Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 3(6) 2007

Back to issue

Врачебные ошибки при диагностике инвагинации в практике детского инфекциониста

Authors: Н.П. СКОРОДУМОВА, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

На примере собственных наблюдений и опираясь на опыт, накопленный мировой практикой, автор излагает некоторые причины возникновения врачебных ошибок в практике детских инфекционистов. Кратко изложены медицинские этические аспекты и ведущие дифференциально-диагностические критерии инвагинации и острых кишечных инфекций на примере 80 детей.


Keywords

дети, инвагинация, дифференциальная диагностика, врачебная ошибка

Иначе расставленные мысли
производят другое впечатление.

Блез Паскаль

 Существуют проблемы, никогда не теряющие своей актуальности. К ним относится и проблема врачебных ошибок. При знакомстве с самим определением понятия «врачебная ошибка» возникает много вопросов, в частности: что же такое вообще врачебная ошибка? Представители отечественной медицины [1, 2] рассматривали ее как добросовестное заблуждение врача вследствие объективных и, возможно, недостаточно объективных причин. И тогда она становится неотъемлемой частью врачебной практики. В последнее время юристы не раз подчеркивали, что нет никаких моральных и юридических прав выделять ошибку врача в особую категорию. В юридическом смысле «врачебная ошибка» является синонимом понятия «профессиональная ошибка». Но тем не менее в отечественной и зарубежной литературе этот термин сохраняется.

Возможность допустить ошибку подстерегает врача на всех этапах диагностического поиска. Трудности диагностики порой заключаются и в том, что нередко нозологические особенности различных болезней стираются и на первое место выступает тот или иной синдром, поражение какого-либо одного органа или системы. Особое место в педиатрической практике по характеру и тяжести развития ­осложнений занимают диагностические ошибки у детей раннего возраста с острой патологией органов брюшной полости, в частности инвагинацией кишечника.

По данным В.В. Андреева и соавт. [3], к диагностическим ошибкам на догоспитальном этапе и в первые часы госпитализации больного в клинику в порядке убывания частоты относятся недостаточность лабораторного и инструментального обследования, дефекты врачебной диагностики, недооценка тяжести состояния, несвоевременность консультации, поздняя госпитализация (как результат низкого общеобразовательного и культурного уровня некоторых родителей). По нашему мнению, в практике детского инфекциониста среди причин диагностических ошибок акценты должны быть расставлены по-другому. И на первое место среди врачебных ошибок на догоспитальном этапе и в первые часы госпитализации больного в клинику в порядке убывания их частоты следует поставить именно дефект врачебной диагностики и недооценку тяжести состояния ребенка.

Когда врач сталкивается с новым больным, он должен быть готов ко всему — не только к типичному, но и к индивидуальному проявлению болезни. Врач во все времена был и должен оставаться очень внимательным человеком, наблюдать за пациентом и «боковым зрением», стараясь получить не только словесную, но и невербальную информацию. Важное значение имеют вегетативные нарушения, поза, жесты, взгляд, мимика больного ребенка.

Анализ врачебных ошибок свидетельствует, что молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, а более опытные — из-за переоценки своих знаний, своего опыта. И.В. Давыдовский [4] считал, что «количество ошибок по мере повышения квалификации скорее увеличивается, чем падает».

Анализ историй болезни детей с инвагинацией и аппендицитом показал, что практически всегда ошибались дежурившие ночью молодые врачи. А правильный диагноз ставился во время осмотра заведующего отделением, консультанта, то есть более опытных врачей. Однако справедливости ради надо отметить, что к этому времени клиническая картина инвагинации была уже более типичной, более информативной: нарастание симптомов интоксикации, четкая периодичность возбуждения ребенка, отсутствие стула или скудный стул с кровью, кровь при пальцевом исследовании прямой кишки, нормальная или сниженная температура тела.

В практике детского инфекциониста достаточно часто возникают ситуации, когда больные, поступившие в стационар по поводу различных инфекционных заболеваний, оказываются хирургическими пациентами. Чаще это происходит с детьми, госпитализированными в кишечное отделение. В раннем возрасте (особенно до одного года), когда ребенок не может охарактеризовать боль в животе и ее локализацию, другие симптомы (интоксикация, диарея, лихорадка) выходят на первый план и приводят к диагностической ошибке. Каждый врач, курирующий больного с подозрением на кишечную инфекцию или токсикоинфекцию, обязан проводить дифференциальную диагностику с «острым животом» или любой другой абдоминальной патологией, представляющей угрозу для жизни. В связи с этим врачу необходимо четко осознавать ответственность при решении вопроса о госпитализации детей в инфекционное отделение без осмотра хирурга.

Целью нашей работы явился анализ историй болезни детей, которые с диагнозом «инвагинация» были переведены в хирургическое отделение из инфекционного стационара, куда были вначале госпитализированы с различной инфекционной патологией.

Под нашим наблюдением находилось 80 детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет, госпитализированных в инфекционное отделение ГКБ № 1 г. Донецка за период с 1999 года по ноябрь 2006 года включительно и переведенных в последующем в хирургическое отделение ОДКБ (Областная детская клиническая больница). По возрасту больные распределились следующим образом: от 1 месяца до 1 года — 33, 1–3 года — 7, 3–7 лет — 7, 7–14 лет — 28, старше 14 лет — 5 больных. Преобладали мальчики — 62 %.

Предварительным диагнозом у 52 больных была острая кишечная инфекция, у 5 — острая дизентерия, у 7 — сальмонеллез, у 8 — иерсиниоз, у 6 — острый энтероколит, 1 больному был поставлен диагноз «пищевая токсикоинфекция» и 1 — «вирусный гепатит».

40 детей старше 3 лет с диагнозом «аппендицит» были переведены в хирургическое отделение ОДКБ, где подавляющее большинство их были успешно прооперированы. Одному из детей был поставлен диагноз «дивертикула Меккеля», который не подтвердился. Остальные 40 детей в возрасте до 3 лет были переведены в хирургическое отделение ОДКБ с диагнозом «инвагинация». Подавляющее большинство детей были проконсультированы хирургом в инфекционной клинике и переведены в течение первых суток пребывания в больнице в профильное отделение, где в последующем инвагинация ликвидировалась консервативно или хирургическим путем. Никто из больных не умер.

Ведущими симптомами у 40 детей с инвагинацией при поступлении в инфекционный стационар были: тошнота, рвота — 18, приступообразные боли в животе — 38, беспокойство — 40, повышение температуры — 16, жидкий стул (как правило, 1–2 раза в начале заболевания) — 32.

Анализ историй болезни и собственные наблюдения представлены в табл. 1, отражающей дифференциальную диагностику инвагинации с наиболее часто встречающимися острыми кишечными инфекциями.


Американский врач Ричард Ригельман [5] считает, что большинство профессиональных ошибок совершается врачами не по незнанию, а из-за неумения применить знания, т.е. по недомыслию. Давая советы практикующим, он приводит врачебную мудрость: «Когда слышен топот копыт, это скорее лошадь, чем зебра». Однако поиск «зебры» стоит предусмотреть, когда речь идет о редком заболевании, необычной симптоматике, симптомах-«миражах».

Безусловно, надо стремиться предотвратить профессиональную ошибку в работе врача. Студентов и молодых врачей следует научить методологии диагностики и дифференциальной диагностики, рациональному использованию необходимого комплекса диагностических процедур и лечения. В этом смысле положительную роль должны сыграть получившие распространение протоколы, стандарты диагностики и лечения.

Мы попытались выявить провоцирующие факторы, способствующие развитию инвагинации. Прежде всего следует отметить, что обязательное бактериологическое исследование кала на кишечную группу микробов у больных с подозрением на кишечную инфекцию позволило выявить у 6 детей S.typhimurium, у 5 — St.aureus 105 и выше, у 3 — Enterobacter aerogenes 106, у 3 — Klebsiella pneumoniae 106. У остальных больных исследование кала не выявило наличия каких-либо микробов. Это были дети первого года жизни. Полученные результаты позволяют согласиться с мнением большинства коллег, подчеркивающих роль кишечных инфекций в развитии инвагинации у детей первого года жизни. Особое место в этом отношении занимает дизентерия, при которой рано поражаются ауэрбаховское и мейснеровское нервные сплетения, поэтому нарушение их функции может вызывать некоординированные движения отдельных участков кишечной трубки. В наших наблюдениях Shigella flexneri была обнаружена лишь у одного ребенка в возрасте полутора лет.

У основной же массы детей были выявлены грубые нарушения режима питания — быстрое, неправильное или не соответствующее возрасту введение прикорма. Несмотря на мнение R. Gross [6], считающего, что причина инвагинации бывает ясной только в 5–10 % случаев, а в остальных случаях остается неизвестной, совершенно очевидно, что все факторы, ведущие к некоординированной перистальтике кишечника, являются провоцирующими в возникновении инвагинации кишечника. ­У грудных детей с еще не законченным развитием центрально­й нервной системы нервно-рефлекторная регуляция несовершенна и легко нарушается. Поэтому даже незначительные отклонения от нормы в отношении количества и качества пищи, изменения питания могут вызывать нарушения перистальтики, и часто возникновение инвагинации совпадает с указанными моментами. Этот факт приобретает особое значение в наше время, когда низкий интеллектуальный и общекультурный уровень некоторых родителей на фоне назойливой рекламы провоцирует их к необдуманным поступкам: детей первых лет жизни кормят копченой колбасой, жареным мясом со специями, супом на утином бульоне, кукурузными палочками, хот-догами, сметаной и даже поят пивом для улучшения аппетита и прибавки веса.

Исследование общего клинического анализа крови 28 пациентов позволило выявить лейкоцитоз у 18 больных, нейтрофиллез со сдвигом влево — у 20 детей. Информативность этих показателей сомнительна, особенно в случае развития инвагинации на фоне острой кишечной инфекции.

Анализ собственных наблюдений и литературных данных позволил сделать вывод, что, несмотря на значительное усовершенствование методов диагностики, инвагинация остается серьезной проблемой в педиатрии, в частности в детской инфектологии, и требует от врача максимального внимания, наблюдательности и грамотного анализа всех клинико-лабораторных показателей для своевременной диагностики и оказания квалифицированной медицинской помощи детям в случае ее развития.


Bibliography

1. Кассирский И.А. О врачевании. — М.: Медицина, 1970. — 271 с.
2. Саркисов Д.С. Правомочно ли расширение представлений о так называемых ятрогенных заболеваниях // Клиническая медицина. — 1992. — № 11-12. — С. 70-74.
3. Андреев В.В., Быковская О.А., Богданова Л.Е., Косовой А.Л. Ошибки при оказании медицинской помощи матерям и детям // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1994. — Т. 39, № 6. — С. 29-31.
4. Вельтищев Ю.Е. Этика, медицинская деонтология и биоэтика в педиатрии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1995. — Т. 40, № 1. — С. 54-57.
5. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. — М., 1994. — 203 с.
6. Руководство по желудочно-кишечным заболеваниям у детей / Под ред. Н.И. Нисевич. — М.: Медицина, 1969. — С. 455.  

Similar articles

Intussusception in Children in the Practice of the Pediatrician Infectious Disease Specialist
Authors: Усачева Е.В., Силина Е.А., Пахольчук Т.Н., Конакова О.В. - Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
"Actual Infectology" 2 (11) 2016
Date: 2016.08.09
Categories: Infectious diseases
Sections: Medical forums
Authors: М.М. ЗАРЕЦКИЙ, к.м.н., врач-интернист высшей категории, Н.М. ЧЕРНИКОВА, к.м.н., врач-интернист высшей категории, Луганский государственный медицинский университет, 2-я городская клиническая больница, г. Луганск
"News of medicine and pharmacy" 1-2(267-268) 2009
Date: 2009.02.07
Врачебные ошибки и врачебные девиации
Authors: Сиделковский Алексей Леонович, директор клиники современной неврологии «Аксимед», кандидат медицинских наук, врач-невролог высшей категории
"News of medicine and pharmacy" №6 (655), 2018
Date: 2018.06.05
Sections: Specialist manual

Back to issue