Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 2 (25) 2014

Back to issue

Хірургічна тактика при лікуванні ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби у хворих похилого і старечого віку

Authors: Каніковський О.Є., Бондарчук О.І., Карий Я.В., Бабiйчук Ю.В., Павлик І.В. - Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Мета дослідження. Вивчення ефективності одноетапних і двохетапних оперативних втручань при лікуванні ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ) у хворих похилого та старечого віку.
Матеріали і методи. Протягом 2002–2013 років у хірургічній клініці було проліковано 320 хворих на ускладнені форми ЖКХ. Вік хворих коливався від 70 до 89 років. Супутня патологія діагностована у 228 (71,2 %) хворих.
Результати. Одноетапні оперативні втручання на жовчних протоках проведено у 68 (21,2 %), двохетапні — у 46 (14,4 %) хворих. Ускладнення після одноетапних втручань спостерігались у 6 (8,8 %), після двохетапних — у 3 (6,5 %) випадках. Помер 1 (1,5 %) хворий після одноетапного оперативного втручання.
Висновки. Двохетапна хірургічна тактика при ускладнених формах ЖКХ у хворих похилого і старечого віку є пріоритетною, оскільки дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень у 2 рази. Двохетапні втручання включають: виконання лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) з подальшою ендоскопічною папілосфінктеротомією (ЕПСТ) у ранньому післяопераційному періоді при гострому перебігу холециститу і ЕПСТ із наступною ЛХЕ при його хронічному перебігу. Одноетапні операції (ЛХЕ із втручанням на жовчних протоках) можливі при гострому холециститі, ускладненому нещільним паравезикальним інфільтратом та відсутності склеротичного жовчного міхура і надмірного спайкового процесу при хронічному перебігу холециститу.

Цель работы. Изучение эффективности одноэтапных и двухэтапных оперативных вмешательств при лечении осложненных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ) у больных пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы. На протяжении 2002–2013 гг. в хирургической клинике пролечено 320 больных с осложненными формами ЖКБ. Возраст больных — от 70 до 89 лет. Сопутствующая патология диагностирована у 228 (71,2 %) больных.
Результаты. Одноэтапные оперативные вмешательства на желчных протоках проведены у 68 (21,2 %), двухэтапные — у 46 (14,4 %) больных. Осложнения после одноэтапных вмешательств наблюдались у 6 (8,8 %), после двухэтапных — в 3 (6,5 %) случаях. Умер 1 (1,5 %) больной после одноэтапного оперативного вмешательства.
Выводы. Двухэтапная хирургическая тактика при осложненных формах ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста является приоритетной, потому что дает возможность снизить частоту послеоперационных осложнений в 2 раза. Двухэтапные вмешательства включают: проведение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) в раннем послеоперационном периоде при остром течении холецистита и ЭПСТ с дальнейшей ЛХЭ при его хроническом течении. Одноэтапные операции (ЛХЭ с вмешательствами на желчных протоках) возможны при остром холецистите, осложненном рыхлым паравезикальным инфильтратом, а также при отсутствии склеротического желчного пузыря и выраженного спаечного процесса при хроническом течении холецистита.

Objective of the Research. To study the efficiency of single- and two-stage surgery in the treatment of complicated forms of cholelithiasis in elderly and senile patients.
Material and Methods. During 2002–2013 years in the surgical clinic we had treated 320 patients with complicated forms of cholelithiasis. The age of patients — 70 to 89 years. Comorbidities were diagnosed in 228 (71.2 %) patients.
Results. Single-stage bile duct surgery has been performed in 68 (21.2 %), two-stage — in 46 (14.4 %) patients. Complications after single-stage surgery were diagnosed in 6 (8.8 %), after a two-stage — in 3 (6.5 %) cases. 1 patients died after a single-stage surgery.
Conclusions. Two-stage surgical tactics in complicated forms of cholelithiasis in elderly and senile patients are priority because it makes it possible to reduce the incidence of postoperative complications in 2 times. Two-stage surgery include: carrying out laparoscopic cholecystectomy (LCE), followed by endoscopic papillosphincterotomy (EPST) in the early postoperative course of acute calculous cholecystitis and EPST with further LCE in patients with chronic course. One-stage surgeries (LCE with bile ducts interventions) are possible in acute cholecystitis complicated by loose paravesical infiltrate, as well as in and absence of sclerotic gallbladder and excessive adhesive process in chronic cholecystitis.


Keywords

жовчнокам’яна хвороба, лапароскопічна і відкрита холецистектомія, ендоскопічна папілосфінктеротомія.

желчнокаменная болезнь, лапароскопическая и открытая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

cholelithiasis, laparoscopic and open cholecystectomy, endoscopic papillosphyncterotomy.

Статья опубликована на с. 63-66

Вступ

В останні десятиріччя в більшості розвинених країн світу відзначається зростання показників поширеності жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ), особливо її ускладнених форм (холедохолітіаз, синдром Міріззі, стриктура термінального відділу спільної жовчної протоки (СЖП), стенозуючий папіліт та ін.) [3]. Серед хворих на ускладнену ЖКХ 65–70  % становлять особи похилого і старечого віку, що вказує на медичну і соціальну значимість даної проблеми [2, 6]. На сьогодні при лікуванні ускладнених форм ЖКХ застосовуються як одноетапні, так і двохетапні міні-інвазивні оперативні втручання [4, 5]. Відсутність чіткої тактики лікування хворих з даною патологією є причиною досить високих показників післяопераційних ускладнень (15–60 %) і летальності (15–30 %) [1].

Мета дослідження — вивчення ефективності одноетапних і двохетапних оперативних втручань при лікуванні ускладнених форм ЖКХ у хворих похилого та старечого віку.

Матеріал і методи

Протягом 2002–2013 років у хірургічній клініці було проліковано 320 хворих на ускладнені форми ЖКХ. Вік хворих коливався від 70 до 89 років. Найбільше хворих було у віковій групі 70–79 років (125 осіб).

Об’єктом дослідження були ускладненні форми ЖКХ. Ускладнений перебіг гострого калькульозного холециститу діагностовано у 123 (38,4 %) хворих: емпієма жовчного міхура — 46 (14,4 %), паравезикальний інфільтрат — 56 (17,5 %), паравезикальний абсцес — 16 (5,0 %) і жовчний перитоніт — 5 (1,6 %). Ускладнений перебіг хронічного холециститу константовано у 107 (33,4 %) випадках: склеротичний жовчний міхур — 38 (11,8 %), водянка жовчного міхура — 30 (9,4 %), надмірний спайковий процес — 26 (8,1 %), синдром Міріззі — 8 (2,5 %) та біліодигестивні нориці — 5 (1,6 %). Патологію жовчних проток діагностовано у 90 (28,1 %) хворих: холедохолітіаз — 80 (25,0 %), стриктура СЖП — 4 (1,2 %) і стенозуючий папіліт — 6 (1,9 %).

Супутня патологія діагностована у 228 (71,2 %) хворих, а саме: ішемічна хвороба серця — 45 (14,1 %); гіпертонічна хвороба — 37 (11,6 %); хронічні обструктивні захворювання легень — 28 (8,7 %); дисциркуляторна атеросклеротична енцефалопатія — 20 (6,2 %); цукровий діабет — 22 (6,9 %); виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки в стадії загострення — 18 (5,6 %); варикозна хвороба та хронічний тромбофлебіт нижніх кінцівок — 33 (10,3 %); облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок — 25 (7,8 %). У 136 (42,5 %) випадках спостерігалось поєднання наведеної патології.

Результати та обговорення

Першочергове значення для діагностики холедохолітіазу мали інструментальні методи обстеження: ультразвукове дослідження (УЗД), ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ), інтраопераційна холангіографія (ІОХГ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), фіброгастродуоденоскопія (ФГДС).

Скринінг-методом діагностики патології жовчного міхура і проток було трансабдомінальне УЗД, що проводилось у всіх хворих. Інформативність УЗД при ускладнених формах ЖКХ становила 215 (67,2 %).

У хворих на механічну жовтяницю проводили ФГДС з ЕРПХГ. Механічна жовтяниця була обумовлена вклиненим конкрементом термінального відділу СЖП у 5 (1,6 %) хворих та патологією великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСД) у 8 (2,5 %).

Серед методів прямого контрастування жовчних проток застосовано ЕРПХГ у 42 (13,1 %) випадках. Діагностовано холедохолітіаз у 36 (11,2 %) і стенозуючий папіліт — у 6 (1,9 %) хворих. У 2 (0,6 %) випадках мілкі конкременти СЖП діаметром до 2 мм не було виявлено. Однак виконати ЕРПХГ не вдалось при наявності вклиненого конкременту в ампулі ВСД у 5 (1,6 %), парапапілярного дивертикулу — у 3 (0,9 %), раку ВСД — у 2 (0,6 %) і стану після резекції шлунка за Більрот ІІ — у 2 (0,6 %) випадках. Ускладнення після ЕРПХГ констатовано у 4 (1,2 %) хворих: гострий панкреатит — у 3 (0,9 %) і кровотеча з ВСД — в 1 (0,3 %) хворого при поєднанні ЕРПХГ з ЕПСТ.

ІОХГ проведено 32 (10,0 %) хворим. Вводили контраст у жовчні протоки через куксу міхурової протоки у 15 (4,7 %) і через холедохотомний отвір у 7 (2,2 %) хворих при виконанні відкритої холецистектомії (ВХЕ). При проведенні ЛХЕ здійснювали ІОХГ шляхом катетеризації міхурової протоки у 10 (3,1 %) випадках. За допомогою ІОХГ діагностовано холедохолітіаз у 15 (4,7 %), синдром Міріззі — у 8 (2,5 %), стриктуру СЖП — у 4 (1,2 %) та біліодигестивні нориці — у 5 (1,6 %) випадках. У 3 (0,9 %) хворих спостерігались ускладнення після введення контрасту в жовчні протоки: гострий панкреатит — у 2 (0,6 %) і гострий холангіт — у 1 (0,3 %) випадку.

МРТ проводили для діагностики холелітіазу при неможливості виконання ЕРПХГ: у 3 (0,9 %) хворих при наявності парапапілярного дивертикулу, в 2 (0,6 %) — при раку ВСД та у 2 (0,6 %) — після резекції шлунка за Більрот ІІ.

При ускладненому перебігу гострого калькульозного холециститу проведено міні-інвазивні втручання у 112 (35,0 %) випадках. Під час ЛХЕ у 46 (14,4 %) хворих через наявність щільного паравезикального інфільтрату, що поширювався на гепатодуоденальну зв’язку, захопити кишеню Гартмана і здійснити латеральну тракцію було неможливо. У таких випадках розпочинали мобілізацію жовчного міхура з латеральної стінки на медіальну в проекції шийки жовчного міхура (патент України на корисну модель № 77985). У 16 (5,0 %) хворих при наявності холедохолітіазу застосовано двохетапну тактику (ЛХЕ з подальшою ЕПСТ у ранньому післяопераційному періоді). У 10 (3,1 %) випадках пiсля ЕПСТ зі СЖП видiлялись конкременти з током жовчі дiаметром вiд 3 до 10 мм. При розмiрах конкрементiв (10–15 мм) проводили механiчну лiтотрипсiю у 6 (1,9 %) хворих i видаляли фрагментованi конкременти корзинкою Дормiа. Одноетапні втручання (ЛХЕ з наступним втручанням на жовчних протоках) проводили при наявності нещільного паравезикального інфільтрату в 10 (3,1 %) випадках, коли без технічних труднощів виділялась СЖП. У 5 (1,6 %) хворих із конкрементами СЖП до 5 мм проведено ЛХЕ і літоекстракцію через куксу міхурової протоки за допомогою зонда Фогарті. При синдромі Міріззі І типу у 5 (1,6 %) випадках здійснено ЛХЕ та зовнішнє дренування СЖП.

При ускладненому перебігу хронічного калькульозного холециститу виконано малоінвазивні операції у 158 (49,4 %) хворих. У 38 (11,8 %) випадках труднощі виконання ЛХЕ були обумовлені ущільненням і ригідністю стінок жовчного міхура, заповненням його просвіту конкрементами, укороченням та зморщенням трубчастих структур трикутника Кало. Через склеротичні зміни стінок жовчного міхура була утруднена латеральна тракція за кишеню Гартмана, а також спостерігалось високе розташування міхурової протоки і артерії. У таких випадках мобілізували жовчний міхур із його латеральної стінки на медіальну в проекції кишені Гартмана (патент України на корисну модель № 77985). Надмірний спайковий процес у над- і підпечінковому просторах у 26 (8,1 %) хворих утруднював хід ЛХЕ. Розсічення спайок проводили на відстань, необхідну для мобілізації жовчного міхура і препаровування міхурової протоки і артерії. У 30 (9,4 %) випадках при наявності холедохолітіазу та стенозуючого папіліту діагностованих до операції, застосовано двохетапну тактику (ЕПСТ з подальшою ЛХЕ). Проміжок часу між ЕПСТ і ЛХЕ був мінімальним (2–3 доби), що зменшувало ризик міграції конкрементів із жовчного міхура у СЖП. При відсутності склеротичного жовчного міхура та надмірного спайкового процесу у 8 (2,5 %) хворих з холедохолітіазом проводились одноетапні втручання (ЛХЕ з подальшою цистиколітотомією).

Ускладнення після двохетапних оперативних втручань на жовчних протоках (n = 46) спостерiгались у 3 (6,5 %) випадках: у вигляді гострого панкреатиту у 2 (4,3 %) і кровотечі з ВСД в 1 (2,2 %) хворого. Летальних випадкiв не було.

Одноетапні відкриті оперативні втручаннями на жовчних протоках проведено у 50 (15,6 %) випадках. У 16 (5,0 %) хворих з холедохолітіазом здійснено холедохолітотомію і зовнішнє дренування СЖП. При непрохідності дистального відділу CЖП в 11 (3,4 %) хворих із холедохолітіазом сформовано холедоходуоденоанастомоз за розробленою антирефлюксною методикою. ВХЕ з гепатикоєюностомією на виключеній за Roux петлі порожньої кишки проведено в 7 (2,2 %) випадках: у 4 (1,2 %) з стриктурою СЖП і у 3 (0,9 %) — з синдромом Міріззі ІІ типу. У 5 (1,6 %) хворих з біліодигестивними норицями здійснено ВХЕ та ушивання дефекту кишки. Також відкриті оперативні втручання, що включали санацію і дренування черевної порожнини, застосовано при наявності паравезикального абсцесу в 6 (1,9 %) і жовчного перитоніту в 5 (1,6 %) випадках.

Ускладнення після одноетапних втручань на жовчних протоках (n = 68) діагностовано у 6 (8,8 %) випадках: неспроможність кукси міхурової протоки — в 1 (1,5 %), жовчовитікання з СЖП — у 2 (2,9 %), неспроможність біліодигестивного анастомозу — у 2 (2,9 %) та нагноєння післяопераційної рани — в 1 (1,5 %) хворого. Помер 1 хворий після ВХЕ з холедоходуоденостомією, причиною смерті став великий інфаркт міокарда.

Висновки

1. Двохетапна хірургічна тактика при ускладнених формах ЖКХ у хворих похилого і старечого віку є пріоритетною, оскільки дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень у 2 рази.

2. Двохетапні оперативні втручання включають: проведення ЛХЕ з подальшою ЕПСТ у ранньому післяопераційному періоді при гострому перебігу калькульозного холециститу і ЕПСТ з подальшою ЛХЕ при його хронічному перебігу.

3. Одноетапні операції (ЛХЕ з подальшим втручанням на жовчних протоках) можливі при гострому холециститі, ускладненому нещільним паравезикальним інфільтратом, та відсутності склеротичного жовчного міхура і надмірного спайкового процесу при хронічному перебігу холециститу.


Bibliography

1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая диагностика и лечение доброкачественных новообразований большого дуоденального сосочка / Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Звягинцев В.В. // Мат-лы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». — М., 2007. — С. 145.

2. Грубник В.В., Ковальчук А.Л., Дюжев А.С. Особенности лапароскопических вмешательств у больных с калькулезным холециститом на фоне цирроза печени / Грубник В.В. // Клінічна хірургія. — 2007. — № 1. — С. 16–19.

3. Даценко Б.М. Обтурационная желтуха — патогенетическая основа развития гнойного холангита и билиарного сепсиса / Даценко Б.М. // Вісник Вінницького національного медичного університету. — 2010. — № 14(1). — С. 15–18.

4. Транспапиллярные вмешательства у больных с осложненным холедохолитиазом / Дудин А.М., Греджев Ф.А., Коссе Д.М. [и др.] // Мат-ли Всеукраїнської наук.-практ. конференції «Скліфософські читання». — Полтава, 2013. — Т. 13, вип. 1(14). — С. 91–93.

5. Johansson M. Randomised clinical trial of opean versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis / Johansson M., Thune A., Nelvin L. // Br. J. Surg. — 2005. — Vol. 92, № 1. — P.44–49.

6. A stone extraction facilitation device to achieve an improved technique for performing LCBDE / Wenner D.E., Whitwam P., Rosser J., Hashmi S. // Surg. Endoscopy. — 2005. — Vol. 19. — P. 120–125.

Similar articles

Хірургічна тактика при лікуванні ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби у хворих похилого і старечого віку
Authors: Каніковський О.Є, Бондарчук О.І, Карий Я.В, Бабiйчук Ю.В. - Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
Ukrainian journal of surgery 3-4 (26-27) 2014
Date: 2015.02.05
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Диференційований підхід до вибору методу лікування хворих на обтураційну жовтяницю, обумовлену холедохолітіазом
Authors: Дзюбановський І.Я., Дзюбановський О.І., Галей М.М. — ДВНЗ “Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України”
Ukrainian journal of surgery 3-4 (26-27) 2014
Date: 2015.02.05
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Раціональна тактика лікування калькульозного холециститу та уніфікована техніка лапароскопічної холецистектомії як основа профілактики післяопераційних ускладнень
Authors: Ничитайло М.Ю., Терешкевич І.С., Булик І.І., Гоман А.В., Загрійчук М.С., Масюк Ю.І., Кравченко Д.А. - Національний інститут xipyргії та трансплантологiї ім. О.О. Шалімова НАМН України, м. Київ, Україна
Ukrainian journal of surgery 4(23) 2013
Date: 2013.12.13
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Analysis of the Reasons of Intraoperative Problems in Laparoscopic Cholecystectomy in Elderly and Senilepatients with Acute Calculous Cholecystitis
Authors: Vasyliuk S.M., Churpyi V.K. - Ivano-Frankivsk National Medical University, Mala Vyska District Hospital of Kirovohrad Region, Ukraine
Ukrainian journal of surgery 1-2 (28-29) 2015
Date: 2016.03.14
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue