Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 15, №2, 2014

Back to issue

Дифференцированный подход к лечению молоткообразных деформаций пальцев стопы у взрослых

Authors: Прозоровский Д.В., Романенко К.К., Ершов Д.В. - ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье приведены данные ретроспективного анализа результатов хирургического лечения 135 пациентов (128 женщин и 7 мужчин) с молоткообразной деформацией пальцев стопы с использованием предложенного алгоритма. Средний возраст пациентов исследуемой группы составил 58 лет. Пациентам проведено хирургическое лечение деформации 2–4-го пальцев стопы, основанное на определении характера патологических изменений переднего отдела стопы с дифференцированным выбором метода хирургической коррекции. Оценка результатов лечения, проведенная через 18 мес. после операции, показала статистически значимое увеличение среднего показателя оценки по шкале AOFAS (p < 0,05), что свидетельствует об улучшении показателей статико-динамической функции стопы. Предложенный алгоритм хирургической коррекции молоткообразных деформаций 2–4-го пальцев стопы позволяет получить хороший результат лечения.

У статті наведені дані ретроспективного аналізу результатів хірургічного лікування 135 пацієнтів (128 жінок і 7 чоловіків) із молоткоподібною деформацією пальців стопи з використанням запропонованого алгоритму. Середній вік пацієнтів досліджуваної групи становив 58 років. Пацієнтам проведено хірургічне лікування деформації 2–4-го пальців стопи, засноване на визначенні характеру патологічних змін переднього відділу стопи з диференційованим вибором методу хірургічної корекції. Оцінка результатів лікування, проведена через 18 міс. після операції, показала статистично значуще збільшення середнього показника оцінки за шкалою AOFAS (р < 0,05), що свідчить про поліпшення показників статико-динамічної функції стопи. Запропонований алгоритм хірургічної корекції молоткоподібних деформацій 2–4-го пальців стопи дозволяє отримати хороший результат лікування.

The article presents a retrospective analysis of the results of surgical treatment of 135 patients (128 women and 7 men) with hammertoe using the proposed algorithm. Average age of the patients of the study group was 58 years. Patients underwent surgical treatment for deformity of 2nd — 4th toes, based on determining the nature of the pathological changes of the forefoot with a differentiated choice of method of surgical correction. Evaluation of treatment outcomes, carried out in 18 months after surgery, showed a statistically significant increase in the average rating by AOFAS scale (p < 0.05), which indicates an improvement of static-dynamic function of the foot. The proposed algorithm of the surgical correction for 2nd — 4th hammertoes allows you to get a good treatment outcome.


Keywords

молоткообразная деформация пальцев, лечение.

молоткоподібна деформація пальців, лікування.

hammertoe, treatment.

Статья опубликована на с. 125-129

Введение

Деформации пальцев являются распространенной формой патологии переднего отдела стопы у взрослых. Учитывая анатомо-функциональные особенности 2–3–4-го лучей стопы, имеющих сходные биомеханические условия функционирования, деформации указанных образований рассматриваются совместно, а деформации 1-го и 5-го луча стопы (плюсневых костей и пальцев) рассматриваются отдельно. Деформации пальцев могут развиваться в сагиттальной (молотко–образная и другие виды деформаций), фронтальной (вальгусная, варусная деформация) и аксиальной плоскости (ротационные деформации). Наиболее часто встречаются деформации 2–4-го пальцев стопы в сагиттальной плоскости, все многообразие которых объединяют под названием «синдром молоткообразных пальцев» (в английской транскрипции hammer toe syndrome) [5, 6, 12]. Особо тяжелую для лечения группу составляют комбинированные деформации пальцев стопы, часто сочетающиеся с вывихом в плюснефаланговом суставе (ПФС), типичным примером которых является деформация 2-го пальца «внахлест» (рис. 1).

Известно, что этиология указанных деформаций (синдрома молоткообразных пальцев) мультифакторна [7, 8]. Среди возможных причин выделяют: ношение модельной обуви с зауженным носком, нервно-мышечные заболевания, травмы, врожденные деформации пальцев [1, 12–14]. При этом деформации 2–4-го пальцев могут быть как самостоятельной патологией, так и проявлением закономерных патобиомеханических изменений при различных комплексных деформациях среднего и заднего отделов стопы: эквинополоварусной деформации стопы, поперечно-распластанной деформации стопы в сочетании с вальгусным отклонением 1-го пальца, последнее сочетание является наиболее распространенным в лечебной практике.

Следует отметить отсутствие общепринятых понятий и терминов, описывающих различные виды молоткообразных деформаций 2–4-го пальцев [2, 5, 12], что, по данным ряда авторов, привело к терминологической путанице и трудностям проведения сравнительного анализа эффективности (результатов использования) различных методов лечения.

В своей работе мы использовали определение Американского колледжа хирургии стопы и голеностопного сустава (ACFAS) [14], согласно которой различают:

— молоткообразную деформацию пальца (hammer toe), сопровождающуюся разгибательной контрактурой плюснефалангового сустава, сгибательной контрактурой проксимального межфалангового сустава (ПМФС) и переразгибанием в дистальном межфаланговом суставе (ДМФС) (рис. 2а);

— когтеобразную деформацию (claw toe), проявляющуюся разгибательной контрактурой ПФС, сгибательной контрактурой обоих межфаланговых суставов (ПМФС и ДМФС); данная форма деформации часто отмечается при неврологических заболеваниях, приводящих к выраженному мышечному дисбалансу [5], слабости собственных коротких мышц стопы [7]. Когтеобразная деформация часто развивается на фоне патологических заболеваний, сопровождающихся артритами: ревматоидный артрит и др. (рис. 2б);

— дистальную форму молоткообразной деформации пальца (mallet toe), при которой отмечается разгибательная контрактура в ПФС и ПМФС и сгибательная контрактура в ДМФС пальца (рис. 2в).

Деформации 2–4-го пальцев с наличием контрактур (фиксированных или нефиксированных) в ПФС и/или МФС пальцев стопы приводят к нарушениям нормальной биомеханики ходьбы, появлению болезненных омозолелостей в местах избыточного давления обуви на кожу пальца с развитием болевого синдрома, затруднениям в подборе обуви, а также сопровождаются выраженным косметическим дефектом.

Развитие деформации 2–4-го пальцев характеризуется полиморфностью клинических проявлений и при этом отражает структурно-функциональные изменения сухожильно-мышечного аппарата голени и стопы [7, 10].

Для лечения деформаций 2–4-го пальцев стопы предложены различные виды оперативных методик, применение которых определяется видом деформации [9, 11, 15].

Однако, несмотря на это, достаточно часто среди ортопедов-травматологов имеется тенденция к шаблонному использованию одного метода при различных видах деформаций, что ведет к росту числа осложнений в виде метатарзалгий, рецидивов и, как следствие, к неудовлетворенности пациента результатами лечения и необходимости проведения повторных операций.

Целью данной работы является улучшение результатов лечения молоткообразной деформации 2–4-го пальцев на основании предложенного алгоритма хирургической коррекции молоткообразных деформаций 2–4-го пальцев стопы.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением в период с сентября 2009 по март 2013 г. находились 135 пациентов (195 стоп) с различными деформациями 2–4-го пальцев стопы. Из них 128 женщин и 7 мужчин. Средний возраст пациентов составил 58 лет.

В исследуемой группе у 84 пациентов (62,2 %) выявлена двусторонняя патология переднего отдела стопы, сопровождающаяся деформациями 2–4-го пальцев. Следует отметить, что у 29 пациентов (22 %) отмечены асимптоматичные деформации пальцев, а у 106 (78 %) пациентов деформации пальцев стопы сопровождались жалобами на боли, косметический дефект, трудности в подборе обуви, болезненные омозолелости (гиперкератозы) на тыльной поверхности суставов пальцев. Всем пациентам проведено клиническое и рентгенологическое обследование с определением вида деформации пальцев, характера патологических изменений в ПМФС и ДМФС (фиксированная или нефиксированная контрактура). При молоткообразной и когтеобразной деформациях определяли изменения в ПФС: симптом «выдвижного ящика» (drawer-тест) для выявления «предислокационного синдрома», свидетельствующего о нестабильности в ПФС [4]. Особое внимание уделяли выявлению болезненных натоптышей в проекции головок плюсневых костей, а также наличию болезненности по плантарной поверхности ПФС, которые свидетельствуют о нарушении целостности поперечной подошвенной связки (lig. metatarsale transversum) [14], что учитывалось при выработке плана хирургического лечения. Рентгенологическое исследование стопы выполняли в стандартных переднезадней и боковой проекциях, в условиях осевой нагрузки.

В исследуемой группе наиболее часто встречались деформации 2-го и 3-го пальцев (в 90,5 и 45 % случаев соответственно), у 63 % пациентов имело место одновременное поражение 2-го и 3-го пальцев, что соответствует литературным данным о частоте деформации пальцев стопы [2, 7].

Распределение деформаций пальцев стопы по видам в исследуемой группе отражено в табл. 1.

Следует отметить, что у 119 пациентов (166 стоп) деформация пальцев выявлена на фоне поперечно-распластанной деформации переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией 1-го пальца, у 11 пациентов (15 стоп) деформация 2–4-го пальцев выявлена на фоне эквинополоварусной деформации и у 8 пациентов (14 стоп) — на фоне нормальной анатомической формы стопы (как самостоятельная патология): из них у 4 пациентов деформация была связана с избыточной длиной 2-го луча стопы, еще у 4 — связана с контрактурой длинного сгибателя пальцев. Вывих 2-го пальца отмечен у 39 пациентов (28,9 %), 3-го пальца — у 22 (16,2 %) пациентов.

Всем пациентам выполнена хирургическая коррекция деформаций переднего отдела стопы согласно разработанному алгоритму для молоткообразной, когтеобразной и дистальной молоткообразной деформаций 2–4-го пальцев стопы (рис. 3–5 соответственно).

Для оценки результатов лечения использовалась шкала AOFAS для переднего отдела стопы.

Данная шкала оценивает 3 основных параметра — болевой синдром (40 баллов), функцию переднего отдела стопы (45 баллов), адаптацию сегмента к поверхности (15 баллов). Статистический анализ проведен с использованием критерия Стьюдента t.

Результаты собственных исследований

Всего на 195 стопах была проведена хирургическая коррекция 314 пальцев. Данные о видах выполненных оперативных вмешательств приведены в табл. 2.

При выборе методики хирургического лечения деформации 2–4-го пальцев первоочередное значение имеет вид и плоскость деформации пальцев, характер изменений на уровне ПМФС и ДМФС (фиксированная или нефиксированная контрактуры), особенности патологических изменений в ПФС (нестабильность, наличие или отсутствие вывиха).

В 119 случаях (88,1 %) была проведена комплексная коррекция деформации переднего отдела стопы с устранением всех патологических элементов поперечно-распластанной деформации стопы: варусного отклонения 1-й плюсневой кости, вальгусного отклонения 1-го пальца стопы. В 11 случаях (8,1 %) хирургическая коррекция деформации переднего отдела была выполнена в комплексе с коррекцией деформации заднего и среднего отделов стопы (эквинополоварусной деформации стопы).

Результаты

Оценка результатов лечения проведена у 105 пациентов (78 %), которые явились на контрольный осмотр через 12–18 месяцев после хирургического вмешательства. Учитывались данные клинического и рентгенологического обследования. По результатам клинического обследования отмечено увеличение средней оценки по шкале AOFAS с 56 баллов до операции до 85 баллов после нее (p > 0,05). При рентгенологическом обследовании у 3 пациентов, которым была выполнена остеотомия по Weil 2-й плюсневой кости, отмечена консолидация в зоне остеотомии с потерей первичной коррекции и нарушением параболы Лельевра, которые протекали бессимптомно и не требовали проведения повторной хирургической коррекции.

Осложнения были выявлены у 10 пациентов (7,4 %), среди них:

1) избыточное мозолеобразование на подошвенной поверхности в области головок 2–3-й плюсневых костей после остеотомии по Weil у 3 пациентов, что потребовало проведения хирургического вмешательства по удалению экзостоза в 2 случаях;

2) вовлечение в рубцово-спаечный процесс сухожилия длинного разгибателя 2–4-го пальцев с последующим частичным рецидивом деформации и ограничением подошвенной флексии в ПФС выявлено у 7 пациентов.

Дискуссия

Молоткообразная деформация пальцев является распространенной формой патологии переднего отдела стопы [1, 3]. Мы считаем, что для выбора оптимального метода хирургической коррекции деформации 2–4-го пальцев важным является определение этиологии развития деформации и тщательный клинико-рентгенологический анализ, учитывающий характер нарушений костно-суставного и сухожильно-мышечного аппарата переднего отдела стопы. Анализ результатов хирургического лечения деформации 2–4-го пальцев стопы свидетельствует об улучшении статико-динамической функции стопы и уменьшении болевого синдрома у пациентов в исследуемой группе.

Выводы

С учетом многообразия деформаций 2–3-го пальцев стопы использование какого-либо одного из видов оперативных вмешательств не может привести к удовлетворительному результату. Предложенный алгоритм хирургической коррекции молоткообразных деформаций 2–4-го пальцев стопы позволяет получить удовлетворительный результат лечения.


Bibliography

1.   Карданов А.А. Хирургия переднего отдела стопы в схемах и рисунка. — М., 2012. — 144 с.

2.   Badlissi F., Dunn J.E., Link C.L., Keysor J.J., McKinlay J.B., Felson D.T. Foot musculoskeletal disorders, pain, and foot-related functional limitation in older persons // J. Am. Geriatr. Soc. — Jun 2005. — 53 (6). — 1029-33.

3.   Barbari S.G., Brevig K. Correction of clawtoes by the Girdlestone-Taylor flexor-extensor transfer procedure // Foot Ankle. — Sep-Oct 1984. — 5 (2). — 67-73.

4.   Bouché R.T., Heit E.J. Combined plantar plate and hammertoe repair with flexor digitorum longus tendon transfer for chronic, severe sagittal plane instability of the lesser metatarsophalangeal joints: preliminary observations // J. Foot Ankle Surg. — Mar-Apr 2008. — 47 (2). — 125-37.

5.   Brahms M.A. The small toes // Disorders of the Foot and Ankle / Ed. by M. Jahss. — Philadelphia: WB Saunders, 1991. — P. 1187.

6.   Co A.Y., Ruch J.A., Malay D.S. Radiographic analysis of transverse plane digital alignment after surgical repair of the second metatarsophalangeal joint // J. Foot Ankle Surg. — 2006. — 45. — 380-399.

7.   Ellington J.K. Hammertoes and clawtoes: proximal interphalangeal joint correction // Foot Ankle Clin. — Dec 2011. — 16 (4). — 547-58.

8.   Jones S., Hussainy H.A., Flowers M.J. Arthrodesis of the toe joints with an intramedullary cannulated screw for correction of hammertoe deformity // Foot Ankle Int. — Dec 2005. — 26 (12). — 1101.

9.   Konkel K.F., Menger A.G., Retzlaff S.A. Hammer toe correction using an absorbable intramedullary pin // Foot Ankle Int. — Aug 2007. — 28 (8). — 916-20.

10.   Menz H.B., Zammit G.V., Munteanu S.E. Plantar pressures are higher under callused regions of the foot in older people // Clin. Exp. Dermatol. — 2007. — № 32. — 375-380.

11.   Miller J.M., Blacklidge D.K., Ferdowsian V., Collman D.R. Chevron arthrodesis of the interphalangeal joint for hammertoe correction // J. Foot Ankle Surg. — Mar-Apr 2010. — 49 (2). — 194-6.

12.       Myerson M.S. The pathological anatomy of claw and hammer toes / Myerson M.S., M.J. Shereff // J. Bone Joint Surg. Am. — Jan 1989. — 71 (1). — 45-9.

13. O’Kane C., Kilmartin T. Review of proximal interphalangeal joint excisional arthroplasty for the correction of second hammer toe deformity in 100 cases // Foot Ankle Int. — Apr 2005. — 26 (4). — 320-5.

14.  Thomas J.L. Diagnosis and Treatment of Forefoot Disorders. Section 1: Digital Deformities. Clinical Practice Guideline Forefoot Disorders Panel / J.L. Thomas, E.L. Blitch, D.M. Chaney et al. // Journal of Foot & Ankle Surgery. — 2009. — P. 230-250.

15.   Trnka H.J., Gebhard C., Muhlbauer M. et al. The Weil osteotomy for treatment of dislocated lesser metatarsophalangeal joints: good outcome in 21 patients with 42 osteotomies // Acta Orthop. Scand. — Apr 2002. — 73 (2). — 190-4.

Similar articles

Клинико-рентгенологические аспекты диагностики hallux valgus и поперечного плоскостопия
Authors: Кондрашова И.А., Кондрашов А.Н. - ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»; Давлетова Н.А. - КУ «Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова», г. Днепропетровск
"Тrauma" Том 14, №4, 2013
Date: 2013.09.20
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Differential approach to surgery method for hallux valgus treatment
Authors: Прозоровский Д.В.(1), Бузницкий Р.И.(2), Романенко К.К.(2)
(1) — ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков, Украина
(2) — Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина

"Тrauma" Том 18, №2, 2017
Date: 2017.05.25
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Authors: Прозоровский Д.В., Романенко К.К., Горидова Л.Д., Марущак А.П., ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины», г. Харьков
"Тrauma" Том 12, №3, 2011
Date: 2011.12.06
Categories: Traumatology and orthopedics
Authors: Корж Н.А., Прозоровский Д.В., Романенко К.К., Горидова Л.Д. ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины», г. Харьков
"Тrauma" Том 12, №1, 2011
Date: 2011.05.20
Categories: Traumatology and orthopedics

Back to issue