Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 2 (11) 2011

Back to issue

Ефективність ендоскопічної ін’єкційної терапії у хворих літнього та старечого віку на гострокровоточиву дуоденальну виразку залежно від хелікобактерної інвазії

Authors: О.І. Іващук, І.О. Малишевський - Буковинський державний медичний університет, Чернівці

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

У роботі, досліджено ефективність застосування ендоскопічної ін’єкційної терапії обох стінок дванадцятипалої кишки у хворих літнього та старечого віку із хелікобактер-позитивною і хелікобактер-негативною гострокровоточивими дуоденальними виразками, а також її вплив на стан фібринолітичної активності слизової оболонки дванадцятипалої кишки. Встановлено, що застосування ендоскопічної ін’єкційної терапії у хворих на хелікобактер-негативну гострокровоточиву дуоденальну виразку зменшує частоту виникнення рецидиву кровотечі на 6,6 %, а у осіб із хелікобактер-позитивною гострокровоточивою дуоденальною виразкою – на 10,2 %. Частота виникнення раннього рецидиву кровотечі при застосуванні ендоскопічної ін’єкційної терапії при хелікобактер-негативній гострокровоточивій дуоденальній виразці на 16,7% вища, ніж при хелікобактер-позитивній. Лабораторно доведено, що виконання ендоскопічної ін’єкційної терапії у хворих на хелікобактер-негативну гострокровоточиву дуоденальну виразку знижує сумарну фібринолітичну активність на 14,4 % порівняно з пацієнтами із хелікобактер-позитивною гострокровоточивою дуоденальною виразкою. Отримані результати дослідження слід враховувати при виборі лікувальної тактики у хворих літнього та старечого віку із хелікобактер-негативною гострокровоточивою дуоденальною виразкою.

В работе исследована эффективность применения эндоскопической инъекционной терапии обеих стенок двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста с хеликобактер-отрицательной и хеликобактер-положительной острокровоточащими дуоденальными язвами, а также ее влияние на состояние фибринолитической активности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Определено, что применение эндоскопической инъекционной терапии, у больных с хеликобактер-негативной острокровоточащей дуоденальной язвой, уменьшает частоту возникновения рецидива кровотечения на 6,6%, а у пациентов с хеликобактер-положительной острокровоточащей дуоденальной язвой – на 10,2%. Частота возникновения раннего рецидива кровотечения, с использованием эндоскопической инъекционной терапии при хеликобактер-негативной острокровоточащей дуоденальной язве на 16,7% выше, чем при хеликобактер-положительной. Лабораторно доказано, что использование эндоскопической инъекционной терапии у больных с хеликобактер-негативной острокровоточащей дуоденальной язвой снижает суммарную фибринолитическую активность на 14,4% по сравнению с пациентами с хеликобактер-позитивной острокровоточащей дуоденальной язвой. Полученные результаты исследования нужно учитывать при выборе лечебной тактики у больных пожилого и старческого возраста с хеликобактер-негативной острокровоточащей дуоденальной язвой.

In the work there has been researched efficacy of endoscopic injection therapy of both duodenum walls of elderly patients suffering from helicobacter positive and helicobacter negative acute bleeding duodenal ulcer as well as its influence on fibrinolytic activity of duodenum mucous tunic. It has been established that application of endoscopic injection therapy of patients suffering from helicobacter negative acute bleeding duodenal ulcer leads to 6.6% decrease of bleeding relapse frequency; in case of patients suffering from helicobacter positive acute bleeding duodenal ulcer application of the same method leads to 10.2% decrease of bleeding relapse frequency. Frequency of early bleeding relapses in case of application of endoscopic injection therapy of patients suffering from helicobacter negative acute bleeding duodenal ulcer is 16.7% higher than frequency of early bleeding relapses in case of patients ill with helicobacter positive duodenal bleeding. Laboratory test show that in case of endoscopic injection therapy of patients suffering from helicobacter negative duodenal ulcer decrease of fibrinolytic activity is 14.4% lower than fibrinolytic activity of patients suffering from helicobacter positive duodenal ulcer. The obtained research results are to be taken into account at choice of treatment tactics of patients suffering from helicobacter negative acute bleeding duodenal ulcer.


Keywords

хелікобактер-позитивна гострокровоточива дуоденальна виразка, хелікобактер-негативна гострокровоточива дуоденальна виразка, ранній рецидив кровотечі, ендоскопічна ін’єкційна терапія.

хеликобактер-положительная острокровоточащая дуоденальная язва, хеликобактер-отрицательная острокровоточащая дуоденальная язва, ранний рецидив кровотечения, эндоскопическая инъекционная терапия.

helicobacter positive acute bleeding duodenal ulcer, helicobacter negative acute bleeding duodenal ulcer, early bleeding relapse, endoscopic injection therapy.

Проблема виникнення раннього рецидиву кровотечі (РРК) у хворих літнього та старечого віку (ЛСВ) із гострокровоточивою дуоденальною виразкою (ГДВ) залишається надзвичайно актуальною у хірургічній гастроентерології. Актуальність даної проблеми обумовлена високою летальністю на висоті рецидиву кровотечі, а також віком пацієнтів. Адже у переважної більшості осіб даної вікової категорії наявна тяжка поєднана патологія, що значно ускладнює перебіг основного захворювання та обмежує можливості оперативного втручання [2, 7].

Ендоскопічний гемостаз відіграє важливу роль у запобіганні РРК, особливо у пацієнтів ЛСВ, де дуже великий ризик виконання оперативного втручання. Найбільш простим та ефективним методом, за допомогою якого можна запобігти РРК, є ендоскопічна ін’єкційна терапія (ЕІТ) [1, 4].

Виникнення ГДК завжди супроводжується підвищенням процесів фібринолізу у ділянці виразки, що призводе до лізису тромбів та сприяє виникненню РРК [5].

Згідно з проведеними дослідженнями, виконання ЕІТ інгібіторами фібринолізу призводе до зниження локальної фібринолітичної активності. Але залишається невивченою її ефективність залежно від наявності хелікобактерної інфекції, адже саме за хелікобактер-негативної (ГДВ) відмічено більш негативний вплив підвищення процесів фібринолізу слизової оболонки дванадцятипалої кишки (ДПК) у ділянці виразки [1, 3].

Мета роботи – дослідити ефективність ендоскопічної ін’єкційної терапії обох стінок ДПК у хворих ЛСВ із хелікобактер-позитивною та хелікобактер-негативнлю гострокровоточивою дуоденальною виразкою.

Матеріал та методи

Досліджено 117 хворих на виразкову хворобу ДПК, ускладнену гострою кровотечею, віком старше 60 років, які знаходились на лікуванні в хірургічних відділеннях лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівці та Чернівецькій обласній клінічній лікарні. Середній вік пацієнтів становив 68,95 ± 0,60 року.

Всім пацієнтам на момент поступлення у лікарню виконувалася езофагогастродуоденофіброскопія з метою діагностики джерела кровотечі та виконання місцевого гемостазу за допомогою ЕІТ обох стінок ДПК. Методика проведення ЕІТ полягала у виконанні ін’єкцій 5% розчином транексамової кислоти у кількості 0,1–0,2 мл в 3–4 точках навколо виразкового дефекту, а також на протилежній стінці ДПК, в проекції виразки. Вибір ЕІТ, саме обох стінок ДПК, був обумовлений високою її ефективністю. Оскільки, за даними літератури, виникнення гострої дуоденальної кровотечі (ГДК) не призводить до зниження фібринолітичної активності, а навпаки, стимулює її зростання, а безпосереднє прилягання слизової оболонки передньої стінки, з більш вищими показниками до виразкового інфільтрату, призводить до виникнення РРК [2].

Всі пацієнти отримували однакову консервативну гемостатичну та інфузійну терапії, яка включала розчини e-амінокапронової кислоти 5%, Рінгера, Стабізол® 10%, етамзилат 12,5%, вікасол 1%, Омез® 20 мг. Всі досліджувані особи на момент поступлення у лікарню мали ГДВ із зупиненою кровотечею – Форрест (F) ІІ, F-ІІІ. Контрольну групу склали 27 хворих на хелікобактер-позитивну гострокровоточиву дуоденальну виразку (Нр+ГДВ) та 38 – на хелікобактер-негативну гострокровоточиву дуоденальну виразку (НрГДВ), яким не виконувався ендоскопічний гемостаз. До основної групи увійшло 24 пацієнтів із Нр+ГДВ та 28 осіб із НрГДВ, яким виконувався ендоскопічний гемостаз ГДВ шляхом ЕІТ обох стінок ДПК.

Для ідентифікації H.pylori застосовували цитологічний метод. Із біоптату на предметному склі робили мазки-відбитки та фарбували за Романовським –  Гімзою. Після фарбування в товщі слизу оцінювали інфікування H.pylori в 4–6 полях зору [8].

Локалізацію ГДВ в цибулині ДПК не враховували, але переважна кількість була розташована на задній стінці. Середній розмір виразки становив 0,72 ± 0,02 см.

Розподіл пацієнтів залежно від ендоскопічних стигмат представлено у таблиці 1.

Повторні ендоскопічні дослідження («se-cond look») виконували 1 раз на добу протягом восьми діб з моменту ГДК. При цьому оцінювали стан гемостазу ГДВ, а у пацієнтів основної групи виконували ЕІТ. Під час ендоскопічних досліджень брали біопсію слизової передньої та задньої стінок ДПК біля виразки для вивчення фібринолітичної активності в отриманому біоптаті.

Шматок слизової оболонки ДПК вагою до 50 мг поміщали в охолоджений боратний буфер (рН = 9,0). Наважки слизової зважували, гомогенізовували у боратному буфері і визначали фібринолітичну та протеолітичну активність за методикою О.Л. Кухарчука із використанням реактивів фірми «Simko Ltd.» (м. Львів, Україна). Вивчали сумарну фібринолітичну активність (СФА) слизової оболонки ДПК = 8000 x E440/наважка (мг) = результат E440/мг/год (одиниця виміру) [6].

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень виконували на персональному комп’ютері із використанням формул теорії статистики. Оцінювали середні значення фібринолітчичної активності слизової оболонки ДПК (М), їхні стандартні відхилення (m), достовірність статистичних показників (p) за t-критерієм Стьюдента.

Результати та обговорення

Отримані результати дослідження стосовно ефективності застосування ЕІТ обох стінок ДПК у хворих ЛСВ із Нр+ГДВ, які представлені у таблиці 2, свідчить, що в пацієнтів із стигматою F-IIa відсоток виникнення РРК у осіб контрольної групи становить 33,3 %, що на 16,6 % (p < 0,05) вище ніж у пацієнтів основної групи. При порівнянні пацієнтів з ендоскопічною стигматою F-ІІb спостерігається, що відсоток виникнення РРК, у контрольній групі становить 16,7%, що на 2,4% (p < 0,05) вище, ніж у осіб основної групи. У осіб із ендоскопічними стигматами F-IIc та F-IIІ, рецидив кровотечі виник тільки у пацієнтів контрольної групи, що відповідно становить 14,3 та 12,5 %.

Отже, застосування ЕІТ у хворих ЛСВ із Нр+ГДВ знижує частоту виникнення РРК на 10,2% (p<0,01) порівняно із пацієнтами, які її не отримували.

Аналізуючи результати дослідження наведені у таблиці 3, можна зробити певні висновки. Якщо порівняти контрольну та основну групи хворих, ЛСВ, на НрГДВ, то спостерігається, що в пацієнтів зі стигматою F-ІІ а відсоток виникнення РРК, у контрольній групі становить 50 %, що вище на 7,1 % (p < 0,05), ніж у основній групі. У пацієнтів з ендоскопічною стигматою F-ІІb відмічається, що відсоток виникнення РРК, у осіб контрольної групи становить 37,5%, що на 8,9 % (p < 0,05) вище, ніж у осіб основної групи. При порівнянні осіб з ендоскопічною стигматою F-ІІс, слід зазначити, що відсоток виникнення РРК, у контрольній групі становить 25 %, що на 8,3 % (p < 0,01) вище, ніж у пацієнтів основної групи. У осіб з ендоскопічною стигматою F-ІІІ відсоток виникнення РРК у контрольній групі становить 20 %, що на 7,5 % (p < 0,01) вище, ніж у пацієнтів основної групи.

Отримані результати свідчать, що застосування ЕІТ у хворих ЛСВ із  НрГДВ знижує частоту виникнення РРК на 6,6 % (p < 0,01) порівняно з пацієнтами, які її не отримували.

Якщо порівняти отримані данні, стосовно ефективності застосування ЕІТ серед пацієнтів основної групи, які представлені у таблиці 4, слід відзначити наступне. У осіб з ендоскопічною стигматою F-ІІа відсоток виникнення РРК при НрГДВ становить 42,9 %, що на 26,2 % (p < 0,05) вище, ніж при Нр+ГДВ. При порівнянні пацієнтів з ендоскопічною стигматою F-ІІb слід зазначити, що відсоток виникнення РРК при НрГДВ становить 28,6 %, що на 14,3 % (p < 0,05) вище, ніж при Нр+ГДВ. У пацієнтів із ендоскопічними стигматами F-IIc та F-IIІ рецидив кровотечі виник тільки у хворих на НрГДВ та відповідно становить 16,7 і 12,5 %.

Отже, частота виникнення РРК у хворих із НрГДВ із ЕІТ на 16,7 % (p < 0,01) вище, ніж у пацієнтів із Нр+ГДВ, які також отримували ЕІТ.

Отриманні клінічні данні свідчать про зниження відсотку виникнення РРК при застосуванні ЕІТ, а також про значно меншу її ефективність у хворих ЛСВ із НрГДВ.

Для більш глибшого вивчення ефективності ЕІТ антифібринолітичними засобами було досліджено перебіг локальної фібринолітичної активності слизової оболонки ДПК у терміни до 8 діб з моменту виникнення ГДК. Досліджували локальний фібриноліз обох стінок ДПК у кожній групі пацієнтів.

Оцінюючи результати дослідження, наведені в таблиці 5, можна відзначити наступне. У хворих ЛСВ із Нр+ГДВ відмічається достовірне щодо контролю рівномірне зниження показників СФА в основній групі протягом всіх термінів спостереження. Найвищі показники відмічені на 2-гу – 4-ту добу, а найнижчі на 5–8-му в обох дослідних групах. Також показники передньої стінки переважають задню у всі терміни спостереження.

Наведені в таблиці 6 результати дослідження свідчать, що динаміка показників САФ у хворих ЛСВ із НрГДВ майже однакова з Нр+ГДВ. Відмічається достовірне зниження показників СФА протягом всіх термінів спостереження в основній групі, тобто у осіб із ЕІТ. В обох дослідних групах показники передньої стінки переважають задню, а також спостерігаються найвищі показники на 2-гу – 4-ту доби, а найнижчі – на 5–8-му.

Для порівняння ефективності застосування ЕІТ у хворих ЛСВ із ГДК залежно від наявності хелікобактерної інфекції було перераховано отримані показники СФА у відсотках по відношенню до контролю, тобто відповідних пацієнтів без ЕІТ.

Оцінюючи результати дослідження стосовно ефективності зниження СФА слизової оболонки ДПК при застосуванні ЕІТ у хворих ЛСВ із ГДВ залежно від наявності хелікобактерної інфекції, які представлено в таблиці 7, слід зазначити меншу ефективність при НрГДВ, порівняно з Нр+ГДВ в усі терміни спостереження. Найбільш ефективний вплив ЕІТ у хворих ЛСВ із НрГДВ відмічено на 2-гу – 4-ту добу в обох стінках. У пацієнтів відповідного віку із Нр+ГДВ найбільш ефективний вплив ЕІТ спостерігається в передній стінці ДПК на 5–8-му добу, а в задній стінці – на першу.

Підсумовуючи результати проведеного дослідження, слід відмітити, що ефективність застосування ЕІТ у хворих ЛСВ із НрГДВ значно менша, ніж у пацієнтів із Нр+ГДВ. При застосуванні ЕІТ у хворих на Нр+ГДВ РРК спостерігався у осіб з ендоскопічними стигматами F-IIa, F-IIb, проте у пацієнтів із НрГДВ рецидив кровотечі відмічено у всіх ендоскопічних стигматах. Частота виникнення РРК при застосуванні ЕІТ при НрГДВ на 16,7 % вища, ніж при хелікобактер-позитивній. Також лабораторно доведено меншу ефективність застосування ЕІТ при НрГДВ порівняно з Нр+ГДВ.

Це необхідно враховувати при виборі лікувальної тактики у хворих ЛСВ із НрГДВ.

Висновки

1. Застосування ендоскопічної ін’єкційної терапії у хворих літнього та старечого віку із хелікобактер-негативною гострокровоточивою дуоденальною виразкою зменшує частоту виникнення раннього рецидиву кровотечі на 6,6 %, а у пацієнтів відповідної вікової категорії із хелікобактер-позитивною гострокровоточивою дуоденальною виразкою – на 10,2 %.

2. При використанні ендоскопічної ін’єкційної терапії частота виникнення раннього рецидиву кровотечі у хворих літнього та старечого віку із хелікобактер-негативною гострокровоточивою дуоденальною виразкою вища на 16,7 % порівняно з відповідними пацієнтами із хелікобактер-позитивною гострокровоточивою дуоденальною виразкою.

3. Застосування ендоскопічної ін’єкційної терапії у хворих літнього та старечого віку із хелікобактер-негативною гострокровоточивою дуоденальною виразкою знижує сумарну фібринолітичну активність слизової оболонки дванадцятипалої кишки на 22,9 %, а у пацієнтів даної вікової категорії із хелікобактер-позитивною гострокровоточивою дуоденальною виразкою – на 37,3 %.

Перспективи подальших досліджень

Вважаємо за доцільне дослідити показники протеолітичної активності, оксиду азоту, судинного ендотеліального фактору росту, а також оптичних параметрів лазерної поляриметрії слизової оболонки дванадцятипалої кишки за умови виконання ендоскопічної ін’єкційної терапії у хворих літнього та старечого віку на гострокровоточиву дуоденальну виразку залежно від хелікобактерної інвазії.


Bibliography

1. Бодяка В.Ю. Ендоскопічна ін’єкційна терапія в профілактиці раннього рецидиву кровотечі у хворих старше 60 років з гострокровоточивою дуоденальною виразкою / В.Ю. Бодяка // Шпитальна хірургія. – 2006. – № 2. – С. 19-23.

2. Бодяка В.Ю. Попередження раннього рецидиву кровотечі у хворих старше 60 років з гострокровоточивою дуоденальною виразкою: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.03 «Хірургія» / В.Ю. Бодяка. – Вінниця, 2007. – 24 с.

3. Малишевський О.І. Особливості фібринолітичної та протеолітичної активності слизової оболонки дванадцятипалої кишки при хелікобактер-негативній дуоденальній виразці у хворих літнього та старечого віку / О.І. Малишевський // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2009. – Т. 8, № 3. – С. 10-15.

4. Тутченко М.І. Досвід лікування шлунково-кишкових кровотеч / М.І. Тутченко, В.П. Бабій // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2007. – T. 11, № 1. – С. 26-27.

5. Добровольский А.Б. Система фибринолиза: регуляция активности и физиологические функции, ее основные компоненты / А.Б. Добровольский, Е.В. Титаева // Биохимия. – 2002. – Т. 67, вып. 1. – С. 116-126.

6. Кухарчук А.Л. Патогенетическая роль и методы коррекции интегративных нарушений гормонально-мессенджерных систем регуляции гомеостаза натрия при патологии почек: дисс. ... доктора мед. наук: 14.03.05 / Кухарчук Александр Леонидович. – О., 1996. – 300 с.

7. Нарезкин Д.И. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у лиц разного возраста / Д.И. Нарезкин, А.А. Бельков, В.С. Ступин // Врач. – 2003. – № 4. – С. 30-32.

8. The effects of blood on rapid urease testing for Helicobacter pylori in mucosal biopsies from the gastric antrum / J.M. Lee, N.P. Breslin, M. Gopaul [et al.] // Ir. J. Med. Sci. – 2000. – Vol. 169, № 1. – P. 60-62.

Similar articles

Ендоскопічні ознаки виразкової хвороби в дітей, ускладненої шлунково-кишковою кровотечею
Authors: Сокольник С.О. — Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці
"Child`s Health" 2 (61) 2015
Date: 2015.04.01
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Комплексная медикаментозная терапия   при остром язвенном гастродуоденальном кровотечении
Authors: Кондратенко П.Г., Раденко Е.Е., Жариков С.О., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 2 (21) 2013
Date: 2013.07.02
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Гендерно-вікові та клініко-морфологічні залежності в контингенту хворих із гастродуоденальними кровотечами виразкового генезу
Authors: Петрушенко В.В., Гребенюк Д.І. – Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна
Ukrainian journal of surgery 2 (25) 2014
Date: 2014.07.11
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Методи ендоскопічного гемостазу при кровотечах із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
Authors: Степанов Ю.М., Крилова О.О., Фещенко С.І. - ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України»
"Gastroenterology" 1 (51) 2014
Date: 2014.04.17
Categories: Gastroenterology, Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue