Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Pain. Joints. Spine." 1-2 (13-14) 2014

Back to issue

Рентгенівська денситометрія в оцінці структурно-функціонального стану кісткової тканини в пацієнтів із недосконалим остеогенезом

Authors: Гук Ю.М., Гайко О.Г., Зима А.М., Кінча-Поліщук Т.А., Зотя А.В. - ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМНУ», м. Київ

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У роботі поданий сучасний погляд на застосування різних неінвазивних методик оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини, зокрема рентгенівської денситометрії, у пацієнтів із недосконалим остеогенезом. На підставі застосування рентгенівської денситометрії у 22 пацієнтів із недосконалим остеогенезом встановлено порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини та виявлено значну втрату кісткової маси; відмічено, що ступінь втрати кісткової маси залежить від типу захворювання. Автори роботи вважають, що застосування рентгенівської денситометрії в дітей та підлітків є обов’язковим та доцільним при дослідженні пацієнтів із недосконалим остеогенезом, що дає можливість об’єктивно оцінити зміни в кістковій тканині та адекватно підійти до системи ортопедичної реабілітації цієї групи пацієнтів.

В работе представлен современный взгляд на применение разных неинвазивных методик оценки структурно-функционального состояния костной ткани, в частности рентгеновской денситометрии, у пациентов с несовершенным остеогенезом. На основании применения рентгеновской денситометрии у 22 пациентов с несовершенным остеогенезом установлено нарушение структурно-функционального состояния костной ткани и выявлена значительная потеря костной массы; отмечено, что степень потери костной массы зависит от типа заболевания. Авторы работы считают, что применение рент­геновской денситометрии у детей и подростков является обязательным и целосообразным при исследовании пациентов с несовершенным остеогенезом, что дает возможность объективно оценить изменения в костной ткани и адекватно подойти к системе ортопедической реабилитации этой группы пациентов.

The work presents modern view on the use of the different non-invasive methods aimed at assessment of the structural and functional state of bone, in particular X-ray densitometry, in patients with osteogenesis imperfecta. Based on the application of X-ray densitometry in 22 patients with osteogenesis imperfecta we found a violation of the structural and functional state of bone tissue and significant loss of bone mass; it was noted that the degree of bone loss depends on the type of disease. The authors suppose that use of X-ray densitometry, in children and adolescents is mandatory and reasonable when examining patients with osteogenesis imperfecta that makes possible to assess objectively the changes in bone tissue and to approach properly to the orthopedic rehabilitation system in this group of patients.


Keywords

недосконалий остеогенез, рентгенівська денситометрія, дослідження, структурно-функціональний стан кісткової тканини.

несовершенный остеогенез, рентгеновская денситометрия, исследование, структурно-функциональное состояние костной ткани.

osteogenesis imperfecta, X-ray densitometry, study, structural and functional state of bone.

Статья опубликована на с. 42-46

Вступ

Оцінка структурно-функціонального стану кісткової тканини в дітей із тяжкими спадковими системними захворюваннями скелета, такими як недосконалий остеогенез (НО), є одним із найбільш актуальних питань ортопедичного сьогодення як у теоретичному, так і в практичному плані. Це пов’язано з прогресуючим характером ортопедичних проявів захворювання, наявністю в пацієнтів системного остеопорозу та, як наслідок, формуванням патологічних переломів кісток та їх осьових деформацій [1–3].

Прагнення науковців об’єктивно оцінити структурно-функціональний стан кісткової тканини в даного контингенту хворих та розробити адекватні методи його корекції медикаментозним та хірургічним шляхом привело до застосування різноманітних методик обстеження: кількісної ультразвукової денситометрії та комп’ютерної томографії, фотонної абсорбціометрії, рентгенівської денситометрії тощо. Кожний із наведених методів займає свою нішу в діагностиці остеопоротичних проявів ортопедичних захворювань [4–9].

До переваг перерахованих методів потрібно віднести їх неінвазивність, простоту дослідження та можливість моніторингу змін структурно-функціонального стану кісткової тканини пацієнта. Серед недоліків:

— при ультразвуковій денситометрії — можливість провести лише якісну оцінку губчастої тканини та її архітектоніки;

— при комп’ютерній томографії та фотонній абсорбціометрії застосовується радіоактивний випромінювач, який призводить до значного променевого навантаження, що значно обмежує їх застосування в педіатричній практиці [10–12].

З 1994 року та до сьогодні за рекомендаціями експертів ВООЗ для оцінки основного кількісного показника здоров’я кістки (мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ)) золотим стандартом вважають двохенергетичну рентгенівську абсорбціометрію (dual-energy x-ray absorbciometry — DXA), що поєднала в собі високу чутливість, специфічність, мінімальні похибку та дозу опромінення, швидкість обстеження (рівень доказовості А). Відомо, що методикою DXA в результаті сканування визначеної ділянки скелета вимірюються два показники: площа поверхні, що сканується (Аrea, см2), та вміст кісткового мінералу (BMC — Bone Mineral Content, г), із яких надалі вираховується ще один клінічно значущий параметр — МЩКТ (BMD — Bone Mineral Density (BMD = BMC/Area, г/см2)) [4, 13].

Найширше використовують стандартні автоматичні програми оцінки МЩКТ поперекового відділу хребта, проксимального відділу стегнової кістки, кісток передпліччя та усього скелета. Дослідження поперекового відділу хребта та всього скелета рекомендоване для застосування саме в дітей та підлітків (Official Position of the International Society for Clinical Densitometry/October, 2013).

Як відомо, діагноз остеопорозу в дітей та підлітків не повинен встановлюватися лише на підставі одних денситометричних критеріїв. Для встановлення діагнозу остеопорозу потрібно діагностувати зниження МЩКТ ≤ –2,0 SD та наявність в анамнезі більше двох переломів (Official Position of the International Society for Clinical Densitometry/October, 2013).

Показники МЩКТ дорослого пацієнта автоматично порівнюють із нормативними, вираховується відхилення індивідуального показника від середньовікової норми (Z-критерій), від пікової маси осіб відповідної статі (Т-критерій), а також вираховується стандартне відхилення від середньостатистичного показника. Величина стандартного відхилення дозволяє кількісно відрізнити варіант норми, остеопенію та остеопороз [10, 11]. Для проведення рентгенівської денситометрії в дітей особливе значення має наявність спеціальної педіатричної програми, що дозволяє визначити МЩКТ у дітей, починаючи від народження. У педіатричній практиці на відміну від обстеження дорослих діагностичне значення має тільки Z-критерій — різниця між МЩКТ пацієнта та середньостатистичною нормою для здорових дітей цього ж віку та статі. Зменшення показників є індикатором зниження кісткової маси [9].

У зв’язку із вищевикладеним саме використання рентгенівської денситометрії покладене нами в основу оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини в пацієнтів із різними типами НО.

Мета — дослідити порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини та виявити залежність змін мінеральної щільності кісткової тканини від типу захворювання, застосовуючи рентгенівську денситометрію в пацієнтів із недосконалим остеогенезом.

Матеріали та методи

Дослідження виконано на основі аналізу показників рентгенівської денситометрії 22 пацієнтів (віком від 7 до 34 років, 13 дівчат та 9 хлопців) із недосконалим остеогенезом, які перебували на лікуванні з 2007 по 2013 рік в ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» м. Києва. 21 пацієнт був віком 7–10 років, одна пацієнтка була віком 34 роки.

Діагноз НО встановлювали на підставі особливостей клінічного перебігу захворювання, рентгенологічного, рентген-денситометричного та біохімічного методів дослідження. Усі пацієнти були розподілені за типами НО відповідно до класифікації Sillence (1982 р.) (І тип — 9 пацієнтів, ІІІ тип — 11 пацієнтів, ІV тип — 2 хворих).

Для дослідження МЩКТ у пацієнтів із НО нами застосовувалась двохенергетична рентгенівська денситометрія на приладі iDXA компанії GE Medical Systems, LUNAR; визначали МЩКТ та Z-критерій. Усім пацієнтам виконували оцінку МЩКТ у поперековому відділі хребта (L1-L4) та проксимальному відділі стегнової кістки.

Результати та обговорення

Результати денситометричного дослідження в пацієнтів та кількість переломів кісток, що діагностовані в них до початку ортопедичного лікування, подані в табл. 1.

Ми вважаємо, що показник кількості переломів нерозривно пов’язаний із «якістю» кістки та зниженням МЩКТ, що, на наш погляд, слід брати до уваги при аналізі ступеня остеопоротичних змін та втрати кісткової маси, оцінці ефективності ортопедичного лікування пацієнтів із НО.

При аналізі отриманих даних МЩКТ двох відділів за результатами DXA встановлено, що в усіх пацієнтів МЩКТ була знижена, Z-критерій коливався від –1,8 до –7,4 SD. Зниження МЩКТ корелювало з кількістю переломів: чим більша кількість переломів спостерігалась та чим тяжчим був варіант клінічного перебігу захворювання, тим вищий ступінь втрати кісткової маси відмічався у хворого (табл. 1, рис. 1).

У пацієнтів з ІІІ типом НО спостерігалась найбільша втрата кісткової маси (табл. 1, рис. 1). Так, при цьому типі захворювання Z-критерій коливався в межах від –2,7 SD до –7,4 SD (рис. 1). Як ми бачимо з діаграми (рис. 1), найбільш виражені зміни МЩКТ характерні для ІІІ типу НО, що відповідає тяжкому варіанту клінічного перебігу та значній кількості патологічних переломів (в середньому 15 переломів) (табл. 1). Ми вважаємо, що тяжкий, генетично зумовлений, вроджений остеопороз у пацієнтів із ІІІ типом ускладнюється остеопорозом набутим, причинами якого є знерухомлення пацієнтів (більшість пацієнтів лежачі — тяжкий клінічний перебіг або багатоетапне хірургічне лікування та перебування в гіпсовій пов’язці).

При І типі НО зміни Z-критерію були менш виражені, він коливався від –1,9 SD до –4,9 SD (табл. 1, рис. 1). Це пояснюється тим, що І тип НО є найбільш доброякісним серед усіх типів захворювання, для нього характерний менший ступінь вираженості остеопорозу та, відповідно, менша кількість патологічних переломів (в середньому 7 переломів), збереження пацієнтами в більшості випадків функції ходьби та опори.

При проведенні аналізу змін показників МЩКТ поперекового відділу хребта встановлено, що при І типі захворювання середнє значення Z-критерію було –2,94 SD; а при ІІІ типі  –4,71 SD (табл. 1), тобто при I типі захворювання МЩКТ була вірогідно вищою, ніж при III типі НО (р < 0,05).

При порівнянні показників МЩКТ в поперековому відділу хребта та проксимальному відділі стегнової кістки в межах одного типу захворювання відмічено майже повну ідентичність змін: так, при ІІІ типі НО в поперековому відділі хребта середнє значення Z-критерію було –4,71 SD, а в проксимальному відділі стегнової кістки –4,72 SD; при І типі в поперековому відділі хребта –2,94 SD, а в проксимальному відділі стегна — 3,09 SD (рис. 1).

У зв’язку з тим, що пацієнтів з ІV типом НО було лише два, нами не проводився аналіз відповідних показників при цьому типі захворювання.

При аналізі показників у пацієнтів обох груп (об’єднання I та ІІІ типу НО) виявлено обернену вірогідну залежність середньої сили (рис. 2) між значенням Z-критерію поперекового відділу хребта та кількістю переломів в анамнезі (r = — 0,6; р < 0,05) й між значенням Z-критерію проксимального відділу стегнової кістки (r = — 0,7; р < 0,05) та кількістю переломів в анамнезі (рис. 3).

У пацієнтів з I типом НО (рис. 4) встановлено обернену дуже слабку (практично відсутня) залежність між Z-критерієм проксимального відділу стегнової кістки (r = –0,05) та кількістю переломів в анамнезі, у той час як у пацієнтів із ІІІ типом НО (рис. 5) — невірогідну обернену залежність середньої сили (r = –0,52).

При проведенні подібного аналізу окремо в групах пацієнтів з I та ІІІ типом НО не виявлено залежності між Z-критерієм поперекового відділу хребта та кількістю переломів в анамнезі.

Таким чином, для усіх пацієнтів із НО характерним є порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини, зниження МЩКТ. Ступінь вираженості цих порушень залежить від типу захворювання. Прослідковується обернена вірогідна залежність середньої сили між середнім значенням Z-критерію поперекового відділу хребта, проксимального відділу стегнової кістки та кількістю переломів в анамнезі.

На наш погляд, застосування рентгенівської денситометрії при оцінці стану кісткової тканини в пацієнтів із недосконалим остеогенезом є доцільним та обов’язковим. Даний метод повинен застосовуватися поряд із іншими методами оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини, такими як дослідження кісткових маркерів ІV покоління, що в подальшому дозволить об’єктивно підійти до розробки тактики ортопедичного лікування в кожного окремого пацієнта (застосування медикаментозної терапії, вибір хірургічної методики та термінів її застосування).

Висновки

1. За даними рентгенівської денситометрії в усіх пацієнтів із різними типами недосконалого остеогенезу встановлено порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини, зниження мінеральної щільності кісткової тканини (значення Z-критерію від –1,9SD до –7,4 SD).

2. Визначено, що при І типі захворювання середнє значення Z-критерію становить –2,94 SD; а при ІІІ типі –4,71 SD, тобто при I типі захворювання мінеральна щільність кісткової тканини поперекового відділу хребта була вірогідно вищою, ніж при III типі НО (р < 0,05).

3. При аналізі показників у пацієнтів обох груп (об’єднання I та ІІІ типу НО) виявлено обернену вірогідну залежність середньої сили між значенням Z-критерію поперекового відділу хребта та кількістю переломів в анамнезі (r = –0,6; р < 0,05) й між значенням Z-критерію проксимального відділу стегнової кістки (r = –0,7; р < 0,05) та кількістю переломів в анамнезі.

4. Використання рентгенівської денситометрії в дітей та підлітків із недосконалим остеогенезом є доцільним та обов’язковим при оцінці стану кісткової тканини й дозволить у подальшому підійти до розробки адекватної медикаментозної терапії остеопоротичних порушень та вибору методу хірургічного лікування.


Bibliography

1. Ригз Б.Л., Мелтон Л.Дж. Остеопороз. — Спб.: Бином, 2000. — С. 75-77; 85-109.

2. Власова И.С. Современные методы лучевой диагностики остеопороза // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2002. — № 1. — С. 37-42.

3. Шармазанова О.П. Комп’ютерна фотоденситометрія кісток кисті в дітей з травматичними ушкодженнями // Ортопедия, травмат. и протезиров. — 2004. — № 2. — С. 29-31.

4. Фролова Т.В., Ольховский В.О., Шкляр С.П. Вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини з урахуванням екологічних та демографічних особливостей: принципи, методологія, поширення остеопенії // Патологія. — 2006. — 3, № 1. — С. 39-43.

5. Dequeker J. et al. Dual X-ray absorbciometry // J. Bone Miner. Res. — 2001. — № 19. — P.  2154-2161.

6. Дедух Н.В., Шевченко Н.С. Состояние костной ткани у детей и подростков по данным однофотонной денситометрии // Ортопедия, травм. и протезиров. — 1999. — № 1. — С. 13-16.

7. Гайко О.Г. Структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих з епіфізарною дисплазією за даними ультразвукової денситометрії // Літопис травматології та ортопедії. — 2002. — № 3–4. — С. 35-37.

8. Щеплягина Л.А. Остеопения у детей: диагностика, профилактика и коррекция: Пособие для врачей / Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко М.В., Круглова И.В. и др. — М., 2005. — 23 с.

9. Раханова А.С., Бакулин А.В. Костная денситометрия в диагностике остеопении // Остеопороз и остеопатии. — 1998. — № 1. — С.43-45.

10. Поворознюк В.В. Структурно-функціональний стан кісткової тканини у дітей та підлітків України: дані ультра–звукової денситометрії // ПАГ. — 1999. — № 4. — С. 154.

11. Gluer C.C. Роль количественной ультразвуковой денситометрии в диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопатии. — 1999. — № 3. — С. 33-39.

12. Calcium accretion in girls and boys during puberty: a longitudinal analisis / Bailley D.A.et al. // J. Bone Miner. Res. — 2000. — № 15. — P. 2245–2250.

13. Лесняк О.М., Беневоленская Л.И. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 272 с.

Similar articles

Якість трабекулярної кісткової тканини у жінок, хворих на ревматоїдний артрит
Authors: Поворознюк В.В., д.м.н., профессор, Карасевська Т.А., к.м.н., Дзерович Н.І., к.м.н. - ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова» НАМН України Український науково-медичний центр проблем остеопорозу, м. Київ
"News of medicine and pharmacy" 15 (466) 2013
Date: 2013.09.25
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Therapy
Sections: Clinical researches
Інформаційний лист. Про нововведення в системі охорони здоров’я. Спосіб оцінки ризику остеопорозу та його ускладнень
Authors: Поворознюк В.В., Григор’єва Н.В., Дзерович Н.І., Бистрицька М.А., Поворознюк Вас.В., Мусієнко А.С., Солоненко Т.Ю.
ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ, Україна

"News of medicine and pharmacy" №6 (655), 2018
Date: 2018.06.05
Sections: Specialist manual

Back to issue