Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 2 (11) 2011

Back to issue

Выбор метода лечения псевдокист поджелудочной железы

Authors: Н.Н. Милица, В.Б. Козлов, И.Н. Ангеловский, Н.Д. Постоленко, К.Н. Милица, В.В. Солдусова - Запорожской медицинской академии последипломного образования

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Приведены результаты лечения 84 больных с псевдокистами поджелудочной железы (ПК ПЖ). В диагностике использовались УЗИ, КТ, тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия. Консервативные мероприятия способствовали регрессированию ПК у 20,2 % пациентов с острыми жидкостными образованиями и острыми ПК. Осложнения острых ПК выявлено у 15 (17,9 % ) пациентов. Больным с инфицированными ПК проведено дренирование и санация через перинео- или ретроперинеостомы. Лапаротомические операции проведены у 9 больных с осложнениями ПК. Хронические ПК ПЖ выявлены у 20,2 % пациентов. Им осуществлены радикальное иссечение ПК с резекцией участка ПЖ в ее хвостовой части, панкреатоцистоеюностомия по Roux, панкреатодуоденальная резекция и трансвентрикулярная цистогастростомия по Jurasz. Общая летальность 13,1 %. Считаем, что выбор способа и объема операции должен быть индивидуальным и зависеть от вида, размеров, локализации, стадии развития и числа ПК, наличия их осложнений, панкреатической гипертензии и сопутствующих заболеваний. Мини-инвазивные вмешательства могут применяться по показаниям как этапный способ, а у пациентов без панкреатической гипертензии – и как окончательный способ лечения.

Наведено результати лікування 84 хворих на псевдокісти підшлункової залози (ПК ПЗ). В діагностиці застосовувались УЗД, КТ, тонкоголчаста пункційно-аспіраційна біопсія. Консервативні заходи сприяли регресуванню ПК у 20,2 % пацієнтів з гострими рідинними утвореннями і гострими ПК. Ускладнення гострих ПК виявлено у 15 (17,9 %) пацієнтів. Хворим на неінфіковані ПК проведено дренування і санацію через перинео- чи ретроперинеостоми. Лапаротомічні операції проведено у 9 хворих з ускладненнями ПК. Хронічні ПК ПЗ виявлені у 20,2 % пацієнтів. Їм виконані радикальне висікання ПК з резекцією ділянки ПЗ в її хвостовій частині, панкреатоцистоєюностомія за Roux, панкреатодуоденальна резекція та трансвертикулярна цистогастростомія за Jurasz. Загальна летальність 13,1 %. Вважаємо, що вибір способу і об’єму операції повинен бути індивідуальним і залежати від виду, розмірів, локалізації, стадії розвитку і кількості ПК, наявності їх ускладнень і панкреатичної гіпертензії та супутніх захворювань. Міні-інвазивні втручання можуть застосовуватися за показаннями як етапний спосіб, а у пацієнтів без панкреатичної гіпертензії – і як остаточний спосіб лікування.

Results of treatment of 84 patients with pseudocysts (PC) of the pancreas. The diagnosis used ultrasound, CT scan, fine needle puncture-aspiration biopsy. Conservative measures have contributed to the devolution PC 20,2 % of patients with acute liquid formations and acute PC. Complications of acute PC was detected in 15 (17,9 %) patients. Patients with infected PC held drainage and sanitation through perineo or retroperineostomy. Operations with laparotomy were performed in 9 patients with complications of the PC. Chronic PC of pancreas was detected in 20.2 % of patients. They performed a radical excision with resection of the PC section of the pancreas in its tail, pankreatotsistoeyunostomiya by Roux, pancreatoduodenal resection and transventrikulyarnaya tsistogastrostomiya on Jurasz. The overall case fatality rate 13, 1%. We believe that the choice of method and scope of operations should be individual and depend on the type, size, location, stage of development and the number of PC, the availability of their complications, pancreatic hypertension and related diseases. Mini-invasive interventions may be used as a landmark on the testimony of the way, and in patients without pancreatic hypertension and as a final method of treatment.


Keywords

жидкостные образования, псевдокисты поджелудочной железы, малоинвазивные методы, хирургическая тактика.

рідинні утворення, псевдокісти підшлункової залози, малоінвазивні методи, хірургічна тактика.

liquid formation, pancreatic pseudocyst, minimally invasive techniques, surgical approach.

Согласно данным конгресса в Атланте (1992 г.) наиболее частым осложнением острого панкреатита, развивающегося у 11–60 % пациентов, являются псевдокисты поджелудочной железы (ПК ПЖ), летальность при которых достигает 12 %, а при осложненных формах – до 40–50 % [1-6].

Учитывая рост деструктивных форм панкреатита, удельный вес ПК ПЖ составляет 75–80 % среди всех кистозных образований ПЖ [2, 6].

Основными причинами формирования постнекротических кист ПЖ являются панкреатит и посттравматический панкреатит. По срокам кистообразования выделяют острую (до 3 месяцев) и хроническую (свыше 3 месяцев) кисту (псевдокисту) ПЖ, а по отношению к паренхиме и к панкреатическому протоку – интрапанкреатические и экстрапанкреатические кисты ПЖ с наличием или отсутствием связи полости кисты с протоковой системой железы [3, 4, 6].

Хирургическое лечение продолжает оставаться золотым стандартом в лечении симтомов и осложнений острых скоплений жидкости, панкреатических псевдокист и абсцессов. Операции при ПК ПЖ сопровождаются большим количеством рецидивов. Это касается и малоинвазивных технологий, которые заняли достойное место в лечении кист ПЖ в силу малотравматичности и относительной безопасности, однако их применение требует четких показаний к способам дренирования и анализа отдаленных результатов [1, 5].

Задачей операции является не только устранение ПК, но и причин ее возникновения. Поэтому выбор способа операции при кистах ПЖ остается актуальным с позиций этиологии, локализации, размеров и толщины стенки кисты, состояния протоковой системы ПЖ, наличия ее инфицирования.

Цель работы – оценка эффективности малоинвазивных и традиционных методов в лечении ПК ПЖ.

Материал и методы

Проведен анализ лечения 84 больных с ПК ПЖ в возрасте от 23 до 75 лет. Мужчин было 69 (82,1 %), женщин – 15 (17,9 %). С целью выявления инфицирования очагов некроза проводили тонкоигольную пункционно-аспирационную биопсию под контролем УЗИ. При острых скоплениях жидкости и острых ПК ПЖ проводили наружное дренировании путем чрезкожных пункций и катетеризации ПК, либо путем лапаротомии. В процессе лечения осуществляли динамический контроль за течением некротического процесса в ПЖ под контролем УЗИ и КТ. Мини-инвазивные вмешательства осуществлялись при экстрапанкреатических хронических ПК без связи их с протоками ПЖ, при отсутствии панкреатической гипертензии, нагноении кист, тяжелой сопутствующей патологии. Показаниями к выполнению лапаротомных операций являлись наличие противопоказаний к выполнению эндоскопических вмешательств либо их неэффективность.

Все оперативные вмешательства в завсимости от сроков формирования ПК ПЖ разделяли на ранние неотложные – которые выполняли при быстром прогрессировании интоксикации, развитии перитонита и осложнениях со стороны внепеченочных желчных ходов; отсроченные операции – при значительном увеличении кисты, выраженном болевом синдроме, развитии портальной гипертензии, позднем нагноении кисты, стойкой интоксикации; плановые – оперативные вмешательства, которые выполняли при уже сформированных псевдокистах в период ремиссии острого панкреатита.

Результаты и обсуждение

У всех 84 пациентов причиной формирования ПК ПЖ явился острый панкреатит. У 55 (65,5 %) больных выявлен алкогольный, у 25 (29,8 %) – билиарный панкреатит. Травматическое повреждение ПЖ явилось причиной формирования ПК ПЖ у четырех (4,7 %) пациентов. По данным УЗИ и КТ у наблюдаемых больных выявлялось от одного до трех-четырех острых скоплений жидкости или ПК ПЖ и парапанкреатического пространства. Их размеры варьировали от 3–4 до 15–20 см в диаметре. Наиболее часто острые скопления жидкости и ПК образовывались в области тела (30,4 %) и головки (27,5 %) ПЖ. ПК в хвосте ПЖ встречались у 14,5 % пациентов, у 10,2 % – более 2 кист, расположенных в различных отделах ПЖ, экстрапанкреатическая локализация отмечена в 17,4 % случаев.

У больных с острыми скоплениями жидкости, острыми и хроническими ПК ПЖ отмечались усиление болевого синдрома (91,3 %), диспептические явления (76,8 %), отсутствие аппетита и снижение массы тела (20,3 %), гипертермия (14,5 %), желтушность кожных покровов (8,7 %), явления частичной дуоденальной непроходимости (4,3 %), увеличение живота в объеме (3,8 %). При развитии осложнений клиническая картина менялась в зависимости от его вида.

Острые скопления жидкости выявлены у 38 (45,2 %) пациентов. У 29 (34,5 %) больных сформировались острые ПК ПЖ. Больным с острыми скоплениями жидкости и острыми ПК ПЖ без признаков инфицирования и нарушений функций желудочно-кишечного тракта проводили консервативные лечение до 6 недель. У 17 (20,2 %) пациентов острые скопления жидкости и острые ПК ПЖ подверглись обратному развитию. Факторами благоприятствующими спонтанному разрешению острых ПК ПЖ являлись их малые (до 5 см) размеры, интрапанкреатическое расположение и тонкая стенка.

Отсутствие динамики в облитерации кист или, наоборот, их увеличение в размерах без наличия признаков инфицирования явились показанием к чрезкожному дренированию и санации под контролем УЗИ, а также к их дренированию из мини-доступов под контролем видеолапароскопа.

Осложнения острых скоплений жидкости и острых ПК ПЖ (нагноение, абсцессы, вскрытие в свободную брюшную полость, кровотечение) возникли в 15 (17,9 %) случаях. Выявление инфицирования кисты при тонкоигольной пункции являлось показанием к проведению расширенного дренирования и санации кисты из перинео- или ретроперинеостомы с использованием приспособления для дренирования гнойно-некротических осложнений панкреатита (патент Украины № 43153 A). Лапаротомия потребовалась у 9 пациентов с осложнениями ПК ПЖ: нагноение кисты – 5, абсцедирование кисты с перфорацией в свободную брюшную полость – 2, нагноение с аррозивным кровотечением – 2. Всем пациентам осуществлено вскрытие кисты, удаление гноя и тканевого детрита с последующим наружным дренированием. При аррозивном кровотечении вскрытие кисты и прошивание сосудов выполнено у 1 больного, во втором случае произведена дистальная резекция хвоста ПЖ. Умерли восемь больных с гнойно-инфекционными осложнениями ПК ПЖ и один с кровотечением в полость ПК.

Рецидив ПК ПЖ в сроки от 2 до 6 месяцев после чрезкожного дренирования возник в трех (4,5 %) случаях, что потребовало их повторного наружного дренирования. Наружные свищи ПЖ диагностированы у 6 (8,9 %) пациентов. Гнойное отделяемое из свищевых ходов наблюдалось у 4 (5,9 %) больных. Наличие наружных свищевых ходов являлось показанием для проведения фистулографии и редренированию гнойных полостей. Важным считали снижение секреторной активности железы с включением сандостатина, Н-2 блокаторов, спазмалитиков и специальной диеты, ограничивающих выделение панкреатического сока. Настойчивое и длительное промывание гнойных ходов антисептическими растворами через дренажные трубки на фоне антибактериальной терапии позволило добиться их заживления у трех пациентов. Иссечение свищевых ходов осуществлено у одного больного. Летальных исходов в этой группе больных не было.

Хронические ПК ПЖ наблюдали у 17 (20,2 %) пациентов. Считаем, что сформировавшаяся ПК ПЖ является абсолютным показанием к операции, так как при хроническом панкреатите спонтанное разрешение кист наблюдается редко. Основными задачами при оперативном лечении хронических ПК ПЖ являлись устранение панкреатической и билиарной гипертензии, самой кисты.

Радикальное иссечение ПК с резекцией участка ПЖ в ее хвостовой части выполнено у 4, панкреатоцистоеюностомия по Roux – у 7, панкреатодуоденальная резекция – у одного пациента. По мере стихания воспалительного процесса в ПЖ лапароскопическая холецистэктомия выполнена у 12 больных с билиарным панкреатитом.

Показаниями к эндоскопическому транмуральному внутреннему дренированию ПК ПЖ являлось четкое участие стенки желудка и двенадцатитиперстной кишки в формировании ПК, исключение опухоли ПЖ или аневризмы аорты. Трансвентрикулярная цистогастростомия по Jurasz выполнена у 6 больных с удовлетворительным результатом.

Общая летальность составила 13,1 %.

Выводы

1. Выбор способа и объема операции должен быть индивидуальным и зависеть от вида, размера, локализации, стадии развития и числа ПК, наличия их осложнений и панкреатической гипертензии.

2. Мини-инвазивные вмешательства могут применяться по показаниям как этапный способ, а в отсутствии панкреатической гипертензии – и как окончательный способ лечения.

3. Эндоскопические вмешательства у пациентов с ПК ПЖ не должны противопоставляться способам лапаротомных операций, но наряду с ними являться необходимым компонентом комплексного хирургического лечения.

4. Оптимальным вариантом лечения сформировавшихся ПК ПЖ является их радикальное удаление или внутреннее дренирование.


Bibliography

1. Выбор хирургической тактики при кистах поджелудочной железы / Г.Д. Бабенков, А.А. Ольшанецкий, Б.Б. Кириченко и др. – Вісник морської медицини. – 2001. – № 2 (14). – С. 21-24.

2. Губергриц Н.Б. Воспалительные кистозные образования поджелудочной железы / Н.Б. Губергриц // Здоров'я України. – 2008. – № 19/1. – С. 21-23.

3. Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В. Данилов, В.Д. Федоров – М.: Медицина, 1995. – 510 с.

4. Десятерик В.І. Сучасні тенденції в лікуванні деструктивного панкреатиту / В.І. Десятирек, В.В. Шаповалюк // Клін. хірургія. – 2000. – № 6. – С. 51-54.

5. Запорожченко Б.С. Патогенетическое обоснование комплексного лечения панкреатита / Б.С. Запорожченко – Одесса, 1998. – 38 с.

6. Шалимов А.А. Лечение острого панкреатита / А.А. Шалимов, В.В. Крыжевский, М.Е. Ничитайло // Клін. хірургія. – 2000. – № 4. – С. 5-9.

Similar articles

Кисты поджелудочной железы: современные представления о патогенезе, диагностике и лечебно­диагностической тактике
Authors: Ратчик В.М., Шевелев В.В., Орловский Д.В. - ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепропетровск
"Gastroenterology" 3 (53) 2014
Date: 2014.09.19
Categories: Gastroenterology
Sections: Clinical researches
Морфологическое обоснование лечения постнекротических кист поджелудочной железы
Authors: Тамм Т.И., Даценко Б.М., Непомнящий В.В., Бардюк А.Я., Мамонтов И.Н., Захарчук А.П., Яворская Т.П. - Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.05
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Тактика хирургического лечения жидкостных скоплений и псевдокист поджелудочной железы
Authors: В.М. Ратчик, Б.Ф. Шевченко, А.М. Бабий, Д.В. Орловский, Г.В. Лукинов - ДУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», Днепропетровск
Ukrainian journal of surgery 2 (11) 2011
Date: 2011.03.09
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Хирургическая тактика у больных с острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом в зависимости от объема поражения поджелудочной железы
Authors: Кондратенко П.Г., Джансыз И.Н. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 2 (21) 2013
Date: 2013.06.27
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue