Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 3(6) 2007

Back to issue

Клінічні особливості ротавірусної інфекції в дітей на сучасному етапі

Authors: Л.Р. ШОСТАКОВИЧ-КОРЕЦЬКА, О.М. ГЕРАСИМЕНКО, О.Л. КРИВУША, Т.А. ГАЙДУК , Дніпропетровська державна медична академія, Україна

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

Обстежено 106 дітей, госпіталізованих з гострим гастроентеритом. Методом імуноферментного аналізу визначався антиген ротавірусу групи А в фекаліях. Була виявлена частота ротавірусної діареї, подана її клінічна характеристика, визначена частота синдрому ацетонемічної блювоти та фактори, що впливають на його виникнення


Keywords

ротавірусна інфекція, діти, ацетонемічна блювота

Актуальність ротавірусної інфекції є значною, ­оскільки вона посідає особливе місце в структурі дитячої захворюваності і смертності, зокрема серед дітей раннього віку [1, 3, 4, 9]. Ротавірусна інфекція (РВІ) є найбільш розповсюдженою причиною тяжкої дегідратуючої діареї [7, 10]. У країнах, що розвиваються, ротавіруси викликають більше ніж 850 000 випадків смерті щорічно [7, 9, 10]. В усьому світі ротавіруси складають більше 25 % асоційованих із діареєю смертей і 6 % усіх випадків смерті у дітей, молодших 5 років [10]. В Україні на РВІ припадає від 35 до 75 % усіх випадків гострих кишкових інфекцій [1, 3]. Такий тягар хвороби обумовив потребу в розвитку такої інтервенції, як вакцинація. Дотепер, як визнано провідними спеціалістами світу, наше розуміння ротавірусіндукованої діареї неповне порівняно з іншими патогенами, що викликають діарею (холера, шигельоз) [11]. При ротавірусній діареї мають місце інші механізми, що включають розвиток мальабсорбції, вторинної до деструкції ентероцитів, вплив вірускодованого токсину, стимуляцію ентеральної нервової системи [11]. Дослідження останніх років показали, що ротавірус викликає не лише інтестинальні, але й системні (екстраінтестинальні) ураження [6]. РВІ зараховують до вікозалежної діареї [5, 9, 10]. Клінічні прояви РВІ неспецифічні і перебувають в діапазоні від асимптоматичних форм [1, 3] до діареї з дегідратацією і летальним кінцем [2, 5, 9, 10]. Не існує специфічного лікування даного типу діареї порівняно з діареєю бактеріальної або паразитарної етіології [10]. Тому знання клініко-епідеміологічних особливостей РВІ в віковому аспекті в дітей, варіантів перебігу захворювання, факторів ризику тяжкості захворювання необхідні для своєчасної діагностики її різноманітних форм, а також проведення адекватного лікування і вживання профілактичних заходів.

Вірусологічні дослідження показали наявність декількох серологічних типів ротавірусів (A, B, C, D, Е та ін.), кожен із яких поділяється на декілька підвидів, і продемонстрували чималу антигенну різноманітність збудників цієї інфекції. Типи А, В, С інфікують людину, тварин інфікують усі типи. Найбільш поширеним вважається серологічний тип А [5].

Ротавірус — це вірус, що містить РНК, з сімейства Reoviridae роду Rotavirus, при електронній мікроскопії нагадує колесо (від лат. rota — колесо). Вірус має три оболонки: зовнішній капсид (білкова оболонка віріону), внутрішній капсид та ядро. Вони оточують РНК ротавірусу. РНК ротавірусу унікальна: вона складається з 2 ниток і має 11 сегментів, які кодують 6 структурних білків (VP1-VP4, VP6 та VP7) та 6 неструктурних білків (NSP1 — NSP6). Кожен білок кодується окремим геномним сегментом, за винятком неструктурних білків 5 та 6 (NSP5, NSP6), які кодуються одним і тим самим сегментом. Два структурних білка — VP7 (глікопротеїн, або G-протеїн) та VP4 (розщеплений протеазою білок, або P-протеїн) — складають зовнішню оболонку. Їх вважають важливими для розробки вакцини, оскільки вони визначають серотип вірусу та є основними антигенами, які стимулюють утворення нейтралізуючих антитіл [11]. Внутрішня оболонка складається в основному з білка VP6, який є мішенню для найбільш простих тестів на визначення антигенів. Із неструктурних білків NSP4 є найбільш вірогідним фактором вірулентності, хоча з нею пов’язані інші білки [11].

Наявність фрагментованого РНК-геному забезпечує існування феномену генетичної рекомбінації і необмежене утворення нових патогенних для людини штамів (рис. 1, 2).



Наявність у ротавірусів 2 білкових капсидів робить їх високорезистентентними до дії кислого вмісту шлунка, жовчі, протеолітичних ферментів, а також до дезинфікуючих засобів. Ротавіруси зберігають інфекційну активність у фекаліях до 7 місяців [1, 3].

Метою дослідження було вивчення клінічних особливостей та характеру перебігу РВІ у дітей з урахуванням вікових аспектів та преморбідного фону для оптимізації підходів до лікування.

Матеріали та методи дослідження

Об’єктом дослідження були 106 дітей у віці від 1,5 місяця до 6 років з гострим гастроентеритом (ГГЕ), що знаходилися на лікуванні в інфекційному відділенні Дніпропетровської 1-ї дитячої міської клінічної лікарні з 2004 по 2006 роки.


При аналізі групи дітей з ГГЕ була виявлена така статева структура: хлопчиків — 48 (45,3 %), дівчаток — 58 (54,7 %). 44 дитини були першого року життя (41,5 %), а віком від 2 до 3 років — 62 дитини (58,5 %). Протягом першої доби було госпіталізовано 50 дітей (47,2 %), у перші 3 доби — 84 дитини (79,2 %). У 87,7 % випадків (93 дитини) захворювання мало спорадичний характер. 68 дітей (64,2 %) були доставлені бригадою ШМД, переважна кількість дітей (75,5 %, 80 дітей) поступили в стані середнього ступеня тяжкості, 26 дітей (24,5 %) — у тяжкому стані.

Усім дітям було проведене комплексне клініко-анамнестичне обстеження. Фізичний розвиток оцінювали за допомогою методу перцентилів. Лабораторні методи діагностики включали проведення загального аналізу крові, визначення рівня глюкози капілярної крові, загальний аналіз сечі, визначення вмісту ацетону в сечі методом тест-смужок, копрологічне дослідження. З метою ідентифікації збудників захворювання проводилося бактеріологічне дослідження калу на ентеропатогенну та умовно-патогенну флору. Визначення в калі антигенів ротавірусів групи А здійснювалося експрес-методом імуноферментного аналізу (ІФА).
 
Результати і обговорення

У 53 з 106 дітей (50 %) був виявлений антиген ротавірусів групи А. Ротавірус виділявся з 2-го по 17-й день хвороби. Найбільша частота захворювань відзначалася у дітей віком від 3 місяців до 3 років (84,9 %). 96 % дітей народилися доношеними, 87,5 % — мали фізичний розвиток, відповідний зросту. У досліджуваній популяції 64 % дітей знаходилися на штучному вигодовуванні з 1–3-місячного віку.

Епідеміологічний аналіз показав, що майже всі випадки захворювання (88,7 %) мали спорадичний характер, хоча не можна було виключити у батьків характерний для дорослих безсимптомний перебіг РВІ. У 6 випадках (11,3 %) захворювання мало сімейний характер, 1 дитина захворіла в дитячому колективі. У половині випадків батьки пов’язували захворювання дитини з уживанням молочних і м’ясних продуктів промислового виробництва. Отже, епідеміологічний аналіз найбільш імовірно свідчить про фекально-оральний механізм передачі збудника, хоча не виключений і повітряно-краплинний механізм (це підтвер­джується, за даними літератури, виділенням ротавірусів із носоглоткових змивів і трахеальних аспіратів хворих на пневмонію).

Клінічний аналіз показав, що для всіх випадків характерним був гострий початок захворювання, у зв’язку з чим майже половина дітей (24 дитини — 45,2 %) поступила у стаціонар протягом першої доби захворювання, 43 дитини (81,1 %) — протягом перших 3 діб, причому 64,3 % дітей були доставлені бригадою ШМД. Переважна кількість дітей (38 дітей — 71,6 %) поступили у стані середнього ступеня тяжкості, 13 дітей (24,5 %) — у тяжкому стані.

Клінічна картина ротавірусасоційованого гастроентериту була представлена трьома основними синдромами: інтоксикацією, гастроінтестинальним і катаральним. Синдром інтоксикації характеризувався підвищенням температури тіла у 39 дітей (73,6 %). Майже у всіх випадках (38 дітей — 71,6 %) у дітей виявлялося зниження апетиту, млявість (30 дітей — 56,6 %), блідість (31 дитина — 58,5 %) і мармуровість (15 дітей — 28,3 %) шкіри. У 13 дітей (24,5 %) спостерігалася тахікардія на фоні нормальної температури тіла. Тривалість синдрому інтоксикації склала від 3 до 5 діб. Більше ніж у половини дітей (33 дитини — 62,3 %) виявлялися метаболічні порушення у вигляді синдрому ацетонемічної блювоти, що зустрічався у віці від 6 місяців до 3 років та призводив до більш тривалого гарячкового періоду. Синдром гастроентериту (гастроінтестинальний) розвивався в 1-шу — 3-тю добу за­хворювання і характеризувався наявністю блювоти тривалістю до 2–3 днів, що спостерігалася у 43 дітей (81,1 %), і рясного водянистого (21 дитина — 39,6 %) або кашкопо­дібного (22 дитини — 41,5 %) випорожнення жовтого або жовто-зеленого кольору. Домішки зелені в калі виявлялися у 13 (24,6 %), слизу — у 19 (35,8 %), крові — у 3 (5,7 %) дітей. Діарея спостерігалася у всіх дітей, будучи основним проявом ротавірусної інфекції і одним із чинників, що впливають на результат захворювання. Частота випорожнення коливалася від 2 до 15 разів на добу (у середньому 4–5 разів на добу). Найчастіше (у 25 дітей, або 47,1 %) нормалізація частоти наступала на 3-тю добу перебування дитини в стаціонарі. Тривалість діареї складала 5–8 днів. У 16 дітей розвинувся ексикоз (30,2 %), що вимагав проведення парентеральної регідратації; 37 дітям (69,8 %) була проведена оральна регідратація. Ступінь зневоднювання корелював із віком та тяжкістю стану дитини. Катаральний синдром спостерігався майже у половини дітей (22 дитини, або 41,5 %) і був виражений помірно, проявляючись закладеністю носа, сухим кашлем, гіперемією піднебінних дужок і задньої стінки глотки. Цей синдром, як правило, передував гастроінтестинальному або розвивався одночасно з ним, у зв’язку з чим усі ці діти поступали у відділення з діагнозом ГРВІ або ГРВІ з інтестинальним синдромом (43,8 %).

При лабораторному дослідженні запальні зміни в крові виявлялися у 21 дитини (39,6 %) і характеризувалися лейкоцитозом — у 21 малюка (39,6 %), відносним нейтрофільозом — у 20 (37,7 %), лімфоцитозом — у 10 (18,9 %), зростанням ШОЕ (від 12 до 20 мм/год) — у 10 дітей (18,9 %). Анемія I ступеня (гемоглобін від 110 до 104 г/л) спостерігалася у 10 дітей (18,9 %). При копрологічному дослідженні у 17 дітей (32 %) були виявлені запальні зміни (8–10 лейкоцитів у полі зору, слиз), наявність неперетравленої клітковини — у 10 (18,9 %). Стеаторея не спостерігалася в жодної дитини. У зв’язку з тим, що наявність лейкоцитів у копрограмі не є характерною ознакою вірусної інфекції, було проведено дослідження калу на умовно патогенну флору (УПФ). Встановлено, що у 25 дітей (47,2 %) ротавірусна інфекція була асоційована з УПФ: St.aureus — у 21 дитини (39,6 %), E.coli (гемолітична) — у 12 (22,6 %), Candida — у 8 (15,1 %), Enterobacter — у 3 (5,7 %), Klebsiella — у 3 (5,7 %), Pseudomonas — у 2 (3,8 %), Acinetobacter — у 2 (3,8 %). Поєднана бактерійна флора виявлялася у 13 дітей (24,5 %). Отже, майже у половини дітей спостерігалася асоціація ротавірусу з УПФ.

З урахуванням високої частоти (33 дитини — 62,3 %) метаболічних порушень у дітей з РВІ, що виявилися синдромом ацетонемічної блювоти (САБ) (багатократною блювотою з запахом ацетону в повітрі, що видихається, і вираженою ацетонурією), була проаналізована клінічна картина РВІ у дітей без САБ — 20 дітей, або 37,7 % (1-ша група) і з його наявністю — 33 дитини, або 62,3 % — 2-га група.

При порівнянні цих груп дітей за основними клінічними проявами було встановлено, що обидві групи розрізнялися за такими показниками: 1) вікова структура; 2) частота і характер блювоти; 3) частота невідкладних викликів ШМД; 4) кратність діарейного синдрому; 5) вид асоційованих із ротавірусом збудників; 6) зміни у загальному аналізі крові і копроцитограмі.

Характеризуючи вікову структуру, слід зазначити, що групу дітей без САБ у 80 % випадків (16 дітей) склали діти 1-го року життя, у той час як група дітей з САБ у 81,8 % (27 дітей) була представлена дітьми віком понад 1 рік, причому в жодного з малюків САБ не розвивався у віці до 6 місяців.

Така особливість може бути пояснена декількома чинниками. По-перше, протекторною дією грудного молока у дітей перших 6 місяців, матері яких вигодовували грудьми дітей цієї групи в середньому 4 місяці (середня тривалість грудного вигодовування у дітей з САБ була приблизно така ж — 4,5 місяця), проте у зв’язку з тим, що ротавірусна інфекція розвинулася в них у більш старшому віці, грудне молоко, мабуть, вже не справляло своєї захисної дії. По-друге, за даними літератури, у новонароджених і дітей перших місяців життя ротавірусну інфекцію найчастіше ви­кликає тип ротавірусу, якому властива менша вірулентність (він має особливості в нуклеотидній послідовності 4-го гена, що кодує білок VP-3, який, у свою чергу, кодує вірулентність вірусу). По-третє, як було встановлено, новонароджені та діти перших місяців життя мають низький рівень інтестинальних протеаз, що необхідні для розщеплення білка VP4, продукти деградації якого визначають ступінь вірулентності ротавірусу [11].

Другим істотним симптомом, за яким розрізнялися групи дітей з ротавірусною інфекцією без САБ і з його наяв­ністю, є частота і характер блювоти. У загальній групі дітей блювота спостерігалася в 81,1 % випадків, що відповідає даним літератури [1, 9], проте при розподілі цієї групи на підгрупи залежно від відсутності або наявності САБ було виявлено, що в групі дітей без САБ блювота спостерігалася у 20 % дітей. У той же час у групі дітей з порушеннями метаболізму у вигляді САБ, навпаки, блювота зустрічалася в 87,9 % випадків, причому у групі без САБ багатократною блювота була лише в 5 % випадків, а у дітей з наявністю САБ — у 75 % випадків, тобто у 15 разів частіше.

Частота госпіталізацій бригадою ШМД у дітей з наявністю САБ складала 75,8 %, у той час як за відсутності САБ бригада ШМД викликалася в 45 % випадків, що з позиції фармакоекономіки впливає на вартість надання медичної допомоги.

Частота дефекації коливалася від 2 до 15 разів на добу, проте середня частота випорожнення у дітей без САБ була більшою — 6,2 раза, а нормалізація раніше (на 2–3 доби) переважно на тлі оральної регідратації. У дітей із наявністю САБ середня частота випорожнення була меншою і складала 3,9 раза, нормалізація відбувалася пізніше, ніж у першій групі (на 3–4 доби), і переважно на фоні проведення парентеральної регідратації.

При аналізі змін у крові виявлялася більш виражена тенденція до розвитку запальних змін у дітей без САБ ­(лейкоцитоз у 55 % випадків, збільшення ШОЕ у 25 %), а з наявністю САБ — у 30,3 і 15,2 % відповідно. При цьому запальні зміни в копрограмі у дітей без САБ спостерігалися у 2 рази рідше, ніж у дітей з наявністю САБ (20 і 39,4 % відповідно). Такі зміни в загальному аналізі крові і копро­грамі у дітей САБ можна пояснити більшою мірою вираженості системної запальної реакції і меншим ступенем запального ураження кишечника, тоді як у дітей із САБ переважало запальне ураження кишечника з меншою вираже­ністю запальних змін у крові.

Аналіз частоти і характеру бактерійної флори, що виділяється з калом, у дітей без САБ і з наявністю САБ виявив практично однакову частоту висівання УПФ — 39,4 і 50 % відповідно, проте характер флори, що висівалася, розрізнявся: так, у групі дітей без САБ переважала грампозитивна (у 80 % St.aureus), а в дітей другої групи в 84,6 % випадків переважала грамнегативна флора (Кlebsiella, Proteus).

Для з’ясування причини виникнення САБ проаналізовано преморбідний фон у дітей, що істотно розрізнявся: при наявності САБ анемія спостерігалася в 5 разів частіше (25 %). Характерним було й зниження маси тіла в дітей щодо віку: маса тіла нижче середньої виявлялася у кожної 2-ї дитини, а затримка фізичного розвитку (маса тіла менше 10 перцентилю) — у кожному 4-му випадку (23 %), у той час як серед дітей у групі без САБ такого ступеня за­тримки не спостерігалося. Існують докази, що стан мальнутриції інтенсифікує вірусний ентерит і призводить до збільшення захворювання і смертності від інфекції [11]. 

Висновки

1. Ротавірусну етіологію діареї було діагностовано у 50 % дітей, госпіталізованих з приводу гострого гастроентериту в осінньо-зимовий період.

2. Ротавірусній інфекції властива неспецифічність клінічних проявів, а саме гострий початок захворювання, поєднання синдрому гострого гастроентериту (100 %) з синдромом інтоксикації (100 %) і респіраторним синдромом (42,1 %), що обумовлює необхідність її лабораторного підтвердження.

3. Характерною є тривала екскреція антигену ротавірусу з фекаліями (з 2-го по 17-й день хвороби).

4. Майже в половини дітей (47,2 %) виявлялася асоціація ротавірусу з УПФ.

5. Провідною особливістю клінічної картини ротавірусної інфекції в дітей на сучасному етапі є розвиток САБ в 62,3 % випадків.

6. Відмінними ознаками ротавірусної інфекції в дітей, перебіг якої характеризується наявністю САБ, є вік (понад 6 місяців), висока частота виникнення (87,9 %) та багатократний характер блювоти (75 %), а також переважна асоціація з грамнегативною умовно-патогенною флорою (84,6 %).

7. Чинниками, що сприяють розвитку САБ при ротавірусній інфекції у дітей і обумовлюють її тяжкість, є вік (понад 6 місяців) і преморбідний фон, а саме наявність дефіцитних станів у дітей (затримка фізичного розвитку — у 23 % дітей, маса тіла нижче середньої — у 46,2 % дітей; анемія відмічалася у 27,3 % дітей).

Bibliography

1. Гирін В.М., Дзюблик І.В. Ротавірусний гастроентерит // Укр. мед. часопис. — 1998. — № 2. — С. 146-150.
2. Казак С., Бекетова Г. Діагностика та дієтотерапія ацетонемічного синдрому у дітей // Ліки України. — 2005. — № 2. — С. 83-86.
3. Шунько Є.Є., Дзюблик І.В., Тунда І.П. та ін. Ротавірусна інфекція в пологовому будинку за даними вірусологічних обстежень // Укр. мед. часопис. — 2000. — № 5. — С. 72-76.
4. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Prevention of rotavirus disease: guidelines for use of rotavirus vaccine // Pediatrics. — 2007. — Vol. 119. — P. 171-182.
5. Bresee J., Parashar U., Holman R. et al. Generic Protocols: hospital-based surveillance to estimate the burden of rotavirus gastroenteritis in children and community based survey on utilization of health care services for gastroenteritis in children / WHO publication. — 2002; WHO/V&B/02.15: 1-67.
6. Crawford S.E., Patel D.G., Cheng E. et al. Rotavirus viremia and extraintestinal viral infection in the neonatal rat model // J. Virol. — 2006. — Vol. 80, № 10. — P. 4820-4832.
7. Cunliffe N.A., Kilgore P.E., Bresee J.S. et al. Epidemiology of rotavirus diarrhoea in Africa: a review to assess the need for rotavirus immunization // Bull WHO. — 1998. — 76. — Р. 525–37.
8. Lundgren O. et al. Role of the Enteric Nervous System in the Fluid and Electrolyte Secretion of Rotavirus Diarrhea // Science. — 2000. — 287. — 491.
9. Parashar U.D., Bresee J.S., Gentsch J.R. et al. Rotavirus disease in children // Emerging Infectious Diseases. — 1998. — № 4. — P. 562-570.
10. Parashar U.D., Gibson C.J., Bresee J.S., Glass R.I. Rotavirus and Severe Childhood Diarrhea // Emerging Infectious Diseases. — 2006. — Vol. 12, № 2. — P. 30.
11. Zijlstra R.T., McCracken B.A., Odle J. et al. Malnutrition modified pig small intestinal inflammatory responses to rotavirus // J. Nutr. — 1999. — 129. — Р. 838-843. 

Similar articles

Оцінка ефективності мінералокорекції у дітей   із ротавірусною інфекцією в умовах ендемічної зони
Authors: Горленко О.М., Гема Н.М., Вищий державний навчальний заклад «Ужгородський національний університет», медичний факультет, кафедра дитячих хвороб з курсом дитячих інфекційних хвороб
"Child`s Health" 7 (42) 2012
Date: 2013.03.01
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Сучасні погляди на ротавірусну інфекцію у дітей: епідеміологічні та клініко-патогенетичні особливості
Authors: Леженко Г.О., Усачова О.В., Тарасенко Н.В., Пашкова О.Є. — Запорізький державний медичний університет
"Actual Infectology" 2 (3) 2014
Date: 2015.02.05
Categories: Infectious diseases
Sections: Clinical researches
Сучасні етіопатогенетичні та клінічні особливості ротавірусної інфекції в дітей
Authors: Гарас М.Н., Марусик У.І.
Вищий державний навчальний заклад України «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Україна

"News of medicine and pharmacy" №1 (713), 2020
Date: 2020.02.29
Categories: Infectious diseases
Sections: Specialist manual
The effectiveness of racecadotril in the treatment of rotavirus infection in children
Authors: Незгода І.І., Науменко О.М., Асауленко А.А., Онофрійчук О.С., Бровінська Л.М., Колесник А.М., Нікульченко О.В., Сінчук Н.І.
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна

"Actual Infectology" Том 8, №2, 2020
Date: 2020.04.08
Categories: Infectious diseases
Sections: Clinical researches

Back to issue