Украинский журнал хирургии 2 (25) 2014

Статья опубликована на с. 139-141

В последнее время развитие хирургии характеризуется активным внедрением в практику разнообразных видеохирургических методов диагностики и лечения различной патологии, что меняет взгляды на современную хирургию. Общепризнанными преимуществами лапароскопических методов являются малая травматичность вмешательства, широкий обзор операционного поля, быстрая реабилитация в послеоперационном периоде, уменьшение времени пребывания в стационаре и лучший косметический эффект [4]. Особенно важны данные преимущества в работе детского хирурга. Однако, как и у каждого метода, у лапароскопических методов существуют и свои недостатки, такие как высокая стоимость оборудования и расходных материалов, большая продолжительность времени вмешательства [1–3]. Также не до конца изучено системное действие углекислого газа на организм при наложении карбоксиперитонеума. В подтверждение сказанного приводим наше наблюдение.

Больная Б., 16 лет (история болезни № 13793), поступила 29.11.2013 г. в хирургическое отделение областной детской клинической больницы (ОДКБ) г. Донецка с жалобами на боли в животе. За неделю до поступления у ребенка появились боли в животе, отмечался подъем температуры тела до субфебрильных цифр. Обратились в больницу по месту жительства, с подозрением на острый аппендицит девочка была госпитализирована в хирургическое отделение. В ходе наблюдения острая хирургическая патология была исключена. 25.11.2013 г. состояние ребенка ухудшилось: усилились боли в животе, отмечалась многократная рвота. Пациентка была осмотрена хирургом, гастроэнтерологом, произведена фиброгастродуоденоскопия. Установлен диагноз: гастропатия, бульбит, панкреатопатия, колит. Назначена консервативная терапия. Состояние ребенка не улучшалось. 27.11.2013 г. ввиду сохранявшегося болевого абдоминального синдрома девушка была госпитализирована в инфекционное отделение. Проводилась антибактериальная, спазмолитическая, инфузионная терапия, однако без эффекта. Сохранялись боли в животе, субфебрильная лихорадка. Повторно осмотрена хирургом, заподозрено воспаление червеобразного отростка, предложено оперативное лечение, от которого родители больной отказались. Для дальнейшего лечения ребенок был направлен в ОДКБ.

Анамнез жизни без особенностей. Менструации с 12 лет, регулярные. В семейном анамнезе у отца и тети по отцовской линии — поликистоз почек. При поступлении общее состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные. Лихорадит на субфебрильных цифрах. В легких дыхание везикулярное. Деятельность сердца ритмичная. Живот при пальпации мягкий, несколько вздутый, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Воскресенского — отрицательные. Печень у края реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Диагноз при поступлении — подозрение на острый аппендицит. При поступлении лейкоцитоз 12,2 Г/л. Произведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — патология не выявлена. В ходе динамического наблюдения диагноз острой хирургической патологии был исключен, однако жалобы на боли в животе и повышение температуры до субфебрильных цифр сохранялись. Девочке был назначен дуспаталин, без положительного эффекта. 04.12.2013 г. произведена ирригоскопия, выявлена долихосигма, компенсированная форма, толсто-тонкокишечный рефлюкс I ст., левосторонний спастический колит с явлениями гиперкинезии. Девочка консультирована гастроэнтерологом, рекомендован курс консервативной терапии (омез, флемоксин, макмирор, мотилиум, линекс, мезим). Контрольное УЗИ органов живота, общеклинические лабораторные диагнозы без патологии. 16.12.2013 г. в терапию добавлен салофальк. На фоне проводимой терапии состояние ребенка не улучшалось, сохранялись боли в животе и субфебрильная лихорадка. В связи с этим принято решение о проведении диагностической лапараскопии, на чем также настаивали родители ребенка.

20.12.2013 г. произведено оперативное лечение. Приводим выдержку из протокола операции. Под эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля произведено наложение карбоксиперитонеума и наложение лапаростомического порта через пупок. Два дополнительных лапаростомических порта наложены в правой и левой подвздошных областях. В брюшной полости установлен объем газа 12 литров, скорость инсуффляции газа в брюшную полость — 12 литров в минуту. Ревизия брюшной полости. Париетальная брюшина не изменена. Желудок, печень и желчный пузырь, селезенка, тонкая кишка визуально не изменены. Толстая кишка без особенностей. Матка макроскопически не изменена, правая и левая маточные трубы одного диаметра на всем протяжении, фимбрии несколько отечные. Левый и правый яичник 5,5 × 5,0 × 3,5 см и 5,5 × 5,0 × 3,0 см соответственно, белесоватые, без патологических образований, сквозь их белочную оболочку просвечивают единичные фолликулы. У фимбриальной части правой маточной трубы обнаружена гроздь тонкостенных кист округлой формы, диаметром до 1,0 см, которые выполнены жидким содержимым. Одна из кист черного цвета на перекрученном основании. Большой сальник не изменен, лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки от 0,2 до 0,6 см в диаметре. Червеобразный отросток длиной 8 см, располагался ретроцекально, верхушка ретроперитонеально, напряжен, на большом протяжении фиксирован плоскостными спайками к слепой кишке. Тест на ригидность зондом-пальпатором положительный. Спайки, деформирующие червеобразный отросток, коагулированы и пересечены. Произведена аппендэктомия: брыжейка червеобразного отростка коагулирована и пересечена. Основание червеобразного отростка лигировано двумя кетгутовыми лигатурами (узел Редера), отступя к телу ≈ на 0,7 см, аппендикс коагулирован и отсечен. Червеобразный отросток удален. Параовариальные кисты мобилизованы при помощи биполярной коагуляции и удалены. Санация брюшной полости. В полости малого таза осушено до 10 см³ серозного выпота. Контроль на гемостаз — кровотечения нет. Десуффляция. Троакарные раны ушиты. Асептические повязки. Диагноз: хронический аппендицит, резидуальная форма; перекрут параовариальной кисты справа. Гистологическое заключение № 11163–65: катаральный аппендицит с гиперплазией лимфоидных фолликулов; № 11166–69: стенка кисты представлена волокнистой соединительной тканью с полнокровием сосудов, изнутри выстлана цилиндрическим эпителием.

Первые двое суток послеоперационный период протекал гладко. Ребенок получал инфузионную терапию, антибактериальную терапию, общеукрепляющее лечение. После проведенного вмешательства боли в животе ушли. 23.12.2013 г. при осмотре обращает на себя внимание появившееся увеличение живота. Живот мягкий, болезненный во всех отделах, при перкуссии в правом и левом подреберье — притупление, над остальной поверхностью определяется тимпанит. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется газ в толстой кишке, больше слева, в эпимезогастрии. Чаш Клойбера, свободного газа в брюшной полости нет. При УЗИ — печень увеличена в размерах, левая доля — 52 мм, правая доля — 126 мм, выступает из-под края реберной дуги на 6 см, паренхима гомогенная, остальные органы брюшной полости без патологии. В биохимическом анализе крови повышения билирубина, трансаминаз отмечено не было. В последующие дни сохранялось равномерное вздутие живота. 26.12.2013 г. проведено контрольное УЗИ органов живота — сохраняется увеличение печени в размерах, правая доля выступает из-под края реберной дуги на 7,5 см. Ребенок повторно осмотрен педиатром. Учитывая анамнестические, клинические и данные инструментальных методов исследования, нельзя исключить наличие реактивного гепатита без нарушения функции печени. В терапию добавлен урсофальк, флемоклав солютаб. Исследованы маркеры вирусных гепатитов, результаты отрицательные. С 08.01.2014 г. пациентка продолжала консервативное лечение во II соматическом отделении ОДКБ. Постепенно состояние ребенка улучшалось: интенсивность болей в животе уменьшилась, размеры печени также уменьшились до +1,5 см ниже края реберной дуги. При УЗИ от 20.01.2014 г. — размеры долей печени не изменены, паренхима гомогенная, эхогенность паренхимы средняя, нормальная эхографическая картина органов брюшной полости. В удовлетворительном состоянии ребенок выписан из отделения. Осмотрена через 1 месяц после выписки: жалоб не предъявляет, объективные и лабораторные данные, УЗИ живота — без патологии. Выздоровление.