Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Gastroenterology" 1 (51) 2014

Back to issue

Особливості функціонального стану жовчного міхура, сфінктера Одді та моторно-евакуаторної функції шлунка у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу

Authors: Майкова Т.В., Мосійчук Л.М., Петішко О.П. - ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпропетровськ

Categories: Gastroenterology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Вивчено особливості функціонального стану жовчного міхура, сфінктера Одді та моторно-евакуаторної функції шлунка у 30 хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ), поєднану з дисфункцією біліарної системи. Встановлено, що ГЕРХ у 63 % пацієнтів супроводжується дисфункцією жовчного міхура переважно гіпокінетичного та гіпотонічного типу, а у 77 % — дисфункцією сфінктера Одді з переважанням його гіпотонусу. Дуоденогастральний рефлюкс спостерігався у 47 % хворих на ГЕРХ та асоціювався як із гіпотонусом сфінктера Одді, так і з гіпотонічно-гіпокінетичною дисфункцією жовчного міхура та корелював із розвитком дискератозу слизової оболонки стравоходу. Порушення моторно-евакуаторної функції шлунка з брадигастрією та збільшенням часу евакуації мало місце майже в усіх пацієнтів із ГЕРХ.

Изучены особенности функционального состояния желчного пузыря, сфинктера Одди и моторно-эвакуаторной функции желудка у 30 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), сочетанной с дисфункцией билиарной системы. Установлено, что ГЭРБ у 63 % пациентов сопровождается дисфункцией желчного пузыря преимущественно гипокинетического и гипотонического типа, а в 77 % — дисфункцией сфинктера Одди с преобладанием его гипотонуса. Дуоденогастральный рефлюкс наблюдался у 47 % больных ГЭРБ и ассоциировался как с гипотонусом сфинктера Одди, так и с гипотонически-гипокинетической дисфункцией желчного пузыря, и коррелировал с развитием дискератоза слизистой оболочки пищевода. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка с брадигастрией и увеличением времени эвакуации имело место почти у всех пациентов с ГЭРБ.

The features of functional status of gallbladder, sphincter of Oddi and motor-evacuation function of the stomach in 30 patients with gastroesophageal reflux disease (GERD), combined with dysfunction of the biliary system, were studied. It was found that GERD in 63 % of patients is accompanied by dysfunction of the gallbladder predominantly of hypokinetic and hypotonic type, and in 77 % — by sphincter of Oddi dysfunction with the prevalence of its hypotonus. The duodenogastric reflux was observed in 47 % of patients with GERD and is was associated both with hypotonus of sphincter of Oddi and hypotonic-hypokinetic gallbladder dysfunction and correlated with the development of esophageal mucosa dyskeratosis. Violation of motor-evacuation function of the stomach with bradygastria and increased time of evacuation occurred in almost all patients with GERD.


Keywords

дисфункція жовчного міхура та сфінктера Одді, моторно-евакуаторна функція шлунка, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди, моторно-эвакуаторная функция желудка, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

dysfunction of the gallbladder and sphincter of Oddi, motor-evacuation function of the stomach, gastroesophageal reflux disease.

Статья опубликована на с. 31-36

В останні роки в гастроентерології велика увага приділяється вивченню порушень рухової функції травного тракту [1–3]. Це пов’язано з тим, що (як показали дослідження) ті чи інші розлади моторно-евакуаторної функції різних відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) можуть бути провідним патогенетичним чинником, що сприяє розвитку багатьох поширених гастроентерологічних хвороб. До групи захворювань із первинним порушенням моторної функції травного тракту належать гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), різні дискінезії стравоходу (дифузний і сегментарний езофагоспазм, кардіоспазм), функціональна диспепсія, дискінезії дванадцятипалої кишки, жовчовивідних шляхів і сфінктера Одді (СфО), синдром подразненого кишечника. Поширеність цих захворювань має неухильну тенденцію до збільшення. Крім того, з віком помітно збільшується їх поліморбідність [4, 5].

Численні дослідження показали, що у виникненні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (в тому числі і рефлюкс-езофагіту) істотну роль відіграють зниження тонусу нижнього сфінктера стравоходу (НСС), підвищення внутрішньошлункового тиску й ослаблення перистальтики стравоходу [6, 7]. У патогенезі функціональної диспепсії важливе місце відводять зниженню тонусу і перистальтики антрального відділу шлунка, а також дуоденогастральному рефлюксу (ДГР) жовчі. У 80 % хворих із функціональною диспепсією спостерігаються порушення моторної функції шлунка та дванадцятипалої кишки [8].

Сьогодні в літературі все частіше порушується питання про те, що для подальшого вивчення функції шлунково-кишкового тракту при різних його патологічних станах необхідне комплексне дослідження функції не тільки гастродуоденальної системи, але й органів, функціонально з нею пов’язаних. Так, порушення функцій гастродуоденальної системи можуть бути обумовлені не стільки тяжким розладом діяльності будь-якого органа, скільки порушенням складної координації діяльності органів, що складають цю систему. Встановлено, що у пацієнтів із рефлюкс-гастритом моторно-тонічні порушення біліарного тракту спостерігаються в 59 % випадків. Дуоденогастральний рефлюкс реєструється у 18,2–61,5 % хворих на хронічний холецистит. ДГР набагато частіше виникає у хворих з афункціональним жовчним міхуром (ЖМ). Деякі автори вважають, що рефлюкс-гастрит і калькульозний холецистит мають спільні патогенетичні механізми. Є дані, що первинний рефлюкс-гастрит у переважній більшості випадків супроводжує гіпомоторна дискінезія жовчного міхура. Порушення моторики ЖМ при виразковій хворобі в більшості досліджень виявляються у 40–80 % пацієнтів. Патологічний характер гастроезофагеального рефлюксу частіше спостерігається при гіпомоторній функції жовчного міхура [9–11].

Останнім часом дослідники все частіше звертають увагу на коморбідність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби із захворюваннями біліарної системи, що обумовлюється безліччю нервових і гуморальних зв’язків у регуляції як тонусу нижнього сфінктера стравоходу, так і моторно-евакуаторної функції жовчовивідних шляхів (ЖВШ) [5]. У структурі порушень моторно-евакуаторної функції верхніх відділів ШКТ і ЖВШ переважають гіпокінетичні дисфункції: гіпотонія нижнього стравохідного сфінктера призводить до тривалого закислення дистальних відділів стравоходу, порушення функції воротаря — до частих тривалих дуоденогастральних рефлюксів, гіпокінезія жовчного міхура виявляється при збільшенні його базального об’єму, зниженні ступеня його скорочення і швидкості виведення жовчі.

Згідно з сучасними уявленнями, біліарні дисфункції розподіляють на дисфункцію ЖМ та дисфункцію СфО [12, 13]. Дисфункція СфО може бути обумовлена тільки м’язовою дискінезією сфінктера або поєднуватися з його органічними змінами у вигляді стенозуючого папіліту. Ізольовано дисфункція сфінктера зустрічається рідше, зазвичай спостерігається її поєднання з гіпокінетичною дисфункцією ЖМ. Гіпертонус СфО реалізується через підвищення тонусу блукаючого нерва, внаслідок чого утруднюється відтік жовчі і панкреатичного соку, порушуються процеси травлення. При цьому функціональні порушення жовчовидільної системи перебувають у тісному взаємозв’язку з характером гастродуоденальної моторики, станом пілоричного відділу і кислотоутворюючою функцією шлунка [7, 9]. Однак комплексні дослідження шлункової секреції, типів моторики шлунка та дванадцятипалої кишки, функції жовчного міхура, сфінктерного апарату жовчовивідної системи та печінки поодинокі й суперечливі.

При цьому залишається невизначеним, чим обумовлена така висока частота поєднаних порушень: впливом порушення жовчовиділення (закидання жовчі та ін.) на слизову шлунка з її ушкодженням і, як наслідок, розвитком запальних захворювань шлунка, зміною слизової оболонки СО або, навпаки, спочатку запальні зміни в шлунку і дванадцятипалій кишці призводять до вторинних порушень моторної функції жовчовивідних шляхів із подальшим формуванням функціональних і органічних захворювань гепатобіліарної зони, що вимагає подальшого вивчення.

Одним із важливих патогенетичних факторів розвитку ГЕРХ є шлункові дизритмії, які проявляються різними типами порушень моторно-евакуаторної функції [6]. В останні роки висловлюються думки про наявність у хворого дискінетичної конституції, що проявляється наявністю декількох дисфункціональних зон [5].

Однак на сьогодні практично відсутні дані щодо функціонального стану біліарної системи при ГЕРХ. Лише поодинокі дослідження дають можливість припустити такий зв’язок. Тому метою роботи стало вивчення особливостей функціонального стану жовчного міхура, сфінктера Одді та моторно-евакуаторної функції шлунка при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі, поєднаній із дисфункцією біліарної системи.

Матеріали і методи

Обстежено 30 хворих на ГЕРХ, із них 46,7 % — жінок та 53,3 % — чоловіків. Середній вік хворих становив (40,2 ± 3,0) року; контрольна група — 20 практично здорових осіб.

Функціональний стан ЖМ визначали методом динамічної сонографії за допомогою конвексного датчика 3,5 МГц із використанням системи лінійного сканування в реальному масштабі часу Sonoscope-30 фірми Krancbühler. Дослідження проводилося натще за методикою З.А. Лемешко після холекінетичного сніданку [14]. При цьому перорально застосовували 50,0 мл 20,0% розчину сорбіту. Об’єм ЖМ вираховували за максимальними розмірами довжини, ширини та товщини в повздовжньому та перетинному зрізах натще та після холекінетичного сніданку. Моторна функція вважалась нормальною, якщо через 20–40 хв після прийому 20,0% розчину сорбіту максимальне скорочення об’єму становило 40–70 % [14]. Тонус СфО аналізували за часом латентного періоду.

Функціональний стан шлунка також оцінювали методом динамічної сонографії. З метою деталізації структур на різній по глибині площини сканування застосовували конвексний датчик 5 Мгц. Натще проводилось еходослідження порожнини шлунка з наступним навантаженням деаерованою рідиною у кількості 500,0 мл. Відразу після цього проводили реєстрацію перистальтики антрального відділу (АВ) шлунка за амплітудою (А) перистальтичної хвилі (ПХ) та її частотою, тобто їх кількістю за кожні 5 хвилин спостереження [15]. При наявності ретроградного закидання рідини з ДПК фіксувалася тривалість рефлюксу. Повне звільнення шлунка реєструвалось як термін евакуації [15].

Статистична обробка результатів досліджень здійснювалася методами варіаційної статистики [16], реалізованими стандартним пакетом прикладних програм SPSS 13.0 for Windows. Для статистичного аналізу даних використовували дескриптивну статистику; порівняння середніх значень змінних здійснювали за допомогою параметричних методів (t-критерію Стьюдента) за нормального розподілу даних ознак. Відповідність виду розподілу ознак закону нормального розподілення перевіряли за допомогою методу Шапіро — Уїлка. В інших випадках використовували непараметричний метод (U-критерій Манна — Уїтні). Для порівняння розподілу часток двох змінних використовували χ2-тест. Різниця вважалася вірогідною, якщо досягнутий рівень значущості (р) був нижчим за 0,05. Кореляційний аналіз проводили за Пірсоном та Спірменом (залежно від того, в яких шкалах виражені дані).

Результати

Аналіз функціонального стану СфО та ЖМ за даними ультразвукового дослідження показав наявність дисфункції СфО у 76,7 % хворих із переважанням гіпотонусу сфінктера (χ2 = 8,21; p = 0,004), що супроводжувалося скороченням латентного періоду жовчного рефлюксу до (2,2 ± 0,2) хв (рис. 1).

Зі скороченням латентного періоду зростала тривалість печії (r = –0,52, р = 0,003). Переважна більшість пацієнтів мали щоденну печію (42,5 %) тривалістю понад 15 хв (48,2 %) (рис. 2).

Із гіпотонусом СфО обернено корелювала концентрація холевої кислоти у міхуровій порції жовчі (r = –0,56, р = 0,04), яка у 90,5 % хворих була знижена щодо групи контролю у 2,7 раза до (7,96 ± 1,08) мМ/л, (р < 0,001).

Спазм СфО спостерігався в 4,7 раза рідше, ніж гіпотонічна дисфункція (χ2 = 13,8; p = 0,0002), та проявлявся подовженням латентного періоду жовчного рефлюксу до (7,8 ± 0,8) хв.

Із латентним періодом жовчного рефлюксу корелювала наявність первинної реакції ЖМ, що спостерігалася у більшості хворих — 83,3 % (r = 0,40, р = 0,02).

Зміни тонусу СфО супроводжувалися зростанням вихідного об’єму жовчного міхура. Якщо при нормальному тонусі сфінктера він становив (42,4 ± 5,3) мл, то при гіпотонусі мало місце його зростання до (44,8 ± 3,9) мл, а при спазмі — до (53,8 ± 6,0) мл.

Порушення функціональної активності жовчного міхура виявлено у 19 (63,3 %) пацієнтів. У структурі функціональних розладів однаково часто спостерігалися дискінезії та дистонії ЖМ із переважанням гіпокінетичної та гіпотонічної дисфункції (табл. 1).

При цьому в 1,9 раза зменшувалася фракція викиду (р < 0,001) та зростав час скорочення (р < 0,001). Встановлена пряма кореляційна залежність між часом латентного періоду та скороченням ЖМ (r = 0,42; р = 0,02). У хворих із гіперкінетичною дисфункцією ЖМ збільшувалася частота скарг на нудоту (r = –0,40; р = 0,03), яку відзначали 37,5 % пацієнтів. Слід відмітити наявність взаємозв’язку між гіперкінетичною дисфункцією ЖМ та скороченням латентного періоду жовчного рефлюксу (r = 0,51; р = 0,003).

Рухові розлади ЖМ також сприяли змінам процесів жовчоутворення. Зокрема, при гіперкінетичній дисфункції ЖМ знижувалася концентрація глікохолевої кислоти у печінковій порції жовчі (r = –0,51; р = 0,04) до (23,65 ± 0,95) мМ/л (р < 0,001).

Різні прояви дисфункціональних порушень шлунка спостерігалися майже в усіх хворих.

При аналізі характеру шлункової евакуації встановлено, що у пацієнтів уповільнення її спостерігалось в 5,5 раза частіше, ніж прискорення (χ2 = 8,0; p = 0,005) (табл. 2).

При цьому час евакуації збільшувався в 1,7 раза порівняно з контрольними показниками (p < 0,01). З уповільненням шлункової евакуації зростала вираженість гістологічних ознак езофагіту, зокрема товщина базального шару епітелію (r = 0,52; p = 0,04) та елонгація сполучнотканинних сосочків (r = 0,52; p = 0,04). Комбінація цих двох ознак зустрічалась у 32,5 % випадків (рис. 3).

Поряд із цим з часом шлункової евакуації асоціювалися концентрація холевої кислоти у порції В жовчі (r = –0,75; p = 0,02), що була знижена у 90,5 % випадків.

Як слід було очікувати, час шлункової евакуації залежав від перистальтичної діяльності шлунка, що була зміненою у 82,4 % хворих за амплітудою ПХ та/або її частотою, з переважанням зниження як АПХ в 1,5 раза (p < 0,001), так і частоти ПХ в 1,6 раза (p < 0,01). При цьому АПХ прямо корелювала з концентрацією таурокон’югованої фракції у міхуровій порції жовчі (r = 0,61; p = 0,04) та частотою ПХ (r = 0,80; p = 0,001), яка, у свою чергу, зростала з тяжкістю уражень СО дистального відділу стравоходу (r = 0,51; p = 0,05). Обернена залежність виявлена між концентрацією глікокон’югатів у порції В жовчі (зниження щодо контролю у 1,4 раза до (33,54 ± 1,25) %) та АПХ (r = –0,65; p = 0,02) і частотою ПХ (r = –0,64; p = 0,03).

Узагальнення характеру змін складових, що відображують перистальтичну діяльність та евакуаторну здатність шлунка, дозволило визначити 4 типи шлункової дизритмії: тахігастрію, брадигастрію, змішаний тип та неефективну перистальтику.

Тахігастрію визначали при наявності прискореної шлункової евакуації внаслідок підвищення амплітуди та/чи частоти ПХ, брадигастрію — при уповільненні евакуації, зниженні амплітуди та/чи частоти ПХ. Неефективну перистальтику визначали при наявності уповільненої евакуації, незважаючи на зростання складових перистальтичної діяльності або нормальні параметри однієї з них. Одночасне підвищення АПХ зі зниженням її частоти або поєднання надлишкової частоти ПХ зі зниженням АПХ оцінювали як змішаний тип шлункової дизритмії.

Частота виявлення типів шлункової дизритмії подана на рис. 4, на якому видно, що більш характерною при ГЕРХ була брадигастрія.

Другою за рангом була неефективна перистальтика та змішаний її тип. Встановлений обернений кореляційний зв’язок часу шлункової евакуації з АПХ (r = –0,52; p = 0,02) свідчив про неадекватну перистальтичну діяльність, що не сприяла своєчасній евакуації зі шлунка.

Ретроградне закидання рідини з ДПК у шлунок спостерігалося у 47,1 % хворих із тривалістю закидання дуоденального вмісту (3,2 ± 0,7) хв. Найчастіше ДГР спостерігався при гіпотонусі СфО (r = 0,46; p = 0,05) та ЖМ (r = 0,64; p = 0,003), а також гіпокінезії ЖМ (r = 0,64; p = 0,003). Зі зростанням частоти ДГР підвищувалась частота розвитку лімфоплазмоцитарної інфільтрації та дискератозу у СО стравоходу (r = 0,52; p = 0,04), що мали місце у 92,5 % випадків (рис. 5).

Висновки

1. ГЕРХ у 63,3 % пацієнтів супроводжується розладами функціональної активності ЖМ, що проявляється переважно гіпокінетичною та гіпотонічною дисфункцією зі скороченням майже вдвічі часу евакуації (р < 0,001) та зменшенням фракції викиду (р < 0,001), гіперкінетичні дисфункції виявлені у третини хворих. Дисфункція СфО з переважанням гіпотонусу сфінктера спостерігалася у 76,7 % хворих.

2. Порушення моторно-евакуаторної функції шлунка спостерігаються майже в усіх хворих на ГЕРХ із переважанням уповільнення спорожнення шлунка внаслідок послаблення його перистальтичної діяльності, що супроводжується розвитком ознак езофагіту у вигляді збільшення товщини базального шару епітелію (r = 0,52; p = 0,04) та елонгації сполучнотканинних сосочків (r = 0,52; p = 0,04).

3. Дуоденогастральний рефлюкс спостерігається у 47,1 % хворих на ГЕРХ, поєднується з гіпотонією і гіпокінезією жовчного міхура і сприяє розвитку патологічних змін слизової оболонки стравоходу у вигляді лімфоплазмоцитарної інфільтрації та дискератозу.


Bibliography

1. Клиническое значение исследования двигательной функции пищеварительной системы: прошлое, настоящее, будущее / А.С. Трухманов, О.А. Сторонова, В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2013. — Т. 23, № 5. — С. 4–14.

2. Белоусова Л.И. Гармонизация моторики пищевода у пациентов с ГЭРБ как основа повышения эффективности терапии / Л.И. Белоусова, Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2009. — № 1. — С. 20–24.

3. Шептулин А.А. Нарушения двигательной функции желудка и современные возможности их патогенетической терапии / А.А. Шептулин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2007. — № 5. — С. 49–54.

4. Кизова Е.А. Оптимизация лечения сочетанных моторных нарушений пищеварительного тракта у лиц среднего и пожилого возраста: автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.52 — «социология медицины» / Кизова Е.А. — М., 2008. — 28 с.

5. Махов В.М. Коморбидность дисфункциональных расстройств органов пищеварения / В.М. Махов, Л.В. Ромасенко, Т.В. Турко // Болезни органов пищеварения. — 2007. — Т. 9, № 2. — С. 37–41.

6. Нарушения моторики желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / С.А. Выскребенцева, В.В. Алферов, Н.А. Ковалева [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2005. — № 6. — С. 35–39.

7. Ивашкин В.Т. Физиологические основы моторно–эвакуаторной функции пищеварительного тракта / В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, И.В. Маев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2007. — № 5. — С. 4–10.

8. Allescher H.D. Функциональная диспепсия — мультиэтиологическое заболевание, его терапия / H.D. Allescher // Медицинские новости. — 2010. — № 11. — С. 30–36.

9. Лоранская И.Д. Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастродуоденальной зоны при патологии билиарного тракта / И.Д. Лоранская, В.В. Вишневская // Болезни органов пищеварения. — 2005. — Т. 7, №1. — С. 1–7.

10. Акинин А.Ю. Особенности двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей при ожирении: автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.05 — внутренние болезни / Аканин А.Ю. — Тюмень, 2006. — 30 с.

11. Минушкин О.Н. Билиарно-печеночная дисфункция / О.Н. Минушкин. — М., 2006. — 27 с.

12. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей / А.А. Ильченко. — М.: Анахарсис, 2006. — 496 с.

13. Римский консенсус ІІІ, 2006. Дисфункції жовчного міхура та сфінктера Одді // Сучасна гастроентерологія. — 2007. — № 1. — С. 94–109.

14. Лемешко З.А. Ультразвуковое исследование желчного пузыря / З.А. Лемешко, И.В. Дворяковский // Советская медицина. — 1982. — № 9.1. — С. 68–72.

15. Майкова Т.В. Критерії ультрасонографічної діагностики дуоденогастрального рефлюксу та топографо-анатомічної спроможності воротаря / Т.В. Майкова, І.В. Кушніренко // Сучасна гастроентерологія. — 2008. — № 1(39). — С. 33–38.

16. Бабич П.Н. Применение статистических методов в практике клинических исследований / П.Н. Бабич, А.В. Чубенко, С.Н. Лапач // Український медичний часопис. — 2004. — № 2(40). — С. 138–143.

Similar articles

Features of Changes in Biochemical Parameters of Gastric Juice in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease
Authors: Mosiichuk L.M., Hrabovska O.I., Paramonova K.V., Rudenko A.I., Klenina I.A., Kuchnirenko I.V., Petishko O.P. - State Institution «Institute of Gastroenterology of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine
"Gastroenterology" 1 (59) 2016
Date: 2016.05.10
Categories: Gastroenterology
Sections: Clinical researches
Peculiarities of рH-Monitoring Indices in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease Combined with Oddi’s Sphincter Dysfunction
Authors: Stepanov Yu.M., Kushnirenko I.V., Mosiychuk L.N., Demeshkina L.V., Petishko O.P. - SI «Institute of Gastroenterology of NAMS Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine
"Gastroenterology" 4 (58) 2015
Date: 2016.02.16
Categories: Gastroenterology
Sections: Clinical researches
Функціональні розлади  біліарного тракту при патології  гастродуоденальної зони у дітей
Authors: Гнатейко О.З., ДУ «Інститут спадкової патології НАМН України», м. Львів, Личковська О.Л., Кулачковська І.Ю., Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Семен В.Д., КЗ Львівська обласна дитяча клінічна лікарня «Охматдит»
"Child`s Health" 1 (36) 2012
Date: 2012.02.23
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Dysfunction of the biliary tract in children: traditional approaches and new postulates
Authors: Лук’яненко О.Ю., Пантелєєва Т.І.
ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна

"Gastroenterology" Том 51, №3, 2017
Date: 2017.11.02
Categories: Gastroenterology
Sections: Specialist manual

Back to issue