Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 2 (11) 2011

Back to issue

Лазер-індукована інтерстиціальна термотерапія в лікуванні солідних вузлів щитоподібної залози

Authors: В.О. Шідловський, О.В. Шідловський, О.І. Карел - Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я.Горбачевського

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Невирішеними питаннями застосування лазер-індукованої інтерстиціальної термотерапії (ЛІТТ) у лікуванні солідних вузлів щитоподібної залози на сьогодні є визначення показань і протипоказань, методики і технології виконання, підвищення ефективності і покращення віддалених результатів. Мета дослідження – вивчити вплив ЛІТТ на навколовузлову тканину і функціональну здатність щитоподібної залози, визначити фактори, які впливають на терміни заміщення вузла сполучною тканиною і її об’єм, розробити показання до повторного застосування термотерапії. З використанням ЛІТТ проліковано 272 хворих на вузловий зоб без ознак кістозної дегенерації. Усі пацієнти – жінки віком від 22 до 68 років. Об’єм вузлів був у межах від 0,8 до 5,0 см3. За ультразвуковими характеристиками, зокрема за ехогенністю, вузли були такими: 46 – гіпоехогенні, 189 – ізоехогенні та 37 – гіперехогенні. Використовували діодний лазер Лахта Мілон. ЛІТТ проводили за таких параметрів: довжина хвилі 1060 нм, безперервний режим, потужність випромінювання у межах від 2,5 до 3,2 Вт. Перебіг ЛІТТ контролювали сонографічно. Зміни у вузлі, навколовузловій тканині та функцію залози після ЛІТТ визначали на другу добу, через 2 тижні, через 1, 3, 6, 9 та 12 місяців після маніпуляції. На другу добу після лазерної термотерапії у вузлах розвивається асептичне запалення, а розміри їх збільшуються на 25–30 %. В подальшому, у визначені терміни обстеження, розміри вузлів зменшувались, показники гормональної функції не змінювались. Через 6 місяців після ЛІТТ при розмірах вузлів до 2 см повне заміщення їх сполучною тканиною мало місце у всіх випадках гіпо- та ізоехогених вузлів і у 71 % – гіперехогенних, а при розмірах від 2 до 5 см – у 75 % гіпоехогенної структури, 18 % ізоехогенної і не було позитивного ефекту у разі гіперехогенних вузлів. Випадки неефективного лікування потребували проведення повторної ЛІТТ, після якої у всіх пацієнтів наступила повна редукція вузла. В розроблених режимах ЛІТТ не викликає деструктивних змін у навколо вузловій тканині і розладів гормональної функції залози. Тривалість регресу і заміщення вузла сполучною тканиною визначають його ехогенність і об’єм. Показаннями до повторного застосування термотерапії є залишкова тканина в ділянці вузла у межах більше 42 % від вихідного об’єму через півроку після проведеного лікування та наявність у ній тиреоїдного епітелію.

Нерешенными вопросами применения лазер-индуцированной интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) в лечении солидных узлов щитовидной железы на сегодня есть определение показаний и противопоказаний, методики и технологии выполнения, повышение эффективности и улучшение отдаленных результатов. Цель исследования – изучить влияние ЛИТТ на околоузловую ткань и функциональную способность щитовидной железы, определить факторы, влияющие на сроки замещения узла соединительной тканью и ее объем, разработать показания к повторному применению термотерапии. С использованием ЛИТТ пролечено 272 больных на узловой зоб без признаков кистозной дегенерации. Все пациенты – женщины от 22 до 68 лет. Объем узлов был в пределах от 0,8 до 5,0 см3. По ультразвуковым характеристикам, в частности по эхогенности, узлы были такими: 46 – гипоэхогенные, 189 – изоехогенные и 37 – гиперэхогенные. Использовали диодный лазер Лахта Милон. ЛИТТ проводили по таким параметрам: длина волны 1060 нм, непрерывный режим, мощность излучения в пределах от 2,5 до 3,2 Вт. Течение ЛИТТ контролировали сонографически. Изменения в узле, околоузловой ткани и функцию железы после ЛИТТ определяли на вторые сутки, через 2 недели, через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после манипуляции. На вторые сутки после лазерной термотерапии в узлах развивается асептическое воспаление, а размеры их увеличиваются на 25–30 %. В дальнейшем, в определенные сроки обследования, размеры узлов уменьшались, показатели гормональной функции не изменялись. Через 6 месяцев после ЛИТТ при размерах узлов до 2 см3 полное замещение их соединительной тканью имело место во всех случаях гипо- и изоэхогенных узлов и у 71 % – гиперэхогенных, а при размерах от 2 до5 см3 – у 75 % гипоэхогенной структуры, 18 % изоэхогенной и не было положительного эффекта при гиперэхогенных узлах. В случаях неэффективного лечения потребовалось проведение повторной ЛИТТ, после которой у всех пациентов наступила полная редукция узла. В разработанных режимах ЛИТТ не вызывает деструктивных изменений околоузловой ткани и гормональной функции железы. Продолжительность регресса и замещения узла соединительной тканью определяют его эхогенность и объем. Показаниями к повторному применению термотерапии является остаточная ткань в узле в пределах более 42 % от исходного объема через полгода после проведенного лечения и наличие в ней тиреоидного эпителия.

Pending on the application of laser-induced interstitial thermotherapy (LITT) in the treatment of solid thyroid nodules for today is the definition of indications and contraindications, techniques and technology performance, efficiency and improved long-term results. The aim of the study – to study the effect of LITT on parathyroid tissue and functional capacity of thyroid gland, to determine the factors affecting the timing of replacement of host connective tissue and its capacity to develop evidence to reapply thermotherapy. With the use of LITT treated 272 patients for a nodular goiter with no signs of cystic degeneration. All patients – women from 22 to 68 years. The volume of sites was within the range of 0.8 to 5.0 cm3. On ultrasonic characteristics, in particular echoic sites were: 46 – hypoechoic, 189 – isochoric and 37 – hyperechoic. Used a diode laser Lakhta Milon. LITT was performed on such parameters: the wavelength of 1060 nm, continuous operation, output power ranging from 2.5 to 3.2 Vat. LITT controlled by ultrasound. Changes to the site, parathyroid tissue and gland function after LITT was determined on the second day after 2 weeks, 1, 3, 6, 9 and 12 months after the procedure. On the second day after laser thermotherapy in knots develops aseptic inflammation, but their size increases by 25-30 %. Later, in a certain period the survey, the size of sites decreased, rates of hormonal function have not changed. 6 months after LITT with sizes up to 2 knots cm3 complete replacement of connective tissue occurred in all cases of hypo- and isochoric nodes and 71 % – hyperechoic, and in sizes from 2 to 5 cm3 – 75 % of hypoechoic structures, 18 % and isochoric there was no beneficial effect hyperechoic nodes. In cases of treatment failure has called for re-LITT, after which all patients came complete reduction of the site. In the developed mode LITT not cause destructive changes parathyroid tissue and hormonal gland function. Duration of regression and replacement by connective tissue site determines it’s echoic and volume. Indications for re-use of thermotherapy is the residual tissue at the site within the more than 42 % of the initial volume in six months after treatment and the presence of her thyroid epithelium.


Keywords

вузловий зоб, лікування, лазер індукована інтерстиціальна термотерапія.

узловой зоб, лечение, лазер индуцированная интерстициальная термотерапия.

nodular goiter, treatment, laser-induced interstitial thermotherapy.

На сьогодні загальновизнаним є той факт, що з моменту виявлення вузлового зоба до появи показань до оперативного лікування ефективних методів консервативної терапії його не існує [2]. З 80 років минулого століття у лікуванні даної патології використовується методика склеротерапії вузлів. Однак вона має ряд суттєвих недоліків і ускладнень: об’єм регресу вузла не перевищує 50 %, наявна деструкція паранодулярної тканини, виражений больовий синдром.

З 1998 року розроблена і впроваджена методика лазеріндукованої інтерстиціальної термотерапії (ЛІТТ) у лікуванні солідних вузлів щитоподібної залози [1, 3–5]. На сьогодні вона широко використовується в країнах Америки, Західної Європи, Росії, Азії та Японії. Згідно з даними літератури, російські ендокринні хірурги мають досвід лікування більш як 3000 хворих із різною вогнищевою патологією щитоподібної залози. Проте, незважаючи на широке використання методу і набутий досвід, дискутабельними і до кінця невирішеними є питання визначення показань і протипоказань, методики і технології її виконання, підвищення ефективності і покращення результатів лікування [6–10].

Мета роботи – вивчити вплив ЛІТТ на навколовузлову тканину і функціональну здатність щитоподібної залози, визначити фактори, які впливають на терміни заміщення вузла сполучною тканиною і її об’єм, розробити показання до повторного застосування термотерапії.

Матеріал та методи

З використанням ЛІТТ проліковано 272 хворих на вузловий зоб без ознак кістозної дегенерації. Усі пацієнти – жінки віком від 22 до 68 років. Перед лікуванням проводили наступні обстеження: УЗ оцінку вузла і навколовузлової тканини, пункційну біопсію вузла з трьох точок з послідуючим цитологічним дослідженням, визначення рівня ТТГ, Т4, кальцитоніну, АтТПО, загальні аналізи крові та сечі, тривалість кровотечі та час згортання, аналіз крові на інфекції (сифіліс, гепатити).

Об’єм вузлів був у межах від 0,8 до 5,0 см3. У 158 випадках він не перевищував 2 см3, а у 114 хворого – від 2 до 5 см3. За ультразвуковими характеристиками, зокрема за ехогенністю, вузли були такими: 46 – гіпоехогенні, 189 – ізоехогенні та 37 – гіперехогенні (табл. 1). У всіх пацієнтів кровопостачання вузла по капсулярному типу, не підсилене. Частку неураженої вузлом тканини ЩЗ (поза вузлової паренхіми), визначали за формулою в см3: Vз = Vщ – Vв ; де Vз – об’єм залишкової тканини, Vщ – об’єм щитоподібної залози, а Vв – об’єм вузла. У 149 хворих залишкова тканина залози становила > 80 %, у 96 пацієнтів – від 80 до 60 % та у 27 – знаходилася в проміжку 60– 55 %.

Використовували діодний лазер Лахта Мілон. ЛІТТ проводили за таких параметрів: довжина хвилі 1060 нм, безперервний режим, потужність випромінювання у межах від 2,5 до 3,2 Вт. Перебіг ЛІТТ контролювали сонографічно.

Зміни у вузлі, навколовузловій тканині та функцію залози після ЛІТТ визначали на другу добу, через 2 тижні, через 1, 3, 6, 9 та 12 місяців після маніпуляції. Вивчали зміни об’єму вузлів і їх структури за допомогою УЗ апарату “TOSHIBA” Nemio XG SSA-580 A, рівні Т4, ТТГ та АтТПО (імуноферментним методом), морфологічні зміни в пунктатах з вузла та паранодулярної тканини (на другу добу і через місяць після лікування) та лише з ділянки вузла у випадках неповної його редукції впродовж 9 місяців після ЛІТТ і через 6 місяців після повторної ЛІТТ.

Ефективність ЛІТТ оцінювали за відсотком регресу вузла порівняно з вихідними даними за такими критеріями: висока ефективність – більше 80 %, помірна ефективність – у межах 80–50 %, низька ефективність – від 25 до 50 % і незадовільний результат – менше 25 %.

Результати та обговорення

На другу добу після ЛІТТ об’єм вузлів збільшувався на 20–35 % порівняно з вихідними даними. Відсоток їх збільшення залежав від ехогенності. Гіперехогенні вузли збільшувались на 20–25 %, ізоехогенні – на 25–30 % та гіпоехогенні – на 25–35 %. Збільшення об’єму вузлів є наслідком асептичного запалення і набряку тканини всередині вузла. При цитологічному дослідженні тканини вузлів виявлено ознаки асептичного запалення (лейкоцитарна інфільтрація, набряк інтерстиціальної тканини). У пунктатах з паранодулярної тканини ознаки запалення відсутні. Показники АтТПО, ТТГ та Т4 достовірно не відрізнялись від вихідних значень (р > 0,05).

Через два тижні після проведеного лікування, за даними УЗД, об’єм вузлів зменшився до вихідних показників (до початку лікування) і ехогенність їх не змінилась. Рівні АтТПО, ТТГ та Т4 знаходились у межах норми.

Через 1 місяць після лікування зменшення об’єму вузлів склало в межах від 28 до 42 % (32,0 ± 0,4 % , р < 0,01) і було різним в залежності від ехогенності. Так гіперехогенні вузли зменшувались в середньому на 28–30,0 %, а ізо- та гіпоехогенні – на 31–42 %. При цитологічному дослідженні в тканині вузлів визначалась фіброзна трансформація і у частини хворих, переважно з вихідним об’ємом вузлів більше 2 см3, крім того, були ознаки асептичного запалення чи набряку інтерстиціальної тканини. В паранодулярній паренхімі патоморфологічні зміни відсутні. Показники антитіл до мікросомальної фракції, рівнів ТТГ та тироксину були у межах норми і порівняно з даними на другий тиждень після ЛІТТ достовірно не змінились (р > 0,05).

Через 3 місяці у 105 пацієнтів (38,6 %) відмічалось повне заміщення вузла сполучною тканиною. Серед цих хворих у 102 пацієнтів об’єм вузла до початку лікування був менше 2 см3 (гіпоехогенні – 28, ізоехогенні – 61, гіперехогенні – 13) і у 3 – від 2 до 5 см3, всі ізоехогенні. У всіх цих пацієнтів зміни функціональної активності залози були у межах еутиреозу і порівняно з показниками через місяць недостовірними (р > 0,05). Залишковий об’єм тканини в ділянці вузла визначався в об’ємі від 0,1 до 0,2 см3, а регрес об’єму вузла складав від 84 до 92 %. При цитологічному дослідженні тканини ділянки вузла наявна сполучна тканина. У решти 167 пацієнтів регрес об’єму вузла був у межах від 37 до 68 %.

На шостий місяць спостереження у 105 пацієнтів, у котрих було стверджено заміщення вузлів сполучною тканиною, об’єм рубця не змінився. Серед решти 167 пацієнтів у 73 були сонографічні ознаки заміщення вузлів рубцевою тканиною, об’єм якої становив від 0,2 до 0,4 см3, а зменшення об’єму вузлів порівняно з вихідними даними складало від 72 до 84 %. При цитологічному дослідженні ділянки вузла – сполучна тканина. Серед цих пацієнтів у 48 – об’єм вузла до ЛІТТ був менше 2 см3, а за ехогенністю – у 2 гіпоехогенні, у 39 – ізоехогенні і у 7 – гіперехогенні. У 25 випадках об’єм вузлів був у межах 2–5 см3. З них гіпоехогенних було 12 і ізоехогенних – 13. Загалом за 6 місяців після проведення ЛІТТ заміщення вузлів сполучною тканиною наступило у 178 пацієнтів (65,4 %), а зменшення об’єму вузлів складало від 72 до 92 %. У решти 94 хворих зменшення об’єму вузлів складало від 41 до 58 %.

На дев’ятий місяць після проведення ЛІТТ змін об’єму сполучної тканини в ділянці вузлів не відбулось. У 94 пацієнтів регрес об’єму вузлів у порівнянні з результатами за 6 місяців не перевищував 5 % і загалом порівняно з вихідними даними зменшення вузлів у цих хворих у процесі лікування було у межах від 46 до 61%. До лікування у 8 з цих хворих вузли були гіперехогенними і об’ємом менше 2 см3; у 86 пацієнтів вузли були від 2 до 5 см3 і у 4 були гіпоехогенні, у 73 пацієнтів – ізоехогенні та у 9 – гіперехогенні. При цитологічному дослідженні ділянки вузла виявлено сполучну тканину та клітини фолікулярного епітелію щитоподібної залози. Усім цим пацієнтам проведений повторний сеанс ЛІТТ з використанням потужності 3,0–3,2 вт та тривалістю процедури від 10 до 15 хв.

 Через 3 місяці після повторної ЛІТТ заміщення вузла сполучною тканиною відбулося в 55 пацієнтів. Залишковий об’єм вузлів складав від 0,4 до 0,6 см3, а регрес порівняно з початковим об’ємом становив від 73 до 76 %. У решти 39 пацієнтів регрес об’єму вузла був у межах від 59 до 71 %.

На шостий місяць спостереження після повторної ЛІТТ у 55 пацієнтів, у котрих було стверджено заміщення вузлів сполучною тканиною, об’єм рубця не змінився. У 39 пацієнтів відмічалась сонографічна картина заміщення паренхіми вузлів ехощільною тканиною, об’єм якої був у межах від 0,45 до 0,6 см3, а при цитологічному дослідженні наявна сполучна тканина без тиреоїдного епітелію. Отже, після повторної ЛІТТ у всіх випадках наступило заміщення тканини вузла сполучною тканиною.

Відсутність в різні терміни після ЛІТТ патоморфологічних змін в навколовузловій тканині, підвищення вище норми вмісту в крові антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреотропного гормону та тироксину свідчить про те, що термотерапія вузла з використанням енергії лазера в обраних режимах не викликає деструкції паренхіми залози і розладів її функціонального стану.

Наш досвід використання ЛІТТ у лікуванні солідних вузлів щитоподібної залози свідчить про високу ефективність даної методики. Серед пролікованих 272 пацієнтів позитивний ефект лікування досягнутий у всіх випадках. Висока ефективність лікування відмічена у 178 пацієнтів (65,4 %), помірна – у 94 пацієнтів (34,6 %). Не було випадків низької ефективності і незадовільних результатів ЛІТТ.

Вважаємо, що факторами, які визначають ефективність ЛІТТ у лікуванні вузлового еутиреоїдного зоба, є об’єм і ехогенність вузла (табл. 2).

Вузли з початковим об’ємом до 2 см3 мали вищий темп регресу та менший об’єм рубця після ЛІТТ. Переважна більшість цих вузлів замістилась на сполучну тканину в проміжку 3-6 місяців після проведення ЛІТТ. Залишковий об’єм рубця не перевищував 12 % від початкового об’єму вузла. Регрес вузлів з початковим об’ємом 2–5 см3 був більш тривалим, а об’єм залишкової тканини становив від 15 % до 40 %. В переважній більшості ці вузли потребували повторної ЛІТТ (рис. 1).

Ехогенність вузлів суттєво впливає на швидкість їх регресу та об’єм залишкового рубця. Так, гіпоехогенні вузли інтенсивніше реагували збільшенням об’єму на 2-гу добу після маніпуляції, регресували швидше та заміщення на рубець спостерігалось в проміжку 3–6 місяців (р < 0,01). Повторної ЛІТТ в основному потребували вузли об’ємом від 2 до 5 см3 та частина гіперехогенних вузлів об’ємом до 2 см3. Реактивний набряк ізоехогенних вузлів був менш вираженим, і заміщення їх сполучною тканиною спостерігалось в проміжку 3–15 місяців після ЛІТТ, а залишковий об’єм, тобто об’єм рубця, становив у межах від 9 до 28 % від початкового. Гіперехогенні вузли найменшою мірою реагували на ЛІТТ реактивним набряком і збільшенням об’єму, а кінцевий об’єм тканини на місці вузла був у межах від 15 до 36 % від показників до лікування (рис. 2).

Регрес вузла та об’єм рубцевої тканини не залежали від віку пацієнтів та відсотку незміненої тканини щитоподібної залози до лікування.

Показаннями до повторного застосування ЛІТТ вважаємо сповільнений регрес вузла, особливо в проміжку 6–9 місяців після лікування, зменшення його об’єму у межах до 58 %, при наявності епітелію щитоподібної залози в залишковій тканині за даними ТАПБ.

Висновки

1. В обраних режимах та технології проведення лазер-індукована інтерстиціальна термотерапія не викликає деструктивних змін у навколовузловій тканині і розладів функції щитоподібної залози.

2. Результатом лазер-індукованої інтерстиціальної термотерапії є повне заміщення тканини вузла сполучною тканиною. Ефективність її становить 100 %.

3. Швидкість і повнота заміщення вузла сполучною тканиною після лазер-індукованої інтерстиціальної термотерапії залежать від об’єму та ехогенності вузлів. При об’ємі до 2 см3 повне заміщення на сполучну тканину гіпо- та ізоехегенних вузлів мало місце у всіх пацієнтів, а гіперехогенних – у 71 %. Близько 75% пацієнтів з вузлами об’ємом від 2 до 5 см3 потребували повторного застосування термотерапії. Це стосується всіх хворих з гіперехогеними вузлами, 25 % – з гіпоехогенними і 82 % – ізоехогеннми вузлами.

4. Повторної термотерапії потребують пацієнти з залишковою тканиною вузлового утвору. Абсолютними показаннями до її проведення є сповільнена редукція вузла, при наявності вузлової паренхіми серед сполучнотканинних елементів.


Bibliography

1. Морфогенез репаративных и адаптивных процессов в щитовидной железе после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения (экспериментальное исследование) / Р.У. Гиниатуллин, В.А. Привалов, Л.В. Астахова [и др.] // Сборник научных работ сотрудников Челябинского государственного института лазерной хирургии “Лазерные технологии в медицине”. – Челябинск, 1998. – Вып. 1. – С. 73-77.

2. Гринева Е. Как лечить узловой нетоксический зоб: современный взгляд на проблему. – Режим доступа: http://www.rusvrach.ru/journals/vrach/2003/6/

3. Могутов М.С. Ультразвук-ассистированные операции при заболеваниях щитовидной железы / М.С. Могутов // Автореф. дисс. докт. мед. наук, 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия; 14.00.27 – хирургия. – М., 2009. – 43 с.

4. Разработка, экспериментальное обоснование метода лазерной деструкции в малоинвазивной хирургии щитовидной железы и его клиническая апробация «Лазерные технологии в медицине» / В.А. Привалов, Р.У. Гиниатуллин, О.В. Селиверстов [и др.] // Сб. научных работ сотрудников Челябинского государственного института лазерной хирургии. – Челябинск, 1999. – Вып. 2. – C. 136-142.

5. Файзрахманов А.Б. Эффективность лазер-индуцированной термотерапии при лечении узлового нетоксического зоба / А.Б. Файзрахманов. – Автореф. дисс. канд. мед. наук. Хирургия – 14. 00. 27. – Челябинск, 2006. – 23 с.

6. Шідловський О.В. Ефективність лазеріндукованої інтерстиціальної термотерапії у лікуванні вузлового зоба / В.О. Шідловський, О.В. Шідловський, О.І. Карел. // Український журнал хірургії. – 2009. – № 4. – С. 137-140.

7. Bekir C. Initial Report of the Results of Percutaneous Laser Ablation of Benign Cold Thyroid Nodules: Evaluation of Histopathological Changes After 2 Years. / С. Bekir, S. Ugras, G. Kamile [et al.] // Endocrine Patology. – 2009. – Vol. 20, №3. – P. 170-176.

8. Effects of percutaneous laser ablation treatment in benign solitary thyroid nodules on nodule volume, thyroglobulin and antithyroglobulin levels, and cytopathology of nodule in 1 yr followup / В. Cakir, О. Topaloglu, К. Gul [et al.] // J. Endocrinol. Invest. – 2006. – Vol. 29. – P. 876-884.

9. Treatment of Benign Cold Thyroid Nodules: A Randomized Clinical Trial of Percutaneous Laser Ablation Versus Levothyroxine Therapy or Follow-up. / E. Papini, R. Guglielmi, G. Bizzarri [et al.] // Thyroid. – 2007. – Vol. 17 (3). – P. 229-235.

10. Dossing Н. Effect of Ultrasound-Guided Interstitial Laser Photocoagulation on Benign Solitary Solid Cold Thyroid Nodules: One versus Three Treatments. / H. Dossing, F.N. Bennedbaek, L. Hegedus // Thyroid. – 2006. – Vol. 16 (8). – P. 763-768.

Similar articles

Критерії вибору об’єму операції при вузловому колоїдному йододефіцитному зобі
Authors: В.О. Шідловський1, О.В. Шідловський1, Д.В. Осадчук1, І.М. Павловський2, 1 Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я.Горбачевського, 2 Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Ukrainian journal of surgery 1 (10) 2011
Date: 2011.04.03
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Anatomy and physiology of the lymphatics of the abdomen and retroperitoneal space in children (review of the literature)
Authors: Юдін О.І., Веселий С.В.
Донецький національний медичний університет, м. Лиман, Україна

Ukrainian journal of surgery 1 (32) 2017
Date: 2017.05.13
Categories: Surgery
Sections: Specialist manual
Authors: Коваленко В.М., Борткевич О.П., Рекалов Д.Г., Шманько О.В., Лічман О.М., Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, Поворознюк В.В., Дзерович Н.І., Григор’єва Н.В., ДУ «Інститут геронтології НАМН України», м. Київ
"Pain. Joints. Spine." 3 (03) 2011
Date: 2012.01.16
Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Neurology
Histomorphological changes in uveal melanoma after one, two, three and four daily sessions of transpupillary thermotherapy with diode laser (810 nm)
Authors: Віт В.В., Полякова С.І., Цуканова І.В.
ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України», м. Одеса, Україна

Archive Of Ukrainian Ophthalmology Том 7, №2, 2019
Date: 2019.06.26
Categories: Ophthalmology
Sections: Clinical researches

Back to issue