Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 3 (12) 2011

Back to issue

Криохирургия в лечении метастатического колоректального рака

Authors: Б.С. Запорожченко, В.И. Шишлов, И.Е. Бородаев, А.А. Горбунов, А.Ю. Корытная, И.В. Гомонюк, В.В. Колодий - Одесский областной центр хирургии печени и поджелудочной железы

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Проведен ретроспективный анализ лечения 96 больных с синхронными (42 больных) и метахронными (54) метастазами колоректального рака в печени. Обосновано преимущество криодеструкции метастазов перед хирургическим их удалением. Лапароскопическая криодеструкция метахронных метастаов может быть методом выбора с высокой степенью радикальности.

Проведено ретроспективний аналіз лікування 96 хворих з синхронними (42 хворих) та метахронними (54) метастазами колоректального раку в печінці. Обгрунтовани переваги кріодеструкції метастазів перед хірургічним їх видаленням. Лапароскопічна кріодеструкція метахронних метастазів може бути методом вибору з високим ступенем радикальності.

Retrospective analysis of 96 patients with synchronous (42) and metachronous (54) metastatic colorectal cancer in the liver was done. The advantages of cryodestruction of metastases against surgical removal. Laparoscopic cryolysis of metastasis may be the way of choice with a high degree of radicalism.


Keywords

криодеструкция, колоректальный рак, метастазы, печень.

кріодеструкція, колоректальний рак, метастази, печінка.

cryolysis, colorectal cancer, metastasis, liver.

Колоректальный рак (КРР) занимает первое место среди всех опухолей желудочно-кишечного тракта и третье по распространенности в структуре онкологической патологии. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн новых случаев КРР и 500 тыс. смертей от него, в Украине заболеваемость КРР составляет 34,9 случая на 100 тыс. населения. К сожалению, около 25–35 % больных КРР впервые обращаются уже с наличием метастазов. Общая 5-летняя выживаемость метастатическим КРР не превышает 7–8 %. Целью лечения таких больных является оптимизация качества жизни и минимизация прогрессирования заболевания. Наиболее проблематичным в смысле лечебной тактики является обтурация опухолью просвета толстой кишки с развитием обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТКН). Количество больных, поступающих в хирургические стационары по поводу ОТКН, имеет тенденцию к увеличению и составляет более 80 % в структуре осложнений рака толстой кишки с послеоперационной летальностью 17–74 %. Такие больные подлежат срочному оперативному лечению, направленному на ликвидацию кишечной непроходимости. Учитывая ургентность ситуации, больным чаще всего выполняют операцию типа Гартмана. Наличие метастазов в печени значительно осложняет операционную ситуацию, требует расширения объема операции с резекцией печени или электрокоагуляцией синхронных метастазов [1, 2].

Целью исследования явилась попытка улучшить результаты хирургического и комбинированного лечения больных с метастазами в печени с применением «открытой» и лапароскопической их криодеструкцией.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 96 историй болезни больных, поступивших в хирургическое отделение центра за последние 5 лет с метастазами в печени. Мужчин было 64 (67 %), женщин – 32 (33 %) в возрасте от 41 до 88 лет. У 10 больных (10,4 %) опухоль локализовалась в слепой и восходящей кишке, у 11 (11,5 %) – в поперечной ободочной, у 8 (8,3 %)- в нисходящей, у 42 (43,8 %) – в сигмовидной и у 25 (26 %) – в прямой кишке. Печень занимает второе место после лимфатических узлов по частоте поражения органов брюшной полости метастазами онкозаболеваний.

Больные разделены на 2 группы – с синхронными (42 больных) и метахронными (54) метастазами. Объем метастатического поражения печени составлял по Gennari I ст. – у 36 больных, II ст. – у 53, III ст. – у 7.

В настоящее время комбинированное лечение с использованием химиотерапии является стандартом лечения больных с метастатическим КРР. При синхронных метастазах выполняли катетеризацию системы воротной вены (18 больных) или катетеризацию печеночной артерии (24) для проведения интра- и послеоперационной химиотерапии. Инфузию химиопрепаратов проводили по схеме: оксалиплатин (элоксатин) 25 мг/м2 + фторурацил 700–1200 мг/м2 + кальция фолинат (лейковарин) 30 мг/м2. Первую дозу препаратов вводили интраоперационно, затем тремя курсами по 5 дней с интервалом 2–3 недели [3].

Альтернативой хирургическому удалению метастазов в печени является криогенная их деструкция [4]. Оптимальным режимом криовоздействия является режим, при котором происходит гибель всех клеточных элементов с сохранением функции сосуда. Наибольшее повреждение вызывает быстрое охлаждение со скоростью –100 ± 10 °С/мин и медленное оттаивание (произвольное оттаивание со скоростью 20 ± 5 °С/мин). При этом происходит неодновременная гибель клеточных элементов артерии с сохранением её эластического каркаса, что предупреждает риск кровотечения как во время криодеструкции, так и после неё. Криохирургический метод лечения обладает рядом преимуществ: он позволяет полностью разрушить метастазы как на поверхности, так и в глубине печени; ткань печени после деструкции заживает быстрее, не образуя грубого рубца. Кроме того, возможна повторяемость параметров криовоздействия, что способствует лучшей эффективности. Криовоздействие легко переносится больными и не нарушает общего их состояния. Очаг крионекроза обладает «биологической инертностью» и вызывает минимальную перифокальную реакцию. Характерным является отграниченность очага деструкции от окружающей ткани печени.

Для криохирургического воздействия на метастазы нами применяется установка «Криоэлектроника-4», в качестве криоагента – жидкий азот. После подбора аппликатора с учетом предстоящей зоны деструкции, выводим криоустановку на рабочий режим работы согласно заданным параметрам (t – 180 °С, давление 2,5 атм.). Время воздействия от 5 до 15 мин. При необходимости проводили повторный цикл криодеструкции (большой метастаз, глубина поражения печени и др.), что позволяет получить более эффективный результат.

Из 54 больных, поступивших в клинику с наличием метахронных метастатических узлов в печени, 32 выполнена лапароскопическая их деструкция и 22 больным –  «открытая» во время реконструктивно-восстановительных операций после операции типа Гартмана.

Лапароскопическую криодеструкцию выполняли по следующей методике. После наложения портов производили лапароскопическую ревизию органов брюшной полости, разделяли сращения между печенью и окружающими тканями, выявляли количество, размеры и локализацию метастазов, сопоставляя результаты с данными УЗИ и/или компьютерного исследования. Из отдельного порта в правом или левом подреберьях вводили специальный криозонд. Дальнейшее криохирургическое воздействие проводили в описанном выше рабочем режиме.

Результаты и обсуждение

Из 42 больных с синхронным метастатическим раком в печени умерли 9 больных, из них после плановых операций – 4, после ургентных – 5. У пациентов с метастатическими опухолями, которым применяли традиционное лечение, частота осложнений в раннем послеоперационном периоде составила 19,5 %, у пациентов с применением криодеструкции – 12,0 %, послеоперационная летальность соответственно 12,2 и 2,0 %. Причинами смерти послужила не криодеструкция, а осложнения толстокишечной непроходимости (перитонит, полиорганная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии). В группе больных (54) с метахронным метастатическим раком в печени, перенесшим «открытую» или лапароскопическую криодеструкцию, умерших не было.

Шести больным КРР, осложненным метастазами в печени, лапароскопическую криодеструкцию производили дважды в течение 2 лет, один больной оперирован трижды.

Отдаленные результаты лечения больных КРР с метастазами в печени оценивались по продолжительности и качеству жизни. Трехлетняя выживаемость среди всех больных, подвергшихся резекции печени по поводу метастазов колоректального рака, составила 51,3 %, а пятилетняя – 29,1 %. При этом наибольшая выживаемость отмечена при применении криовоздействия при солитарных метастазах (57,0 %), в то время как при традиционном хирургическом иссечении солитарных метастазов этот показатель составил 44,6 %.

Медиана жизни у больных с криодеструкцией составила – 48 месяцев, при синхронных одиночных метастазах и 27 мес. при синхронных множественных, при метахронных соответственно 34 мес. и 18 мес.

Основной причиной смерти в отдаленном периоде у больных всех групп была генерализация онкопроцесса.

Выводы

1. Наличие синхронных метастазов в печени не является свидетельством неоперабельности. В такой ситуации считаем целесообразным удаление опухоли по онкологическим принципам с анатомической или атипичной резекцией печени с метастазами.

2. Метод криодеструкции метахронных метастазов в печени, особенно лапароскопический, имеет несомненные преимущества перед хирургическим их удалением, его целесообразно использовать в комплексном лечении КРР, а при единичных метастазах он может быть методом выбора с высокой степенью радикальности.


Bibliography

1. Артамонова Е.В. Метастатический колоректальный рак: как увеличить выживаемость пациентов / Е.В. Артамонова // Онкологiя. Огляд. – 2010. – С. 12-13.

2. Локальная криодеструкция печени / Б.М. Даценко, Б.П. Сандомирский, Т.И. Тамм [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – Т. 3, № 3. – С. 269.

3. Криодеструкция метастатического поражения печени у больных колоректальным раком / Б.С. Запорожченко, В.В. Мищенко, В.И. Шишлов [и др.] // Вiсник морської медицини. – 2003. – № 2. – С. 163-166.

4. Криодеструкция метастатического рака печени как возможная альтернатива резекционным методам / Б.С. Запорожченко, В.И. Шишлов, И.Е. Бородаев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т. 12, № 3. – С. 135. 

Similar articles

Метастатический колоректальный рак печени. Особенности диагностики и хирургической техники
Authors: Бойко В.В., Тищенко А.М., Скорый Д.И., Смачило Р.М., Козлова Т.В.,Писецкая М.Э.,Волченко И.В. - ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины»; Мангов А.В., Кульпина Е.А. - Европейский радиологический центр, г. Харьков, Украина
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.02
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Ретроспективный анализ лечения первичного и метастатического рака толстой кишки: пятилетний опыт
Authors: Бойко В.В., Тищенко А.М., Скорый Д.И., Смачило Р.М., Козлова Т.В., ГУ «Институт общей и неотложной хирургии НАМН Украины», г. Харьков
Ukrainian journal of surgery 4 (19) 2012
Date: 2013.01.24
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Современные подходы к химиотерапии больных   колоректальным раком с метастазами в печень
Authors: И.Б. Щепотин, Е.А. Колесник, О.В. Васильев, Г.В. Лаврик, А.В. Лукашенко, Р.Я. Палица, Национальный институт рака, Киев
Ukrainian journal of surgery 2 (17) 2012
Date: 2012.04.01
Categories: Surgery
Sections: Specialist manual
Рентгеноэндоваскулярная химиоэмболизация печеночной артерии при очаговых поражениях печени
Authors: Серегин А.А., Зайцев А.И.,Рыхтик П.И.,Шкалова Л.В. - ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России», г. Нижний Новгород, Россия; Загайнов В.Е. - ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России», г. Нижний Новгород, Россия; ГБОУ ВПО «Нижегородская медицинская академия» Министерства здравоохранения России, г. Нижний Новгород, Россия; Шарабрин Е.Г. - ГБОУ ВПО «Нижегородская медицинская академия» Министерства здравоохранения России, г. Нижний Новгород, Россия; Чичканова А.С. - ГБУЗ Нижегородской области «Нижегородский областной онкологический диспансер», г. Нижний Новгород, Россия
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.03
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue