) асоційованої патології шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей [16]. З одного боку, це пов’язано зі швидким формуванням і неухильним прогресуванням стійкості НР до антимікробних засобів, що широко використовувались [19]. Важливим чинником, з іншого боку, є розвиток побічних ефектів застосування антибіотиків і, як наслідок, низький терапевтичний комплайєнс [18]. Слід відзначити і можливий ризик реінфікування після успішної ерадикації, що значно зростає у випадках інфікування НР найближчих родичів і членів сім’ї [1, 17]. Природним у даній ситуації є інтерес дослідників до пошуку ад’ювантних засобів із високим антимікробним потенціалом, позбавлених недоліків традиційних антибіотиків.

Концепція застосування пробіотичних препаратів у лікуванні бактеріальних інфекцій, що характеризуються персистуючим перебігом, як НР-інфекція, знаходить усе більше прихильників [5]. До цього часу проведено ряд рандомізованих, плацебо-контрольованих клінічних досліджень, що продемонстрували ефективність включення певних пробіотичних штамів (Lactobacillus, Bifidobacterium) у схеми лікування НР-інфекції в дітей [3, 7, 12, 25, 26]. Вважається доведеним, що пробіотики справляють вплив на шлунково-кишкову екосистему за рахунок модуляції неспецифічних і специфічних імунних механізмів захисту слизової оболонки, прямого протективного впливу на епітеліальний бар’єр, а також за допомогою антагоністичних взаємодій із патогенними мікроорганізмами [2, 6, 14]. Молекулярною основою конкуруючої дії пробіотиків є як безпосередня продукція бактеріоцинів, так і індукція експресії антимікробних пептидів епітеліоцитами макроорганізму [28].

Продукція білкових молекул, що мають виражену антибактеріальну активність, вважається одним із найбільш давніх механізмів неспецифічного захисту, сформованих еволюційно. Дефензини представлені в людини амфіфільними катіонними пептидами, що складаються з 29–47 амінокислотних залишків. Вони є, по суті, молекулярними ефекторами системи вродженого імунітету, що активується протягом декількох годин після контакту з патогеном [20]. Бета-дефензини (НВD) продукуються різними типами епітеліальних клітин, у тому числі й епітеліоцитами слизової оболонки шлунка, а також моноцитами, макрофагами, натуральними кілерами й дендритними клітинами [4]. НВD1 експресується конститутивно, тоді як експресія НВD2, 3 індукується впливом прозапальних цитокінів та патоген-асоційованих молекулярних структур (PAMP) мікроорганізмів [22]. Поряд із безпосередньою бактерицидною дією дефензини мають здатність активувати власні механізми антибактеріального захисту макроорганізму, збільшуючи потужність генерації активованих метаболітів кисню [2]. Крім того, дефензинам притаманні імуномодулюючі властивості, такі як здатність справляти хемотаксичну дію на різні прозапальні клітини, індукувати апоптоз, регулювати процеси репарації тканин [9, 23]. Дефензини також відіграють ключову роль в організації взаємозв’язку між неспецифічними механізмами захисту й адаптивною імунною системою [9].

У дослідженні J. Wehkamp і співавт. було встановлено, що пробіотичні бактерії E.coli Nissle 1917, L.fermentum, L.acidophilus (PZ 1129, PZ 1130), L.paracasei, L.plantarum, P.рentosaceus посилюють експресію НВD2 колоноцитами лінії Caco-2 [27]. Стимуляція експресії пов’язана з дією PAMP-бактерій; основним фактором, що визначає індукцію експресії НВD2 штамом E.coli Nissle 1917, є флагелін [21].

На сьогодні отримані докази ефективності застосування штаму E.coli Nissle 1917 для підтримки ремісії виразкового коліту в дітей [11, 13], підвищення імунітету в новонароджених [10], у терапії констипаційного синдрому [8]. Продемонстрована бактерицидна активність штаму E.coli Nissle 1917 щодо педіатричних уропатогенів [24]. Гастропротективні властивості штаму E.coli Nissle 1917 вивчені недостатньо [15].

Мета дослідження: вивчити ефективність використання штаму E.coli Nissle 1917 у схемах лікування НР-асоційованих гастритів у дітей.

Матеріали і методи дослідження

Під нашим спостереженням знаходилося 30 дітей віком від 8 до 17 років, хворих на хронічний НР-асоційований гастрит. Батьки дітей були проінформовані про проведення дослідження і дали інформовану згоду на участь у ньому. Критеріями включення в дослідження були встановлений згідно з протоколами обстеження діагноз НР-асоційованого гастриту, інформована згода батьків на проведення діагностичних процедур і участь дітей у дослідженні. Критеріями виключення були відмова батьків або дитини від участі в дослідженні, прийом інших пробіотичних препаратів.

Всім пацієнтам була проведена фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) (Pentax FG15W, Японія) з біопсією слизової оболонки шлунка (СОШ) і стандартною гістологічною оцінкою біоптатів відповідно до вимог морфологічного розділу модифікованої сіднейсько-х’юстонської системи, доповнень міжнародної класифікації гастриту і візуально-аналогової шкали з еталонами напівкількісної оцінки морфологічних змін. Визначення НР-асоційованості здійснювалося за допомогою швидкого уреазного тесту («Хелпіл-тест», ТОВ «АМА», Санкт-Петербург, Росія). Оцінку CagA-статусу НР-позитивних пацієнтів проводили шляхом визначення наявності сумарних антитіл до CagA-антигену в сироватці крові. Визначення концентрації НВD2 в шлунковому соку проводили за методикою вестерн-блоту до початку лікування.

Всі пацієнти під час дослідження були розподілені на 2 групи:

— 1-ша група (15 дітей) отримувала ерадикаційну терапію за протоколом;

— 2-га група (15 дітей) додатково до основної терапії отримувала пробіотичний препарат, до складу якого входить пробіотичний штам E.coli Nissle 1917 (єдиний в Україні пробіотик, що містить штам E.coli Nissle 1917, представлений препаратом Мутафлор) за схемою: діти старше 15 років по 1 капсулі на добу під час сніданку перші 4 дні прийому, потім по 2 капсули на добу протягом 3 тижнів, діти до 15 років 2 мл суспензії на добу в перші 4 дні прийому, потім 3 мл на добу протягом 3 тижнів.

Контрольне дослідження з метою визначення ефективності ерадикації було проведено через 6 тижнів і включало клінічний огляд, загальноклінічні лабораторні дослідження, ФЕГДС з уреазним тестом, дихальний тест («Хелік-тест», ТОВ «АМА», Санкт-Петербург, Росія), повторне визначення НВD2 в шлунковому соку.

Статистична обробка отриманих даних проводилася з використанням програм SPSS Statistica 17.0. Для встановлення статистично значущих відмінностей показників досліджуваних груп використовувався непараметричний U-критерій Манна — Уїтні і точний критерій Фішера. Статистично значущими відмінності вважалися при р 0,05.

Результати та їх обговорення

Досліджувані групи практично не відрізнялися за віком та статтю. Дівчатка переважали в обох групах дослідження, питома вага їх становила 63,3 % (19 пацієнток). Середній вік обстежених дітей був 11,6 ± 2,3 року. Три чверті дітей були інфіковані CagA-позитивними штамами НР (76,7 %). Характеристика досліджуваних пацієнтів за статтю, CagA-статусом і проведеною терапією наведена в табл. 1.

Зміни СОШ, виявлені при ФЕГДС, характеризувалися наявністю поверхневої гіперемії у 46,7 % пацієнтів, гіперплазії лімфоїдної тканини переважно в антральному відділі СОШ у 46,7 %, ерозій у 6,6 % дітей досліджуваних груп (табл. 2). Закид жовчі в просвіт шлунка спостерігався у половини обстежених дітей (46,7 %). Слід зазначити, що нодулярна гастропатія виявлялася переважно у CagA-позитивних пацієнтів.

Спостереження за пацієнтами під час лікування продемонструвало значне поліпшення самопочуття й загального стану більшості дітей досліджуваних груп. Побічні ефекти ерадикаційної терапії у вигляді нудоти, блювоти, здуття живота в основному спостерігалися у дітей молодшого шкільного віку, у групі пацієнтів, які отримували пробіотичний штам, вони були значно рідшими (табл. 3).

Метеоризм, що розвинувся на початку лікування у 2 дітей, які отримували Мутафлор, вдалося скоригувати зниженням дози пробіотика з наступним поверненням до рекомендованої дози. Жоден пацієнт не перервав розпочатого лікування у зв’язку з його поганою переносимістю. Характерною особливістю динаміки об’єктивного статусу дітей, які отримували пробіотичний штам E.coli Nissle 1917 як дотацію до протокольної схеми, була нормалізація частоти дефекацій у пацієнтів із запорами.

Ефективність ерадикації, за даними конт­рольного уреазного тесту, була вищою в групі, яка додатково одержувала пробіотичний штам E.coli Nissle 1917 (табл. 4).

НВD2 у шлунковому соку було виявлено в 16 обстежених дітей (12 CagA-позитивних (52,2 %) і 4 CagA-негативних (57,1 %)) до початку терапії та в 4 дітей при контрольному обстеженні. НВD2 після ерадикації виявлялися у випадках персистенції НР. Для пацієнтів, які отримували пробіотичний штам E.coli Nissle 1917 (препарат Мутафлор), характерним є значне зниження концентрації НВD2 після лікування порівняно з пацієнтами, які отримували стандартну терапію (0,07 та 0,25 мкг/мл; Рu = 0,001), що є підтвердженням більш вираженої протизапальної дії комбінованого лікування.

Таким чином, застосування пробіотичного штаму E.coli Nissle 1917 у схемах ерадикаційної терапії НР-асоційованих гастритів дозволило підвищити ефективність ерадикації, зменшити вираженість побічних ефектів основного лікування, скоригувати порушення моторної функції кишечника і характеризувалося хорошою індивідуальною переносимістю.

Висновки

1. Включення пробіотичного штаму E.coli Nissle 1917 в ерадикаційну схему терапії хронічних НР-асоційованих гастритів у дітей дозволяє збільшити кількість випадків успішної ерадикації і, таким чином, підвищити ефективність лікування.

2. Позитивні ефекти пробіотичного штаму E.coli Nissle 1917 при НР-асоційованих гастритах, швидше за все, опосередковані впливом на неспецифічні механізми захисту СОШ, а саме на продукцію НВD, що обумовлює більш виражену антихелікобактерну дію препарату Мутафлор.

3. Застосування пробіотичного штаму E.coli Nissle 1917 в ерадикаційних схемах характеризується доброю індивідуальною переносимістю.


Bibliography

1. Волосовець О.П. Вплив проведення антихелікобактерної терапії НР-інфікованим батькам на рівень реінфекції НР в дітей із досягнутою ерадикацією [Текст] / О.П. Волосовець, С.Д. Салтанова // Здоровье ребенка. — 2012. — № 2(37). — С. 25-28.

2. Дефензины и дефензин-зависимые заболевания [Текст] / А.Е. Абатуров, О.Н. Герасименко И.Л. Высочина [и др.]. — Одесса: Издательство ВМВ, 2011. — 265 с.

3. Ahmad K. Probiotics for the treatment of pediatric Helicobacter pylori infection: a randomized double blind clinical trial [Text] / Ahmad K., Fatemeh F., Mehri N. [et al.] // Iran J. Pediatr. — 2013. — Vol. 23, № 1. — Р. 79-84.

4. Bauer B. Differential expression of human beta defensin 2 and 3 in gastric mucosa of Helicobacter pylori-infected individuals [Text] / Bauer B., Wex T., Kuester D. [et al.] // Helicobacter. — 2013. — Vol. 18, № 1. — Р. 6-12.

5. Behnsen J. Probiotics: properties, examples, and specific applications [Text] Behnsen J., Deriu E., Sassone-Corsi M. [et al.] // Cold Spring Harb. Perspect. Med. — 2013. — Vol. 3, № 3. — Р. 010074.

6. Bermudez-Brito M. Probiotic: Mechanisms of Action [Text] / Bermudez-Brito M.,·Plaza-Díaz J.,·Muñoz-Quezada S. [et al.] // Ann. Nutr. Metab. — 2012. — Vol. 61. — Р. 160-174.

7. Boonyaritichaikij S. Long-term administration of probiotics to asymptomatic pre-school children for either the eradication or the prevention of Helicobacter pylori infection [Text] / Boonyaritichaikij S., Kuwabara K., Nagano J. [et al.] // Helicobacter. — 2009. — Vol. 14, № 3. — Р. 202-207.

8. Chmielewska A. Systematic review of randomised controlled trials: probiotics for functional constipation [Text] / Chmielewska A., Szajewska H. // World J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 16, № 1. — Р. 69-75.

9. Choi K.Y. Cationic host defence peptides: multifaceted role in immune modulation and inflammation [Text] / Choi K.Y., Chow L.N., Mookherjee N. // J. Innate. Immun. — 2012. — Vol. 4, № 4. — Р. 361-370.

10. Cukrowska B. Specific proliferative and antibody responses of premature infants to intestinal colonization with nonpathogenic probiotic E. coli strain Nissle 1917 [Text] / Cukrowska B., Lodinová-Zádniková R., Enders C. [et al.] // Scand J. Immunol. — 2002. — Vol. 55, № 2. — Р. 204-209.

11. Henker J. Probiotic Escherichia coli Nissle 1917 (EcN) for successful remission maintenance of ulcerative colitis in children and adolescents: an open-label pilot study [Text] / Henker J., Müller S., Laass M.W. [et al.] // Gastroenterol. — 2008. — Vol. 46, № 9. — Р. 874-875.

12. Hurduc V. A randomized, open trial evaluating the effect of Saccharomyces boulardii on the eradication rate of Helicobacter pylori infection in children [Text] / Hurduc V., Plesca D., Dragomir D. [et al.] // Acta Paediatr. — 2009. — Vol. 98, № 1. — Р. 127-131.

13. Jacobi C.A. Escherichia coli Nissle 1917 (Mutaflor): New Insights into an Old Probiotic Bacterium [Text] / Jacobi C.A.,·Malfertheiner P. // Dig .Dis. — 2011. — Vol. 29. — Р. 600-607.

14. Jacobi C.A. Quorum sensing in the probiotic bacterium Escherichia coli Nissle 1917 (Mutaflor) — evidence that furanosyl borate diester (AI-2) is influencing the cytokine expression in the DSS colitis mouse model [Text] / Jacobi C.A., Grundler S., Hsieh C.J. [et al.] // Gut. Pathog.– 2012. — Vol. 4, № 1. — Р. 8.

15. Konturek P.C. Probiotic bacteria Escherichia coli strain Nissle 1917 attenuates acute gastric lesions induced by stress [Text] / Konturek P.C., Sliwowski Z., Koziel J. [et al.] // J. Physiol. Pharmacol. — 2009. — Vol. 60, № 6. — Р. 41-48.

16. Lionetti E. Probiotics and Helicobacter pylori infection in children [Text] / E. Lionetti [et al.] // J. Biol. Regul. Homeost. Agents. — 2012. — Vol. 26, № 1. — Р. 69-76.

17. Morgan D.R. Risk of recurrent Helicobacter pylori infection 1 year after initial eradication therapy in 7 Latin American communities [Text] / Morgan D.R., Torres J., Sexton R. [et al.] // JAMA. — 2013. — Vol. 309, № 6. — Р. 578-586.

18. Moya D.A. Helicobacter pylori persistence in children: distinguishing inadequate treatment, resistant organisms, and reinfection [Text] / D.A. Moya, K.D. Crissinger// Curr. Gastroenterol. Rep. — 2012. — Vol. 14, № 3. — Р. 236-242.

19. Oleastro M. Primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori strains isolated from Portuguese children: a prospective multicentre study over a 10 year period [Text] / Oleastro M., Cabral J., Ramalho P.M. [et al.] // J. Antimicrob. Chemother. — 2011. — Vol. 66, № 10. — Р. 2308-2311.

20. Pálffy R. On the Physiology and Pathophysiology of Antimicrobial Peptides [Text] / R. Pálffy, R. Gardlík [et al.] // Mol. Med. — 2009, Jan–Feb. — Vol. 15, № 1, 2. — P. 51-59.

21. Schlee M. Induction of human beta-defensin 2 by the probiotic Escherichia coli Nissle 1917 is mediated through flagellin [Text] / Schlee M., Wehkamp J., Altenhoefer A. [et al.] // Infect. Immun. — 2007. — Vol. 75, № 5. — Р. 2399-2407.

22. Schroeder B.O. Human beta-defensin 1: from defence to offence [Text] / Schroeder B.O., Stange E.F., Wehkamp J. // Z. Gastroenterol. — 2012. — Vol. 50, № 11. — Р. 1171-1175.

23. Semple F. β-Defensins: Multifunctional Modulators of Infection, Inflammation and More? [Text] / Semple F., Dorin J.R. // J. Innate. Immun. — 2012. — Vol. 4. — Р. 337-348.

24. Storm D.W. In vitro analysis of the bactericidal activity of Escherichia coli Nissle 1917 against pediatric uropathogens [Text] / Storm D.W., Koff S.A., Horvath D.J. [et al.] // J. Urol. — 2011. — Vol. 186, № 4. — Р. 1678-1683.

25. Szajewska H. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial: effect of lactobacillus GG supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment in children [Text] / Szajewska H., Albrecht P., Topczewska-Cabanek A. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2009. — Vol. 48, № 4. — Р. 431-436.

26. Tolone S. Evaluation of Helicobacter Pylori eradication in pediatric patients by triple therapy plus lactoferrin and probiotics compared to triple therapy alone [Text] / Tolone S., Pellino V., Vitaliti G. [et al.] // Ital. J. Pediatr. — 2012. — Vol. 38. — Р. 63.

27. Wehkamp J. NF-kappa B — and AP-1-mediated induction of human beta defensin-2 in intestinal epithelial cells by Escherichia coli Nissle 1917: a novel effect of a probiotic bacterium [Text] / Wehkamp J., Harder J., Wehkamp K. [et al.] // Infect Immun. — 2004. — Vol. 72, № 10. — Р. 5750-5758.

28. Yoon S.S. Probiotics, nuclear receptor signaling, and anti-inflammatory pathways [Text] / Yoon S.S., Sun J. // Gastroenterol. Res. Pract. — 2011. — Vol. 2011, № 971938.


Back to issue