Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011
Вернуться к номеру
Хірургічне лікування гострого деструктивного холециститу з місцевим перитонітом у пацієнтів з тяжким загальним станом
Авторы: М.В. Безручко, C.В. Малик, С.П. Кравченко, О.С. Осіпов, О.М. Кузьменко - ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія», Полтава
Рубрики: Хирургия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
В структурі гострого холециститу пацієнти з тяжким загальним станом складають 15–20 %, а результати їх лікування є незадовільними. Метою дослідження було розробити малоінвазивний спосіб лікування даної патології у пацієнтів цієї групи та знизити відсоток післяопераційних ускладнень та летальності. Проаналізовано результати лікування 16 пацієнтів (контрольна група), яким виконано холецистектомію відкритим або лапароскопічним доступом, та 11 пацієнтів (основна група), яким виконано мікрохолецистостомію під ультразвуковим контролем з мукоклазією та дренування підпечінкового простору за методикою, розробленою в клініці. У контрольній групі відмічено поглиблення тяжкості стану пацієнтів після операції. Післяопераційні ускладнення розвинулися в 56,3 % пацієнтів, летальність – 18,7 %. У основній групі після проведеного лікування в першу добу відмічено зменшення тяжкості стану пацієнтів. Післяопераційні ускладнення розвинулися 27,3 % пацієнтів, летальність склала 9,1 %. Отже, застосування традиційних радикальних операцій у таких пацієнтів супроводжується високою частотою післяопераційних ускладнень та летальністю, а запропонований спосіб дозволив ефективно лікувати цих пацієнтів і зменшити відсоток післяопераційних ускладнень та летальності.
В структуре острого холецистита пациенты с тяжелым общим состоянием составляют 15–20 %, а результаты их лечения являются неудовлетворительными. Целью исследования было разработать малоинвазивный способ лечения данной патологии у этих пациентов и снизить процент послеоперационных осложнений и летальности. Проанализированы результаты лечения 16 пациентов (контрольная группа), которым была выполнена холецистэктомия открытым или лапароскопическим доступом, и 11 пациентов (основная группа) – микрохолецистостомия под ультразвуковым контролем с мукоклазией и дренирование подпеченочного пространства по методике, разработанной в клинике. В контрольной группе отмечено усугубление тяжести состояния пациентов после операции. Послеоперационные осложнения развились в 56,3 % пациентов, летальность – 18,7 %. В основной группе после проведенного лечения в первые сутки отмечено уменьшение тяжести состояния пациентов. Послеоперационные осложнения развились у 27,3 % пациентов, летальность составила 9,1 %. Следовательно, применение традиционных радикальных операций у таких пациентов сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью, а предложенный способ позволил эффективно лечить этих пациентов и уменьшить процент послеоперационных осложнений и летальности.
n structure of acute cholecystitis patients with a severe general condition make 15–20 %, and results of their treatment are unsatisfactory. A purpose of the study was to develop minimally invasive method of treatment of the given pathology at these patients and to lower percent of postoperative complications and mortality. Results of treatment of 16 patients (control group) with which the cholecystectomy opened or laparoscopic has been executed by access, and to 11 patients (main group) – a microcholecystostomy under ultrasonic control with mucoclasia and a drainage subhepatic space by a technique developed in clinic are analyzed. In the control group noted aggravation of gravity the condition of patients postoperative. Postoperative complications have developed in 56,3% of patients, a mortality – 18,7 %. In the main group after provide treatment, in the first days, noted decrease of gravity a condition of patients. Postoperative complications have developed 27,3 % of patients, the mortality has made 9,1 %. Hence application of traditional radical operations for such patients is accompanied by high frequency of postoperative complications and mortality, and the offered way has allowed to treat effectively these patients and to decrease percent of postoperative complications and mortality.
гострий холецистит, перитоніт, хірургічне лікування, мікрохолецистостомія, мукоклазія.
острый холецистит, перитонит, хирургическое лечение, микрохолецистостомия, мукоклазия.
an acute cholecystitis, peritonitis, surgical treatment, microcholecystostomy, mucoclasia.
В структурі гострої хірургічної патології органів черевної порожнини гострий холецистит (ГХ) займає третє місце. Незважаючи на значні успіхи в біліарній хірургії, широке впровадження відеоендоскопічних технологій в планову хірургію хронічного калькульозного холециститу, частка ГХ не зменшується, а в його структурі пацієнти з тяжким загальним станом складають 15–20 %. Лікування таких хворих залишається актуальною проблемою. Частота післяопераційних ускладнень в цій групі після традиційних видів хірургічних втручань, незважаючи на досягнення сучасної анестезіології, залишається досить високою, а післяопераційна летальність, за даними деяких авторів, сягає 30 % [1, 6].
Тому пошук оптимального методу хірургічного лікування даної категорії пацієнтів залишається актуальним.
При встановленні діагнозу «гострий холецистит» пацієнту зазвичай проводять консервативну терапію, а за відсутності ефекту виконують операцію [6, 7].
Холецистектомія є найбільш ефективним способом лікування ГХ. Але у хворих похилого та старечого віку, які мають тяжку супутню патологію з декомпенсацією основних систем життєзабезпечення, виконання холецистектомії супроводжується високим ступенем операційно-анестезіологічного ризику. Тому таким хворим виконують мінімальні за обсягом втручання, спрямовані на зняття гіпертензії в жовчному міхурі (ЖМ) [3, 5].
Відомо багато способів лікування таких пацієнтів, наприклад: відкрита холецистостомія, відеолапароскопічно контрольоване черезшкірне дренування ЖМ, черезшкірна черезпечінкова мікрохолецистостомія під ультрасонографічним контролем та інші [1, 2, 4, 6, 8].
Недоліками цих способів є: висока частота неспроможності холецистостоми, рецидив клініки ГХ після видалення дренажа, необхідність ендотрахеального наркозу та накладанні карбоксиперитонеуму, що є небажаним у таких пацієнтів, небезпека пошкодження обох стінок ЖМ, підтікання жовчі з проколу стінки ЖМ, неможливість візуальної оцінки стану стінки ЖМ, перивезикальних ускладнень, контролю підтікання жовчі чи крові з місця дренування, а основним недоліком є неможливість застосування цих методик при появі місцевих перитонеальних явищ [2, 4, 6].
Метою дослідження було розробити малоінвазивний спосіб хірургічного лікування, який би дозволив ефективно лікувати гострий деструктивний холецистит з місцевим перитонітом у пацієнтів з тяжким загальним станом та знизити відсоток післяопераційних ускладнень та летальності в даної категорії пацієнтів.
Матеріал та методи
В 2010 році під нашим спостереженням знаходилось 27 пацієнтів з гострим деструктивним холециститом, місцевим перитонітом та тяжкою супутньою патологією. Ступінь тяжкості за шкалою APACHE II склав 27 ± 3,5 бала. Усі пацієнти за видом оперативного лікування були розподілені на 2 групи. До І групи увійшло 16 (59,3 %) пацієнтів яким під ендотрахеальним наркозом виконана холецистектомія відкритим доступом – 9 пацієнтів та лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) – 7 пацієнтів. До ІІ групи увійшло 11 (40,7 %) пацієнтів, яким виконана мікрохолецистостомія під ультразвуковим контролем з мукоклазією та дренування підпечінкового простору за методикою, розробленою в клініці (Патент України на корисну модель № 51713). Мініінвазивні маніпуляції проводилися з використанням ультразвукового апарату «Aloka» та хірургічного набору «міні-асистент».
За віком, статтю, структурою та тяжкістю супутньої патології морфологічними змінами в ЖМ, строками госпіталізації досліджувані групи були зіставні. Середній вік хворих становив 69 ± 5,6 року. Усі пацієнти були обстежені клінічно, лабораторно та інструментально в достатньому обсязі.
В структурі супутньої патології домінуючою була серцево-судинна патологія, в І групі вона зафіксована у 15 (93,8 %) пацієнтів, а в ІІ групі – в усіх пацієнтів; патологія системи дихання виявлена у 6 (37,5 %) та у 4 (36,4 %) випадках відповідно; цукровий діабет та ожиріння спостерігалось у 5 (31,3 %) пацієнтів І групи та 3 (27,3 %) – ІІ; інша патологія виявлялася у 2 (12,5 %) пацієнтів І та стількох же (18,2 %) пацієнтів ІІ групи. Майже у всіх хворих спостерігалася комбінація двох і більше супутніх захворювань, кількість яких збільшувалася прямопропорційно до збільшення віку пацієнтів.
В доопераційному періоді всім пацієнтам проводили консервативну терапію з корекцією гемодинаміки та супутньої патології, антибактеріальною, спазмолітичною терапією, яка по суті була передопераційною підготовкою.
Результати та обговорення
В І групі інтраопераційно флегмонозний холецистит встановлено у 10 (62,5 %) пацієнтів, гангренозний – у 6 (37,5 %) пацієнтів. Тяжкість загального стану у всіх пацієнтів цієї групи після операції поглибилася в середньому на 3 ± 0,5 бала за шкалою APACHE II. Післяопераційні ускладнення розвинулися в 9 (56,3 %) пацієнтів, в їх структурі домінували порушення з боку систем життєзабезпечення (пневмонія, тромбоемболія легеневої артерії, енцецалопатія, інфаркт міокарда, гостра печінкова та ниркова недостатність, кровотечі з гострих виразок шлунково-кишкового тракту та ін.). Післяопераційна летальність склала 18,7 % (померло 3 хворих). Середня тривалість перебування пацієнтів у хірургічному стаціонарі склала 15 ± 2,5 доби.
У ІІ групі в першу добу після госпіталізації усім пацієнтам застосовано спосіб лікування розроблений в клініці, суть якого полягає в накладанні холецистостоми шляхом черезшкірно-черезпечінкового дренування ЖМ під ультразвуковим контролем стилет-катетерною системою типу «pig tail», декомпресії та санації ЖМ; ревізії, санації та дренуванні підпечінкового простору поліхлорвініловим трубчастим та напіврукавичковим гумовим дренажами з міні-лапаротомного доступу в правому підребер’ї за допомогою набору «міні-асистент» з відеолапароскопічним асистуванням; проведенням протягом 4–5 діб санації порожнини ЖМ розчином антисептику з наступним виконанням на 4–5-ту добу холецистофістулографії та при рентгенологічному підтвердженні непрохідності міхурової протоки, без видалення конкрементів, виконували хімічну мукоклазію введенням 96% розчину етилового спирту.
В цій групі флегмонозний холецистит констатовано у 7 (63,6 %) пацієнтів, гангренозний – у 4 (36,4 %) пацієнтів. Тяжкість загального стану пацієнтів на першу добу, після проведеного дренування ЖМ та підпечінкового простору, за шкалою APACHE II зменшувалася в середньому на 2 ± 0,5 бала. А в подальшому на фоні консервативної терапії з корекцією супутньої патології досягалося зменшення тяжкості загального стану на 5–7 балів за шкалою APACHE II. Дренажі з підпечінкового простору видалялися після регресу явищ місцевого перитоніту та при відсутності патологічних виділень по них, в середньому на 4 ± 1,5 добу післяопераційного періоду. Повний регрес клініки ГХ спостерігався через 6 ± 2 доби. Склерозування ЖМ відбувалося протягом 18 ± 3,5 доби, контроль за цим процесом здійснювали за допомогою ультразвукової діагностики (УЗД) шляхом визначення розмірів порожнини ЖМ. Пацієнти в хірургічному відділенні перебували 10 ± 2,5 доби, з подальшим переводом їх у відділення терапевтичного профілю, де продовжувалося спостереження. Рецидивів ГХ за час перебування пацієнтів під спостереженням в терапевтичних стаціонарах не було. В подальшому протягом 6 місяців вдалося відстежити долю 8 пацієнтів – рецидивів ГХ не відмічено.
Післяопераційні ускладнення розвинулися у 3 (27,3 %) пацієнтів: у одного – незначна кровотеча з місця пункції печінки, у 2 – незначне підтікання жовчі, які припинилися самостійно та не потребували додаткового втручання. Летальність у цій групі склала 9,1 %, помер 1 пацієнт, у якого на фоні гострого порушення мозкового кровообігу розвинувся ішемічний інсульт.
Санація та дренування підпечінкового простору сприяє ліквідації проявів місцевого перитоніту, дозволяє візуально оцінити стан стінки ЖМ, контролювати стан холецистостоми; введення 96% розчину етилового спирту сприяє склерозуванню стінки та облітерації порожнини жовчного міхура, що призводить до ліквідації його як органу. Це дозволяє уникнути великого оперативного втручання в даної категорії пацієнтів, зменшити відсоток післяопераційних ускладнень та летальності і уникнути повторних нападів гострого холециститу в майбутньому.
Висновки
1. Проблема лікування ГХ з явищами місцевого перитоніту у пацієнтів з тяжким загальним станом є досить актуальною та потребує пошуку нових методів лікування.
2. Лікувальна тактика з застосуванням традиційних радикальних оперативних втручань в лікуванні даної категорії пацієнтів супроводжується високою частотою післяопераційних ускладнень (56,3 %) та летальністю (18,7 %).
3. Застосування запропонованого способу дозволило ефективно лікувати гострий деструктивний холецистит з місцевим перитонітом у пацієнтів з тяжкою супутньою патологією та зменшити відсоток післяопераційних ускладнень (27,3 %) та летальності (9,1 %).
1. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия в лечении острого холецистита / Б.С. Брискин, А.М. Минасян, М.А. Васильева [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 1996. – № 1. – С. 98-107.
2. Облитерация просвета желчного пузыря у больных с высоким операционным риском / А.А. Гуляев, С.Г. Шаповальянц, В.А. Бурова [и др.] // Хирургия. – 1998. – № 9. – С. 42-44.
3. Коваленко Б.С. Тактика лечения больних острым холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска / Б.С. Коваленко, О.В. Захаров, С.А. Колесников // Харківська хірургічна школа. – 2009. – № 3.1 (35). – С. 114-115.
4. Конькова М.В. Диагностическая и интервенционная сонография в неотложной хирургии / М.В. Конькова – Донецк: Новый мир, 2005. – 300 с.
5. Падишина Л.Г. Острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста / Л.Г. Падишина, А.И. Набегаев, И.С. Морозов // Новые технологии в хирургической гепатологии: Мат. 3 конф. хирургов-гепатол. – СПб., 1995. – С.453-456.
6. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В.С. Савельєва. – М.: Трида-Х, 2006. – 640 с.
7. Руководство по хирургии желчных путей / под ред. Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева – М.: Видар, 2006. – 560 с.
8. Braun В. Gallbladder puncture and drainage as therapy of acute cholecystitis / В. Braun, W. Blank // Med. Klin. – 2007. – Vol. 91, № 6. – P. 359-365.