Журнал «Здоровье ребенка» 4 (55) 2014

Статья опубликована на с. 84-88

Бронхіальна астма (БА) залишається одним із найпоширеніших хронічних захворювань органів дихання у дітей і є актуальною проблемою педіатрії та клінічної медицини в цілому.

У більшості країн світу спостерігається зростання поширеності, захворюваності та смертності від цієї тяжкої недуги у всіх вікових групах. В останні роки виникнення та загострення БА пов’язують зі складною взаємодією генетичної схильності та зовнішніх факторів. Особливе значення у виникненні загострень та розвитку БА приділяється респіраторним вірусам [16].

Нині описано близько 200 респіраторних вірусів, здатних викликати захворювання органів дихання у людини. За даними ж сучасних досліджень [5, 15], до 85 % усіх загострень БА та епізодів wheezing у дітей етіологічно пов’язані з респіраторними вірусами. Вони не тільки викликють загострення БА, але й значно ускладнюють та пролонгують його перебіг. У хворих на БА із симптомами гострої респіраторної інфекції (ГРВІ) спостерігаються більш виражені порушення вентиляційної функції легень та лабораторних ознак запальної реакції [1]. Так, у дослідженні G. Ciprandi [6], у яке було включено 117 дітей віком 4,02 ± 1,00 року, було продемонстровано, що епізоди ГРВІ були частішими й тяжчими у дітей з алергією порівняно з дітьми без алергічної патології. Тривалість лікування дітей з алергічними проявами становила 8,92 дня порівняно з 4,85 дня у дітей групи порівняння. З іншого боку, респіраторні віруси — не тільки тригери загострення БА, але і важливий фактор формування гіперреактивності бронхів (ГРБ) незалежно від наявності спадкової схильності до алергії. ГРБ може зберігатися після перенесеної ГРВІ протягом 3–11 тижнів [2, 18].

До основних вірусів, що провокують загострення БА, належать респіраторно–синцитіальний вірус (РС–вірус), риновіруси, віруси грипу та парагрипу, респіраторні аденовіруси та коронавіруси [3].

За даними досліджень [1, 9], у дітей молодшого віку респіраторні інфекції, викликані РС–вірусом, є найбільш частою причиною появи свистячих хрипів, і він виявляється у 40–70 % випадків wheezing. При цьому вони більше розглядаються як фактор, що підвищує ризик формування БА. Велике проспективне дослідження [14] показало, що РС–вірусний бронхіоліт є найвагомішим фактором ризику розвитку не тільки астми, але й атопії взагалі у дітей віком до 3 років.

Значна роль у загостренні БА належить риновірусам. За даними досліджень [1, 13, 18], він виявляється у 45–80 % випадків загострень БА у дітей віком старше 2 років. У дослідженні S. Kling [13] риновіруси було виявлено у 82 % дітей віком 4–12 років, які надійшли у відділення реанімації з тяжким загостренням БА.

Віруси грипу, парагрипу та аденовіруси, за даними досліджень [10], виявлялися у 7–8 % випадків бронхообструктивного синдрому (БОС) у дітей. Віруси парагрипу часто виявляють одночасно з вірусом грипу А та аденовірусами, що сприяє більш тяжкому перебігу ГРВІ [7].

Розширення спектра респіраторних вірусів за рахунок нових коронавірусів людини (NL63 та HKU–1), метапневмовірусу та бокавірусу І типу, що були ідентифіковані молекулярно–генетичними методами у 2001–2006 роках, сприяло проведенню великої кількості досліджень, що демонструють здатність цих вірусів зумовлювати виникнення БОС.

Коронавіруси людини відомі з кінця 1960–х років, коли були виявлені штами 229E та OC43. Було встановлено, що дані віруси провокують ГРВІ переважно легкого перебігу, враження нижніх відділів дихальної системи фіксувалися лише у недоношених дітей та дітей з хронічною патологією дихальної системи [17]. Виявлення у 2002 році тяжкого гострого респіраторного синдрому (Severe acute respiratory syndrome, SARS), спричиненого коронавірусом (SARS–коронавірус), сприяло відновленню інтересу до збудників даної групи. В подальшому було виявлено два нових коронавіруси — HKU1 та NL63. За даними досліджень [10, 11], коронавірус NL63 виявляли у 1,3–3,81 %, а коронавірус –HKU–1 — у 2,21 % випадків wheezing у дітей. Коронавірус типу NL63 часто асоціюється з розвитком гострого стенозуючого ларинготрахеїту, ймовірність розвитку якого в 6,6 раза вища, ніж у NL63–негативних дітей [8]. Враховуючи наявність у 7,3 % випадків дебюту БА у вигляді несправжнього крупу [4], роль коронавірусної інфекції у розвитку БА може бути недооціненою.

Метапневмовірус людини вперше був виявлений та ідентифікований методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у 2001 році у дітей з ураженням нижніх дихальних шляхів у Нідерландах. Він зазвичай уражає дітей віком до 5 років, причому найтяжче ця інфекція перебігає у дітей перших 2 років життя. У дітей із БОС він виявлявся у 6,15–7,8 % випадків [10, 11].

Бокавірус людини вперше ідентифікований методом ПЛР у дітей з інфекцією верхніх дихальних шляхів у 2005 році в Швеції. На сьогодні відомо чотири типи вірусу, але лише перший тип пов’язують із захворюваннями дихальної системи. Бокавірус І типу найчастіше зустрічається у дітей віком від 1 до 3 років, а частота його виявлення при БОС у дітей молодшого віку коливається в межах 11,56–13,8 % випадків [10, 11].

Остаточна роль нових респіраторних вірусів у виникненні БОС продовжує з’ясовуватися. Досліджень щодо виявлення метапневмовірусу, бокавірусу І типу, коронавірусів NL63 та HKU1 у дітей молодшого віку з БОС на території України не проводилися.

Метою нашого дослідження була ідентифікація нових респіраторних вірусів у дітей перших 6 років життя з бронхообструктивним синдромом.

Матеріали та методи дослідження

У дослідження було включено 28 дітей віком від 5 місяців до 6 років. Середній вік пацієнтів становив 33,7 місяця (95% СІ 24,5–43,0). З них хлопчиків — 20 (71,4 %), дівчаток — 8 (28,6 %). З діагнозом БА у дослідження було включено 12 (43 %) дітей, з повторними епізодами обструктивного бронхіту (ОБ) — 16 (57 %) дітей. Діти обстежувалися та проходили лікування в стаціонарі НДСЛ «ОХМАТДИТ» протягом 2012 року.

Верифікація діагнозів та лікування дітей з ОБ та БА проводилися згідно з відповідними протоколами. Діагноз БА встановлювався згідно з «Протоколом діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей» (Наказ № 128 МОЗ України від 19.03.2007), діагноз ОБ встановлювався згідно з «Протоколом надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча пульмонологія» (Наказ МОЗ України № 18 від 13.12.2005).

У всіх хворих проводили загальноклінічні дослідження, що включали: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, рівень сироваткового загального IgE. Для виявлення респіраторних вірусів проводився забір біоматеріалу у вигляді мазка з носової порожнини. Матеріал відбирали у повній відповідності до вимог методичних рекомендацій «Порядок відбору, транспортування та зберігання матеріалу для дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції» (Наказ № 662 МОЗ України від 30.07.2013).

Мазки з носа відбирали сухим стерильним зондом. Для ПЛР–дослідження після взяття матеріалу робочу частину зонда поміщали в стерильну одноразову мікропробірку з спеціальним транспортним середовищем для запобігання інактивації вірусів. Кінчик зонда відламували або відрізали з розрахунку можливості щільно закрити кришку пробірки. Пробірку з транспортним середовищем та частиною зонда поміщали в холодильну камеру при 15–18 °С. Надалі матеріал для дослідження транспортували у контейнерах із холодоагентом до вірусологічної лабораторії кафедри вірусології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. Виявлення та ідентифікацію респіраторних вірусів здійснювали за допомогою методу мультиплексної ПЛР у реальному часі. Застосовували набір реагентів для виявлення збудників ГРВІ людини: РНК респіраторно–синцитіального вірусу (human Respiratory Syncytial virus — hRSv), метапневмовірусу (human Metapneumovirus — hMpv), вірусів парагрипу 1, 2, 3, 4–го типів (human Parainfluenza virus — hPiv–1–4), коронавірусів (human Сoronavirus — hCov), риновірусів (human Rhinovirus — hRv), ДНК аденовірусів групи В, С і Е (human Adenovirus B, C, E — hAv), бокавірусу (human Bocavirus — hBov) у клінічному матеріалі методом ПЛР із гібридизаційно–флуоресцентною детекцією «АмплиСенс ОРВИ. Скрин–FL» (Російська Федерація). Ампліфікацію здійснювали на Rotor G 6000 Corbett Research (Австралія).

Результати та їх обговорення

За даними молекулярно–генетичного дослідження респіраторні віруси в клінічному матеріалі були ідентифіковані у 21 (75 %) дитини з БОС. Структура збудників ГРВІ у дітей з ОБ та БА наведена на рис. 1.

Найчастіше у дітей із БОС виявлявся бокавірус І типу (39,3 %). Другим за частотою ідентифікації був метапневмовірус, який було визначено у 10,7 % дітей. Риновіруси та РС–вірус були виявлені в 7,1 % дітей кожен. У 3,6 % випадків ідентифіковано віруси парагрипу 1–го і 3–го типів, у 3,6 % випадків зафіксовано коінфекцію (метапневмовірусу і вірусу парагрипу 1–го типу).

При розподілі частоти ідентифікації респіраторних вірусів щодо віку (рис. 2) було виявлено 80–85,7 % позитивних проб у дітей віком понад 1 рік, тоді як у хворих віком до 1 року кількість позитивних проб на наявність збудників ГРВІ становила 50 %, але статистично значуще показники не відрізнялися (р > 0,05).

Респіраторні віруси ідентифікувалися цілорічно. У матеріалі, що відбирався навесні 2012 року, віруси були виявлені у 100 % випадків, влітку — у 86 %, восени віруси були ідентифіковані у 75 % дітей, тоді як зимою — лише у 40 % випадків (рис. 3).

При дослідженні частоти виявлення респіраторних вірусів залежно від діагнозу було отримано такі дані (табл. 1).

У дітей обох груп ідентифікація вірусів становила 75 %. Як у дітей з ОБ, так і у дітей із загостренням БА найчастіше виявлявся бокавірус І типу. У пацієнтів з ОБ бокавірус виявляли у 25 % випадків, тоді як у дітей із БА — у 58,4 % випадків. Частота виявлення бокавірусів вірогідно значимо не відрізнялась між дітьми з ОБ та БА (р > 0,05), але клінічно значущу відмінність все ж було встановлено.

Відносний ризик (Relative Risk, RR) RR = 2,3 (95% СІ 0,9–6,2), тобто загострення БА у дітей у 2,3 раза частіше були пов’язані з бокавірусною інфекцією порівняно з хворими на ОБ.

Також у дітей із загостренням БА були виявлені метапневмовірус та риновіруси у 8,3 % випадків. У дітей з ОБ спектр респіраторних вірусів був значно ширшим. Метапневмовірус, РС–вірус та віруси парагрипу ідентифіковані у 12,5 % дітей, риновірус та коінфекція були виявлені у 6,25 % випадків ОБ.

Клінічна картина в обох групах суттєво не відрізнялася і включала клінічні прояви респіраторної інфекції, БОС, явища дихальної недостатності різного ступеня, помірні прояви інтоксикаційного синдрому. Температура найчастіше фіксувалася в межах нормальних показників чи на субфебрильному рівні. У загальному аналізі крові відмічався нормальний рівень лейкоцитів чи помірний лейкоцитоз (9,23 ± 0,68 • 10⁹/л) із лімфоцитозом (58,5 ± 3,4 %). Рівень же загального IgE вірогідно відрізнявся. У дітей з ОБ він становив 59,6 МО/мл (95% СІ 14,6–184,3), у дітей із БА — 280,6 МО/мл (95% СІ 86,8–474,4) (р ≤ 0,05).

При порівнянні тривалості обструктивного синдрому було виявлено статистично значимі відмінності. Так, у хворих на ОБ він становив 2,7 дня (95 % СІ 2,3–3,1), у той час як у групі дітей із загостренням БА — 5,3 дня (95 % СІ 4,1–6,4) (р < 0,0001).

Наше дослідження надає важливу інформацію щодо ролі нових респіраторних вірусів у провокації БОС у дітей. Підтверджено циркуляцію нових респіраторних вірусів на території України. Показано провідне значення метапневмовірусу та бокавірусу у виникненні БОС у дітей перших шести років.

Висновки

1. Вперше в Україні проведено ідентифікацію нових респіраторних вірусів (метапневмовірусу, бокавірусу І типу, коронавірусів NL63 та HKU1) у дітей перших шести років життя, хворих на БА та ОБ.

2. Респіраторні віруси відіграють важливу роль як тригери БОС і виявлялися у 75 % хворих дітей.

3. Бокавірус був ідентифікований у 39,3 % дітей. Загострення БА у 2,3 рази частіше асоціювалося з бокавірусом порівняно з хворими на ОБ RR = 2,3 (95% СІ 0,9–6,2).

4. Метапневмовірус був ідентифікований у 10,7 % хворих. У 3,6 % випадків був виявлений у складі коінфекції.

5. Роль нових вірусних збудників у розвитку й перебігу БА залишається актуальною проблемою і вимагає подальшого вивчення.