Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 15, №3, 2014

Back to issue

Доступ к локтевому суставу при эндопротезировании

Authors: Науменко Л.Ю., Носивец Д.С. - ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Medical forums

print version

Статья опубликована на с.  127-128

Актуальность. Несмотря на современное развитие эндопротезирования локтевого сустава (ЛС), результаты оперативного лечения связаны с возникновением осложнений у 30–40 % пациентов. Одной из причин неудач многие авторы считают применение недостаточно рационального хирургического доступа и дефекты техники его выполнения.

Основной причиной осложнений при выполнении резекции дистального отдела плечевой кости (ДОПК) считается дислокация точек прикрепления мышц-разгибателей, сгибателей и ротаторов предплечья в области наружного и внутреннего надмыщелков плечевой кости, что нарушает их анатомическое положение. Данное осложнение наиболее характерно при выполнении операций эндопротезирования ЛС, когда к структурным элементам эндопротеза по наружной и внутренней поверхности необходимо фиксировать большое количество мышц. Неанатомическая рефиксация мышц приводит к нарушению величины межмышечных интервалов, изменению расстояния между точками прикрепления на проксимальном и дистальном уровнях, что в послеоперационном периоде отражается в функциональной недостаточности верхней конечности. Таким образом, все вышеизложенное обусловливает актуальность данного вопроса и необходимость улучшения функциональных результатов после операции эндопротезирования ЛС.

Цель. Разработка доступа к ЛС при операциях эндопротезирования, который позволит сохранить анатомическую целостность точек прикрепления мышц в области надмыщелков ДОПК.

Материал и методы. Общеизвестными являются хирургические доступы к ЛС по Heim-Pfeiffer и Molesworth-Campbell с остеотомией наружного и внутреннего надмыщелка плечевой кости, однако они применяются при повреждениях «передних» структур ДОПК, в частности при операциях остеосинтеза головчатого возвышения и блока плечевой кости. При операциях эндопротезирования ЛС возникает необходимость в широкой резекции ДОПК, что требует обширного выделения окружающих анатомических структур. Для облегчения поставленной задачи необходимо выполнение заднего срединного доступа с остеотомией локтевого отростка, которая позволяет широко выделить анатомические образования ДОПК, но возникает риск повреждения общих точек прикрепления мышц в области наружного и внутреннего надмыщелков. В настоящее время данный вопрос решается наложением фиксирующих лигатур в этой области и дальнейшим препарированием надмыщелков. Однако использование лигатур, по данным ряда авторов, недостаточно эффективно вследствие сложности визуального контроля точек прикрепления при рефиксации. Для решения поставленной задачи нами предложен хирургический доступ к ЛС, позволяющий сохранить анатомические точки прикрепления мышц-сгибателей и разгибателей предплечья в области ДОПК.

Результаты и их обсуждение. Под общим обезболиванием при положении пациента на «здоровом» боку и фиксированной верхней конечности на приставном кронштейне после стандартной обработки операционного поля выполняется задний срединный разрез длиной около 20 см от дистальной трети плеча до проксимальной трети предплечья. Выполняется препарирование тканей до поверхностной фасции и мобилизация кожного лоскута. Перед выполнением остеотомии локтевого отростка обязательно проводится выделение и мобилизация локтевого нерва, который фиксируется на «держалках» для профилактики его повреждения. С нашей точки зрения для сохранения целостности анатомических структур в области наружного и внутреннего надмыщелков ДОПК целесообразно выполнение их остеотомии, что в дальнейшем позволит анатомично рефиксировать их к конструкции эндопротеза. Остеотомия выполняется острым тонким долотом или осциллирующей пилой на расстоянии 5–10 мм от верхушки надмыщелка.

При этом необходимо обратить внимание, что при использовании осциллирующей пилы формируется «дефект» костной ткани, приблизительно равный по величине толщине лезвия используемой пилы, который в послеоперационном периоде может привести к остеолизису вокруг компонентов эндопротеза и развитию его ранней нестабильности. Для профилактики перечисленных осложнений необходимо тщательное проведение предоперационного планирования с учетом способа выполнения остеотомии и типоразмера эндопротеза.

После выполнения остеотомии надмыщелков ДОПК общие точки прикрепления мышц остаются фиксированными на костном фрагменте и прошиваются лигатурами для более удобной их мобилизации. Затем выполняется подготовка ложа суставных поверхностей и костномозгового канала плечевого компонента и компонента предплечья эндопротеза. После установки эндопротеза выполняется рефиксация мышц в области наружного и внутреннего «надмыщелков» конструкции. При этом необходимо обратить внимание на ориентацию оси вращения ЛС, что осуществляется выполнением рентгенологических снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях. После интраоперационного контроля объема движений в ЛС и стабильности фиксации компонентов эндопротеза выполняется послойное ушивание операционной раны с максимальным восстановлением анатомической целостности поврежденных структур. При этом особое внимание должно уделяться восстановлению наружного коллатерального связочного комплекса, что способствует профилактике заднелатеральной ротационной нестабильности ЛС в послеоперационном периоде.

Выводы. Предложенный доступ к ЛС при операциях эндопротезирования является наиболее физиологичным в связи с возможностью сохранения анатомического расположения точек прикрепления мышц предплечья в области мыщелков ДОПК, что способствует восстановлению кинематики сустава и профилактике развития осложнений в послеоперационном периоде.


Similar articles

Туннельные невропатии. Трудности диагностики и терапии
Authors: Евтушенко С.К.(1,2), Евтушевская А.Н.(2), Марусиченко В.В.(2)
(1) — Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра неврологии и детской неврологии
(2) — Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, кафедра детской и общей неврологии УНИПО

International neurological journal 1 (71) 2015
Date: 2015.02.01
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches
Особенности оперативного лечения взрослых больных с закрытыми переломами дистального отдела плечевой кости
Authors: С.И. Швед, С.П. Бойчук, Д.В. Самусенко, В.А. Крылов - ФГУН РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова, Курган, Россия
"Тrauma" Том 9, №1, 2008
Date: 2011.08.31
Categories: Traumatology and orthopedics, Surgery
Sections: Specialist manual
Arthroplasty of radial head using cementless modular bipolar endoprosthesis  with metal-on-metal bearings
Authors: Бойко И.В.(1), Макаров В.Б.(2), Щербаков Д.Е.(3), Жердев И.И.(4), Доманский А.Н.(5), Лазаренко Г.О.(1)
(1) — ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами, Центр малоинвазивной хирургии, г. Киев, Украина
(2) — ГУ «Специализированная многопрофильная больница № 1 МЗ Украины», г. Днепр, Украина
(3) — КУ «Городская больница № 10», г. Кривой Рог, Украина
(4) — ГУ «Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова», г. Днепр, Украина
(5) — Днепропетровская государственная медицинская академия, г. Днепр, Украина

"Тrauma" Том 19, №1, 2018
Date: 2018.04.17
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Authors: Джалилов А.П., Ганиев А.К., Джалилова Ш.П., Акбарова Н.П. Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан
"Тrauma" Том 12, №2, 2011
Date: 2011.10.03
Categories: Traumatology and orthopedics

Back to issue