Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 2 (11) 2011

Back to issue

Хирургическая тактика при инфицированном панкреонекрозе

Authors: С.А. Алиев, Б.М. Зейналов - Азербайджанский медицинский университет, Баку, Азербайджан

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Проанализированы результаты хирургического лечения 38 больных в возрасте от 32 до 72 лет с инфицированным панкреонекрозом (ИП). Этиологическими причинами ИП у 27 из 38 больных были желчнокаменная болезнь, у 9 – хронический алкоголизм, у 2 – закрытые травмы поджелудочной железы. У всех больных клиническая симптоматика ИП манифестировалась синдромом системной реакции организма на воспаление (SIRS) и абдоминальным сепсисом (AC). Отсутствие эффекта от комплексного консервативного лечения и прогрессирование гнойно-септических осложнений послужили показаниями к хирургическому лечению. У всех больных были выполнены «открытые» санационные и дренирующие оперативные вмешательства. Послеоперационная летальность составила 57,9%. Причинами смерти у 13 больных явились полиорганная недостаточность, у 9 – абдоминальный сепсис. В неспециализированных общехирургических стационарах методом выбора хирургического лечения больных с ИП являются санирующие «открытые» операции с адекватным дренированием гнойно-деструктивных очагов.

Були проаналізовані результати хірургічного лікування 38 хворих віком від 32 до 72 років з інфікованим панкреонекрозом (ІП). Етіологічними ознаками ІП у 27 з 38 хворих була жовчнокам’яна хвороба, у 9 – хронічний алкоголізм, у 2 – закриті травми підшлункової залози. У всіх хворих клінічна симптоматика ІП маніфестувалася синдромом реакції на запалення (SIRS) та абдомінальним сепсисом (AC). Відсутність ефекту від комплексного консервативного лікування і прогресування гнійно-септичних ускладнень були показанням до хірургічного лікування. У всіх хворих були виконані «відкриті» санаціонні та дренуючі операції. Післяопераційна летальність склала 57,9%. Причинами смерті у 13 хворих з’явилось полі органна недостатність, у 9 – абдомінальний сепсис. У неспецифічних загальнохірургічних стаціонарах методом вибору хірургічного лікування хворих з ІП є сануючі «відкриті» операції з адекватним дренуванням гнійно-деструктивних вогнищ.

Results of surgical treatment of 38 patients at the age from 32 till 72 years with infected pancreatonecrosis (IP) are analysed. Etiological reasons of IP in 27 from 38 patients were cholelithiasis, in 9 – a chronic alcoholism, in 2 – the closed traumas of a pancreas. In all patients clinical semiology of IP was demonstrated by a syndrome of system reaction of an organism on an inflammation (SIRS) and abdominal sepsis (AS). Absence of effect from complex conservative treatment and progressing of purulent-septic complications have served as indications to surgical treatment. At all patients have been executed “opened” sanation and drain operative interventions. Postoperative lethality has made 57,9%. Causes of death in 13 patients were multiple organ failure, in 9 – abdominal sepsis. A method of a choice of surgical treatment of patients with IP are sanifying “open” operations with adequate draining of purulent-destructive nidus in unspecialized totalsurgery hospitals.


Keywords

инфицированный панкреонекроз, лечение, хирургическая тактика, абдоминальный сепсис.

інфікований панкреонекроз, лікування, хірургічна тактика, абдомінальний сепсис.

infected pancreatonecrosis, treatment, surgical tactics, abdominal sepsis.

Одной из сложных и до конца не решенных проблем хирургии деструктивного панкреатита является профилактика и лечение гнойно-септических осложнений [5, 9, 10]. В структуре деструктивных форм острого панкреатита удельный вес инфицированного панкреонекроза (ИП) составляет 31,8-70% [2, 8, 11]. ИП характеризуется тяжелым клиническим течением, сопровождается развитием различных местных и системных осложнений и высокой летальностью, достигающей 80% [1, 8, 4, 12].

Цель работы – оценить эффективность активной хирургической тактики с применением «открытых» оперативных вмешательств у больных с инфицированным панкреонекрозом.

Материал и методы

В период с 1980 по 2010 гг. под нашим наблюдением находилось 38 больных с ИП, которые составили 5,8% от общего числа больных (655) с острым панкреатитом. Больные были в возрасте от 32 до 72 лет. Мужчин было 20, женщин – 18. Нозологическими причинами ИП явились: желчнокаменная болезнь (у 27), хронический алкоголизм (у 9), закрытые травмы поджелудочной железы (у 2). Из 38 больных геморрагический панкреонекроз был у 12, жировой – у 26.

Верификация диагноза ИП базировалась на клинико-лабораторных признаках и данных неинвазивных и малоинвазивных инструментальных методов исследований (УЗИ, КТ, лапароскопия). У всех больных клиническая картина ИП характеризовалась синдромом системной воспалительной реакции (CCBP-SIRS) и проявлениями абдоминального сепсиса (АС).

Степень выраженности синдромальных нарушений и тяжести состояния больных оценивали по шкальной системе SAPS. Согласно принятой концепции патогенеза АС у 4 из 38 больных был SIRS 3 (наличие 3 симптомов CCBP), у 19 – сепсис – SIRS 4 (наличие 4 симптомов ССВР), у 12 – тяжелый сепсис (сочетание ССВР с полиорганными дисфункциями), у 3 – токсико-септический шок (сепсис со стойкой гипотензией, требовавший на фоне адекватной коррекции волемических нарушений применение катехоламинов).

В вопросах хирургической тактики при ИП среди хирургов единого мнения нет. Сторонники традиционных подходов к лечебной тактике наиболее эффективным способом хирургического лечения ИП считают активную тактику с применением «открытых», и «полуоткрытых» оперативных вмешательств [3, 5, 7, 8, 11]. Ряд хирургов [4, 6, 9, 12, 13], учитывая тяжесть состояния больных отдают предпочтение малоинвазивным эндовидеохирургическим вмешательствам, которые за последние годы имеют все больше сторонников, особенно при ограниченных формах ИП.

Результаты и обсуждение

Комплексное лечение ИП проводили с учетом фазности клинического течения заболевания, и включало консервативную терапию. В фазах панкреатогенной токсемии и ремиссии (первые 7-14 суток от начала заболевания) консервативные мероприятия включали инфузионную детоксикационную, антисекреторную и антибактериальную терапию, купирование болевого синдрома, декомпрессию желудочно-кишечного тракта и профилактику гнойно-септических осложнений. Для подавления секреторной активности поджелудочной железы, а также для антиферментной терапии больным назначали сандостатин, 5-фторурацил, аминокапроновую кислоту, контрикал. Инфузионная терапия была направлена на адекватное восполнение гиповолемии и коррекцию метаболических нарушений. Антибиотикотерапия включала сочетанное применение препаратов из цефалоспоринового, фторхинолонового и аминогликозидового ряда, а также антибактериальных антианаэробных средств (метронидазол, метрогил). Эффективность проводимой консервативной терапии оценивали динамикой клинической картиной заболевания, лабораторных тестов, а также УЗИ и КТ-мониторингом.

В период гнойно-деструктивных осложнений (до 3 недель от начала заболевания) выполняли традиционные санационные и дренирующие «открытые» операции. Ограниченные формы ИП в виде абсцесса поджелудочной железы и малого сальника имели место у 14 из 38 больных. У 24 больных гнойно-деструктивный процесс носил распространенный (масштабный) характер и сопровождался обширным поражением парапанкреатической клетчатки (у 9), парапанкреатической и параколической клетчатки слева (у 6) и справа (у 4), забрюшинного клетчаточного пространства (у 5). У 9 из 24 больных с распространенными формами ИП, гнойно-деструктивный процесс сопровождался фибриозно-гнойным перитонитом.

Объем оперативных вмешательств сводился к вскрытию и дренированию гнойно-деструктивных очагов: абсцесса поджелудочной железы и сальниковой сумки – у 11; парапанкреатической и параколической клетчатки – у 19. У 8 больных выполнена широкая люмботомия с дренированием забрюшинного пространства. У всех больных оперативные вмешательства завершались оментобурсостомией, санацией и дренированием брюшной полости, которые дополнялись установлением проточного перитонеального диализа – у 9 из них. Из 38 больных умерли 22 (57,9%). Причинами смерти явились полиорганная недостаточность (у 13) и абдоминальный сепсис (у 9).

Заключение

Высокая летальность при ИП диктует необходимость поиска рациональных путей улучшения результатов лечения этого тяжелого контингента больных. В условиях многопрофильного хирургического стационара основными методами лечения больных с ИП по-прежнему являются «открытые» органосберегающие операции на фоне патогенетически обоснованной комплексной поликомпонентной консервативной терапии.


Bibliography

1. Тактика антибактериальной профилактики при панкреонекрозе / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Е.Ц. Цыденжанов и др. // Материалы Всероссийского съезда хирургов, Волгоград. – 2000, 20-22 сентября. – С. 33-34.

2. Гостищев В.К. Основные принципы хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом / В.К. Гостищев, В.А. Глушко. // Материалы Всероссийского съезда хирургов, Волгоград. – 2000, 20-22 сентября. – С. 30.

3. Глабай В.П. Хирургическое лечение осложнений открытых операций при тяжелом панкреатите / В.П. Глабай, А.В. Архаров, А.И. Алиев. // Сборник научных трудов Всесоюзной конференции хирургов и XVII съезд хирургов Дагестана, посвященные 90-летию чл.корр. АМН СССР, засл. деят. науки РФ и Дагестана, профессора Р.П. Аскерханова, Махачкала. – 2010, 11-13 ноября. – Т. 2. – С. 20-21.

4. Опыт специализированного центра в лечении панкреонекроза / В.В. Бедин, В.А. Пельц, К.А. Краснов и др. // Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии. Сборник трудов, Ростов-на-Дону, 5-7 октября. – 2005. – С. 50-51.

5. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений панкреонекроза / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, А.В. Гришин и др. // Сборник трудов Международного хирургического конгресса. Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону. – 2005. – С. 65.

6. Козлов В.А. 20-летний опыт эндоскопического лечения панкреонекроза / В.А. Козлов, И.В. Козлов, Е.Б. Головко, А.Г. Макарочкин // Сборник трудов Международного хирургического конгресса. Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону. – 2005. – С. 214.

7. Хирургическое лечение панкреонекроза в фазе гнойных осложнений / А.И. Лобанов, А.В. Ватазин, А.М. Савов и др. //Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – Т. 3. – № 1. – С. 56-61.

8. Миронов В.И. Комплексное лечение инфицированного панкреонекроза / В.И. Миронов, П.В. Шелест, А.П. Фролов // Сборник трудов Международного хирургического конгресса. Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону. – 2005. – С. 83.

9. Нестеренко Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, С.В. Михайлусов. – М., «Бином-Пресс». – 2004. – 304 с.

10. Савельев В.С. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект). / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич // Гастро–энтерология. – 2001. – Т. 3. – С. 373-379.

11. Султанов А.С. Лечение острого панкреонекроза с гнойно-некротическими осложнениями / А.С. Султанов, М.И. Тупчиев, Д.Г. Абдулатипов, Х.А. Магомедов // Сборник научных трудов Всероссийского съезда хирургов и XVII съезда хирургов Дагестана, посвященные 90-летию чл.-корр. АМН СССР, засл. деят.науки РФ и Дагестана, профессора Р.П. Аскерханова, Махачкала. – 2010. –Т. 2. – С. 51-52.

12. Хирургическая тактика при инфицированном панкреонекрозе / В.А. Юанов, Х.Б. Боттаев, Х.И. Тилов и др. // Сборник научных трудов Всероссийского съезда хирургов и XVII съезда хирургов Дагестана, посвященные 90-летию чл.-корр. АМН СССР, засл. деят.науки РФ и Дагестана, профессора Р.П. Аскерханова, Махачкала. – 2010. –Т. 1. – С. 112-113.

13. Nonsurgical treatment of aсute necrotizing pancreatitis. / G. Uoto, M. Visconti, G. Manes, et al. // Pancreas. – 1996. – Vol. 12, № 2. – P. 142-148.

Similar articles

Authors: Бойко В.В., Иванова Ю.В., ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины», г. Харьков
"Emergency medicine" 3-4(22-23) 2009
Date: 2009.09.22
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Оптимизация тактики лечения больных тотально-субтотальным панкреонекрозом
Authors: И.Е. Верхулецкий, О.В. Розенко, Г.Г. Пилюгин, А.Г. Осипов, А.С. Гавриленко - Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького
Ukrainian journal of surgery 2 (11) 2011
Date: 2011.03.08
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Позволяет ли пересмотр классификации Атланты (1992) изменять решения в отношении диагностической и лечебной тактики при остром панкреатите?
Authors: И.А. Криворучко, Н.В. Красносельский, А.В. Сивожелезов, С.Н. Тесленко - Харьковский национальный медицинский университет
Ukrainian journal of surgery 2 (11) 2011
Date: 2011.03.01
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Роль и место люмботомии в хирургическом лечении острого небилиарного инфицированного некротического панкреатита
Authors: Ширшов И.В. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 1 (24) 2014
Date: 2014.03.14
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue