Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 2 (25) 2014

Back to issue

Случай оптимизированного вакуум-ассистированного лечения тяжелого синдрома диабетической стопы

Authors: Кондратенко П.Г. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Царульков Ю.А. - Центральная городская клиническая больница № 16, г. Донецк, Украина

Categories: Surgery

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Топическое применение вакуум-терапии уже стало во всем мире неотъемлемым лечебным приемом для раневого дебридмента у пациентов с синдромом диабетической стопы. Однако при применении классической методики вакуум-терапии у этих пациентов существует проблема задержки оттока тканевого экссудата и лизирующегося детрита в вакуум-систему. Оптимизация методики воздействия отрицательного давления на рану путем применения приточного дренажа с ирригацией раны антисептиком позволяет поддерживать постоянно высокую концентрацию антимикробного агента в ране, увеличивать скорость раневого диализа и предотвращать закупорку пор губки и развитие в ней бактериальных колоний. Применение данной методики позволяет избежать высокой ампутации, ускорить сроки заживления ран, сохранить опорную функцию нижней конечности.

Топiчне застосування вакуум-терапії вже стало в усьому світі невід’ємним лікувальним прийомом для раневого дебридменту в пацієнтів із синдромом діабетичної стопи. Однак при застосуваннi класичної методики вакуум-терапії в цих пацієнтів існує проблема затримки відтоку тканинного ексудату та детриту, що лiзується, до вакуум-системи. Оптимізація методики впливу негативного тиску на рану шляхом застосування приточного дренажу з іригацією рани антисептиком дозволяє підтримувати постійно високу концентрацію антимікробного агента в рані, збільшувати швидкість раневого діалізу та запобігати закупорці пор губки й розвитку в ній бактеріальних колоній. Застосування цiєї методики дозволяє уникнути високої ампутації, прискорити терміни загоєння ран, зберегти опорну функцію нижньої кінцівки.

Topical application of vacuum therapy has become already worldwide a indispensable treatment technique for wound debridement in patients with diabetic foot syndrome. However, when applying the classical method of vaсuum therapy in these patients, there is a problem of delayed efflux of tissue exudate and lysing detritus in a vacuum system. Optimization of methods of negative pressure impact on the wound by use of inflow drainage with wound irrigation by antiseptic allows you to maintain constant high concentration of an antimicrobial agent in the wound, to increase the speed of wound dialysis and to prevent clogged sponge pores and development of bacterial colonies in it. Application of this technique avoids the high amputation, accelerate the healing time of wounds, to keep the support function of the lower limb.


Keywords

диабетическая стопа, вакуум-терапия, лечение ран.

діабетична стопа, вакуум-терапія, лікування ран.

diabetic foot, vacuum therapy, treatment of wounds.

Статья опубликована на с. 142-145

Несмотря на множество ноу-хау, проблема лечения синдрома диабетической стопы (СДС) не только не утратила своего значения, но, напротив, актуальность ее в современной медицине неуклонно возрастает. Синдром диабетической стопы наносит серьезный ущерб качеству жизни, экономическому состоянию пациентов и общества. По данным Всемирной организации здравоохранения, именно СДС является основной причиной нетравматических высоких ампутаций нижних конечностей в мире. Так, по данным Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения Украины за 2011–2012 годы, при СДС в Украине выполнено соответственно 10 368 и 10 392 высокие ампутации нижних конечностей. Неутешительная статистика и по Донецкому региону: так, в Донецке за 2011–2012 годы из-за запущенного СДС пришлось прибегнуть к ампутации на уровне бедра у 70 и 69 пациентов соответственно, в Донецкой области — у 348 и 384 больных. Следует отметить, что средняя продолжительность жизни у пациентов после высокой ампутации составляет не более 2 лет ввиду частого развития тяжелых болезней, связанных с малоподвижным образом жизни, таких как пневмония, пролежни, нарушения мозгового и коронарного кровообращения.

Краеугольным камнем лечения СДС издавна считается оптимальный выбор метода очищения раневой поверхности от детрита (лизирующиеся фасции, сухожилия и т.п.) — так называемый раневой дебридмент. При этом использование повязок с активными компонентами (активированный уголь, серебро, человеческий коллаген, тромбоцитарный фактор роста, maggot-терапия), разгрузка с применением иммобилизации по типу total contact cast, массивная антиинфекционная терапия, топическое применение вакуум-терапии уже стали во всем мире неотъемлемыми лечебными приемами и способами. Однако стандартизированные подходы к применению многих методик иногда могут не давать ожидаемого результата ввиду особенностей протекания той или иной болезни. Так, применяя классическую методику вакуум-терапии ран у пациентов с тяжелыми формами синдрома диабетической стопы, мы столкнулись с проблемой задержки оттока тканевого экссудата и лизирующегося детрита (ввиду наличия большого количества фибрина) в вакуум-систему. Время эффективного использования вакуум-системы в этих случаях составляло не более 3 часов, в дальнейшем происходило «залепливание» пор губки, и последующее использование методики было сопряжено с риском прогрессирования инфекционных процессов в ране. Нами было принято решение оптимизировать методику воздействия отрицательного давления на рану у таких пациентов путем применения приточного дренажа. Суть метода состояла в том, что на дно раны (с предварительным укрыванием костных фрагментов гидрогелевыми повязками) устанавливался плоский двухпросветный дренаж, а лишь затем укладывалась микропористая губка и производилась герметизация системы с применением хирургической пленки. Для постоянного промывания раны через подведенный ирригационный дренаж мы использовали раствор октенисепта. Данная методика позволила нам, во-первых, поддерживать постоянно высокую концентрацию антимикробного агента (октенисепта) в ране, увеличивать скорость раневого диализа и, во-вторых, предотвратить закупорку пор губки и развитие в ней бактериальных колоний. Один из результатов лечения хотим привести ниже.

Пациент Г., мужчина 56 лет, страдает сахарным диабетом типа 2, получает 70 ЕД инсулина в сутки, неоднократно ранее оперирован в клинике по поводу тяжелого СДС на обеих стопах (выполнялось вскрытие глубоких флегмон стоп слева и справа). Повторно обратился на прием 05.04.13 с клиникой тяжелого СДС, синдрома системного воспалительного ответа — гнойные раны в области плюсневых костей по подошвенной поверхности обеих стоп, ситуация расценена как Wagner 3–4, Texas 3B, угрожающая конечности. При УЗДГ-скрининге — кровоток на обеих стопах магистрального характера, лодыжечно-плечевой индекс слева и справа 1,0. После кратковременной предоперационной подготовки, включающей детоксикационную терапию, эмпирическую терапию антимикробными препаратами из группы карбапенемов в сочетании с клиндамицином, пациент 05.04.2013 оперирован. Интраоперационно установлено, что гнойно-некротический процесс на правой стопе тотально распространяется на область предплюсны, плюсны с формированием межфасциальных гнойников, параартикулярных флегмон, гнойным расплавлением дистальных головок плюсневых костей, подошвенным апоневрозом. Выполнена резекция стопы по Шопару.

На левой стопе в гнойно-некротический процесс вовлечены дистальные головки 2-й, 3-й плюсневых костей с их секвестрацией, формированием периартикулярных флегмон, распространением процесса на подошвенный апоневроз в виде гнойно-некротического фасциита. Выполнена ампутация 2-го, 3-го пальца левой стопы с резекцией дистальных головок плюсневых костей, удалением подошвенного апоневроза. На обеих стопах раны не зашивались, в них установлены тампоны с октенисептом. Методику вакуум-терапии решено применить со второго дня лечения ввиду достаточно выраженного интраоперационного кровотечения из мягких тканей.

06.04.13 при перевязке выявлено, что в послеоперационных ранах на обеих стопах сохраняются признаки активного инфекционного гнойного целлюлита, фасциита, справа в рану предлежат опилы костей предплюсны, слева — основания 2-й и 3-й плюсневых костей (рис. 1, 2).

На обе стопы установлена вакуум–система (рис. 3) в нашей модификации с подведенным ирригационным дренажем (рис. 4).

Уровень вакуума — 120 мм рт.ст. Также пациенту в послеоперационном периоде продолжена комплексная терапия, включающая коррекцию гликемии, антибактериальные препараты, детоксикацию, витаминотерапию, препараты альфа-липоевой кислоты, иммобилизацию. Смена губки и аспирационно-ирригационного контура вакуум-системы производилась через день. На фоне лечения 15.04.13 достигнуто полное очищение ран, выполнена пластика раневых дефектов местными тканями с формированием культей обеих стоп, с продолжением лечения методикой воздействия отрицательного давления. 19.04.13 из культи правой стопы удалены дренажи, 2/3 раны представлены сопоставленными кожными лоскутами, 1/3 — розовыми грануляциями. В дальнейшем перевязки ран на правой стопе осуществлялись ежедневно с использованием водорастворимых мазей без вакуум-аспирации. Слева, несмотря на проводимую вакуум-аспирацию, на подошвенной поверхности в проекции дистальной головки сохранялся раневой канал с гнойным отделяемым и окончанием его в зоне 1-го плюснефалангового сочленения. 25.04.13 — ревизия раневого канала, интраоперационно выявлено, что капсула 1-го плюснефалангового сочленения тотально поражена гнойным процессом; выполнена ампутация 1-го пальца левой стопы с резекцией дистальной головки 1-й плюсневой кости. 30.04.13 — на фоне лечения отрицательным давлением кожные лоскуты на левой стопе самостоятельно консолидировались, отмечается выраженная краевая эпителизация (рис. 5). 5.05.13 пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре 10.06.13 — островоспалительные процессы на обеих конечностях полностью купировались, культи стоп сформированы, сохраняются небольшие эпителизирующиеся дефекты на обеих стопах (рис. 6).

Таким образом, мы имеем случай успешного лечения тяжелого СДС, угрожающего жизнеспособности обеих (!) нижних конечностей, с применением оптимизированной методики вакуум-терапии ран — ирригационной вакуум-терапии. Преимуществом данного метода является возможность его использования в случае сложных ран, когда необходимо удаление большого количества вязкого раневого экссудата, — ран с обширными участками тканей в состоянии некробиоза, вялотекущим фасциитом, «гиперфибринных» ран у пациентов с сахарным диабетом. Следует отметить, что метод технически прост, не требует разработки сложных конструкторских решений и может сочетаться с любым аппаратом для вакуум-терапии.

Выводы

Оптимизированная ирригационная методика вакуум-терапии — перспективный метод лечения пациентов с вялотекущими гнойно-некротическими раневыми процессами, процессами, сопровождающимися обильным детритообразованием, у пациентов с сахарным диабетом и нарушенными фазами раневого процесса. Методика ирригационной вакуум-терапии позволяет значительно уменьшить сроки пребывания больного в стационаре, что снижает риск нозокомиальных инфекций и осложнений, дает возможность ранней активизации больного, социальной адаптации и возвращения к привычному образу жизни, улучшает качество жизни.


Bibliography

1. Ларичев А.Б. Вакуум–терапия в лечении хронических ран (методическое пособие для врачей) / Ларичев А.Б., Антонюк А.В., Кузьмин B.C. — Ярославль, 2007. — 43 с.

2. Consensus statement on negative pressure wound therapy for the management of diabetic foot wounds / Andros G., Armstrong D.G., Attinger C. [et al.] // Vasc. Dis. Manage. — 2006. — Suppl. — Р. 1–32.

3. The Theory and Practice of Vacuum Therapy / Ed. by C. Willy. — Germany, 2006. — 405 р.

Similar articles

Authors: Оболенский В.Н., Семенова Т.В., Леваль П.Ш., Плотников А.А., г. Москва, Россия
International journal of endocrinology 3 (27) 2010
Date: 2010.08.08
Categories: Endocrinology
Лечебно-диагностический алгоритм при синдроме диабетической стопы: стандарты и новые технологии
Authors: Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Леваль П.Ш., Ермолова Д.А., Молочников А.Ю., Ермолов А.А. - Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, г. Москва, Россия
International journal of endocrinology 5 (45) 2012
Date: 2013.03.21
Categories: Endocrinology
Sections: Manuals
Authors: Аникин А.И., Горюнов С.В., Жидких С.Ю., Михальский В.В., Привиденцев А.И., Ромашов Д.В., Ступин В.А., Ульянина А.А., РГМУ, г. Москва, Россия
International journal of endocrinology 5(23) 2009
Date: 2010.03.11
Categories: Endocrinology
Authors: В.Н. Оболенский, Т.В. Семенова, П.Ш. Леваль, А.А. Плотников, г. Москва, Россия
"News of medicine and pharmacy" 15(335) 2010
Date: 2010.09.27

Back to issue