Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 15, №3, 2014

Back to issue

Методика восстановительного лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза типа В, леченных аппаратами внешней фиксации (в помощь практическому врачу)

Authors: Боровой И.С., Лобанов Г.В. - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье предложена оригинальная программа восстановительной терапии для больных с нестабильными повреждениями таза, лечение которым производится с использованием аппаратов внешней фиксации. Авторы предлагают выделять 4 этапа физической реабилитации для этих больных, леченных методом внеочаговой фиксации.
Первый период реабилитации включает время с момента выведения пострадавшего из шока и стабилизации общего состояния до оперативного лечения — внеочагового остеосинтеза аппаратом внешней фиксации. В этот период пациентам назначают изометрические сокращения мышц тазового пояса, нижних конечностей и передней брюшной стенки для предупреждения застойных явлений в нижних конечностях, интерстициальных отеков, трофических нарушений.
Следующий реабилитационный период авторы рассматривают как ранний восстановительный. Он включает в себя временной интервал со 2–4-го дня после наложения аппарата с момента вертикализации пациента и продолжается до момента снятия фиксирующих устройств. Целью этого периода является обучение больного ходьбе с костылями, самообслуживанию, адаптация пациента к фиксирующему тазовое кольцо устройству. В этом периоде расширяется спектр физио-функциональных процедур, увеличивается нагрузка на мышцы тазового пояса, туловища, плечевого пояса. Предложена система физических упражнений, способствующих скорейшему восстановлению функционального состояния опорно-двигательной системы.
Третий период реабилитации (или поздний восстановительный период) продолжается, как считают авторы, с момента снятия аппарата внешней фиксации до полного физического выздоровления либо до формирования стойких остаточных явлений. После демонтажа аппарата внешней фиксации авторы используют для стабилизации таза специальный ортез. Целью этого периода реабилитации является восстановление координации и стереотипа движений, силы и выносливости мышц органов опоры и движения.
Четвертый реабилитационный период — период стойких остаточных явлений для устранения остаточных явлений и профилактики развития дегенеративно-дистрофических изменений, связанных с травмой. Авторы рекомендуют проводить лечение в специализированных реабилитационных центрах, профилакториях, санаториях.
Использование комплекса реабилитационных мероприятий, включающих малоинвазивные технологии остеосинтеза (в данном случае «передний» аппарат внешней фиксации) в сочетании со своевременной реализацией разработанных комплексов восстановительных мероприятий, в том числе и в условиях специализированного отделения, позволяет не только активизировать больного в кратчайшие сроки, но и добиться положительных отдаленных функциональных результатов лечения.

У статті запропонована оригінальна програма відновної терапії для хворих із нестабільними пошкодженнями таза, лікування яких проводиться з використанням апаратів зовнішньої фіксації. Автори пропонують виділяти 4 етапи фізичної реабілітації цих хворих, яких лікували методом позаосередкової фіксації.
Перший період реабілітації включає час із моменту виведення постраждалого з шоку й стабілізації загального стану до оперативного лікування — позаосередкового остеосинтезу апаратом зовнішньої фіксації. У цей період пацієнтам призначають ізометричні скорочення м’язів тазового пояса, нижніх кінцівок і передньої черевної стінки для запобігання застійним явищам у нижніх кінцівках, інтерстиціальним набрякам, трофічним порушенням.
Наступний реабілітаційний період автори розглядають як ранній відновний. Він включає в себе часовий інтервал із 2–4-го дня після накладення апарату з моменту вертикалізації пацієнта і триває до моменту зняття фіксуючих пристроїв. Метою цього періоду є навчання хворого ходьбі з милицями, самообслуговуванню, адаптація пацієнта до фіксуючого тазове кільце пристрою. У цьому періоді розширюється спектр фізіофункціональних процедур, збільшується навантаження на м’язи тазового пояса, тулуба, плечового пояса. Запропоновано систему фізичних вправ, що сприяють якнайшвидшому відновленню функціонального стану опорно-рухової системи.
Третій період реабілітації (або пізній відновний період) триває, як вважають автори, з моменту зняття апарата зовнішньої фіксації до повного фізичного одужання або до формування стійких залишкових явищ. Після демонтажу апарата зовнішньої фіксації автори використовують для стабілізації таза спеціальний ортез. Метою цього періоду реабілітації є відновлення координації та стереотипу рухів, сили й витривалості м’язів органів опори та руху.
Четвертий реабілітаційний період — період стійких залишкових явищ для усунення залишкових явищ і профілактики розвитку дегенеративно-дистрофічних змін, пов’язаних із травмою. Автори рекомендують проводити лікування в спеціалізованих реабілітаційних центрах, профілакторіях, санаторіях.
Використання комплексу реабілітаційних заходів, що включають малоінвазивні технології остеосинтезу (у даному випадку «передній» апарат зовнішньої фіксації) в поєднанні зі своєчасною реалізацією розроблених комплексів відновлювальних заходів, в тому числі й в умовах спеціалізованого відділення, дозволяє не тільки активізувати хворого в найкоротші терміни, а й домогтися позитивних віддалених функціональних результатів лікування.

The paper proposes an original program of restorative treatment for patients with unstable pelvic injuries, treatment of which is performed using external fixation devices. The authors propose to allocate 4 stages of physical rehabilitation for these patients treated by extrafocal fixation method.
The first rehabilitation period includes the time since victim’s elimination of shock and stabilization of the general condition before surgery — extrafocal osteosynthesis with external fixation device. During this period, patients are prescribed isometric contraction of the muscles of the pelvic girdle, lower extremities and anterior abdominal wall to prevent stagnation in the lower extremities, interstitial edema, trophic disorders.
Next rehabilitation period are considered by the authors as an early recovery one. It includes the time interval from 2nd — 4th days after the imposition of the device since verticalizing patient and continues until the removal of the locking devices. The purpose of this period is to teach the patient walking with crutches, self-care, patient’s adaptation to the pelvic ring locking device. During this period, the range of physiofunctional procedures expands, the load on the muscles of the pelvic girdle, trunk, shoulder girdle increases. The system of physical exercises that promotes early recovery of the functional state of the locomotor system has been suggested.
The third period of rehabilitation (or late recovery period) continues, the authors say, since removal of external fixator until complete physical recovery, or until the formation of persistent sequelae. After removal of external fixation device, the authors use special orthosis to stabilize the pelvis. The purpose of this period of rehabilitation is to restore movements’ coordination and stereotype, muscle strength and endurance of musculoskeletal system.
Fourth rehabilitation period — period of persistent sequelae removal and prevention of degenerative-dystrophic changes associated with trauma. The authors recommend treatment in specialized rehabilitation centers, dispensaries, health centers.
Using a complex of rehabilitation measures, including minimally invasive osteosynthesis technology (in this case «front» external fixation device) in conjunction with the timely implementation of designed remedial measures complexes, including in a specialized department, allows not only to strengthen the patient as soon as possible, but also to achieve positive long-term functional outcomes.

Статья опубликована на с.  114-120

Реабилитация пострадавших с нестабильной травмой таза начинается с момента оказания первой медицинской помощи еще на догоспитальном этапе, в частности с проведения первых противошоковых мероприятий. В специализированном отделении пострадавшим продолжают проводить противошоковые мероприятия, одним из важнейших направлений которых является адекватная стабилизация повреждений таза, включающая консервативные (ортезы) и оперативные (открытый остеосинтез, внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации (АВФ)) методы. То есть начинается этап базовой реабилитации пострадавшего.

При выборе способа оперативного лечения необходимо не только учитывать технические моменты предстоящего вмешательства, но и оценивать возможные сложности послеоперационной реабилитации. Хирургическое вмешательство должно быть малоинвазивным, максимально щадящим по отношению к мышечным структурам, направленным на облегчение и сокращение сроков восстановительного лечения. Оптимальным в контексте вышеперечисленных требований является метод внеочагового остеосинтеза, который не только позволяет малотравматично, за короткое время произвести фиксацию вентрального и дорзального отделов тазового кольца, но и дает возможность проведения этапной репозиции фрагментов, сочетая ее с восстановлением функции мышечных групп, участвующих в локомоции человека.

Внедрение для лечения повреждений таза внеочагового остеосинтеза аппаратами внешней фиксации требует разработки новых подходов к проблеме физиофункционального восстановительного лечения пострадавших. В данном случае речь идет о необходимости разработки реабилитационных мероприятий, направленных на полноценное восстановление функции мышц тазового пояса, поддерживающих баланс в системе «позвоночник — нижние конечности». В связи с этим особое место в комплексной реабилитации пострадавших занимает лечебная гимнастика, одним из направлений которой является восстановление функции пострадавших мышц. Характер функциональных нарушений органов опоры и движения зависит от механогенеза и степени тяжести травмы, характера и типа перелома таза, что обусловливает индивидуальный подход к реабилитационным мероприятиям.

С учетом изменений костно-мышечного аппарата тазового пояса, а также сроков наложения аппарата внешней фиксации нами разработана программа физиофункционального восстановительного лечения, которая включает четыре периода: предоперационный, ранний и поздний восстановительные и период стойких остаточных явлений.

Необходимость проведения предоперационного физиофункционального лечения определяет отсроченное наложение аппаратов внешней фиксации (10–14-й день). Лечение необходимо начинать после выведения пострадавшего из шока и стабилизации общего состояния. При нестабильных повреждениях таза больные находятся в укладке по Волковичу.

С 3–5-х суток больным назначаем изометрические сокращения мышц тазового пояса, нижних конечностей и мышц передней брюшной стенки. Напряжение мышц и амплитуда движений в суставах при выполнении ЛФК подбираются таким образом, чтобы они осуществлялись в безболевом режиме. Длительность статического напряжения ограничивается ощущениями пациента. Главный критерий качества выполненного упражнения — усталость прорабатываемой группы мышц. Своевременно проводимые комплексы ЛФК являются основным средством предупреждения застойных явлений в нижних конечностях, интерстициальных отеков, трофических нарушений. Проводимая дыхательная гимнастика (форсированные выдохи, надувание шариков, выдыхание в воду через капельницу), баночный массаж грудной клетки (у лиц молодого и среднего возраста), поверхностный массаж грудной клетки (у лиц пожилого и старческого возраста) выполняем для профилактики застойных пневмоний. В табл. 1 представлен комплекс упражнений для мобилизации локомоторных мышц.

При стабилизации таза аппаратом внешней фиксации в ургентном порядке исключается предоперационный период физиофункциональной реабилитации. В данном случае физиофункциональное восстановительное лечение начинается с поднятия больного на костыли через 2–4 дня после наложения аппарата и продолжается до момента снятия фиксирующих устройств. Этот период мы рассматриваем как ранний восстановительный.

Цель этого периода — обучение больного ходьбе с костылями, самообслуживанию, адаптация пациента к фиксирующему тазовое кольцо устройству. В этом периоде расширяется спектр физиофункциональных процедур, увеличивается нагрузка на мышцы тазового пояса.

Комплекс назначаемых упражнений в раннем восстановительном периоде при переломах типа В обусловлен особенностью конструкции аппарата внешней фиксации — на передней поверхности туловища. С целью укрепления мышц тазового пояса и нижних конечностей пациентам в этом периоде назначаем активные сокращения мышц туловища, подъемы таза над кроватью. С целью укрепления мышц плечевого пояса и верхних конечностей назначаются подтягивания на балканской раме (рис. 1), перекатывания на локтях (рис. 2).

При помощи блочных устройств производится разработка движений в коленных, тазобедренных суставах (рис. 3).

Комплекс упражнений раннего восстановительного периода представлен в табл. 2.

В раннем восстановительном периоде целесообразно проводить миографический мониторинг пациентов. В зависимости от результатов обследования мы корректируем программу физических упражнений. На «отстающие» мышцы необходимо воздействовать повышением количества упражнений и интенсивности нагрузки.

При назначении физиотерапевтического лечения в этом периоде должен соблюдаться принцип адекватности физиотерапевтических воздействий, который заключается в том, что время, методика применения и основные дозиметрические параметры используемого фактора должны соответствовать характеру повреждений мягких и костных тканей области таза. Это требует постоянной коррекции применяемых физических факторов в течение всего периода лечения больного. Такое варьирование способствует уменьшению времени адаптации организма к воздействию физических факторов, что существенно повышает их клиническую эффективность. В первые дни после операции для купирования болевого синдрома используем диадинамические токи, холодовой фактор, средневолновое облучение. В последующие дни назначаем магнитотерапию, УВЧ, СВЧ-терапию, массаж. При пролонгации болевого синдрома — электрофорез анальгетиков, гальванизацию. С целью повышения тонуса скелетной мускулатуры назначаем ДДТ, электростимуляцию.

Лечебная физкультура проводится ежедневно и совмещается с любыми видами физиотерапии. Наиболее рациональны две схемы комбинирования: 1) назначение лечебной гимнастики, а затем массажа и через 30–90 мин физиотерапевтических процедур; 2) назначение процедур, через 2–3 часа — лечебной гимнастики, а затем массажа. Массаж и лекарственный электрофорез на одну область целесообразно применять в разные дни.

Третий период (поздний восстановительный) начинается с момента снятия аппарата внешней фиксации и продолжается либо до полного физического выздоровления, либо до формирования стойких остаточных явлений. После демонтажа аппарата внешней фиксации таз фиксируем специальным ортезом, разработанным в НИИТО (рис. 4).

В этом периоде продолжаем миографический и РВГ-мониторинг, периодически проводим клиническую оценку функции мышц и походки, при необходимости вносим коррективы в лечебный процесс. В этот период используем комплекс мероприятий, позволяющих восстановить координацию и стереотип движений, силу и выносливость мышц системы опоры и движения. Комплекс ЛФК для третьего периода представлен в табл. 3.

Четвертый период — период стойких остаточных явлений. В этом периоде с целью устранения остаточных явлений и профилактики развития дегенеративно-дистрофических изменений, связанных с травмой, лечение проводится в специализированных реабилитационных центрах, профилакториях, санаториях (Хмельник, Славянск, Саки и др.). Курортное лечение показано не ранее чем через 1 год после травмы. Больным назначается местное применение грязевых аппликаций (лиманные грязи Куяльника, температура грязи 40–42 °С, продолжительность аппликаций до 20 мин, через день, курс 10–12 процедур), что помимо стимулирования регенерации костной ткани оказывает мощное противовоспалительное, дефибротизирующее действие, способствует росту мышечной массы.

Заключение

Таким образом, лечение пострадавших с нестабильными повреждениями таза типа В должно быть комплексным и содержать в основе методы, при которых консолидация и восстановление функции поврежденных сегментов протекают одновременно и нераздельно, что достигается оптимальным сочетанием базового и физиофункционального лечения.

Использование комплекса реабилитационных мероприятий, включающих малоинвазивные технологии остеосинтеза (в данном случае «передний» аппарат внешней фиксации) в сочетании со своевременной реализацией разработанных комплексов восстановительных мероприятий, в том числе и в условиях специализированного отделения, позволяет не только активизировать больного в кратчайшие сроки, но и добиться положительных отдаленных функциональных результатов лечения.


Bibliography

1.   Бабоша В.А., Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н., Лобанов Г.В. и др. Травма таза: клиника, диагностика, лечение. — Донецк, 2001. — 176 с.

2.   Перльмуттер О.А. Травмы позвоночника и спинного мозга. — Н. Новгород, 2000. — 144 с.

3.   Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я. Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение). — Киев: Книга плюс, 2001. — 388 с.

4.   Шаповалов В.М., Гуманенко Е.К., Дунаев А.К., Ганин В.Н., Дыдыкин А.В. Хирургическая стабилизация таза у раненых и пострадавших. — СПб.: Морс АР, 2000. — 240 с.

5.   Letournel E., Judett R. Fractures of the Acetabulum. — Second Edition Entirely Revised and Enlarged. — Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1993. — 734 p.

6.   Tile M. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. — Second edition. — A waverly company, 1995. — 467 p.

7.   Tscherne H., Pohlemann T. Becken und Acetabulum. — Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1998. — 500 s.


Back to issue