Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 2 (25) 2014

Back to issue

Применение раствора октенисепт как санационной среды в хирургическом лечении распространенного гнойного перитонита

Authors: Койчев Е.А. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Проведен анализ результатов лечения 79 пациентов в возрасте от 18 до 90 лет, которые были оперированы в клинике хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета на базе городской клинической больницы № 16 г. Донецка по поводу острого распространенного гнойного перитонита (ОРГП) в период с 2000 по 2012 год. У всех пациентов индекс брюшной полости составил более 13 баллов. Давность заболевания менее 3 суток отмечена у 41 (51,9 %) пациента, более 3 суток — у 38 (48,1 %), причем более 6 суток — у 16 (20,3 %). Мужчин было 27 (34,2 %), женщин — 52 (65,8 %). В возрасте 60 и более лет было 29 (36,7 %) пациентов. Сопутствующая патология выявлена у 53 (67,1 %) больных. Наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Причинами перитонита явились: перфорация язвы двенадцатиперстной кишки — у 31 (39,2 %) пациента, перфорация тонкой кишки — у 12 (15,2 %), острый аппендицит — у 17 (21,5 %), гнойный сальпингит — у 5 (6,3 %), перфорация язвы желудка — у 4 (5,1 %), острый холецистит — у 4 (5,1 %), перфорация дивертикула сигмовидной кишки — у 4 (5,1 %), острая странгуляционная кишечная непроходимость с некрозом тонкой кишки — у 2 (2,5 %).
У всех пациентов в комплексном лечении применялась методика лапаростомии, предложенная В.С. Савельевым и соавт. (2006). Интервал между этапными санациями составлял от 24 до 72 часов. Во время оперативного вмешательства у пациентов проводили забор тканей париетальной брюшины с дальнейшим гистологическим исследованием в отделении патоморфологии ЦНИЛ Донецкого национального медицинского университета. Все пациенты разделены на две группы. Первую (основную) исследовательскую группу (группа 1) составили 42 пациента, которым программная санация брюшной полости осуществлялась с применением раствора октенисепт. В группу 2 (группа сравнения) были включены 37 пациентов, которым программная санация брюшной полости осуществлялась при помощи физиологического раствора.
Во всех 79 наблюдениях ОРГП после лапаротомии и выполнения биопсии проведено квалитативное и квантитативное морфологическое исследование воспалительного процесса в брюшине.
На основании полученных морфологических данных установлено, что в процессе лечения купирование процессов воспаления в брюшной полости при прочих равных условиях происходило в обеих группах. Однако темп снижения гнойного воспаления был значительно выше у тех пациентов, которым в качестве санационной среды применялся раствор октенисепт. Применение октенисепта позволяет уменьшить количество программированных санаций брюшной полости, что, с одной стороны, способствовало снижению числа осложнений послеоперационного периода, а с другой — позволяет избежать развития хронизации воспалительного процесса в брюшине и предотвратить развитие третичных форм перитонита.

Проведено аналіз результатів лікування 79 пацієнтів віком від 18 до 90 років, які були оперовані в клініці хірургії та ендоскопії Донецького національного медичного університету на базі міської клінічної лікарні № 16 м. Донецька з приводу гострого поширеного гнійного перитоніту (ГПГП) в період із 2000 по 2012 рік. У всіх пацієнтів індекс черевної порожнини становив понад 13 балів. Давність захворювання менше 3 діб відзначена в 41 (51,9 %) пацієнта, понад 3 доби — у 38 (48,1 %) пацієнтів, причому понад 6 діб — у 16 (20,3 %). Чоловіків було 27 (34,2 %), жінок — 52 (65,8 %). У віці 60 і більше років було 29 (36,7 %) пацієнтів. Супутня патологія виявлена в 53 (67,1 %) хворих. Найбільш часто зустрічалася патологія серцево-судинної та дихальної систем.
Причинами перитоніту були: перфорація виразки дванадцятипалої кишки — у 31 (39,2 %) пацієнта, перфорація тонкої кишки — у 12 (15,2 %), гострий апендицит — у 17 (21,5 %), гнійний сальпінгіт — у 5 (6,3 %), перфорація виразки шлунка — у 4 (5,1 %), гострий холецистит — у 4 (5,1 %), перфорація дивертикулу сигмовидної кишки — у 4 (5,1 %), гостра странгуляційна кишкова непрохідність із некрозом тонкої кишки — у 2 (2,5 %).
У всіх пацієнтів в комплексному лікуванні застосовувалася методика лапаростомії, запропонована В.С. Савельєвим і співавт. (2006). Інтервал між етапними санаціями становив від 24 до 72 годин. Під час оперативного втручання в пацієнтів проводили забір тканин парієтальної очеревини з подальшим гістологічним дослідженням у відділенні патоморфології ЦНДЛ Донецького національного медичного університету. Всі пацієнти розділені на дві групи. Першу (основну) дослідницьку групу (група 1) становили 42 пацієнти, яким програмна санація черевної порожнини здійснювалася із застосуванням розчину октенісепт. У групу 2 (група порівняння) були включені 37 пацієнтів, яким програмна санація черевної порожнини здійснювалася за допомогою фізіологічного розчину.
У всіх 79 спостереженнях ГПГП після лапаротомії та виконання біопсії проведено квалітативне та квантитативне морфологічне дослідження запального процесу в очеревині.
На підставі отриманих морфологічних даних встановлено, що в процесі лікування ліквідація процесів запалення в черевній порожнині при інших рівних умовах відбувалася в обох групах. Однак темп зниження гнійного запалення був значно вищий у тих пацієнтів, яким як санаційне середовище застосовувався розчин октенісепт. Застосування октенісепту дозволяє зменшити кількість програмованих санацій черевної порожнини, що, з одного боку, сприяло зниженню числа ускладнень післяопераційного періоду, а з іншого — дозволяє уникнути розвитку хронізації запального процесу в очеревині та запобігти розвитку третинних форм перитоніту.

The results of treatment of 79 patients, operated for an acute diffuse purulent peritonitis, are adduced. The age of the patients varied from 18 to 90 years old.
The endoscopy and surgery clinic of Donetsk National Medical University based on the Donetsk city clinic № 16 admitted the patients in the period from 2000 to 2012. Index of abdominal cavity of all the patients was more than 13 points. The disease duration less than 3 days was in 41 (51.9 %) patients, more than 3 days — in 38 (48.1 %) patients, more than 6 days — in 16 (20.3 %). There were 27 (34.2 %) males, and 52 (65.8 %) females. Concomitant disease was detected in 53 (67.1 %) patients. The most frequent were cardiovascular and respiratory system pathologies.
The peritonitis was caused by perforation of duodenum — 31 (39.2 %) patients, perforation of small intestine — 12 (15.2 %), acute appendicitis — 17 (21.5 %), purulent salpingitis — 5 (6.3 %), stomach ulcer perforation — 4 (5.1 %), acute cholecystitis — 4 (5.1 %), perforation of sigmoid colon diverticulum — 4 (5.1 %), acute strangulated intestinal obstruction with necrosis of small intestine — 2 (2.5 %).
During the complex treatment in all the patients we used method of laparotomy suggested by V.S. Savelyev and his co-authors. (2006). The interval between staged sanations was from 24 to 72 hours. During the surgery a site of parietal peritoneum was taken with the purpose of further histological study in pathomorphology department of Central research laboratory of Donetsk national medical university. All the patients were divided into two groups. Study group (group 1) consisted of 42 patients who had the abdominal sanations programme with octenisept application.
The group 2 (comparison group) consisted of 37 patients who had the abdominal sanations programme with physiological saline.
During all the 79 observations of an acute diffuse purulent peritonitis after laparotomy and biopsy, quality and quantity morphological study of inflammation process in peritoneum was performed.
On the ground of the morphological study results it was found that during the treatment the relief of inflammation in abdominal cavity was observed in both groups. However, the reduction of purulent inflammation was much higher in the patients who had octenisept as sanation solution. Application of octenisept allows reduce the number of scheduled sanations of abdominal cavity, which, on the one hand, reduces the number of postsurgical complications, and on the other hand allows to avoid development of chronization of inflammatory process in peritoneum and to prevent development of tertiary type of peritonitis.


Keywords

острый распространенный гнойный перитонит, программированные санации брюшной полости, санационная среда.

гострий поширений гнійний перитоніт, програмовані санації черевної порожнини, санаційне середовище.

acute diffuse purulent peritonitis, programmed sanination of the abdominal cavity, sanation media.

Статья опубликована на с. 118-123

Несмотря на успехи хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии, летальность при остром распространенном гнойном перитоните (ОРГП) не имеет тенденции к снижению и колеблется в пределах 20–90 %. Все это свидетельствует об актуальности и социальной значимости данной проблемы [1, 2].

Общепризнанным способом интраоперационной санации полости живота является ее промывание различными растворами, что позволяет механическим путем удалить микроорганизмы, содержащиеся в экссудате и на поверхности воспаленной брюшины, токсические вещества, инородные тела и др. С помощью промывания удается резко уменьшить содержание микроорганизмов в экссудате, чем создаются более благоприятные условия для ликвидации инфекции в целом [3].

Однако до настоящего времени не разработан «идеальный» антисептик, применение которого позволило бы ликвидировать гнойно-воспалительный процесс путем разовой санации брюшной полости в конце хирургического вмешательства без опасности развития таких грозных, а порой и смертельных осложнений в послеоперационном периоде, как прогрессирование перитонита, образование абсцессов брюшной полости, развитие несостоятельности швов анастомоза и т.д. [4, 9].

Использование ультразвука для интраоперационной санации брюшной полости, лазерного облучения брюшной полости, озонотерапии, гипербарической оксигенации, а также длительного послеоперационного промывания брюшной полости (лаважа) и др. тоже не до конца оправдало надежды клиницистов [5, 6].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что проблема лечения разлитого гнойного перитонита еще далека от окончательного разрешения и диктует необходимость дальнейшего поиска новых тактических подходов и решений.

Цель исследования: обосновать целесообразность применения раствора октенисепт как санационной среды у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Материалы и методы

Произведен анализ результатов лечения 79 пациентов в возрасте от 18 до 90 лет, которые были оперированы в клинике хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета на базе городской клинической больницы № 16 г. Донецка по поводу ОРГП в период с 2000 по 2012 год. У всех пациентов индекс брюшной полости составил более 13 баллов. Давность заболевания менее 3 суток отмечена у 41 (51,9 %) пациента, более 3 суток — у 38 (48,1 %), причем более 6 суток — у 16 (20,3 %). Мужчин было 27 (34,2 %), женщин — 52 (65,8 %). В возрасте 60 и более лет было 29 (36,7 %) пациентов. Сопутствующая патология выявлена у 53 (67,1 %) больных. Наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Причинами перитонита явились: перфорация язвы двенадцатиперстной кишки — у 31 (39,2 %) пациента, перфорация тонкой кишки — у 12 (15,2 %), острый аппендицит — у 17 (21,5 %), гнойный сальпингит — у 5 (6,3 %), перфорация язвы желудка — у 4 (5,1 %), острый холецистит — у 4 (5,1 %), перфорация дивертикула сигмовидной кишки — у 4 (5,1 %), острая странгуляционная кишечная непроходимость с некрозом тонкой кишки — у 2 (2,5 %).

У всех пациентов в комплексном лечении применялась методика лапаростомии, предложенная В.С. Савельевым и соавт. (2006) [8]. Интервал между этапными санациями составлял от 24 до 72 часов. Во время оперативного вмешательства у пациентов проводили забор тканей париетальной брюшины с дальнейшим гистологическим исследованием в отделении патоморфологии ЦНИЛ Донецкого национального медицинского университета. Исследование проводилось в обычном и поляризованном свете по методике В.Н. Казакова, В.Г. Шлопова [7].

Результаты и обсуждение

Все пациенты разделены на две группы. Первую (основную) исследовательскую группу (группа 1) составили 42 пациента, которым программная санация брюшной полости осуществлялась с применением раствора октенисепт в разведении 1 : 2.

В группу сравнения (группа 2) были включены 37 пациентов, которым программированная санация брюшной полости осуществлялась при помощи физиологического раствора.

Во всех 79 наблюдениях ОРГП после лапаротомии и выполнения биопсии проведено квалитативное и квантитативное морфологическое исследование воспалительного процесса в брюшине до лечения как исходной точки дальнейшего сравнительного анализа. Несмотря на многообразие структурных альтеративных и экссудативных повреждений при ОРГП, во всех наблюдениях речь шла об остром гнойном процессе. Степень выраженности остальных компонентов воспаления — фибринозного, геморрагического и некротического — достаточно широко варьировала, однако ни в одном из наблюдений она не превышала 6 ± 2 % от площади инфильтрации брюшины полиморфноядерными лейкоцитами (ПЯЛ).

Во всех 79 изученных нами биоптатах брюшины обеих групп пациентов с диагнозом ОРГП до начала проведения программных санаций морфологическая картина в париетальной брюшине была практически однотипной и соответствовала преимущественно токсической, реже — поздней реактивной фазе острого гнойного перитонита. Различия состояли лишь в количественных параметрах сосудистых и клеточно-мезенхимальных показателей воспалительной реакции.

Макроскопически париетальная брюшина была отечная, набухшая, тусклая, резко-полнокровная, с фибринозно-гнойными наложениями. Микроскопически на большем протяжении брюшины отмечена десквамация мезотелиоцитов. Часть мезотелиоцитов сохранена лишь на небольших участках. Клетки округлой, овальной и трапециевидной формы располагаются на базальной мембране в виде частокола. В участках деструкции мезотелия обнаруживаются различной толщины слои фибрина, имбибированные четко структурированными нейтрофильными полиморфноядерными лейкоцитами (НПЯЛ). Часть из них находится в состоянии лейкоклазии. Толщина фибринозной пленки даже в пределах одного гистологического препарата колеблется в широких пределах. Нити фибрина выявляются не только в субмезотелиальной зоне, но и в глубоких слоях брюшины. В очагах скопления фибрина выявляются множественные мелкие диапедезные кровоизлияния, скопления мелкогранулярных белковых масс. При наличии большого скопления эритроцитов создается впечатление геморрагического воспаления.

 Количество НПЯЛ в экссудате широко колеблется — от небольших групп (5–7 клеток) до интенсивной плотности клеточных инфильтратов. В венулах, помимо краевого стояния лейкоцитов, в просвете отмечено значительное накопление нейтрофильных ПЯЛ, их эмиграция из сосудов с формированием периваскулярных инфильтратов (микроабсцессов). В части венул развивается гнойный микрофлебит с формированием лейкоцитарных тромбов. В очагах скопления ПЯЛ выявляются тканевые базофилы в состоянии дегрануляции, моноциты и лимфоциты.

Во всех наблюдениях микроскопически имеют место дисциркуляторные сосудистые нарушения в виде выраженной эктазии просвета сосудов микрогемоциркуляторного русла (МГЦР). Часть сосудов МГЦР резко увеличена в объеме и имеет вид сосудов синусоидного типа. В просвете капилляров и мелких вен выявляется стаз крови, эритроцитарные агрегаты в виде сладж-феномена. В некоторых сосудах МГЦР отмечено наличие агглютинационных и преципитационных тромбов.

В базальной мембране сосудов МГЦР выявляется очаговая деструкция в виде мукоидного набухания и фибриноидных изменений. Эндотелиоциты овальные, с гиперхромными ядрами. В поверхностных и глубоких слоях брюшины отмечаются периваскулярный отек, плазморрагия. В составе плазмы отмечается наличие сиреневатых, рыхло расположенных нитей фибрина. Капиллярная сеть и сосуды синусоидного типа характеризуются неравномерным кровенаполнением с чередованием оптически пустых просветов сосудов со спавшимися стенками и полнокровных капилляров. Просветы полнокровных сосудов полностью заполнены большим количеством эритроцитов с явлениями стаза агглютинатов, частично или полностью обтурирующих сосуды.

Коллагеновые волокна базальной мембраны эозинофильны, разрыхлены, набухшие, ШИК-позитивны, с интенсивной очаговой метахромазией при окраске толуидиновым синим. Имеют место набухание, фрагментация и лизис коллагеновых и эластических волокон с накоплением грубозернистых эозинофильных и базофильных масс и фибрина.

Проведенное исследование брюшины при ОРГП до лечения показало, что морфологическая картина острого распространенного гнойного перитонита характеризуется наличием преимущественно гнойно-фибринозного экссудата, дисциркуляторных нарушений сосудов МГЦР, обусловленных очаговой дезорганизацией коллагеновых волокон базальных мембран капилляров и венул, способствующей повышению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и лейкодиапедезу.

Результаты сравнительного анализа качественных и количественных параметров, характеризующих сосудисто-мезенхимальную воспалительную реакцию, в группах пациентов, которым программная санация брюшной полости осуществлялась с применением раствора октенисепта (42 пациента, группа 1) и физиологического раствора (37 пациентов, группа 2), не выявили достоверных межгрупповых различий этих показателей. Другими словами, по показателям удельного объема сосудов МГЦР и характеристикам клеточного состава воспалительных инфильтратов в брюшине пациенты 1-й и 2-й группы с острым распространенным перитонитом до лечения были сопоставимы (р ≤ 0,005).

Через 24 часа от начала санирования брюшной полости раствором октенисепт на большем протяжении препарата мезотелий отсутствует. В этот период в поверхностном и, в меньшей степени, глубоком слое брюшины наблюдается незначительное уменьшение толщины фибринозной пленки. В составе фибринозной пленки обнаруживаются большое количество функционально активных НПЯЛ, а также лейкоциты с начальными признаками лейкоклазии. В результате нормализации гомеостаза резко снижается количество НПЯЛ в капиллярах, венулах и периваскулярной ткани. В НПЯЛ, расположенных в глубоких слоях брюшины, отсутствуют признаки лейкоклазии. Мезотелиоциты с признаками дистрофических изменений в виде набухания и дисхромии ядер выявляются на небольших участках. Несмотря на общее уменьшение количества НПЯЛ, вокруг отдельных сосудов выявляются лейкоцитарные муфты, свидетельствующие о сохранении лейкоцитарной активности.

Через 48 часов после начала промывания брюшной полости раствором октенисепт проявления местных дисциркуляторных нарушений значительно уменьшены: снижены отек, разрыхление и разволокнение коллагеновых волокон, уменьшены объем просвета и количество сосудов с выраженной эктазией просвета.

Выявляемая ранее в стенке сосудов МГЦР мета-хромазия при окраске толуидиновым синим (рН 5,3) исчезает, ШИК-реакция умеренно выражена. Эти морфологические изменения свидетельствуют о нормализации структуры стенок сосудов МГЦР. Субмезотелиально и в глубоких слоях брюшины, в участках ранее существовавшей лейкоцитарной инфильтрации выявляются поля равномерно распространенной базофильной ядерной пыли. Вокруг таких очагов наблюдается активация макрофагов. В цитоплазме макрофагов выявляются фрагменты некротизированных масс и эритроцитов. В поверхностных и глубоких слоях брюшины к этому сроку наблюдения отмечена пролиферация эндотелиоцитов, которые формируют сосудистые почки. В коллагеновых волокнах интенсивность метахромазии (при окраске толуидиновым синим) и ШИК-реакция значительно снижены. Поляризационно-оптически в них выявляются достаточно яркое двойное лучепреломление, дихроизм, что свидетельствует о начале восстановления анизотропных свойств волокон, расположенных как в поверхностных, так и в глубоких слоях брюшины. В участках, свободных от фибрина, наблюдается значительная пролиферация мезотелиоцитов.

Через 72 часа программированной санации раствором октенисепта и клиническое течение болезни, и микроскопические изменения в брюшине в целом свидетельствуют о благоприятной тенденции репаративной динамики, наблюдаемой в брюшине. Однако при сравнении морфологии перитонита спустя 48 часов и 72 часа после начала лечения мы обратили внимание на то, что спустя 72 часа, наряду с явлениями острого воспалительного процесса, появляются признаки хронического воспаления: имеют место лимфо-макрофагальные инфильтраты, в глубоких слоях брюшины выявляются микроабсцессы, окруженные формирующейся грануляционной тканью, наблюдается активация фибробластов, появляются тонкие волокна с поляризационно-оптическими характеристиками нативных фибрилл коллагена, увеличивается количество сосудистых почек, из которых в дальнейшем происходят созревание и дифференцировка сосудов МГЦР грануляционной ткани.

В группе 2 (лаваж с применением физиологического раствора) при микроскопическом исследовании биоптатов брюшины, так же как и у пациентов 1-й группы, спустя 24 часа от начала санирования брюшной полости отмечена положительная динамика в снижении выраженности структурных изменений воспалительного процесса в париетальной брюшине. Однако степень уменьшения альтеративного и экссудативного компонентов воспаления выражена слабо.

Во всех наблюдениях через 48 часов в значительной части сосудов МГЦР объем просвета увеличен, в просвете капилляров и мелких вен выявляется стаз крови, сладж-феномен, отмечено наличие агглютинационных и преципитационных тромбов. В стенке сосудов выявляется очаговая дезорганизация в виде мукоидного набухания и фибриноидных изменений. Реакция со стороны сосудов МГЦР брюшины становится заметной через 72 часа от начала лечения.

Удельный объем сосудов МГЦР снижен через 24 часа с 0,4592 ± 0,0314 до 0,4056 ± 0,0392 (на 11,7 %), а через 48 часов — до 0,3801 ± 0,0301 (на 17,2 %), достигая минимума своего объема через 72 часа от начала промывания брюшины физиологическим раствором. К этому времени удельный объем МГЦР уменьшается до 0,2566 ± 0,0473, то есть на 44,1 %, по сравнению с аналогичным показателем в брюшине на момент лапаротомии.

У всех пациентов 2-й группы в брюшине, несмотря на активное санирование брюшной полости, не только через 24 часа, но и спустя 48 часов от начала лечения в просвете сосудов МГЦР наблюдается краевое стояние НПЯЛ, их миграция из просвета венул и капилляров, обширные лейкоцитарные тромбы и периваскулярные муфты, представленные структурно сохранными полиморфноядерными лейкоцитами. Заметное уменьшение удельного объема НПЯЛ во всех структурах брюшины наблюдается через 48 часов (с 0,2610 ± 0,0233 до 0,1644 ± 0,0203), а существенное его снижение, в 2,4 раза (с 0,2610 ± 0,0233 до 0,1105 ± 0,0263), отмечено лишь через 72 часа. Даже спустя 72 часа от начала промывания брюшины физиологическим раствором во всех гистологических препаратах брюшины отмечен лейкодиапедез, наряду со структурно сохранными лейкоцитами выявлялись также НПЯЛ с признаками лейкорексиса.

Фибринозная пленка имбибирована функционально активными НПЯЛ, толщина ее уменьшена незначительно. Удельный объем фибрина снижен через 24 часа с 0,1030 ± 0,0106 до 0,0947 ± 0,0139 — на 8,1 %, через 48 часов — до 0,0801 ± 0,0102 — на 22,2 % и через 72 часа — до 0,0766 ± 0,0074 — на 25,6 % от начала лаважа физиологическим раствором (р ≤ 0,001). Имеет место уменьшение количества и объема очагов некроза с 0,0291 ± 0,0113 до 0,0243 ± 0,0081 — на 16 % (через 24 часа), до 0,0206 ± 0,0056 — на 29 % (через 48 часов) и до 0,0172 ± 0,0061 на 40,9 % через 72 часа (р ≤ 0,001). Параллельно со снижением удельного объема очагов некроза наблюдается увеличение количества макрофагов: через 24 часа с 0,0247 ± 0,0082 до 0,0293 ± 0,0104 — на 18,6 %, через 48 часов до 0,0411 ± 0,0117 — на 40,3 % и через 72 часа до 0,0598 ± 0,0139 — более чем в 2 раза (р ≤ 0,001).

Во все сроки наблюдения в большинстве коллагеновых волокон, как базальных мембран сосудов, так  и решетчато-коллагеново-эластического слоя брюшины, сохраняются эозинофилия, фуксино-, местами пикринофилия при окраске по Ван Гизону, разрыхление, набухание, отек, усиление ШИК-позитивной реакции, интенсивная очаговая метахромазия при окраске толуидиновым синим, фрагментация и лизис коллагеновых и эластических волокон с накоплением грубозернистых эозинофильных и базофильных масс и фибрина. Часть волокон анизотропны, обладают положительным двойным лучепреломлением и дают слабое зеленоватое свечение в линейно-поляризованном свете. Поляризационно-оптически имеет место значительное снижение двойного лучепреломления, вплоть до полного исчезновения анизотропии, что свидетельствует в пользу мукоидного и фибриноидного набухания и очагового фибриноидного некроза.

Значительное увеличение удельного объема фибробластов с 0,0358 ± 0,0061 до 0,1401 ± 0,0266 (практически в 3,9 раза) наиболее выражено спустя 72 часа после начала программированной санации и свидетельствует, с одной стороны, в пользу начала репарации — формирования грануляционной ткани, с другой — хронизации воспаления, что подтверждают показатели удельного объема лимфоидных инфильтратов.

Показатели лимфоплазмоцитарной реакции умеренно выражены как до лечения, так и в период лечения. Вместе с тем количество лимфоцитов и плазмоцитов заметно возрастает через 48 часов — соответственно с 0,0403 ± 0,0076 до 0,0757 ± 0,0110 и с 0,0202 ± 0,0069 до 0,0328 ± 0,0051 и особенно спустя 72 часа от начала лаважа физиологическим раствором — до 0,1040 ± 0,0151 и 0,0462 ± 0,0039 соответственно (р ≤ 0,001).

Увеличение лимфо-плазмоцитарно-макрофагальной инфильтрации (практически в 2 раза) и возрастание удельного объема фибробластов с 0,0358 ± 0,0061 до 0,1401 ± 0,0266 — более чем в 3 раза (р ≤ 0,001) — через 72 часа свидетельствуют не только о начале репарации, но и о хронизации воспалительного процесса во 2-й группе пациентов с ОРГП при санации брюшной полости физиологическим раствором.

Выводы

1. В процессе лечения купирование процессов воспаления в брюшной полости при прочих равных условиях происходило в обеих группах. Однако темп снижения гнойного воспаления был значительно выше у тех пациентов, которым в качестве санационной среды применялся раствор октенисепт, что подтверждается количественным анализом морфологических проявлений гнойного воспаления до и после применения санирующих растворов.

2. Применение октенисепта позволяет уменьшить количество программированных санаций брюшной полости, что, с одной стороны, способствует снижению числа осложнений послеоперационного периода, а с другой — позволяет избежать развития хронизации воспалительного процесса в брюшине и предотвратить развитие третичных форм перитонита.


Bibliography

1. Брюсов П.Г. Послеоперационный перитонит — актуальная проблема абдоминальной хирургии / П.Г. Брюсов, Н.А. Ефименко // Военно-медицинский журнал. — 1998. — № 9. — С. 25–29.

2. Гостищев В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. — М.: Медицина, 1992. — 224 с.

3. Повторные хирургические вмешательства при распространенном гнойном перитоните / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, Р.З. Макушкин [и др.] // Хирургия. — 2009. — № 11. — С. 18–22.

4. Кондратенко П.Г. Роль и место релапаротомии в лечении тяжелых форм распространенного перитонита / П.Г. Кондратенко, Е.А. Мумров // Харьковская хирургическая школа. — 2005. — № 1.1. — С. 38–40.

5. Воронов Н.В. Лапаростомия при послеоперационном перитоните / Н.В. Воронов, Н.И. Стаценко, Рабах Закут Самир // Харківська хірургічна школа. — 2005. — № 1. — С. 18–20.

6. Глабай В.П. Релапаротомии после неотложных операций на органах брюшной полости / В.П. Глабай, А.И. Шаров, А.А. Абрамов // Медицинский академический журнал. — 2003. — Т. 3, № 2, приложение 3. — С. 28–29.

7. Казаков В.Н. Поляризационная микроскопия в биологии и медицине / Казаков В.Н., Шлопов В.Г. — Донецк: Каштан, 2008. — 320 с.

8. Перитонит: Практическое руководство / В.С. Савельев, Б.Г. Гельфанд, М.И. Филимонов [и др.]. — М.: Литтерра, 2006. — 208 с.

9. Bacteriological aspects implicated in abdominal surgical emergencies / Israil A.M., Delcaru C., Palade R.S. [et al.] // Chirurgia (Bucur). — 2010. — Vol. 105. — P. 779–787.

Similar articles

Программированные санации брюшной полости в комплексном лечении острого распространенного гнойного перитонита
Authors: Кондратенко П.Г., Койчев Е.А. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Ukrainian journal of surgery 3-4 (26-27) 2014
Date: 2015.02.04
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Программированная лапароскопия в лечении перитонита
Authors: Сыкал Н.А. - Харьковский национальный медицинский университет, кафедра хирургии № 2
"Emergency medicine" 8 (55) 2013
Date: 2014.02.04
Categories: Medicine of emergency, Surgery
Sections: Clinical researches
Рациональная стартовая антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом
Authors: Кондратенко П.Г., Натрус Л.В., Койчев Е.А. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 1 (24) 2014
Date: 2014.03.14
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue